Методы оценки действия диуретиков

Назначая диуретики, врач проводит оценку их действия по следующим показателям:

1. Оценка клинических симптомов (уменьшение периферических отеков, печени и т.д.).

2. Вес.

3. Количество выпитой жидкости и выделенной мочи.

4. Окружность живота (при асците) и голеней.

5. Высота артериального давления.

6. ЭКГ (признаки гипокалиемии, нарушение ритма).

7. Биохимические показатели: электролитный состав, общий белок, мочевая кислота, сахар.

8. Функциональное состояние печени и почек (по показаниям).

Дозировка диуретиков

Начинать лечение мочегонными следует с малых доз. При ее неэффективности дозу следует увеличивать. Устанавливая первоначальную дозу, врач должен учесть фармакологический анамнез, так как больной дома мог принимать мочегонные средства. Установленная врачом доза не должна быть меньше той, что пациент принимал дома. В ряде случаев достаточно внести коррекцию в лечение – иногда просто добавить К-сберегающие диуретики (если пациент их не принимал).

В правильности назначенной дозировки врач убедится через сутки; при активной терапии диурез должен в 1,5-2 раза превышать количество выпитой жидкости. Если он меньше – дозу следует увеличить.

Активная и поддерживающая терапия

При лечении мочегонными больных с недостаточностью кровообращения проводится терапия двух видов: активная и поддерживающая.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду, поэтому необходима беседа с больным, чтобы оно не увеличивал количество выпиваемой жидкости.

При недостаточности кровообращения IAи ПБ задача активной терапии – снять декомпенсацию, при Ш стадии – максимально улучшить состояние больного.

Хотя ограничение соли необходимо больным с выраженной декомпенсацией, при проведении активной терапии диуретиками принимаемый с пищей хлорид натрия должен частично покрывать его значительные потери с мочой. Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая терапия, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения ПА они могут назначаться 1 раз в неделю, при НIIБ – 2-3 раза в неделю, а при Ш степени – ежедневно. Больные с Ш степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми и даже кратковременная отмена мочегонных (или снижение дозы) приведет к нарастанию декомпенсации, бороться с которой с каждым разом сложнее.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация, и вопрос все равно встанет о коррекции дозы таблетированных препаратов.

При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

1. Тяжесть декомпенсации.

2. Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных мочегонных препаратов. Пункция может проводиться, если лечение мочегонными не дает желаемого эффекта, если выраженный асцит вызывает сильную одышку.

Во врачебной практике, особенно в амбулаторной, распространена ошибка – назначение небольших доз мочегонных препаратов. Оптимальная доза мочегонного препарата в каждом конкретном случае определяется не количеством миллиграммов препарата, а только клиническим эффектом. Врач должен знать допустимые суточные дозы мочегонных средств, что позволит ему широко варьировать дозировку. Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Учет выпитой жидкости не будет обременителен для больного, если он будет соблюдать определенный водный режим (количество стаканов выпитой жидкости в день, в том числе и на запивание лекарства с учетом жидкой части супа) и вносить в него коррекцию при отклонении.

Лечение мочегонными старых пациентов(после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез при назначении мочегонных не должен превышать 1,5 литра в сутки. Некоторые препараты рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.