МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Основной структурной и функциональной единицей почки является нефрон. Длина его канальцев от 18 до 50 мм, а всех нефронов в среднем около 100 км.

Различают:

1. проксимальный нефрон – клубочек с капиллярной сетью и двумя кровеносными сосудами – приводящим и выводящим;

2. дистальный нефрон, состоящий из:

а) проксимальных извитых канальцев первого порядка;

б) петли Генле;

в) дистальных извитых канальцев второго порядка (дистальный

каналец);

г) собирательных трубок.

Около 80% нефронов почти целиком располагаются в корковом веществе и лишь колена их петель находятся в мозговом веществе (это корковые нефроны). Другие 20% расположены так, что клубочек, проксимальный и дистальный отделы расположены в корковом веществе на границе с мозговым, а петли глубоко уходят в мозговое вещество – это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В результате особенностей кортикального кровообращения, корковые нефроны активно участвуют в мочеобразовании.

Мочеобразование – сложный процесс, который осуществляется в нефронах.

Роль отдельных сегментов нефрона в этом процессе различна.

В почечных клубочках происходит первая фаза этого процесса – фильтрация, в результате чего образуется первичная моча – 170 л в сутки.

В дистальном нефроне происходит транспорт мочи, реабсорбция, экскреция, подкисление и концентрация мочи. С помощью этих механизмов сквозь клетки канальцев транспортируется около 170 л воды, Na, Cl, глюкоза, фосфаты, сульфаты, аминокислоты, мочевина, ураты и др., от которых остается в конечном итоге около 60 г сухого вещества, растворенного в 1,5 л окончательной мочи. В проксимальных канальцах, куда поступает первичная моча (их клубочков) происходит реабсорбция 65% профильтрованного натрия, хлора, воды, а также в большом проценте реабсорбируется глюкоза, фосфаты, калий, аминокислоты, белки. Моча становится изотоничной плазме. Нисходящая часть петли Генле для Na непроницаема. Здесь происходит реабсорбция воды в межклеточную ткань (за счет реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле). Вследствие этого моча после прохождения нисходящего колена становится гипертоничной (по отношению к плазме). В восходящем отделе петли Генле идет наиболее активная реабсорбция натрия как в медулярном отделе восходящей петли (расположенном в мозговом веществе почки), так и в кортикальном отделе (расположенном в корковом веществе почки). Моча становится гипотоничной.

В дистальном нефроне идет реабсорбция уже небольшого процента натрия 5-10%), где он обменивается на ионы калия и водорода.

Окончательное формирование мочи идет в медулярной части канальцев и собирательных трубках при участии антидиуретического гормона.

Так как подавляющее большинство современных диуретиков действуют, в основном, путем снижения реабсорбции натрия, следует иметь представление о транспорте электролитов (в частности, транспорте натрия).

В различных частях нефрона характер транспорта натрия различен.

По всей длине канальца он идет в направлении от канальца к интерстициальной ткани (но на пути его клетка почечного канальца, через которую он проходит в интерстициальную ткань).

Диффузия через апикальную мембрану почечной клетки зависит от концентрационного градиента вещества (идет в сторону меньшей концентрации) и от электрохимического градиента (если по обе стороны мембраны имеется электрический потенциал, то заряженные частицы будут передвигаться в направлении противоположного заряда, даже если не существует разницы в концентрации.

Проникновение натрия из канальцев в клетку всегда является процессом пассивным, облегченным как концентрационным, так и электрохимическим градиентом (ибо содержание его в клетке меньше, чем в канальце).

Эти два обстоятельства и обусловливают причину пассивного свободного проникновения натрия через апикальную мембрану.

Переход же натрия из клетки в интерстициальную ткань через базальную мембрану осуществляется с помощью белкового переносчика, способствующего также ионообмену на калий, переводя последний из интерстициальной ткани в клетку.

В дистальных канальцах проникновение натрия в клетку и его транспортировка через базальную мембрану регулируется альдостероном и некоторыми другими гормональными факторами.

В транспортировке калия имеют значение 3 момента: фильтрация, реабсорбция и экскреция.

В проксимальных канальцах реабсорбируется почти весь профильтрованный в клубочках калий.

Экскреция его происходит в дистальных канальцах и тесно связана с реабсорбцией натрия и секрецией водорода. Она происходит в основном путем ионообмена против Na. Натрий может меняться также и на ион водорода.

Снижая реабсорбцию натрия, диуретики приводят к увеличению натрийуреза, а, следовательно, и диуреза. Они могут избирательно влиять на различные звенья транспорта натрия через клетки канальцевого эпителия.

Мочегонные препараты могут действовать и на первую фазу образования мочи – клубочковую фильтрацию, усиливая скорость ее, тем самым, усиливая диурез.

Клинический эффект действия диуретиков и характер влияния на экскрецию во многом зависят от того, на какой отдел нефрона препарат оказывает действие: клубочек, проксимальный извитой каналец, восходящая петля Генле или дистальный извитой каналец.

Классификация современных диуретиков, наиболее удобная для клиницистов, основана на локализации действия их в нефроне.

Но следует учитывать, что спектр действия многих диуретиков по длине нефрона больше, чем это указано в классификации (деление на группы в классификации основано на преимущественной локализации действия их в нефроне).

Классификация диуретиков

1.ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1. Клубочек:

Диметилксантины (эуфиллин)

2. Проксимальные извитые канальцы

ингибиторы карбоангидразы: диакарб (диамокс, фонурит)

3. Петля нефрона –осмотические диуретики: маннит, мочевина

4. Восходящая часть петли Генле:

а) кортикальный сегмент: тиазидные (дихлотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид); тиазидоподобные диуретики (клопамид, хлорталидон, индапамид);

б) на всем протяжении восходящей петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид, пиретанид) – сильнодействующие.

Дистальный каналец (диуретики К-сберегающего действия):

а) конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон);

б) блокаторы пассивного транспорта Na через апикальную мембрану (триамтерен, амилорид);

2.ПО СИЛЕ МОЧЕГОННОГО ДЕЙСТВИЯ:

 Наиболее сильные диуретики – сильнодействующие.

 Средней силы мочегонный эффект вызывают осмотические диуретики, тиазиды и тиазидоподобные диуретики.

 Слабым мочегонным эффектом обладают калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбангидразы и диметилксантины.

3.По влиянию на кос:

Диуретики, вызвающие умеренный метаболический ацидоз – калийсберегающие диуретики.

Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз – ингибиторы карбангидразы.

Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз (сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики).

4.ПО ВЛИЯНИЮ НА ЭКСКРЕЦИЮ Ca 2+:

• уменьшающие экскрецию Са⁺ (тиазиды);

• увеличивающие экскрецию Са⁺ (сильнодействующие).

Клиническое применение диуретиков Основным показанием для применения диуретиков продолжают оставаться состояния, сопровождающиеся задержкой в организме избыточного количества Naи воды.

Диуретики назначаются при следующих состояниях:

1. отек легких любого происхождения;

2. отечный синдром, вызванный сердечной недостаточностью;

3. циррозы печени с явлениями портальной гипертензии;

4. почечные отеки;

5. эндокринные заболевания (синдром Иценко-Кушинга, ожирение);

6. в гинекологической практике (если у женщин в предменструальном периоде задерживается жидкость, могут быть назначены диуретики).

В последнее время в связи с созданием целого ряда высокоэффективных диуретических препаратов и с детальным изучением их фармакологических эффектов показания для назначения диуретических средств значительно расширились.

В настоящее время диуретические препараты применяются для лечения артериальной гипертонии в комплексе с гипотензивными средствами.

Применяются диуретические препараты для лечения отека головного мозга, внутриглазной гипертензии.

В ряде случаев они применяются для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

В практике терапевта диуретические препараты наиболее часто назначаются при отечном синдроме.

Назначая диуретики, как и любое другое лекарство, врач должен учитывать многие моменты. В частности, не всякий отечный синдром является показанием для назначения диуретиков. Следует внимательно обследовать больного и решить вопрос о происхождении отеков.

У старых людей отеки на ногах могут быть обусловлены атонией вен. Диуретические препараты в этих случаях не показаны.

При белковой недостаточности (гипопроетинемии) отеки лечатся введением белковых препаратов.