Противопоказаниядля назначения диакарба:

• тяжелая дыхательная недостаточность (из-за ацидоза);

• уремия (из-за ацидоза);

• цирроз печени с портальной гипертензией, т.к. при лечении диакарбом резко возрастает потеря калия. Гипокалиемия может привести к прогрессированию печеночной недостаточности.

• недостаточность надпочечников

• беременность

Побочные явленияпри применении диакарба: Гипокалиемия, диспептические жалобы, парестезии, мышечная слабость, сонливость, в отдельных случаях – глубокий сон, гиперхлорэмический ацидоз. Редко – аллергическая реакция, агранулоцитоз.

Осмотические диуретики:

маннит (маннитол), мочевина (карбамид)

Эти препараты редко применяются при хронической недостаточности кровообращения. Как правило, их применяют при острых состояниях: повышение внутриглазного и внутричерепного давления, токсический отек легких, шок, отравление.

Механизм действия их заключается в том, что, попадая в просвет почечных канальцев, они создают высокое осмотическое давление. При этом снижается реабсорбция воды и в некоторой степени ионов натрия.

Из осмотических диуретиков наиболее часто применяют маннит. Другие действуют слабее и менее продолжительно. Маннит вводится внутривенно в виде 10-20% раствора.

При неэффективной мочегонной терапии использование комбинации маннитола с фуросемидом может дать положительный эффект. Недостатком осмотических диуретиков является трудно прогнозируемый диурез. Их не рекомендуется назначать при почечной и печеночной недостаточности.

ДИУРЕТИКИ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ

ПЕТЛИ ГЕНЛЕ (в кортикальной части)

Сюда относятся тиазидные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид) и тиазидоподобные (оксодолин, клопамид, индапамид). В этом же отделе нефрона действуют мефрузид, ксипамид, метазолон. По структуре они не относятся к тиазидовым, но по эффекту к ним близки.

Диуретики этой группы являются одними из самых важных и широко распространенных мочегонных препаратов.

Фармакологическое действие препаратов этой группы сходно и различается только по силе и продолжительности действия. Они снижают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте нефрона, вызывая этим натрийурез и диурез.

Определенное значение в диуретическом эффекте имеет подавление карбо-ангидразы в проксимальных канальцах, хотя выраженное значительно слабее.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий, чему способствует уменьшение количества ионов водорода (в результате подавления карбангидразы). Таким образом, происходит значительная потеря калия, ведущая к гипокалиемии. Тиазидовые препараты вызывают повышение экскреции магния, что может способствовать дигиталисной интоксикации.

Гипотензивное действие их обусловлено снижением объема циркулирующей крови и снижением периферического сопротивления.

Практически важное значение имеет К-уретическое действие. По величине К-уретического действия различные диуретики тиазидовые и нетиазидовые существенно не отличаются друг от друга.

Но следует помнить, что пролонгированное действие политиазида, гигротона обуславливает более медленное, постепенное выведение калия. Потеря его успевает восполниться пищевым калием.

Эффект как тиазидных, так и тиазидоподобных диуретиков снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации.

Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь. Выводятся почками.

Показанияк применению:

1. Лечение отечных состояний (при сердечных, почечных отеках, циррозах печени).

2. Лечение больных гипертонической болезнью в комплексной терапии с другими гипотензивными препаратами.

3. Несахарный диабет (подавляет возбудимость центра жажды в гипоталамусе.

4. Идиопатическая гиперкальциемия (уменьшает образование кальциевых конкрементов).

5. Субкомпенсированная глаукома.

Побочныедействия:

1. Диспептические расстройства.

2. Гипокалиемия.

3. Гиперурикемия. Это осложнение, вероятно, объясняется конкуренцией за один и тот же секреторный механизм в проксимальных канальцах тиазидов и мочевой кислоты.

4. Возможно появление гипергликемии. Опасность этого осложнения, вероятно, все же преувеличена. Она может наблюдаться при использовании доз гипотиазида, в несколько раз превышающих терапевтические.

5. Гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете).

6. Ортостатическая гипотензия.

7. Повышение в крови содержания холестерина в атерогенных липопротеинах низкой плотности.

8. Аллергия, тромбоцитопения и агранулоцитоз – редкое осложнение.

Противопоказаниядля назначения:

1. Гипокалиемия.

2. Поражение печени и почек с выраженным нарушением их функции.

3. Нарушение мозгового кровообращения.

4. Относительным противопоказанием являются подагра и сахарный диабет.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА

ГИПОТИАЗИД(дихлортиазид): форма выпуска 0,025 и 0,1 г (25 и 100 мг). Суточная доза – 200 мг. Препарат может назначаться до 7 дней с последующим 3-4-х-дневным перерывом. Можно давать длительно по 2-3 раза в неделю. При ежедневном приеме гипотиазида и др. препаратов этой группы мочегонный эффект длится 2-3 дня, а затем ослабевает.

Гипотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект развивается через 1-2 часа и длится до 10-12 часов. Выводится из организма в неизмененном виде. Период полуэлиминации 2,5 ч. Гипотензивное действие его усиливается при бессолевой диете (но нельзя сильно ограничивать соль, т.к. может развиться гипохлоремический алкалоз).

При лечении больных с заболеваниями почек комбинировать гипотиазид с К-сберегающими диуретиками или препаратами «К» не следует.

ЦИКЛОМЕТИАЗИД. Форма выпуска – таблетки по 0,5 мг. Суточная доза не более 2 мг. По строению и фармакологическим признакам близок к гипотиазиду. Хорошо всасывается. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа (максимум через 3-6 час.). Продолжительность действия – 10-12 часов.

При гипертонической болезни может назначаться по 1 таб. в день 2-3 раза в неделю.

ПОЛИТИАЗИД – препарат пролонгированного действия. Форма выпуска – таблетки по 1-2-4 мг. Доза – 2-4 мг/сут. Продолжительность действия 48-72 часа.

ОКСОДОЛИН (гигротон). Форма выпуска – таблетки по 25 мг, 50 мг и 100 мг. Максимальная суточная доза до 200 мг. Принимается утром до завтрака. Диуретический эффект наступает через 2-4 часа.

Особенности действия – длительный диуретический эффект – более суток (иногда до 3-х суток), что связано с его медленным введением. Период полуэлиминации составляет 44 часа.

При достижении диуретического эффекта назначается прерывистый прием по 50-100 мг через 2-3 дня. При гипертонии оксодолин может назначаться через 1-3 дня в течение многих месяцев.

КЛОПАМИД (бринальдикс) по механизму действия аналогичен препаратам тиазидного ряда. Выпускается в таблетках по 20 мг. Суточная доза – 60 мг. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа и продолжается сутки и более, что обеспечивает равномерное, нефорсированное мочеотделение, хорошо переносится пациентами.

БЕНУРОФЛУАЗИД выпускается в дозе 2,5 и 5 мг. Назначается на прием 5-10 мг. Действие продолжается до 12 часов.

ИНДАПАМИД (арифон, лескоприд, лорвас). Назначается в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. При выраженном отечном синдроме можно назначить 5 мг/сут. Начало действия через 1-2 часа. Продолжительность действия – до 24-36 часов.

Препарат обладает вазодилатирующим действием. Он стимулирует синтез простагландина Е₂в эндотелии, ослабляя реакцию гладких мышц на прессорные амины. Имеет антиагрегационное действие. Вызывает регресс гипертрофированного левого желудочка. В дозе 2,5 мг оказывает в основном гипотензивный эффект. Умеренное диуретическое действие индапамида развивается через неделю от начала приема и в дальнейшем усиливается.

КСИПАМИД (аквафор). Форма выпуска – таблетки по 20 мг. Суточная доза 60 мг. Таблетки принимаются внутрь, не разжевывая. Действие развивается через 1 час. Продолжительность действия – 12-24 часа.

МЕТАЗАЛОН. Выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг. Суточная доза от 2,5 до 20 мг. Препарат эффективен при низкой клубочковой фильтрации. Может назначаться в виде монотерапии или комбинироваться с другими мочегонными препаратами (особенно при рефрактерности к диуретической терапии).

СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Фуросемид (лазикс)

Этакриновая кислота (урегит)

Буфенокс (буметанид)

Пиретанид (ареликс)

Торасемид (унат)

Препараты этой группы секретируются в проксимальных извитых канальцах, поступают в первичную мочу и с ее током достигают восходящего отдела петли Генле. Они увеличивают синтез простогландинов группы Е, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, расширяют почечную артерию, улучшают кровоснабжение почек. Сильнодействующие диуретики расширяют артерии (обуславливая гипотензию) и вены (уменьшают преднагрузку на сердце).

К препаратам старшего поколения относятся фуросемид и этакриновая кислота. Они блокируют реабсорбцию натрия и хлора на всем протяжении восходящей части петли Генле, приводя к мощному салурезу и диурезу.

Увеличение натрийуреза приводит к повышению его обмена калием в дистальном отделе. Увеличивается выведение ионов калия и водорода, уступающее однако по величине натрий- и лорурезу.

При длительном приеме одного фуросемида возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремичсекого алкалоза с постепенным развитием рефрактерности к препарату. Эффект, отмеченный в первые дни может постепенно ослабевать. Для избежания побочных действий необходима коррекция гипокалиемии прием препаратов К или калийсберегающих диуретиков. Больные длительно принимающие фуросемид, должны принимать в день до 5-6 г натрия хлорида. Несоблюдение этих правил может привести к тяжелым осложнениям лечения фуросемидом. Необходим контроль за уровнем калия, натрия и хлорида в крови.

Фуросемид и урегит хорошо всасываются при приеме внутрь, связь с белками плазмы до 90%. Выводятся почками, а урегит и желудочнокишечным трактом.

Фуросемид выпускается в таблетках по 40 мг и в ампулах 1% р-р по 2 мл (для внутривенного и внутримышечного введения). При приеме внутрь действие развивается через 1 час, максимальный эффект – через 2 часа, продолжительность действия 4-8 часов. При в/венном введении действие развивается через 10-15 минут, максимальное через 1 час, продолжительность действия 2-4 часа.

Диапазон терапевтической дозы с учетом ургентной терапии от 20 до 1000 мг; в терапевтической практике для лечения хронической сердечной недостаточности допустима доза 400 мг в сутки.

ЛАЗИКС назначается обычно в/венно в неотложных состояниях: отек легких, отек мозга, сердечная астма.

УРЕГИТ выпускается в таблетках и ампулах по 50 мг. Суточная доза при приеме внутрь не более 300 мг.

Диуретический ээфект как и у фуросемида развивается через 1 час, максимальное – через 2 часа, продолжительность действия – 6-9 часов.

Оба препарата назначаются при тяжелой степени декомпенсации (ПБ и Ш ст.) обычно в комбинации с К-сберегающими мочегонными.

Так как они влияют на разные звенья реабсорбции натрия их можно назначать одновременно или заменять один препарат другим при снижении диуретического эффекта. Вся назначаемая доза принимается в утренние часы после еды или (при плохой переносимости) делится на 2 приема (в первую половину дня).

Побочные действия

Назначение больших доз фуросемида может привести к осложнениям, в частности к водно-электрлитным нарушениям, вследствие форсированного диуреза. Если больной после схождения отеков активно лечится диуретиками, наступает обезвоживание, что приводит к появлению слабости, сонливости, жажде. Развивается гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, что приводит к развитию метаболического алкалоза. Может развиться гиперурикемия, гипергликемия. Редкое осложнение – вялые параличи.

Следует помнить, что фуросемид снижает элиминацию почками аминогликозидов(стрептомицин, мономицин, канамицин и др.), что усиливает их ототоксическое действие и нефротоксическое. Этой комбинации следует избегать.

Фуросемид усиливает нефротоксическое действие цефалоспоринов. Этой комбинации также следует избегать.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов снижает диуретический эффект фуросемида (фармакодинамический антагонизм). Препарат гепатотоксичен, поэтому его не следует назначать больным циррозом печени с портальной гипертензией. Возможно развитие гиперурикемии, гипергликемии, гипомагниемии, а также лейкопении, тромбоцитопении.

УРЕГИТ, выделяясь через ЖКТ, обусловливает дополнительные побочные явления: тошнота, рвота, жжение в пищеводе, боли по ходу толстого кишечника, что приводит к плохой его переносимости. Прием урегита при наличии язвенной болезни может спровоцировать желудочное кровотечение.

При лечении урегитом возможно тяжелое осложнение – снижение слуха и даже потеря слуха.

Описаны случаи развития при его применении агранулоцитоза и тромбоцитопении.

При внутривенном введении урегита могут появиться боли по ходу вены. Внутримышечно и подкожно препарат не вводят, так как он вызывает местное раздражающее действие.

К новым сильнодействующим препаратам относится буметанид (буринекс и пиретанид бареликс).

БУМЕТАНИД. По действию близок к фуросемиду. Выпускается для приема внутрь в таблетках по 1 мг и по 5 мг, и в ампулах по 0,25 мг (1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида). При приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте; 90% его связывается с белками плазмы. Почти 60% его выводится в неизменном виде почками.

Назначается внутрь от 1 до 5 мг в сутки. Эффект развивается через 2 часа и продолжается до 4-6 часов.

Для внутривенного введения показания те же, что и для лазикса. При отеке легких назначается внутривенно от 0,5 до 2 мг. Эффект развивается через 20 минут и продолжается до 2 часов.

Побочные эффекты аналогичны другим диуретическим препаратам этой группы, но менее выражено калийуретическое действие. В больших дозах он может вызвать мышечные боли, возможно развитие ототаксического действия.

ПИРЕТАНИД (ареликс) выпускается в таблетках по 6 и 10 мг и в ампулах по 12 мг и 60 мг.

Доза пиретанида 6 мг соответствует 40 мг фуросемида. Оба препарата пиретанид и буринекс блокируют медленные кальциевые каналы, вызывая вазодилатирующий эффект. Близким к фуросемиду по механизму действия является препарат – торасемид. Диуретический эффект его несколько более продолжительный, а потеря калия меньше, чем у фуросемида. Однократная доза приема 10-20 мг. Препарат выпускается для внутривенного введения.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Препараты этой группы действуют в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках. Реабсорбция натрия здесь происходит через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков переносчиков. При этом происходит деполяризация апикальной мембраны, открытие каналов для выхода К⁺в первичную мочу. Этот обмен регулируется альдостероном.

Калийсберегающие диуретики нарушают реабсорбцию натрия, препятствуют деполяризации апикальной мембраны, что ведет к задержке калия в организме. Мочегонный эффект калийсберегающих препаратов слабый, т.к. в дистальном отделе реабсорбируется небольшой процент натрия.

С учетом особенностей действия калийсберегающие диуретики делятся на 2 группы:

• антагонисты альдостерона;

• блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану.

Антагонисты альдостерона

Наиболее часто используется антагонист альдостерона – спироноликтон (верошпирон, альдоктон).

Назначение верошпирона ведет к ингибированию Na⁺,K⁺-АТФ-азы в дистальном отделе нефрона и снижению зависящей от нее секреции ионов калия (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране). В результате уменьшается выведение калия с мочой. Наряду с этим происходит угнетение синтеза фермента пермеазы (обусловленного активностью альдостерона). Пермеаза способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах.

Следует отметить, что пермеаза, синтезированная до назначения верошпирона, продолжает функционировать еще несколько дней, а поэтому мочегонный эффект верошпирона развивается через 3-4 дня.

При низкой концентрации альдостерона в организме верошпирон практически не эффективен. Изолированное его назначение в качестве мочегонного нецелесообразно. Для лечения больных с сердечной недостаточностью он назначается в комбинации с сильнодействующими и тиазидовыми диуретиками.

Препарат в высоком проценте (90%) связывается с белками, выводится с мочой в неизменном виде. Образует активный метаболит калия канреонат, используемый в качестве лекарственного средства под названием канренон(солдактон). Период полуэлиминации верошпирона 1,6 часа, канренона – 5 часов. При декомпенсации он возрастает.

Показания для назначения верошпирона и канренона:

• гипокалиемия

• артериальная гипертензия

• хроническая сердечная недостаточность

• первичный гиперальдостеронизм

• вторичный гиперальдостеронизм.

Выпускается верошпирон в таблетках по 25 мг. Допустимая суточная доза 40 мг. Максимальное действие развивается только через 3-4 суток.

Назначая верошпирон при хронической сердечной недостаточности, врач должен соблюдать следующие правила:

• доза устанавливается с учетом тяжести декомпенсации;

• назначается препарат в первой половине дня (в два приема);

• при умеренной декомпенсации (ПА) без явлений альдостеронизма назначать его нецелесообразно; при тяжелой декомпенсации комбинируется с сильнодействующими или тиазидовыми диуретиками;

• увеличение или уменьшение дозы проводится параллельно обеих комбинированных диуретиков;

• препарат назначается ежедневно, продолжительность приема устанавливается индивидуально.

Противопоказания для назначения:

• гиперкалиемия;

• метаболический ацидоз;

• хроническая почечная недостаточность;

• беременность.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, вялость, головная боль, головокружение, атаксия, при длительном приеме – гинекомастия, метаболический ацидоз, у женщин – огрубение голоса и нарушение менструального цикла, кожная сыпь, тромбоцитопения, гиперкалиемия.