7

Патофизиология гемостаза

Термином «гемостаз» обозначается совокупность процессов, препятствующих потери крови при повреждении сосудов и, вместе с тем, обусловливающих восстановление кровотока при закупорки сосуда тромбом.

В условиях патологии способность к гемостазу может нарушаться, что приводит к развитию кровоточивости или к усиленному тромбообразованию. Оба эти нарушения могут сопровождаться тяжелыми расстройствами и быть причиной смерти. Для успешной диагностики и лечения необходимо знать физиологию и патофизиологию гемостаза.

В гемостазе играют роль три взаимодействующих между собой компонента: стенки кровеносных сосудов, клетки крови и плазменные ферментные системы (система прокоагулянтов, калликреин-кининовая и фибринолитическая системы).

Различают два механизма остановки кровотечения: 1) сосудисто-тромбоцитарный или первичный; 2) коагуляционный или вторичный.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Этот вид гемостаза играет основную роль в остановке кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла. В развитии этого вида гемостаза ведущую роль играют тромбоциты.

Тромбоциты или кровяные пластинки – это плоские безъядерные тельца неправильной округлой формы, диаметром 2-4 мкм, образующиеся в костном мозге путем отщепления участков протоплазмы мегакариоцитов. Этот процесс регулируется особым гуморальным фактором – тромбопоэтином, образующимся в печени.

Тромбоциты имеют довольно сложное строение. Их двупластиночная мембрана покрыта гликокаликсом, который богат гликопротеинами, выполняющими функцию рецепторов белков, через которые осуществляется активация тромбоцитов и взаимодействия с компонентами сосудистой стенки. Цитоплазма тромбоцитов содержит пероксисомы, митохондрии, плотные тельца, α-гранулы и фибриллярные структуры, позволяющие тромбоцитам изменять свою форму. В тромбоцитах имеется канальцевая система, сообщающаяся с плазмой крови.

• В α-гранулах, наиболее многочисленных, содержатся фактор Виллебранда, фибриноген, антигепариновый фактор, фибронектин и др. вещества.

• Плотные тельца содержат АМФ, АДФ, катехоламины, серотонин, гистамин.

• Пероксисомы содержат каталазу.

Тромбоциты выполняют следующие важные функции: ангиотрофическую, ангиоспастическую, образуют гемостатическую пробку, участвуют в репарации тканей, способны переносить циркулирующие иммунные комплексы.

Ангиотрофическая функция: выражается в способности тромбоцитов укреплять стенки мелких сосудов, поддерживать ее нормальную жизнедеятельность. При снижении количества тромбоцитов стенки сосудов микроциркуляторного русла становятся очень неустойчивыми к механическим воздействиям, их проницаемость повышается.

Ангиоспастическая функция: выражается в том, что тромбоциты способны поддерживать поврежденные сосуды в состоянии спазма с помощью выделяющихся из гранул адреналина, серотонина и образующегося из арахидоновой кислоты тромбоксана А₂.

Участие тромбоцитов в коагуляционном гемостазе осуществляется благодаря присутствию в них фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, антигепаринового фактора, 3-го тромбоцитарного фактора и др.

Образование тромбоцитарной гамостатической пробки. Имеет в своей основе способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Адгезия – это прилипание тромбоцитов к стенке поврежденных сосудов. Соприкосновение тромбоцитов с субэндотелиальным слоем сопровождается индукцией фермента гликозилтрансферазы, при помощи которой происходит взаимодействие тромбоцитов с коллагеновыми волокнами. Кроме указанного фермента в адгезии участвуют белок фибронектин и ф. Виллебранда. Последний представляет собой гликопротеид, который синтезируется в эндотелии и в мегакариоцитах, откуда поступает в плазму крови и в тромбоциты.

Процесс адгезии сопровождается изменением формы тромбоцитов из дисковидной в отросчатую и реакцией высвобождения в окружающую среду заключенных в них гранул, содержащих ранее упомянутые вещества. Вместе с тем, в активированных тромбоцитах образуется из арахидоновой кислоты тромбоксан А₂, который, наряду с АДФ, серотонином, адреналином и тромбином, стимулирует агрегацию тромбоцитов, т.е. склеивание их между собой, что приводит к образованию гемостатической пробки. Агрегация тромбоцитов не развивается в отсутствии фибриногена, внеклеточного кальция, тромбоспондина. Благодаря тромбоспондину и тромбину агрегация становится необратимой.

Активацию тромбоцитов вызывают тромбин, АДФ, фактор активации тромбоцитов, катехоламины и серотонин.

Ингибиторами агрегации тромбоцитов являются NO (ф. релаксации) и простациклин. Последний образуется в эндотелиальных клетках их арахидоновой кислоты; кроме подавления агрегации, он расширяет сосуды в противоположность тромбоксану А₂, который оказывает обратный эффект. При повреждении сосудистой стенки синтез простациклина снижается.