Матери из групп риска

Развитие в младенческом возрасте зависит не только от инди­видуальных конституциональных характеристик или медицинского состояния ребенка, но также во многом от особенностей его ближай­шего социального окружения - матери. В настоящем параграфе рас­сматривается развитие младенцев у матерей с психическими рас­стройствами и из группы социального риска.

МАТЕРИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В этой группе матерей наиболее изучены взаимодействие и при­вязанность младенцев и депрессивных матерей. Данных о поведении взаимодействия у матерей с другими психиатрическими расстрой­ствами, в частности у матерей, больных шизофренией или маниа­кально-депрессивным психозом, значительно меньше.

Депрессивные матери

Зарубежные исследования середины 1980-х годов показывают, что около 25—30% матерей находятся в депрессивном состоянии в течение трех месяцев после рождения ребенка. В послеродовой пе­риод вероятность переживания депрессии у женщин в два раза выше, чем в другие периоды жизни (Ruttenbergetal., 1997). В целом эмоци­ональное, соматическое, речевое развитие и поведение детей, вос­питанных депрессивными матерями, менее благоприятно по срав­нению с развитием детей нормальных матерей или матерей с други­ми диагнозами (Sameroff, Seifer, 1983). Нарушения раннего взаимо­действия младенцев и депрессивных матерей ведут впоследствии к проблемам развития у ребенка.

В1973 годуДж. Боулби предположил, что депрессивные матери «присутствуют наполовину», физически присутствуют, но эмоцио­нально отсутствуют. Исследование женщин с симптомами послеро­довой депрессии показало, что в процессе спонтанных взаимодей­ствий лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитивно по срав­нению с младенцами недепрессивных матерей и демонстрируют не­большое изменение поведения при взаимодействии с матерью в си­туации симуляции депрессии (Field, 1987; 1990). Наоборот, в ситуа­ции взаимодействия с симулирующей депрессию матерью младенцы недепрессивных матерей либо пытал ись восстановить более позитив­ное взаимодействие, либо переживали стресс, отворачивались в сто­рону, протестовали (Conn, Tronick, 1983).

По сравнению с матерями из семей с благополучными супру­жескими отношениями матери, переживающие стресс нарушения супружеских отношений, воспринимали себя как значительно более тревожных и депрессивных, воспринимали своих детей как имею­щих больше поведенческих проблем, проявляли менее соответству­ющее родительское поведение. Поведение детей в этом случае также нарушалось (Bond, McMahon, 1984). Различий личностных характе­ристик матерей с благополучными и нарушенными супружескими отношениями обнаружено не было.

В общем поведение и эмоциональное состояние младенцев от­ражают поведение и состояние их депрессивных матерей. В спонтан­ных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аф­фекты, меньший уровень активности и меньшее число ответоЕ, со­ответствующих поведению младенцев (Field, 1990). У депрессивных

138

139

матерей наблюдается больше отрицательных и нейтральных выра­жений лица, совсем немного положительных. Они меньше вокали­зируют, смотрят и прикасаются к своим младенцам, меньше имити­руют их поведение, меньше играют в игры, однако говорят со свои­ми младенцами также много, как и матери контрольной группы.

Обнаружено, что лица депрессивных матерей-подростков в про­цессе взаимодействия с собственными младенцами и младенцами не­депрессивных матерей значительно менее выразительны. Суммарная оценка, включающая в себя такие измерения, каксостояние, физи­ческая активность, поворот головы, взгляд, молчание при отводе взгляда, выражения лица, вокализации, детскость поведения, отзыв­чивость и игра, была у депрессивных матерей значительно ниже. Их поведение было далеко не оптимальным и при взаимодействии с младенцами недепрессивных матерей. Суммарная оценка поведения детей недепрессивных матерей (состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, выражения лица, вокализации, суетливость) при взаимодействии с депрессивными матерями была выше, чем у их сверстников, постоянно общающихся со своими депрессивными матерями (Martinez etal., 1996).

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы депрессив­ных матерей были менее активны, показывали мало выражений удов­летворения, большесуеты. При взаимодействии лицом клицусдеп-рессивными матерями младенцы имели больше отрицательных вы­ражений лица и мало положительных, часто отводили взгляд, боль­ше протестовали и проявляли меньшую активность по сравнению с детьми нормальной группы матерей и младенцев (Field, 1987; 1990). Десятимесячные младенцы переживающих состояние депрессии ма­терей с меньшей точностью могли определить соответствие между вокализациями и изображениями счастливых лиц, тогда какизвест-но, что младенцы здоровых матерей в среднем могут делать это уже к пяти или семи месяцам. Дети депрессивных матерей дольше смотре­ли на лица с грустными выражениями по сравнению с младенцами недепрессивных матерей (Lundyetal., 1997). Результаты исследова­ний приводят к заключению, что младенцы депрессивных матерей также развивают депрессивный стиль реагирования. Однако неизве­стно, являются ли депрессивные аффекты у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стиму­ляции со стороны матерей.

Как было показано по результатам использования шкалы оцен­ки поведения детей неонатального возраста (Brazelton, 1984), ново­рожденные депрессивных матерей менее активны и менее отзывчи­вы на социальную стимуляцию (Field etal., 1985). Такие изменения в поведении новорожденных могут быть результатом как генетически опосредованной передачи депрессивного статуса от матери к ребен­ку, так и испытания повышенного стресса в течение беременности. Было выдвинуто предположение, что проблемы раннего взаимодей­ствия матери и младенца усиливаются при предыдущем неблагопри­ятном влиянии на плод эмоционального состояния матери (SamerofT, Chandler, 1975).

Младенцы депрессивных во время беременности матерей, про­являвшие в новорожденный период уменьшение активности и огра­ничение ответов на социальную стимуляцию, в возрасте трех меся­цев сохраняют это поведение, показывают меньше выражений удо­вольствия и более беспокойны в процессе взаимодействия. Поскольку пренатальная депрессия продолжается и после рождения ребенка, то у матерей наблюдается мало положительных выражений лица, они не активны со своими младенцами, мало имитируют их и играют с ними в игры. Однако вновь не ясно, становится проявление депрес­сии у младенца результатом длительной экспозиции депрессии ма­тери или оно присуще ему от рождения (Field, 1990).

У депрессивных матерей младенцы подавлены даже втом слу­чае, если их матери не ведут себя в депрессивном стиле. Несмотря на то, что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя неактивность и отдаленность, некоторые матери в большей степени проявляют навязывающий стиль взаимодействия (Conn et al., 1986). Вне зависимости оттого, являются ли депрессивные мате­ри отдаленными или навязывающими, их младенцы, по-видимому, более отвечают на негативное поведение матерей, вто время как мла­денцы недепрессивных матерей более отзывчивы на положительное родительское поведение. Таким образом, в обоих случаях имеет мес­то отражение доминантного настроения матерей. В одном из иссле­дований показано, чтоудепрессивных матерей процент времени раз­дражительности или невовлеченности во взаимодействие с младен­цем был намного больше, а игры — намного меньше, чем у здоровых матерей (Field, 1990). В свою очередь младенцы депрессивных мате­рей больше времени протестовали или смотрели в сторону и меньше времени были внимательны и играли по сравнению с младенцами

140

141

недепрессивных матерей. Столь подавленное поведение младенцев не ограничивается лишь взаимодействием с депрессивными матеря­ми. Так, оценка взаимодействия трехмесячных младенцев с недеп­рессивными женщинами была низкая и похожая на оценку их взаи­модействия с депрессивными матерями. Результаты позволяют пред­положить, что депрессивный стиль взаимодействия младенцев рас­пространяется на их взаимодействие с недепрессивными взрослы­ми. Вне зависимости от причин постоянство проявления такого по­ведения взаимодействия с разными партнерами является очень бес­покоящим (Ibid.).

Исследование женщин - представительниц низких социальных слоев, имевших множество проблем, включая высокий уровень хро­нической депрессии, показало, что втечение взаимодействия лицом к лицу они проявляли больше способностей к изменению, чем ожи­далось (Conn et al., 1986). Не все были одинаково отдалены и молча­ливы, однако проявления положительных аффектов и отзывчивость в целом были ниже, чем у нормальных матерей. Некоторые из мате­рей данной группы показали высокий уровень вовлеченности во вза­имодействие, но проявляющейся в первую очередь в форме навязы­вания поведения или раздражения, чего не наблюдалось у нормаль­ных матерей. При наблюдении в естественной ситуации и спонтан­ном взаимодействии с детьми раздраженные и депрессивные матери проявляли тенденцию избегать своих младенцев, мало инициирова­ли взаимодействие. В свою очередь младенцы также были отдалены и редко проявляли положительный аффект. При наблюдении в до­машних условиях, когда младенцам было двенадцать месяцев, та же группа женщин показала значительно больше скрытой враждебнос­ти и препятствий целенаправленному поведению младенцев по срав­нению с контрольной группой нормальных матерей (Lyons-Ruth et

al., 1986).

Обобщение результатов этих исследований показывает, что су­ществует несколько паттернов взаимодействия депрессивных мате­рей и их младенцев, различающихся, возможно, в зависимости от тяжести депрессивного состояния, хроничности и других факторов риска (Beckwith, 1990). Один характеризуется выравниванием аффек­та, социальным отдалением и понижением уровня энергии. Другой -более явным отрицательным аффектом и сопровождается враждеб­ностью и помехами в процессе взаимодействия. Возможна еще одна подгруппа, поведение матерей в которой лабильно и чередуется от

142

невовлечения во взаимодействие к навязыванию и перестимуляции. Таким образом, депрессивный родитель характеризуется малым или недостаточно соответствующим сигналам ребенка поведением взаи­модействия, может быть эмоционально отдален, враждебен, не все­гда доступен. Все эти изменения поведения родителя могут задержи­вать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях (Ibid.). Дополнительно ребенок может находиться под влиянием депрессивных чувств и раздражительнос­ти через распространение негативных аффектов родителя.

Исследования показывают, что существует два типа материнс­кой депрессии в первые месяцы после родов. В одном случае матери медленны и монотонны, в другом — напряженны и раздражительны (Rosenblumetal., 1997). Оценивание качества привязанности пока­зало, что в возрасте одного годаудетей матерей первой группы чаще наблюдается небезопасная привязанность избегающего типа, тогда как у детей матерей второй группы — небезопасная привязанность амбивалентного типа. Было показано, что в возрасте от 1 до 2,5 лет эти дети с небезопасной привязанностью не проявляли радости при взаимодействии лицом клипу сосвоими матерями.

Дети первого года жизни подвергаются риску возникновения и развития проблем, связанных с нарушениями в эмоциональной сфе­ре, формированием небезопасной привязанности и снижением уров­ня функционирования в познавательной области в случае, если по крайней мере один из родителей имеет психиатрическую историю депрессии (Beckwith, 1990). Младенцы из семьи с родителем с бипо­лярными аффективными нарушениями имеют еще больше проблем. Несмотря на меньшую вовлеченность во взаимодействие со сверст­никами, они проявляют по отношению к ним более частую и интен­сивную агрессию по сравнению с контрольной группой детей. Дети изтакихсемей сильнее расстраиваются во время конфликта, вовле­кая в него других, и мало проявляют удовольствия после разрешения конфликта. Те же дети проявляют больше страха и гнева в ситуациях свободной игры, при тестировании, в ответ на подход незнакомца (Gaensbaueretal., 1984;Zahn-Wahleretal., 1984).

Проявления небезопасной привязанности чаще наблюдаются среди детей матерей с большей депрессией (униполярной или бипо­лярной), чем среди детей матерей с небольшой депрессией или без депрессии. Более того, нетипичная небезопасная привязанность, в которую младенец смещается от тревожно-избегающего или тревож-

143

но-сопротивляющегося поведения, была обнаружена в случае мате­рей стяжелой депрессией. В то же время естьдети депрессивных ма­терей, у которых небезопасная привязанность не обнаружена, и дети нормальных матерей, которые характеризуются как небезопасно при­вязанные (Gaensbaueretal., 1984).

Несмотря на то, что существуют значительные основания гово­рить о генетическом компоненте депрессивных расстройств, особен­но в случае биполярного маниакально-депрессивного заболевания у родителя, большая часть исследователей описывают множество при­чин аффективных нарушений у младенцев. Среди них выделяют уяз­вимость младенца, возникающую вследствие изменения поведения и нарушения отношений между родителем и ребенком. Предвари­тельные данные показывают, что развитие младенца может пойти по нормальному пути в случае, если мать выздоравливает от послеродо­вой депрессии (Field, 1990). Так, показано, что матери, находящиеся в состоянии депрессии втечение первых шести месяцев после родов, имеют младенцев, которые развивают депрессивный стиль взаимо­действия. Однако если к шести месяцам мать выходит из состояния депрессии, то и младенцы не депрессивны. Эти данные свидетель­ствуют как о глубоком влиянии депрессии матери на поведение мла­денцев, так и о гибкости и способности младенцев кадаптации. Не­удивительно, что настроение младенца может измениться в соответ­ствии с изменением настроения матери. В других случаях терапевти­ческое вмешательство, направленное на матерей с психическими за­болеваниями, способствует развитию младенцев (Beckwith, 1990). В целом матери детей с наибольшими достижениями в развитии про­являют больше положительных аффектов, эмоционально доступны, меньше уходят в себя, имеют друзей, более способны любить и про­являют активное желание поделить заботу о своих детях с другими воспитывающими ребенка взрослыми.

Другие психиатрические расстройства у матерей

Считается, что психиатрические расстройства у матерей в зна­чительной мере определяют возникновение эмоциональных наруше­ний у их младенцев. Исследования показали, что дети матерей, боль­ныхшизофренией или маниакально-депрессивным психозом, под­вержены психиатрическим нарушениям гораздо чаще, чем дети здо­ровых матерей. Отмечается, что при психических отклоненияхуде-

тей трудно отделить генетический фактор от факторов, связанных с родительским поведением или нарушением внутрисемейных отно­шений.

Традиционно для измерения влияния психиатрического нару­шения у матери на ребенка использовалось измерение познаватель­ного функционирования, особенно определение 1Q. В последнее вре­мя в зарубежной литературе для объяснения передачи нарушений от матери к ребенку стали обращать внимание на раннее взаимодействие матери и младенца. Эти работы в основном проводились при анали­зе поведения взаимодействия депрессивных матерей, но есть несколь­ко сообщений, касающихся взаимодействия младенцев и матерей, больных шизофренией или переживающих состояние тревоги (Hughes etal., 1997). В то же время существует предположение, что отрицательное влияние на потомство психиатрического отклонения у матери не связано напрямую со специфическим психиатрическим диагнозом (Seiferetal., 1992). Например, удетей матерей, больных шизофренией, вероятность развития шизофрении значительно боль­ше, чем удетей здоровых матерей, однако 40% из них имеют другой, не относящийся к шизофрении тип психопатологии.

Исследование развития детей первого года жизни у матерей, больных шизофренией, показало, что нарушение социального раз­вития младенцев начинает проявляться с пятого месяца и характе­ризуется снижением эмоциональной выразительности при взаимо­действии с матерью и другими взрослыми людьми. Отмечается, что у младенцев, матери которых больны шизофренией, сопровождающей­ся длительными депрессивными состояниями, улыбка не становит­ся средством инициации общения (Колоскова, 1989). Клинические исследованиядетей родителей, больныхшизофренией, показали, что патологические реакции на стрессовые ситуации, обусловленные биологическими и социальными факторами, наблюдаются на всех этапах раннего онтогенеза. Наиболее общими и характерными осо­бенностями младенцев этой группы риска являются дефициты раз­вития в эмоциональной сфере, в общении и двигательной области (Буторина, 1979; Козлова, 1986; Козловская, Горюнова, 1986; Рима-шевская, 1989; Горюнова, 1994).

В сравнительном исследовании родительского поведения раз­личных групп больныхженщин было показано, что матери с невро­тическими депрессивными расстройствами развивают своих детей хуже, чем матери с шизофренией или личностными расстройствами

144

145

(Beckwith, 1990). Если у первой группы матерей были обнаружены значительные различия по сравнению с контрольной группой здо­ровых матерей, то у группы матерей, больных шизофренией, разли­чий оказалось немного. Истории родов и функционирование ново­рожденных младенцев матерей с невротическими депрессивными расстройствами были хуже. Эта группа матерей показала наимень­шую вовлеченность во взаимодействие с детьми в возрасте четырех месяцев, их младенцы были наименее общительны. В12 месяцев раз­личий между группами обнаружено не было, однако в 30 месяцев невротически депрессивные матери сообщали о своих детях как о менее сотрудничающих, более депрессивных и эмоционально более

эксцентричных.

Обнаружено, что в младенческом и раннем возрасте дети мате­рей с хроническими психиатрическими нарушениями испытывают трудности обобщения и переноса поведения, эффективно использо­ванного в одной ситуации, на другую ситуацию (Hughes et al., 1997). Им значительно труднее инициировать взаимодействие, чем отвечать на инициацию других. Вероятно, в процессе взаимодействия ответ­ное поведение матерей, страдающих психиатрическими заболевани­ями, не соответствует поведению детей, они неспособны закрепить их социальные проявления. Возможно также, что дети не чувствуют себя в достаточной безопасности, чтобы в потенциально стрессовой ситуации самим начать взаимодействие.

Показано, что младенцы матерей, больных шизофренией, со­циально более компетентны и проявляют меньше общих нарушений эмоциональной регуляции, чем младенцы депрессивных матерей. Дети родителей, находящихся в состоянии тревоги, подвергаются по сравнению с детьми нормальных или депрессивных родителей большему риску торможения поведения и проявлению тревоги в мла­денчестве. Предполагается, что аффективные качества отношения между родителем и ребенком, особенно депрессия и отдаленность, могут оказывать наиболее заметное влияние на взаимодействие ма­терей с их младенцами. Однако в целом на развитие ребенка большее влияние оказывает тяжесть и длительность материнской психопато­логии, чем специфический диагноз.

МАТЕРИ ИЗ ГРУППЫ СОЦИАЛЬНОГО РИСКА

Существуют данные, свидетельствующие о том, что негативные черты взаимодействия матери и ребенка чаще возникают в семьях вследствие социального и (или) экономического неблагополучия. По­казано, что матери, проживающие в неблагоприятных социально-экономических условиях, менее отзывчивы, меньше стимулируют своих младенцев, больше ограничивают и контролируют их поведе­ние по сравнению с матерями среднего класса. Еще одним факто­ром, ведущим к отставанию познавательного развития детей, явля­ется низкий уровень интеллекта у матерей. Исследования показыва­ют, что IQ матери наиболее всего предсказывает IQ ребенка. Среди других факторов выделяют ближайшее социальное окружение ребен­ка. Показано, что качество раннего поведения взаимодействия мате­ри из группы социального риска в значительной степени определяет познавательное и речевое развитие ребенка в 3 и 5 лет (Kelly et al., 1996).

Матери-подростки

Плохие экономические условия, низкий уровень образования и нестабильные отношения с родителями являются причинами рож­дения ребенка в подростковом возрасте и отставания развития детей матерей-подростков (Hannetal., 1996). Материнство в подростко­вом возрасте может быть стрессом, отрицательно влияющим как на мать, так и на ребенка. В большом числе случаев молодые матери не ходят в школу, безработны, чувствуют социальную изоляцию. У них возникают неадекватные представления о развитии ребенка. По срав­нению с поведением взаимодействия взрослых матерей матери-под­ростки вербально менее экспрессивны по отношению к своим мла­денцам, проявляют меньше положительных и больше отрицательных эмоций, менее чувствительны, меньше стимулируют, чаще наказы­вают детей. Все эти факторы являются факторами риска отставания в развитии младенцев матерей-подростков (Osofsky, Eberhart-Wright, 1992). Таким образом, развитие детей матерей-подростков подвер­жено влиянию двух факторов риска: неблагоприятных демографи­ческих условий и неблагополучного взаимодействия матери и мла­денца. Показано, что положительные эмоции матери подросткового возраста, подстраивание, взаимность матери и младенца вместе с обобщенным фактором демографического риска в той или иной сте-

147

пени связаны с познавательным и речевым развитием детей (Hann et al., 1996).

Качество родительского поведения матерей-подростков в зна­чительной мере связано с поддержкой со стороны их собственных матерей и бабушек, однако в последнем случае отрицательно влияет на восприятие молодыми женщинами себя как родителя. Хотя мно­гие молодые женщины полагаются на поддержку партнеров, данных, свидетельствующих о связи между степенью поддержки со стороны партнера и поведением матери-подростка по отношению к младен­цу, не обнаружено. Большое количество друзей способствует роди­тельскому поведению, однако если в социальном окружении много братьев и сестер, то это может привести к усилению психологичес­ких симптомов и ослаблению материнских функций (Voight et al., 1996). Считается, что социальные программы должны способство­вать установлению молодыми матерями недидактических, довери­тельных отношений со взрослыми и не ограничивать дружеского об­щения со сверстниками. И в том и в другом случае удовольствие от общения и приобретаемые матерями-подростками социальные на­выки могут привести к улучшению их отношений с младенцами.

Дурное обращение матери

Плохое обращение матери представляет собой нарушение ос­новной родительской функции — защиты ребенка. Оно выделяется в каждой культуре и может включать в себя множество различных форм поведения, в том числе физическое насилие (избиение), пренебре­жение (необеспечение адекватной пищей, медицинским уходом, при­смотром со стороны взрослого). В некоторых случаях сюда включа­ют использование матерью незаконных лекарств, наркотиков в тече­ние беременности (Beckwith, 1990). Несмотря на справедливость предположения, что различные виды плохого обращения по-разно­му влияют на развитие ребенка, трудно очерчивать виды плохого об­ращения, поскольку часто физическое насилие, пренебрежение и дурное эмоциональное обращение происходят одновременно. У под­вергавшихся плохому обращению детей наблюдается недостаток им­мунизации, из-за неадекватного питания и пренебрежения родите­лей физическим уходом у них может быть слабое здоровье, анемия, лечение их болезней беспорядочно. Хотя реальное плохо обращаю­щееся лицо является, вероятно, значимым для ребенка с точки зре-

ния отношений привязанности, в большинстве исследований ему внимание не уделяется и фокусируются на отношениях матери и ре­бенка.

Очевидно, что такие жизненные ситуации, как бедность, недо­статок социальной поддержки, другие источники хронического стрес­са, могут настолько истощить психологические ресурсы родителя, что в этом случае возможны пренебрежение заботой о детях, насилие (Parke, Tinsley, 1987). Однако большинство родителей, испытываю­щих высокий уровень стресса, не обращаются плохо со своими деть­ми. Сравнение переживающих сильный стресс родителей, которые проявляли или не проявляли плохое обращение по отношению к сво­им детям, показало, что такое нарушение родительского поведения более вероятно, если родители переживали насилие в своем собствен­ном детстве или со стороны супруга и (или) если они имели неудов­летворительную социальную поддержку (Straus, 1980).

Исследование социальных связей матерей, сообщивших о дур­ном обращении с детьми и плохой заботе, показало, что адекватно ведущие себя матери имели намного больше поддержки и долгие, более удовлетворяющие социальные отношения, чем матери с пло­хим обращением к детям (Crittenden, 1985). Однако не все семьи с дурным обращением были изолированы, некоторые из них имели широкие социальные контакты, но не формировали взаимных, дол­говременных отношений. Пренебрегавшие детьми матери имели главным образом кратковременные дружеские отношения, нечастые контакты с друзьями, очень частые контакты с родственниками и были неудовлетворены зависимостьюотихподдержки.

Многие плохо обращающиеся с детьми родители сообщали о собственном опыте подобного обращения в их детстве. Исследова­тели данного вопроса приходят к заключению, что серьезные изме­нения родительского поведения редко возникают без неблагоприят­ного детства (Rutter, Quinton, 1984). Описывается, что поведение вза­имодействия плохо обращающихся с детьми родителей предсказуе­мо и определяется тем, какой уход был за ними в раннем детстве. Вопрос о том, почему в одних семьях из поколения в поколение на­блюдается плохое обращение с детьми, а в других нет, почему неко­торые дети, выросшие в условиях плохого обращения со стороны родителей, ведут себя таким же образом, тогда как их братья и сестры так себя не ведут, требует дополнительного объяснения.

148

149

Анализ исследований личности плохо обращающихся с детьми родителей показал сложность выделения стойкого набора черт. Бо­лее того, обнаружено, что существует лишь ограниченная связь меж­ду чертами личности и актуальным поведением родителя. В одной из работ рассматривались характеристики родителей до рождения де­тей, испытавших впоследствии плохое обращение. Оценка этой груп­пы плохо обращавшихся с детьми матерей в пренатальный период развития ребенка и в три месяца выявила более высокую агрессию, оборонительность, тревожность, меньшую социальную желатель­ность, меньшее поощрение взаимности и меньший уровень интел­лекта по сравнению с матерями, которые обеспечивали заботу и уход за детьми, несмотря на бедность и стресс. Матери с дурным поведе­нием отрицательно реагировали на опыт беременности и при описа­нии себя с большей вероятностью пользовались выражениями пре­небрежения (Brunquelletal., 1981). Обзор исследований плохо обра­щавшихся с детьми отцов показывает сходство их профилей личнос­ти с профилями проявлявших такое же поведение матерей. Важны­ми детерминантами нарушения родительского поведения были со­циальная изоляция, бедное взаимное приспособление супругов, не­управляемый стресс, низкая самооценка, история плохого обраще­ния в собственном детстве.

Попытки ранней идентификации родителей, у которых потен­циально возможно плохое обращение с детьми, были построены на результатах обсуждавшихся выше исследований и с точки зрения ста­тистики были успешны. Однако необходимо отметить высокую ве­роятность обманчивости полученных данных (Beckwith, 1990). Ука­зывается, что фактически плохое обращение с ребенком является от­носительно редким, детерминированным множеством факторов слу­чае м, а по характеристи кам л ичности и оп ыту детства дурно обраща­ющиеся с детьми родители частично совпадаютс не проявляющими такого поведения родителями.

Существуют данные отом, что плохо обращающиеся с детьми родители демонстрируют отклоняющееся родительское поведение и аффект во многих других обстоятельствах. По сравнению с воздер­живающимися от такого поведения родителями эти матери прояв­ляют больше гнева и раздражения, меньшую эмпатию при просмот­ре видеофильмов с плачущими младенцами (Frodi, Lamb, 1980). Бо­лее вероятно, что они неправильно идентифицируют различные эмо­циональные выражения лиц младенцев на слайдах.

Показано, что плохо обращающиеся сдетьми матери крайне не­чувствительны к ним в раннем возрасте, чаще препятствуют целе­направленному поведению младенцев и проявляют больше скрытой враждебности (Lyons-Ruth et al., 1987). У них наблюдается уменьше­ние взаимодействия, включая большее физическое расстояние от ребенка, отсутствие аффективного выражения, долгие паузы между инициациями разговора и уменьшение контакта глаз. По сравнению с ними матери с нормальным родительским поведением более отзыв­чивы, показывают более любящее поведение, проявляют удоволь­ствие и чуткость к целям младенцев (Crittenden, Bonvillian, 1984). Дурно обращающиеся со своими детьми матери отличаются от груп­пы родителей с нормальным поведением методами контроля над деть­ми в дошкольном возрасте: используют больше команд, утверждая власть',и меньше проявляют позитивно ориентированные стратегии контроля. Было показано, что при использовании различных спосо­бов вза^одействия их поведение более навязчиво и непостоянно, аффективные проявления уплощены, попытки получить согласие ребенка менее гибки (Oldershawetal., 1986).

Некоторые исследователи предполагают, что особенности мла-енца, такие как недоношенность и «трудный» темперамент (и на­блюдаемые в этом случае раздражительность, неясность сигналов), могут способствовать проявлению у родителя плохого обращения (Beckwith, 1990). Было выдвинуто предположение, что недоношен­ный ребенок и связанные с ним проблемы ухода могут сильно исто­щать ограниченные ресурсы некоторых матерей, что нарушение от­ношения находящихся в стрессовом состоянии родителей к детям может быть обусловлено ранним, длительным отделением недоно-шенныхдетей от матерей. Несмотря на то, что данные о влиянии от­деления на последующее родительское поведение по отношению к недоношенным детям недостаточно убедительны, существуют неко­торые факты, свидетельствующиеотом, что короткий интервал между рождением и первоначальным контактом вовремя родившегося ре­бенка и матери уменьшает последующие родительские стрессы (Vietze etal., 1980).

В одной из работ были выявлены родители с высоким риском плохого обращения, а их новорожденные младенцы в случайном по­рядке определены либо в группу детей, остающихся с матерями, либо в контрольную группу детей, которых сразу после рождения отделя­ли от матерей на период времени до 12 часов (Ibid.). Впоследствии

150

151

было обнаружено, что если в первой группе матерей плохое обраще­ние наблюдалось только в 1 случае из 143, то во второй группе — в9 случаях из 158, что представляет значительное различие. Авторы при­шли к заключению, что ранний контакте новорожденным ребенком влияет на предрасположенных к плохому обращению родителей. Ве­роятно, для матерей с более значительными ресурсами родительско­го поведения не составляет больших трудностей адаптироваться к раннему отделению младенцев.

Обнаружено, что плохо обращающиеся с детьми родители опи­сывают их как более раздражительных и трудноуправляемых (Maccoby, Martin, 1983). Возможно, дети, с которыми плохо обраща­лись, посылают неясные социальные сигналы и имеют низкую от­зывчивость. По сравнению с контрольной группой детей их описы­вают как значительно более агрессивных, фрустрированных, неус­тупчивых, с меньшим проявлением положительных аффектов (Egeland, Sroufe, 1981).

Поданным на 1975 год число исследований дальнейшего раз­вития испытавших плохое обращение младенцев было невелико (Sameroff, Chandler, 1975). Впоследствии число систематических на­блюдений растет и включает в себя исследования качества привязан­ности, взаимодействия родителя и ребенка в лабораторных условиях или дома, исследования поведения в дошкольных учреждениях (Burgess, Conger, 1978; George, Main, 1979; Egeland, Sroufe, 1981; Crittenden, 1985; Lambetal., 1985). В преобладающем числе исследо­ваний показано, что плохое обращение не связано с небезопасной привязанностью к матери, если источником плохого обращения была не биологическая мать, а другое лицо. Одни исследователи обнару­жили увеличение числа небезопасной привязанности избегающего типа, тогда как другие выявили больше случаев небезопасной при­вязанности тревожно-сопротивляющегося типа или определили для описания младенцев, испытавших плохое обращение, необходимость новой, нетипичной классификации как избегания, так и сопротив­ления (Crittenden, 1985). Таким образом, поведение привязанности у этой группы младенцев по сравнению с поведением привязанности у детей в условиях менее нарушенных отношений может быть орга­низовано настолько по-другому, что обычная классификация не под­ходит. Некоторые испытавшие дурное обращение младенцы способ­ны формировать с родителями отношения безопасной привязанно­сти, хотя со временем эти отношения могут быть нестабильными.

Неясно, что значит иметь безопасную привязанность при таких ус­ловиях, насколько условия плохого обращения изменяют чувство безопасности (Beckwith, 1990).

Обнаружено, что маленькие дети, испытавшие плохое обраще­ние со стороны родителей, с большей вероятностью отвечают на фрустрацию агрессией, более физически агрессивны со сверстника­ми. Они набрасываются или угрожают напасть на близких и ухажи­вающих за ними людей, что не наблюдалось ни у одного из детей конт­рольной группы. Дети, с которыми дурно обращались, избегают дру­гих детей и близких, ухаживающих за ними взрослых намного чаще детей контрольной группы (George, Main, 1979). В одном из иссле­дований взаимодействия детей в дошкольном учреждении было вы­делено пять пар, в которых один из детей эксплуатировал другого или делал его жертвой (например, наносил удар, когда партнер показы­вал болезненную зону; демонстрировал сарказм, унижение и враж­дебность по отношению к другому; ложился поверх партнера и не позволял ему встать) (Sroufe, Fleeson, 1986). Было определено, что в каждом из случаев насилующий другого ребенок имел опыт плохого обращения со стороны своего родителя.

Наблюдение в детских садах показало, что не испытавшие дур­ного обращения дети второго года жизни из неблагоприятных, нахо­дящихся в условиях стресса семей отвечали на страдание ровесников с интересом и беспокойством, эмпатией или печалью, что соответ­ствует данным исследований не переживших плохого обращения де­тей среднего класса. Однако ни один из детей того же возраста, имев­ших опыт отрицательного родительского поведения, не проявлял бес­покойства при страдании другого ребенка. В таких случаях более ве­роятным поведением для них было физическое нападение, страх или гнев, чего не наблюдалось в первой группе. Значительно меньшее число испытавших плохое обращение детей попеременно то напада­ли, то пытались утешить переживающих горе сверстников (Main, George, 1985).

Все увеличивается число данных о том, что у детей второго года жизни, которые имели опыт плохого родительского обращения, раз­вивается измененная система понимания самихсебя: увидев себя в зеркале с румянами на носу, они проявляли нейтральный или отри­цательный аффект, тогда как большинство детей реагировало поло­жительно (Cicchetti, Schneider-Rosen, 1984). Дальнейшие исследова-

152

153

ния показали, что эта группа детей меньше говорила о своих чувствах или о чувствах других.

На протяжении последних лет многие исследователи заняты изу­чением вопроса взаимодействия матери и младенца в случаях риска отставания в развитии. Накоплено значительное число эксперимен­тальных данных, свидетельствующих о влиянии на взаимодействие и социально-эмоциональное развитие ребенка таких факторов, как недоношенность, генетическое нарушение (синдром Дауна), «труд­ный» темперамент. Показано отрицательное влияние на отношение матери и младенца психического заболевания матери, прежде всего депрессии, плохого обращения к ребенку, материнства в подростко­вом возрасте, социально-экономического неблагополучия.

Несмотря на то, что в каждом конкретном случае причины и качественные особенности изменения взаимодействия и развития ре­бенка разные, в результате обзора экспериментальных исследований можно выделить наиболее частые для пар «мать—младенец» пробле­мы. В их число входят наблюдающиеся со стороны младенцев мень­шее количество и слабость реплик (снижение числа контактов глаза в глаза, имитаций, вокализаций, улыбок), меньшая отзывчивость на инициации и поведение матери, ослабление инициирования взаи­модействия. Поведение матерей в первые месяцы жизни ребенка ха­рактеризуется нарушением подстраивания, избеганием или, наобо­рот, чрезмерной вовлеченностью во взаимодействие. Они менее чув­ствительны к потребностям младенца, выглядят более доминирую­щими и контролирующими, проявляют дефицит поддержки незави­симой или инициированной младенцем игры. Перестимулирующее, переконтролирующее и передоминирующее поведение матери ведет к неуловимым или сильным сигналам отрицания взаимодействия со стороны младенца, проявлению им защитных механизмов. Наруша­ется процесс приобретения оптимального первичного опыта, необ­ходимого для психического здоровья и развития младенца. Неред­кие негативные аффекты у младенцев групп риска свидетельствуют о переживании стресса в процессе взаимодействия. Их защитное по­ведение часто сходно с поведением детей вусловиях депривации, от­деления от матери.

Нарушение поведения взаимодействия у младенцев с высоким риском может быть связано с изменением сенсорной чувствитель­ности, неразвитой способностью приема и обработки стимульной ин­формации и с нарушением поддержания уровня возбуждения. Вслед­ствие этих осложнений матери младенцев группы риска испытыва­ют затруднения в определении уровня возбуждения ребенка и предъявлении оптимального уровня стимуляции: низкие уровни сти­муляции не вызывают ответов, а высокие могут вести к отводу взгля­да и беспокойству. Поведение матери не соответствует режиму опти­мального, безопасного сенсорно-перцептивного функционирования ребенка, мать перестаетбытьфигурой, обеспечивающей безопасность уже на уровне организации сенсорной стимуляции. Поведение ро­дителя и ребенка проходит по замкнутому циклу: мать становится более активной, в то время как младенец остается неактивным и не­отзывчивым. В этом случае активность родителя контрпродуктивна, так как ведет к меньшему, а не большему ответу со стороны младен­ца. Сходные модели наблюдаются во взаимодействии матерей и преж­девременно родившихся младенцев, младенцев с синдромом Дауна, органическими и сенсорными нарушениями.

В целом процесс взаимодействия матери и младенца групп рис­ка может быть охарактеризован как асинхронный, с дефицитом вза­имной регуляции уровня возбуждения и стимуляции, с нарушением «танца» взаимодействия. Если мать не приспосабливается к особен­ностям младенца, неспособна установить сенситивный, взаимонап­равленный стиль, удовлетворить основные социально-эмоциональ­ные потребности ребенка, то существует высокая вероятность нару­шения взаимодействия и формирования небезопасной привязанно­сти.

Младенцы группы риска не являются гомогенной группой, од­нако из обзора литературы можно сделать вывод, что риск измене­ния линии развития, связанный с особыми потребностями младен­ца, может усугубляться дефицитом первичных объектных отноше­ний, нарушением системных отношений с матерью. Картина стано­вится еще более трагичной, если учитывать связанное с рождением ребенка из групп генетического или медицинского риска изменение состояния и депрессию матери, что само по себе является сильным фактором нарушения взаимодействия.

В соответствии с предлагаемой моделью организации взаимо­действия в системе «мать — младенец» дезорганизация, асинхрон-

154

155

ность взаимного поведения и ритма матери и младенца, нарушение модулирования стимуляции и подстраивания подуровень возбужде­ния наблюдаются и в тех случаях, когда мать эмоционально недо­ступна и неотзывчива, например, при депрессии, шизофрении или других ведущих к отдаленности от ребенка расстройствах и заболе­ваниях. Предпочитаемый матерью или другим близким и ухаживаю­щим за младенцем человеком уровень возбуждения и стимуляции может значительно отличаться от необходимого для ребенка. У взрос­лых из групп риска резервы для изменения предпочитаемого уровня стимуляции могут быть весьма ограничены, что ведет к трудностям подстраивания под потребности ребенка. Лишаясь в лице несовпа­дающей по уровню возбуждения и предпочитаемой стимуляции, не­отзывчивой матери важного внешнего источника регуляции стиму­ляции, депривированный младенец оказывается не в состоянии раз­вивать или поддерживать необходимый для него уровень возбужде­ния и ритм поведения. Может наблюдаться рассогласование между потребностями самого ребенка и удовлетворением этих потребнос­тей со стороны первичного окружения — матери, нарушение процес­са приобретения ребенком отвечающего его индивидуальным осо­бенностям оптимального сенсорно-перцептивного опыта. В этом случае система «мать - младенец» основана не на партнерстве и при­оритетах ребенка, а на приоритетах матери. Мать перестает быть фигурой, создающей условия оптимального, безопасного функцио­нирования младенца.

Данные исследований свидетельствуют о том, что природа и ка­чество взаимодействия значительно различаются от одной диады к другой и зависят как от способностей младенцев, так и от индивиду­альных особенностей родителей. Каждую пару необходимо рассмат­ривать отдельно как сложную и открытую систему со множеством влияющих факторов, механизмов регуляции, потенциальных воз­можностей самовосстановления и изменения. Несмотря на особые потребности, младенцы и матери групп риска могут устанавливать оптимальное взаимодействие и формировать отношения безопасной привязанности. Положительным изменениям социально-эмоцио­нального взаимодействия в паре и развитию младенца способствуют программы раннего междисциплинарного семейно-центрированного обслуживания матерей и младенцев групп риска.

ПРОГРАММЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В настоящей главе рассматривается новая, быстро развивающа­яся область междисциплинарного обслуживания детей первых меся­цев и лет жизни из групп социального, медицинского и генетическо­го риска отставания в развитии и их родителей — область раннего вмешательства («early intervention»). Анализируются современные мо­дели ранней психотерапии диады «мать — младенец» и основные по­ложения социально-педагогически ориентированных программ ран­него вмешательства. Описывается первая в России программа ран­ней междисциплинарной семейно-центрированной помощи вдо-школьном учреждении системы образования.

РАННЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на со­здание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоци­онального развития младенцев и детей раннего возраста. Данная об­ласть психотерапии начала интенсивно развиваться со времени про­ведения С. Фрайберг в начале 1970-х годов первых терапевтических сеансов для диад «мать - младенец» (Fraiberg, 1971; Fraiberg et al., 1976). Основная идея состояла в том, что работа одновременно с ро­дителями и младенцем предоставляет уникальную возможность бо­лее широкого наблюдения, быстрого накопления информации и опы­та, их отражения и комментирования по сравнению с индивидуаль­ными терапевтическими сеансами отдельно с родителями или ребен­ком (Lieberman, Pawl, 1993). При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону. Современные модели работы с младенцами и их родителями объе-диняюттрадиции психотерапии с результатами теоретических обоб­щений в области психологии развития младенцев последних лет. В

157

то же время он и отличаются друг от друга по заложен ным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на раз­личные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств. Ниже приводятся наибо­лее известные из этих моделей, широко обсуждаемые влитературе и повлиявшие на формирование этого направления работы с детьми и их родителями.

«ТРЕНИРОВКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ»

Модель терапевтического раннего вмешательства «Тренировка взаимодействия» («Interaction coaching») направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодей­ствию с младенцем, и еще большего их усиления (Field, 1982). В ос­нове подхода лежат данные психологии развития младенца, соглас­но которым в процессе качественного взаимодействия мать подстра­ивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспе­чивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представ­ляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности относящегося к одному и тому же разговора партнеров, очередность коммуникативных обменов, на­блюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам отве­ты друг другу. Типичной чертой гармоничного взаимодействия в пе­риод кормления является пристальный взгляд младенца на мать во время сосания и, в свою очередь, бессловесный взгляд матери, кото­рая сохраняет свои слова для перерывов между сосаниями. Каче­ственное взаимодействие лицом к лицу характеризуется преувели­ченностью, медленным изменением и повторением поведения мате­ри, имитацией ею поведения младенца, соблюдением очередности взаимодействия и уважением к перерывам со стороны младенца.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфоку­сированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более дол­гие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицатель­ных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к ма-

»тери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимо­действия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие на­правления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видео­запись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

Данный подход был изначально разработан для изменения вза­имодействия матерей и младенцев из групп риска. Согласно пред­ставленным в предыдущей главе данным исследований младенцы группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нару­шений (например, недоношенные дети) характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения, которые вызывают внимание, аффективную отзывчивость и подвергаются наилучшей информаци­онной обработке. Обычно если мать предъявляет слишком много сти­муляции, нечувствительна ко времени предъявления стимуляции, то младенец перевозбуждается и избегает взаимодействия. При взаимо­действии с матерями из группы риска (например, депрессивными) уровень возбуждения ребенка может быть очень низкий, младенцы как бы отражают депрессивное состояние матерей. В обоих случаях взаимодействие матерей и младенцев групп риска характеризуется недостатком аффективных проявлений, отзывчивости, синхронно­сти поведения, взаимности физиологического ритма (Field, 1987).

Использование подхода «Тренировка взаимодействия» для мла­денцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать по­ведение младенцев приводит к меньшей активности и большей вни­мательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующим об ихнедо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более вни­мательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанно­го взаимодействия. В то же время просьба к матерям стараться со­хранять внимание младенца приводит к усилению активности мате­рей, уменьшению их чувствительности к сигналам ребенка, усиле­нию отвода взгляда ребенком. Вероятно, ограниченные возможнос­ти регуляции уровня возбуждения и обработки информации у мла­денцев групп риска требуют все же большего числа перерывов во вза­имодействии. По мере того как в процессе терапии мать и младенец подстраиваются другподдруга, их взаимодействие становится более

158

159

гармоничным. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудно читаемы­ми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены спо­собам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуля­ции и возбуждения.

«РУКОВОДСТВО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМ»

Терапевтический подход, названный «Руководство взаимодей­ствием» («Interaction guidance»), был разработан как модель кратко­временной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка (McDonough, 1993). Подход был развит для детей младенческого и раннего возрас­та и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бед­ностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком со­циальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевти­ческое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ре­бенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание роди­телями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисе­мейных отношений.

Терапевтический процесс начинается со встречи с членами се­мьи (дома или в учреждении) с целью понять точку зрения семьи на сложившуюся в ней ситуацию, описать программу «Руководство вза­имодействием» и предложить семье участвовать в ней. Поскольку по­нимание и чувствительность к социокультурным особенностям и убеждениям семьи повышают вероятность успеха терапии, то во вре­мя первой и (или) последующих встреч терапевт просит членов се­мьи рассказать историю отношений с младенцем, пытается понять их представления о ребенке, семейные убеждения, ритуалы, прави­ла, обычаи. В результате таких встреч семья определяет цели тера­певтического вмешательства, которые обсуждаются с терапевтом. Члены семьи активно вовлекаются в процесс разрабатывания плана терапии и прослеживания результатов.

Терапевтические встречи с семьей проводятся еженедельно в те­чение одного часа в специально организованной и удобной для взрос-

лых и детей игровой комнате с игрушками, ковриком, креслами или диваном и колыбелью. Перед приходом семьи терапевт выбирает иг­рушки, а во время сеанса обычно садится на пол, что способствует большему игровому взаимодействию родителей с младенцем. Для записи и просмотра эпизодов встречи игровая комната должна быть оборудована видеоаппаратурой.

Описание типичной встречи

Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического про­цесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игро­вой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере усиления доверия члены се­мьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают ра­дость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчи­тает, что члены семьи удовлетворены тем, что их волнения были ус­лышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового вза­имодействия. Если съемку ведет ассистент, то терапевт остается в ком­нате, но сидит отдельно и старается в это время не взаимодейство­вать с членами семьи. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны по­ведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют из­менения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просмат­ривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, высказать свои мысли и чувства по поводу младенца и себя в роли родителей. Семье предла­гается ответить на такие вопросы, как «Был ли этот игровой сеанс типичным для того, что происходит дома?» или «Были ли вы удивле­ны чем-либо, что произошло за время сеанса?». Цель этих вопросов заключается втом, чтобы стимулировать обсуждение того, что виде-

160

161

ли члены семьи, когда смотрели на экран; что это означало для них; что они чувствовали в отношении увиденного; что, по их мнению, чувствовал ребенок; как они чувствовали себя в роли родителей.

После комментария родителей терапевт выделяет примеры по­ложительного родительского поведения и чувствительности, прояв­ленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредо­точение на таких местах, где точки зрения семьи и терапевта сходят­ся, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чув­ство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе поло­жительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны. После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, вто время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждают­ся все оставшееся время встречи. В других случаях разговор перехо­дит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, ме­шают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается проводимым под руководством терапевта обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия. Членов семьи поощряют от­кровенно высказываться по поводу терапевтического процесса. За­тем их спрашивают, хотят ли они включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не ут­верждения постоянно назначенного времени, заключается в том, чтобы передать важность решения членов семьи относительно их участия в терапии и движения вперед.

Использование видеозаписи в процессе терапии

Для облегчения понимания родителями роста и развития ребен­ка их активно вовлекают в наблюдение за поведением младенца и своим собственным стилем взаимодействия и игры. Использование видеозаписи позволяет давать родителям и другим членам семьи не­медленную обратную связь относительно их поведения и его влия­ния на поведение младенца. Просматривая примеры игрового взаи­модействия, члены семьи начинают больше осознавать положитель­ные стороны поведения, которые необходимо закреплять, разраба-

тывать и расширять, а также менее удовлетворяющие виды поведе­ния, которые требуют пересмотра, изменения или устранения. Ис­пользование видеопленки позволяет родителям услышать, что и как они говорят ребенку.

Просмотр видеопленки и предоставление обратной связи во время встречи особенно значимы для семьи в начале терапии. По мере того как члены семьи более свободно и спонтанно говорят при тера­певте о своих мыслях и беспокойствах, они рассматривают видеооб­ратную связь как возможность отражения более широкого значения записанного на пленку эпизода. Например, одни семьи используют просмотр видеопленки как повод для обсуждения событий прошлой недели, другие—для отражения опыта прошлых лет и чувств, кото­рые его сопровождают. Еще одним преимуществом видеозаписи яв­ляется то, что она предоставляет семье и терапевту возможность уви­деть происходящие от встречи к встрече изменения. В случаях не­больших изменений и маленького прогресса ретроспективный про­смотр изменений часто может поддержать усилия членов семьи, на­правленные на продолжение терапии.

К окончанию цикла встреч терапевт подготавливает отредакти­рованную видеозапись, в которой представлены изменения взаимо­действия родителей и ребенка, членов семьи в процессе терапии. Эта видеопленка вручается родителям как свидетельство и пример их чув­ствительного и позитивного родительского поведения. Иногда бы­вают случаи, когда вручение копии видеопленки до завершения те­рапии может способстовать ее прогрессу. Иногда супруг или помога­ющий в воспитании ребенка человек не может или не хочет участво­вать в терапевтических сессиях. Просмотр фильма о том, что проис­ходит во время встречи, часто облегчает невысказанные сопротивля­ющейся стороной беспокойства или страхи по поводу терапии. Про­смотр и прослушивание другими членами семьи того, что делает и говорит терапевт, часто поддерживают клиентов в их попытках реор­ганизовать или изменить прежние способы мышления или поведе­ния. Наконец, просмотр видеопленки является конкретным спосо­бом обмена опытом с другими людьми, заинтересованными и озабо­ченными вопросами здоровья младенцев и детей раннего возраста.

162

163

Терапевтический подход к семьям

При работе с семьями следующий подходу «Руководство взаи­модействием» терапевт принимает определенные базовые положе­ния, которые способствуют пониманию важности роли членов се­мьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения: 1) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ре­бенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом; 2) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство; 3) спросите у чле­нов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь; 4) отвечайте на воп­росы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, пре­доставьте информацию; 5) совместно с родителями определите по­нятие успеха терапии; 6) еженедельно вместе с семьей прослеживай­те результаты терапии.

Итак, психотерапевтический подход «Руководство взаимодей­ствием» развит для работы с широким кругом нарушений взаимо­действия матери и младенца, которые трудно поддаются изменению при использовании вербально ориентированных подходов. В процес­се терапии проявляются типичные для каждого индивидуального случая способы взаимодействия и для поддержания компетенции ро­дителей усиливаются их положительные стороны. Во время встречи эпизоды свободного игрового взаимодействия матери и ребенка сни­маются на видеопленку и просматриваются вместе с матерью, кото­рую просят комментировать различные стороны поведения и взаи­модействия. Терапевт выделяет и закрепляет положительные момен­ты снятого на пленку эпизода. Обращений к прошлому опыту мате­ри не проводится. Выделяется положительный перенос матери по от­ношению к терапевту, тогда как перенос в целом не интерпретирует­ся. Процесс терапевтического вмешательства может длиться от 5 до 12 еженедельных встреч.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Первые теоретические и клинические работы в этом направле­нии были проведены С. Фрайберг. К наиболее важным и повлияв­шим на последующее развитие психодинамического раннего вмеша­тельства относят проведенное ею описание влияния неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на формиро­вание отношений с младенцем, его психическую жизнь и развитие

(Fraiberg et al., 1975) и патологических защитных механизмов у детей в возрасте от 3 до 18 месяцев, которые воспитываются в семье, но переживают сильную депривацию или находятся в ситуации опас­ности (Fraiberg, 1982). Первая работа в значительной степени повли­яла на формирование основного теоретического положения психо-динамически ориентрированного раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются централь­ной причиной нарушения отношений между родителем и младен­цем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся. Вторая открыла наличие у ребенка ранних способностей справляться с болезненны­ми аффектами, связанными с неадекватным социально-эмоциональ­ным окружением, перерабатывать и устранять болезненную инфор­мацию из сознания. Это позволило клиницистам выявлять защит­ные механизмы у младенцев (избегание, замирание, борьба, транс­формация аффектов, обращение агрессии на себя) и стоящие за ними конфликты, определять соответствующие направление и методы ран­него вмешательства.

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтичес­кая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов и фаз. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем, родителями и их отноше­ниями втечение пяти одночасовых посещений семьи, происходящих обычно один или два раза в неделю. За клинической оценкой следо­вали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимос­ти от случая, психотерапия могла быть разделена на фазы с проведе­нием промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений. Например, в случае если потребности развития младенца не позво­ляют ждать долгого периода изменения невротического состояния у матери, то вначале могла быть проведена «экстренная» терапия (ис­пользование положительных переносов матери и конкретные реко­мендации по изменению взаимодействия). Следующая фаза предпо­лагала выяснение особенностей ранних объектных отношений ро­дителей и их проявления в текущих взаимоотношениях с младенцем, предоставление родителям возможности увидеть и осознать эту вза-имосвязь(Ргаюег£е1а1., 1976). Последователи С. Фрайберг подчер­кивали предпочтительность названия этого направления как «пси­хотерапия младенца и матери» (в отличие от традиционного «психо­терапия матери и младенца») и тем самым избегания всякого «обви-

164

165

нения» матери, которое часто случается при направленности тера­певтического вмешательства на прошлое матери и систему ее пред­ставлений (Lieberman, Pawl, 1993).

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать - младенец» (Lebovici, 1983; Cramer, 1995). Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал следу­ющие результаты. На протяжении одной встречи 62% времени раз­говора занимает мать, 38% - терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. По сравнению с этими результатами в описанном выше подходе «Руководство взаимодействием» мать и терапевт говорят оди­наковое количество времени, однако и здесь терапевт больше разго­варивает в конце встречи. В обоих вариантах терапии в речи терапев­та преобладают предложения информационного или описательного характера или вербальные обращения, состоящие из отдельных слов, восклицаний, подтверждений. В целом эти вербализации дают воз­можность сохранять контакт, обеспечивают эмоциональную поддер­жку во время диалога, способствуют проявлению любопытства и воз­никновению вопросов. Типично технические вербализации в виде структурирования, прояснения, сопоставления, объединения и ин­терпретации занимают около одной пятой части разговора психоди-намически ориентированного терапевта и проявляются значительно чаще, чем при подходе «Руководство взаимодействием». Ревербали-зации в виде переформулирования или повторов сказанного мате­рью занимают наименьшую часть речи терапевта. Обобщение этой части результатов приводит к выводу, что в обоих видах терапии не­допустима переоценка определенных технических навыков терапев­та (например, интерпретаций в психодинамическом подходе) вущерб коммуникационным навыкам и способностям устанавливать и под­держивать межличностный контакт (Cramer, 1998).

В соответствии с количественными характеристиками речи те­рапевта (меньше при психодинамическом подходе), стилем (менее директивным) и содержанием вмешательства (обращение к прошло­му матери, чего не наблюдается в «Руководстве взаимодействием») в психодинамической терапии обращение к отрицательным аффектам матери составляет 75%, к положительным - 25% (в подходе «Руко­водство взаимодействием», соответственно, 46% и 54%). Иными сло­вами, в психодинамическом подходе основным объектом совмест-

йоготерапевтического внимания является описание трудностей, не­гативных аффектов, репрезентаций конфликтов, в то время как в «Руководстве взаимодействием» основная техника — это совместное наблюдение взаимодействия, высказывания, подкрепление отдель­ных сторон поведения. Общими для двух подходов являются разви­тие и поддержание положительного альянса, внимание к последова­тельностям взаимодействия матери и младенца, безоценочное и под­держивающее отношение со стороны терапевта.

Итак, психодинамически ориентированное раннее вмешатель­ство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений меж­ду матерью и ребенком, на ограничение взаимодействия от отрица­тельных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения ксобственному опыту матери. Основ­ные симптомы изменения поведения ребенка рассматриваются как реакции на вторжение со стороны матери. Терапевт противостоит матери с ее проективными идентификациями, которые искажают восприятие матерью проявлений ребенка. Наблюдаемый конфликт интерпретируется в связи с прошлым матери. Терапевтическое ран­нее вмешательство может быть кратковременным (менее 12 встреч) с такими техническими аспектами, как быстрое выделение фокуса те­рапии и высокий уровень вовлеченности терапевта (вербальной, аф­фективной, когнитивной и даже интерактивной). Младенец также вносит свой вклад в процесс терапии. К примеру, младенец и мать могут во время сессии взаимодействовать таким образом, что вос­производят основной конфликт и позволяют терапевту в деталях выяснить и проработать его возможные причины.

ОЦЕНИВАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ МЛАДЕНЦА КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Результаты значительного числа исследований показывают, что присутствие родителей и их наблюдение за оценкой поведения мла­денца может привести кулучшению взаимодействия родителя и мла­денца. Впервые данное направление раннего вмешательства было ис­пользовано в клинической работе одного из ведущих исследователей развития младенцев педиатра Т.Б. Бразелтона. Предлагаемый им ме­тод оценки поведения новорожденных (Brazelton, 1984) проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темпе­рамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. Сточки

166

167

зрения автора, если поведение ребенка используется для привлече­ния внимания родителей к ребенку и их активного участия в процес­се оценивания либо разделения ими своих беспокойств и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие роди­телей с младенцем и на способность родителей обратиться в буду­щем за помощью к клиницисту.

Исследования показывают, что такой подход способствует по­вышению чувствительности родителей к сигналам новорожденных, отзывчивости, вовлеченности в раннее взаимодействие (Brazelton et al., 1987). Простая демонстрация поведения ребенка родителям мо­жет, по-видимому, повлиять на поведение родителей в нескольких направлениях. В случае если оценивается поведение младенца из группы риска, то это дает возможность родителям увидеть, что ребе­нок дезорганизован даже в руках «эксперта», и может облегчить про­явление у них естественных связанных с неадекватностью ребенка чувств беспомощности, вины, гнева. Если родители выражают жела­ние продолжения встреч, то повторные тестирования ребенка могут помочь выявить те из отрицательных проявлений, которые наблю­даются при попытках родителей организовать его поведение. Таким образом, демонстрация поведения ребенка и понимание механизмов, лежащих в основе дезорганизованного поведения, способствуют удов­летворению индивидуальных потребностей младенца и родителей и могут рассматриваться как терапевтическое вмешательство.

ОЦЕНИВАНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАКТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Оценивание количественных и качественных характеристик вза­имодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. Данное направление интегрировано в такие наиболее распространенные и требующие специального обучения методы оценки взаимодействия, как, напри­мер, «NCAST» (Barnard, 1991) и «PCERA» (Clark, 1985). В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от шести до восьми встреч и включает в себя определение уровня развития и пси­хосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия ро­дителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенно­стей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы роди­телей на структурированный вопросник (Clark etal., 1993). По мере

168

прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и орга­низовывать его поведение.

С точки зрения педиатра Т.Б. Бразелтона и психоаналитически ориентированного психотерапевта Б. Крамера (Brazelton, Cramer, 1991), в клинической работе объективные наблюдения взаимодей­ствия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимотакжепопытатьсяпонятьличное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, по­скольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового раз­вития ребенка.

В то время как объективные исследования взаимодействия опи­сывают «как» отношений, изучение субъективной части взаимодей­ствия показывает «почему». Эти субъективные интерпретации роди­телями их отношений со своим ребенком названы «воображаемыми взаимодействиями «(«imaginary interactions»). Считается, что они раз­виваются из фантазий о себе, о близких родственниках, из идеалов и страхов, фантазий, которые берут начало в собственном детстве. Но­ворожденный ребенок заново будит некоторые из этих фантазий и, таким образом, от рождения включен в воображаемые, привнесен­ные родителями из более ранних периодов жизни сценарии. Вклад матери в эти воображаемые взаимодействия обычно может быть оп­ределен из того, что она говорит о ребенке, о себе как матери и в це­лом об их эмоциональной жизни. Определение субъективной вер­сии взаимодействия младенца и матери возможно через анализ его поведения и симптомов.

В психоаналитической литературе приписывание смысла, зна­чения рассматривается как проекция или проективная идентифика­ция. Иными словами, мы переносим на других чувства и образы, ко­торые в действительности принадлежат нам самим. Это не патологи­ческая, а социально адаптивная реакция: путем приписывания дру­гим возникающих в нас чувств и мыслей мы развиваем чувство эмпа-тии, чувство принадлежности к тому же самому виду. Однако когда проекции массивны, вне зависимости от специфической индивиду­альности другого, искажение реальности мешает отношениям.

В клинической практике можно наблюдать как адаптивные, так и деструктивные аспекты проекции. С одной стороны, определен-

169

ная степень проекции способствуетустановлениюотношений: ребе­нок наделяется характеристиками, которые родители наиболее це­нят и награждают, им нравится любое поведение, которое подтверж­дает этот положительный образ. С другой стороны, в патологичес­ких проекциях родители наделяют младенца характеристиками, ко­торые находятся совершенно в разногласии с его природой: ребенок рассматривается как имеющий определенные намерения, взрослые черты или даже как наделенный сверхъестественной силой. Интен­сивность проекций определяется тем, до какой степени родители способны признавать собственную индивидуальность ребенка, об­щаться с реальным ребенком, а не с приписываемыми ему образами и чувствами. Работающие с младенцами клиницисты признают глу­бокую, значительно в меньшей степени наблюдаемую в более позднем возрасте связь психологического мира родителей и младенца, осоз­нают, что «симптомы» ребенка могут выражать бессознательные кон­фликты родителя. Часто это подтверждается почти магическим уст­ранением симптома у младенца, когда обнаруживается соответству­ющий конфликту его родителей.

Выделяют три формы, которые могут принять родительские фантазии: 1) младенец как призрак, представляющий важного чело­века из прошлого родителя (Fraiberg et al., 1975); 2) в нынешних от­ношениях заново проигрываются прошлые способы отношений; 3) младенец представляет часть собственного бессознательного ро­дителя. Считается, что эти фантазии универсальны, могут перекры­ваться одна другой и отражают присущий человеческим отношени­ям факт, что новые привязанности основываются на старых. Обыч­но это повторение прошлого видно в отдельных признаках: ребенку определяют походить на его дедушку, он носит имя любимого род­ственника или, считается, имеет тот же талант, что и уважаемый взрослый из детства родителя. Или ребенок может вызывать чувства, похожие нате, что родитель переживал в своем собственном детстве. При рассмотрении поведения матери и младенца одновременно с наблюдением характера их взаимодействия необходимо ответить на вопросы о том, какие старые отношения повторяются, кого этот мла­денец представляет, в воспроизводстве каких сценариев участвует. Т.Б. Бразелтони Б. Крамер считают, что если клиницист попытается ответить наэти вопросы, то сам процесс наблюдения может стать те­рапевтическим процессом, таким, который идет дальше советаи ус­покоения. Работа по оценке взаимодействия, пониманию динамики

ранних отношений родителя и младенца сама по себе является ран­ним вмешательством. От начального короткого наблюдения за фун­кционированием новорожденного в присутствии родителя (Brazelton, 1984) до выявления фантазий родителя и их влияния на поведение и состояние ребенка весь процесс оценивания, описания и прогова-ривания взаимодействия и отношений родителя и младенца стано­вится действенным инструментом раннего вмешательства (Brazelton, Cramer, 1991). Авторы описывают основные условия проведения кли­нической работы с родителями и младенцами, вне зависимости от того, является это обычным коротким тестированием или долговре­менной психотерапией.

1. Родители и ребенок должны наблюдаться вместе. Атмосфера встречи должна быть достаточно свободной, чтобы родители вели себя с ребенком как обычно и могли рассказать о своих переживани­ях и опыте. Наличие игрушек и игра часто способствуют созданию такой атмосферы. Необходимо концентрировать внимание как на на­блюдаемом взаимодействии родителей и ребенка, так и на описани­ях и сообщениях родителей. Авторитарное ведение встречи и навяз­чивые вопросы неизбежно подавляют открытость со стороны роди­телей. Для последующего ретроспективного анализа взаимодействия родителей и ребенка полезно вести видеозапись встречи. Часто толь­ко просмотр видеопленки позволяет обнаружить совпадение между вербальными сообщениями родителей и характером происходящего в этот момент взаимодействия. В некоторых случаях при создании атмосферы безопасности и понимания возможно просматривание эпизодов видеофильма вместе с родителями.

2. В дополнение к внимательному наблюдению за взаимодей­ствием требуется тщательная оценка уровня развития ребенка. Ре­зультаты объективной оценки не только помогают прийти к правиль­ной диагностике, но, в свою очередь, когда тактично предоставля­ются родителям, также становятся средствами вмешательства.

3. Необходимо определение влияющих на поведение и разви­тие ребенка субъективных репрезентаций родителями ребенка своих отношений с ним и ранних воспоминаний опыта отношений со сто­роны своих собственных родителей. Клиницисту нужно создать ус­ловия и предоставить родителям возможность рассказать о своих чув­ствах, мыслях, страхах, надеждах. Проекции родителя могут быть вы­делены из наблюдаемого поведения ребенка. В этом процессе, когда родители делятся еще не высказанными чувствами и переживания-

170

171

ми, активное слушание постепенно становится активным психоте­рапевтическим вмешательством.

4. Необходимо иметь в виду, что при работе с младенцами и деть­ми раннего возраста клиницист проводит терапевтическое вмеша­тельство прежде всего в области отношений. Вмешательством стано­вятся такие процессы, как установление отношений с новорожден­ным при его обследовании, понимание и объяснение родителям при­роды их отношений с ребенком. Появлению доверия и положитель­ных изменений в семье могут способствовать отношения, возника­ющие между родителями, ребенком и клиницистом.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД

В данном подходе отношения в системе «мать — младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зре­ния динамического взаимодействия четырех основных компонентов системы: 1) наблюдаемое поведение взаимодействия младенца; 2) на­блюдаемое поведение взаимодействия матери; 3) репрезентация вза­имодействия со стороны матери (сохранившиеся в памяти и влияю­щие на текущее взаимодействие фантазии, надежды, страхи, семей­ные традиции и мифы, личный опыт, интерпретации и представле­ния о ребенке, себе, муже, родителях); 4) репрезентации взаимодей­ствия со стороны младенца (субъективный опыт переживания само­го себя и другого, возникающий в процессе взаимодействия с мате­рью) (Stern-Bruschweiler, Stem, 1989). В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений мате­ри и младенца добавляются еще два: 5) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта; 6) система репрезента­ций терапевта (включающая в себя его представления о взаимодей­ствии, о каждом из элементов системы «мать — младенец», о самом себе, основывающаяся на опыте и теоретической подготовке), от которой зависит смысл и форма проведения терапевтического вме­шательства (Stern, 1995). В качестве «центрального пациента» пси­хотерапии рассматривается диада «мать — младенец» или триада «мать — отец — младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Кроме того, считается, что необходимо принимать во внимание влияние на рас­сматриваемую систему других людей, социальных, медицинских или образовательных служб. Согласно предлагаемой модели в процессе

терапии возникают новые элементы — репрезентации матери в про­цессе реального или воображаемого взаимодействия с терапевтом, репрезентации ребенка в процессе взаимодействия с терапевтом. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, воз­никающих в результате терапевтических отношений (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтичес­кое значение и может привести к изменению в системе «мать — мла­денец».

Предлагаемая Н. Штерн-Брусчвейлери Д. Штерном системная модель включает в себя базовые элементы как бихевиористского под­хода (взаимодействие младенца и матери, наблюдаемое поведение каждого в ответ на поведение партнера), так и психоаналитического подхода (репрезентации матери и младенца). Все элементы системы активны, взаимозависимы и изменяются, совместно влияя на отно­шения матери и младенца. Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в ко­нечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы. Ав­торы считают, что различные терапевтические подходы отличаются друг от друга: 1) источником получения клинической информации; 2) локусом терапевтического воздействия на систему; 3) выбором способа терапевтического воздействия из набора, включающего в себя интерпретацию, прояснение, моделирование, подкрепление, обучение, поддержку, совет, перенос (Stem-Bruschweiler, Stern, 1989).

Исходя изсистемныхпредставлений, психодинамический под­ход, реализованный в таких описанных выше моделях, как «психо­терапия младенца и родителя» (Fraibergetal., 1976; Lieberman, Pawl, 1993) и «кратковременная психотерапия матери и младенца» (Lebovici, 1983; Cramer, 1995), характеризуется следующими черта­ми. Источником клинической информации являются исключитель­но представления матери в сравнении с наблюдаемым взаимодействи­ем матери и младенца. Интервью направлено на получение инфор­мации о прошлом матери, ее интерпретациях и фантазиях относи­тельно ребенка и причинах ее реального поведения, что позволяет терапевту представить природу материнской репрезентации взаи­модействия. Терапевтическое действие направлено на все репрезен­тации матери, на все те стороны представлений, которые влияют на взаимодействие. Попыток прямого изменения поведения матери с помощью советов, рекомендаций, подкреплений и предложения об-

172

173

разовательных материалов не производится. Цель влияния на пред­ставления матери связана с ожиданием, что это, в соответствии с си­стемными механизмами, приведет к изменению поведения взаимо­действия матери и, в свою очередь, младенца и его представлений о взаимодействии. Чтобы изменить репрезентации, терапевт пытает­ся определить и осветить конфликтные темы из прошлого матери, которые воспроизводятся втекущем взаимодействии. Связь между прошлым и настоящим выясняется с помощью таких технических способов, как интерпретации и прояснения. Присутствие на встрече младенца неизбежно приводит к взаимодействию с ним матери и те­рапевта, так что может происходить неумышленное моделирование и подкрепление материнского поведения, однако эти способы тера­певтического вмешательства являются второстепенными. В случае кратковременной аналитически ориентированной психотерапии пе­ренос обычно не используется, но всегда присутствует его позитив­ный вид, способствующий целям терапии.

В подходах, известных как «Руководство взаимодействием» (McDonough, 1993) и «Тренировка взаимодействия» (Field, 1982), ос­новным источником клинической информации является наблюде­ние за взаимодействием, в том числе анализ записанных на видео­пленку эпизодов взаимодействия. Более общая информация может быть получена в результате домашних визитов и из представленной матерью истории ребенка и семьи. Записанное на видеопленке по­ведение взаимодействия матери становится источником и объектом терапии. Терапевт пытается изменить интерактивное поведение ма­тери путем выделения таких действий (успешных или нет), которые могутбыть интерпретированы, позитивно подкреплены и затем раз­виты советом, прояснением или предоставлением информации. Впоследствии терапевт может предложить другие ситуации, где мо­гут быть приложены те же самые принципы, и поскольку терапевт уже приветствовал поведение матери, она более открыта к восприя­тию советов и информации. Изменение поведения матери может привести к изменению ее репрезентаций (оценки себя как матери) и одновременно повлиять на поведение взаимодействия младенца. Следующее за этим подстраивание матери и младенца может оказать влияние на представления младенца. В данном подходе терапевт фор­мирует позитивный терапевтический альянс и для его поддержания использует положительный перенос матери. Для подкрепления ком-

петенции матери такие технические стороны влияния, как модели­рование поведения и интерпретация, не применяются.

В поведенческом подходе ктерапии матери и младенца, разра­ботанном Т. Б. Бразелтоном (Brazelton, 1984), клиническая информа­ция собирается изданных медицинской истории и сообщения мате­ри о поведении младенца, а затем из наблюдения спонтанного или вызванного поведения младенца в ситуации тестирования и, по воз­можности, наблюдения взаимодействия младенца с матерью или те­рапевтом. Фокусом терапевтического влияния являются поведение матери и ее представления о младенце. Взаимодействуя с ребенком и оценивая его, терапевт показывает матери возможности младенца и тем самым вносит изменения в ожидания матери и ее проекции. Пре­доставляя новую информацию о прошлом, настоящем и будущем ре­бенка, терапевт прямо влияет на представления матери. Целью тера­пии является подстраивание наблюдаемого поведения и репрезента­ций матери к реальным способностям взаимодействия ребенка. Со­гласно системному подходу с изменением этих элементов диады «мать — младенец» должны измениться поведение и репрезентации ребенка. В своей работе терапевт использует такие технические спо­собы влияния, как образование матери, предоставление информа­ции, советы, позитивное подкрепление и моделирование. В связи с тем что терапевт выступает в роли эксперта, вданном подходе поощ­ряется перенос, однако он не имеет решающего терапевтического зна­чения.

В терапевтических подходах, не связанных со структурирован­ной оценкой функционирования младенца, компоненты и направ­ления терапии зависят от проявляющегося у младенца симптома (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989). Так, в случае проблем, связанных с кормлением, терапевт получает информацию, когда сам взаимодей­ствует с ребенком и кормит его. В процессе взаимодействия путем сочетания положительного или отрицательного подкрепления тера­певт формирует у ребенка необходимое поведение, ожидая, что дос­тавляющее большее удовольствие кормление изменит представление ребенка о взаимодействии и за счет обратной связи повлияет на его поведение во время кормления. Осознание матерью эффективности применения специальных приемов взаимодействия влияет на ее пред­ставления о ребенке, проблеме и своей роли в ее решении. Наследу­ющем этапе действия терапевта направлены прямо на изменение по­ведения матери, посредством не только моделирования, ной обуче-

174

175

ния, советов, подкрепления положительных сторон взаимодействия. Задача состоит в том, чтобы ребенок взаимодействовал не только с терапевтом, но и с матерью, включил мать и новый опыт взаимодей­ствия с ней в систему своих представлений. Научившись взаимодей­ствовать и кормить ребенка, мать в значительной степени повышает самооценку себя как матери. Материнские переносы в этом подходе могут быть как положительные, так и отрицательные: мать может быть благодарна терапевту за помощь, но проявлять ревность, чтоейпри-шлось обратиться кпрофессионалу. Однако в процессе терапии про­явление обоих чувств может быть полезным.

В семейном терапевтическом подходе источником клинической информации являются взаимодействия между матерью, отцом и мла­денцем, а также представления матери и отца о себе как родителях, о ребенке и его роли в семье. Терапевт может прямо влиять как на ин­терактивное поведение, так и на репрезентации каждого члена се­мьи. В зависимости от локуса воздействия, наклонностей терапевта и клинической ситуации в данном подходе могут быть использова­ны все технические способы терапевтического влияния (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989).

Итак, в системной модели психотерапевтического раннего вме­шательства выделяются взаимозависимые и находящиеся в постоян­ном динамическом взаимодействии элементы, представляющие по­ведение взаимодействия и репрезентации родителей, младенца и те­рапевта. При приложении терапевтической активности изменение одного из элементов ведет кизменению других. Независимо оттого, кто идентифицируется как пациент или на кого в первую очередь направлена психотерапия, она осуществляется в реальном контек­сте используемой модели вмешательства. Различные терапевтичес­кие подходы отличаются друг от друга по источнику информации, локусу вмешательства и способам терапевтического воздействия. Системное представление психотерапевтического вмешательства позволяет выделить, наряду с известными и перечисленными выше, новые подходы. Так, локусом вмешательства терапевта могут быть собственные репрезентации терапевта, который, с целыоболее пол­ного понимания младенца, во время пассивного наблюдения за ним фокусирует внимание на субъективном внутреннем опыте своего вос­приятия младенца. Вероятно, манера наблюдения и эмоционально­го реагирования терапевта может повлиять на ребенка и мать. В дру­гом случае в присутствии матери вмешательство может быть направ-

лено прямо на репрезентации младенца: вокализируя, используя раз­личные звуки, слова и содержательные, соответствующие состоянию младенца предложения, терапевт устанавливает с ним вербальные коммуникации (Stern, 1995). Сравнение разных терапевтических под­ходов с совершенно различными локусами вмешательства либо на репрезентации матери (психодинамический подход), либо на ее по­ведение взаимодействия с младенцем («Руководство взаимодействи­ем») показало, что результаты терапии в обоих подходах были анало­гичными, а терапевтические изменения значительными (Cramer et al., 1990). Оба подхода в одинаковой степени изменили как репре­зентации матери, так и поведение взаимодействия матери и младен­ца и симптомы младенца, что подтверждает предположение о суще­ствовании системы взаимозависимых и связанных между собой эле­ментов, в которой терапевтическое влияние на один элемент переда­ется и распределяется по всей системе.

СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕРАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Возникновение данного направления раннего вмешательства в значительной степени связано с общим развитием социально-педа­гогических программ для всех групп и возрастов населения. Это на­правление ориентировано на удовлетворение образовательных, со­циальных, психологических потребностей детей от рождения до трех лет и членов их семей. С одной стороны, предполагалось, что орга­низация программ раннего вмешательства уменьшит вероятность отставания в развитии младенцев и детей раннего возраста из групп риска, повысит способность семей удовлетворять их особые потреб­ности, уменьшит вероятность сегрегации детей и их помещения в специальные институты, увеличит возможность их адаптации и пос­ледующей самостоятельной жизни в обществе. С другой стороны, было рассчитано, что развитие программ раннего вмешательства уменьшит затраты общества на специальное образование детей с осо­быми потребностями по достижении ими дошкольного и школьного возраста.

176

ЗАРУБЕЖНЫЕ МОДЕЛИ СЛУЖБ ДЛЯ ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКА-КОНЦЕПЦИЯ ЛЕКОТЕК

За последние двадцать лет в мире наблюдается быстрое распро­странение библиотек игрушек, и, поданным Международной Ассо­циации библиотек игрушек, к 1990 году их насчитывалось более 4500 в 31 стране. В основном это четыре типа библиотек игрушек: а) об­щинные («community-oriented») библиотеки игрушек; б) лекотеки для детей с особыми потребностями и их семей (шведское слово «lekotek», где «leko» - игрушка); в) библиотеки игрушек как культурные, соци­альные центры и центры отдыха; г) библиотеки игрушек напрокат. В соответствии с конституцией Международной Ассоциации библио­тека игрушек является службой, обеспечивающей своих потребите­лей возможностью совместной игры и проката игрушек, предлагаю­щей информацию, поддержку и руководство. Пользователями биб-лиотекигрушек могут быть дети, родители, члены семьи, професси­оналы, любые другие люди, вне зависимости от расы, национально­сти, пола, возраста, религии, языка, наличия или отсутствия инва­лидности, заинтересованные в игре и игрушках. С точки зрения груп­пы шведских исследователей, для полного понимания целей и места библиотек игрушек в обществе необходимы знания систем социаль­ной службы, ухода за детьми, абилитации, особенностей культуры общества (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991). Функционирование библио­теки игрушек находится под влиянием условий, потребностей и уров­ня развития страны, в которой она организована, политической, экономической и социальной ситуации. Иногда такая библиотека является продуктом региона, района местонахождения или даже твор­чества отдельных инициативныхлюдей.

Библиотеки игрушек могут различаться по возрасту и уровню развития основной группы обслуживаемых детей, индивидуальному или групповому виду обслуживания, вовлеченности родителей, роли игрушек, квалификации библиотекаря и другого персонала, по ис­точникам фондов, основным целям работы. Общим для всех биб­лиотек игрушек является подчеркивание роли игры в развитии ре­бенка, поддержка и поощрение игры детей. Поскольку игрушки не­обходимы для игры, которая стимулирует активность и общение ре­бенка, то, с точки зрения большого числа авторов, библиотека игру­шек предлагает детям и ихсемьям куда большее, чем игрушки на­прокат. Более того, считается, что через игру библиотеки игрушек

содействуют формированию у растущего поколения представлений о ценности общения и сотрудничества. Первая в мире библиотека игрушек появилась в 1930-е годы в Лос-Анджелесе (США) в рамках программы, позволяющей детям и родителям во времена экономи­ческой депрессии брать игрушки напрокат.

Хотя существует международное соглашение, устанавливающее основные цели библиотек игрушек, определение библиотеки игру­шек в различных странах отличается. Часто в качестве синонимов ис­пользуются термины «библиотека игрушек» и «лекотека». Если об­щей целью библиотек игрушекявляется использование игры и игру-шекдля приобретения опыта совместного переживания и общения, вступления в социальные отношения, то цель лекотек - предостав­ление детям с особыми потребностями и их семьям места для встре­чи с профессионалами, возможностей сотрудничества, разработки программ развития. Концепция лекотеки, предполагающая в насто­ящее время многостороннее обслуживание детей с особыми потреб­ностями от младенческого возраста до двадцати лет и их семей, воз­никла в скандинавских странах в середине 1960-х годов. По свиде­тельству одной из основателей этого движения К. Стенсланд Юн­кер, первая лекотека была создана в Стокгольме инициативной груп­пой заинтересованных родителей и преподователей (Stensland Junker, 1971). Примерно в то же время открылась лекотека в Норвегии. К 1990 году лекотеки были организованы в 21 стране,всамой Швеции их было около 75.

Большая часть шведских лекотек интегрирована в более круп­ные абилитационные центры, которые обеспечивают медицинское, образовательное, психологическое и социальное обслуживание се­мей детей с особыми потребностями. В задачи подразделения леко­теки входят удовлетворение образовательных потребностей и психо­логическая поддержка ребенка и семьи. Окружающая обстановка, подчеркивание роли игры и игрушек способствуют установлению от­ношений между родителями и командой абилитации. Ведущий про­фессионал лекотеки, которым обычно бывает педагог в области спе­циального образования, проводит оценку уровня развития ребенка, создает и реализует программу вмешательства вместе с родителями и другими членами абилитационной команды — специалистами в об­ласти развития движения, речи, организации окружающей среды, педиатрами. Он также занимается вопросами включения детей с осо­быми потребностями в систему дошкольного образования, курирует

178

179

обучение и консультации дошкольных преподавателей (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991).

Существуют различные модели лекотек. Как и в скандинавских странах, в лекотеках США специальный преподаватель при оценке уровня развития ребенка и проведении терапевтического вмешатель­ства работает совместно с родителями и другими профессионалами в области раннего детства. В лекотеках для детей с тяжелыми двига­тельными нарушениями ребенку подбираются игрушки, которые не требуют больших физических навыков. Некоторые лекотеки специ­ализируются на программах образования детей с особыми потреб­ностями с использованием компьютеров.

С самого начала основным в концепции лекотеки было то, что родители во всем сопровождают ребенка, являются партнерами в про­цессе абилитации, которая основывается на потребностях семьи и ребенка. Неотъемлемой чертой лекотек является сотрудничество меж­ду родителями и профессионалами. Поощряется посещение лекоте­ки братьями и сестрами, другими членами семьи, подчеркивается важность их участия в игре для детей с особыми потребностями. От­мечается ценность для родителей руководства со стороны персона­ла, встреч с другими семьями, которые живут в сходных условиях и могут предложить поддержку. В последние годы обсуждается возмож­ность использования в лекотеках особенностей социально-педаго­гических программ раннего вмешательства, интенсивно разрабаты­ваемых и внедряемых в течение последних десяти лет в США, в час­тности индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи.

ПРОГРАММЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА США

В 1986 году на основании результатов значительного числа ис­следований в различных областях развития детей Конгресс США пришел к заключению, что для уменьшения вероятности отставания в развитии и повышения способности семей удовлетворять особые потребности младенцев и детей раннего возраста необходимо разви­вать всестороннюю, скоординированную, многодисциплинарную, межведомственную программу служб раннего вмешательства. Конг­ресс принял поправки к действующему в это время и регулирующе­му деятельность всех общественных институтов закону об образова­нии инвалидов и дополнил его частью, касающейся детей от рожде­ния до трех лет. Дополнения к закону об образовании имели отноше-

ние к детям в возрасте от рождения до двух, а в некоторых штатах — дотрехлет из групп медицинского, генетического и социального рис­ка, у которых соответствующими диагностическими методами обна­ружены задержки в развитии в одной из следующих областей: позна­вательное развитие, развитие движения, языка и речи, самообслу­живания, социальное и эмоциональное развитие; либо которые жи­вут в соответствующим образом диагностированных физических или психических условиях высокой вероятности задержки в развитии (Public Law..., 1986, part H).

Области проведения раннего вмешательства

Службы раннего вмешательства США—это службы развития, действующие при общественном наблюдении, бесплатно для семьи (за исключением некоторых специально оговоренныхслучаев), со­зданные для удовлетворения потребностей развития детей. Раннее вмешательство включает в себя такие области, как всесторонняя си­стема обнаружения младенца с отставанием или риском отставания в развитии, предполагающая раннюю идентификацию, скрининг и направление в места обслуживания; определение уровня развития младенца; тренинг и консультации семьи, визиты домой; специаль­ное образование; речевая патология и аудиология; адаптация мла­денца к окружающей среде и организация адекватной потребностям младенца окружающей среды («occupational therapy»); развитие дви­жения («physical therapy»); психологическая служба; социальная ра­бота; координация всех достижимых источников обслуживания ре­бенка и семьи; медицинское обслуживание, которое входит в про­граммы раннего вмешательства только в целях диагностики и оцен­ки младенца; вспомогательный уход за здоровьем ребенка.

Раннее вмешательство проводится прошедшим адекватное обу­чение и получившим соответствующую квалификацию персоналом, представителями различных дисциплин, включая специальных пре­подавателей, психологов, социальных работников, патологов языка и речи, аудиологов, профессионалов в области развития движения, адаптации к окружающей среде, специалистов по питанию, врачей, медицинских сестер. От персонала требуется знание типичного и нетипичного развития детей младенческого и раннего возраста, уме­ние проводить оценку уровня развития, разрабатывать и осуществ­лять программы терапевтического вмешательства для детей от рож-

180

181

дения до трех лет в различных областях развития. В дополнение к этому сотрудники программы должны уметь работать с семьями и, для улучшения обслуживания, быть способны поделиться результа­тами работы с родителями и коллегами. Требования к системе служб раннего вмешательства предполагают всестороннее повышение ква­лификации персонала, супервизию и мониторинг персонала и про­граммы, выстраивание единой линии ответственности и админист­рирования программы, идентификацию источников финансирова­ния, создание банка данных.

Основные компоненты программы

Описание конкретной, разработанной в определенном городе или штате программы раннего вмешательства обычно включает в себя следующие элементы: определение программы; категории обслужи-ваемыхдетей; критерии принятия в программу, втом числе характе­ристики ребенка и семьи; обслуживающий персонал и роли каждого профессионала; порядок поступления ребенка в программу; проце­дуры и методы скрининга и оценки различных сторон развития ре­бенка, процедуры и методы оценки семьи; порядок получения ин­формации и составления индивидуального плана обслуживания се­мьи, порядок обзора и изменения этого плана; виды предлагаемого обслуживания; информация о создании родительского совета; поря­док окончания программы раннего вмешательства и перевода ребенка и семьи в другую программу, отказа от программы; план оценки ком­понентов программы; необходимые записи и документы.

Основным документом, регулирующим проведение раннего вмешательства, является индивидуальный план обслуживания семьи, разрабатываемый командой профессионалов совместно с родителя­ми. План содержит данные о потребностях ребенка и семьи, вклю­чая информацию об уровне развития ребенка в различных областях. В нем приводятся направления обслуживания (например, специаль­ное образование, социальная работа, развитие движения и т. д.) и для каждого направления конкретные мероприятия, требуемые для удов­летворения отмеченных потребностей. В плане указываются данные о сотрудниках, принимающих участие в реализации программы, вы­деляется сотрудник, профессиональная направленность которого наиболее соответствует потребностям ребенка и семьи и который координирует выполнение индивидуального плана обслуживания. По

согласованию с семьей указываются место (посещение семьей учреж­дения и (или) визитыдомой), частота и длительность встреч сотруд­ников программы и семьи, виды и методы обслуживания, предпола­гаемая длительность программы. Утверждаются процедуры, крите­рии и периодичность оценки результата. По мере реализации в план вносятся даты встреч с ребенком и семьей и основные достигнутые результаты. Индивидуальный план обслуживания семьи разрабаты­вается в течение определенного времени после завершения всесто­ронней оценки ребенка и семьи, однако в некоторых случаях с со­гласия родителей конкретные мероприятия могут быть начаты и рань­ше. При длительном обслуживании план пересматривается один раз в год, а по инициативе семьи или в соответствии с потребностями ребенка и семьи — каждые шесть месяцев или чаще.

Виды обслуживания, использование обучающих руководств

В соответствии с индивидуальным планом обслуживания ран­нее вмешательство может проводиться в направлении развития ре­бенка, поддержки семьи, образования и консультирования родите­лей и людей, окружающих ребенка и семью. В первом случае предус­матриваются индивидуальные и групповые встречи детей и семьи с указанными в плане специалистами детского развития. Индивиду­альные встречи могут проходить дома (домашние визиты) и в поме­щении службы раннего вмешательства. Группы могут быть органи­зованы для нескольких пар родителей и детей ил и для нескольких детей в присутствии одного или нескольких постоянных сотрудни­ков. Психологическое консультирование и поддержка семьи прово­дятся специально подготовленными сотрудниками индивидуально для каждого члена семьи или для всей семьи, в группах для родите­лей и отдельно вгруппах для других членовсемьи. Образовательные программы и консультации по общим вопросам развития детей с осо­быми потребностями и по направлениям и видам обслуживания орга­низуются для родителей, окружающих ребенка и семью людей, про­фессионалов из других программ.

Центральным этапом реализации программы является прове­дение мероприятий и процедур раннего вмешательства. В своем боль­шинстве социально-педагогические программы обслуживания ребен­ка и семьи основаны на использовании специально создаваемых для этих целей руководств («curriculum»). В каждом руководстве описа-

182

183

ны этапы развития и умения, которыми должен овладеть ребенок в младенческом и раннем возрасте. В руководствах приведены цели и задачи, стоящие перед специалистом в области раннего вмешатель­ства, и спланированная последовательность обучающих и способ­ствующих развитиюребенкадействий. Большинство их них включа­ют в себя описание развития и программы действия в познаватель­ной , социальной, эмоциональной областях, в области развития язы­ка и речи, крупной и мелкой моторики, самообслуживания. Как пра­вило, руководства разрабатываются на основании точки зрения, что дети с особыми потребностями проходят те же этапы развития, что и нормально развивающиеся дети. Среди наиболее распространенных можно выделить «Руководство Порте йдж» («Portage Guide to Early Education») и руководство, созданное в Университете штата Север­ная Каролина («The Carolina Curriculum for Infants and Toddlers with Special Needs»). В то же время созданы руководства для детей опреде­ленных групп риска, например с отставанием в двигательном разви­тии, с синдромом Дауна, сенсорными нарушениями.

Перевод в следующую программу и оценка эффективности раннего вмешательства

Одной из основных целей раннего вмешательства является со­здание условий для удовлетворения особых потребностей развития детей в младенческом и раннем возрасте, так чтобы на следующем этапе развития они могли быть включены в общий поток сверстни­ков, посещать учреждение дошкольного образования. Втри года, по окончании программы раннего вмешательства, сотрудники должны предусмотреть организационные, социальные и психологические ме­роприятия , способствующие более легкому переходу ребенка и се­мьи в следующую программу. Для большинства детей с особыми по­требностями и их родителей смена окружения является стрессовым фактором, успешное преодоление которого возможно при планиро­вании перехода и совместной работе сотрудников программы ран­него вмешательства, членов семьи и персонала дошкольного учреж­дения.

Вследствие относительной новизны программ раннего вмеша­тельства, различий обслуживаемых детей и семей, разнообразия ис­пользуемых моделей и общего стремления к программам высокого качества оптимальным считается периодическая оценка эффектив-

ности раннего вмешательства. Хотя большая часть программ ранне­го вмешательства не имеет достаточных ресурсов для всесторонней оценки множества аспектов программы, включая экономическую эффективность, сравнение некоторых основных показателей до, во время и после проведения раннего вмешательства все же необходи­мо. Такая оценка позволяет отслеживать этапы работы и изменять программу в сторону более полного удовлетворения потребностей ребенка и семьи.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОГРАММ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Одними из наиболее важных черт программ раннего вмешатель­ства являются семейно-центрированность и групповой, командный принцип работы ее сотрудников.

Семейно-центрированность

Результаты исследований в области младенчества, взаимодей­ствия младенца и матери, семей младенцев с риском отставания в развитии привели к осознанию необходимости разрабатывать про­граммы, направленные нетолько надетей, но и на семьи, в которых происходит их развитие, или по крайней мере на диады «мать — мла­денец» (Beckwith, 1990; Krauss, Jacobs, 1990). Обобщение множества данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирова­ние привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка приве­ло к созданию семейно-центрированных программ раннего вмеша­тельства, ориентированных на организацию первичного социально­го окружения ребенка, на взаимодействие матери и младенца.

Поддержка семейно-ориентированных служб привела к значи­тельному сдвигу в общественной политике организации социальных программ и социально-психологической работы с детьми-инвали­дами, поскольку ранее такая ориентация наблюдалась лишь для кру­га семей с низким доходом, неблагополучных семей. В настоящее время общепризнано, что программы обслуживания детей с особы­ми потребностями должны концентрировать свое внимание не толь­ко на ребенке, но и на всей семье, учитывать, что семья является наи­более важным, оказывающим решающее влияние на рост и развитие ребенка окружением. Персонал служб раннего вмешательства рабо­тает в партнерстве с людьми, окружающими ребенка не только дома,

184

185

но и в других местах, а программа направлена на поддержку и поощ­рение матери или другого ухаживающего за младенцем человека.

Акцентирование внимания на семье, как это представлено в за­коне об образовании младенцев с отставанием или риском отстава­ния в развитии, привело профессионалов раннего вмешательства к необходимости выработки стратегии и процедур оценки семьи. Цели оценки семьи в пределах программ раннего вмешательства близки тем, которые обычно устанавливаются для оценки ребенка: опреде­лить потребности и сильные стороны семьи, установить адекватные кратковременные и долговременные цели, выявить службы вмеша­тельства, определить направления оценки эффективности програм­мы. Обзор данных литературы свидетельствуете значительном уве­личении числа исследований семей младенцев с различной этиоло­гией отставания или риска отставания в развитии (Field, 1987; 1990; Beckwith, 1990; Krauss, Jacobs, 1990). Очевидно, что развитие адек­ватных стратегий оценки семьи потребует от профессионалов ран­него вмешательства знакомства с проблемами развития семьи в та­кой же степени, как они знакомы с проблемами развития ребенка, введения в состав персонала профессионалов по работе с семьей. Данное заключение, так же как и другие выводы, сделанные в резуль­тате исследований пяти первых лет со времени принятия в 1986 году закона об образовании детей от рождения до 3 лет, включая измене­ние определения «младенцы-инвалиды» на «младенцы с особыми потребностями», были учтены в поправках, принятых Конгрессом США в 1991 году.

Наиболее эффективными считаются программы раннего вме­шательства, которые имеют возможность реализации широкого ди­апазона семейно-центрированного обслуживания. Чаще всего обслу­живание состоит из следующих элементов: а) обеспечение информа­цией, б) поддержка и выработка рекомендаций, в) включение в про­граммы образования или обучения, г) помощь в организации взаи­модействия родителя и ребенка, д) помощь в использовании возмож­ностей других организаций. Гибкость программы раннего вмешатель­ства в подборе элементов обслуживания позволяет каждой семье, в зависимости от ее слабых и сильных сторон и потребностей, полу­чить индивидуализированное обслуживание.

Одним из наиболее существенных положений семейно-центри­рованного подхода кобслуживанию младенцев групп риска является то, что родители и другие члены семьи входят в команду раннего вме-

шательства, считаются ее важными членами, становятся централь­ными фигурами в процессе определения слабых и сильных сторон ребенка и семьи, разработки и последующей реализации индивиду­ального плана обслуживания. Таким образом, содействие развитию младенцев групп риска проводится через поддержку функциониро­вания семьи как первичного окружения ребенка путем включения членов семьи в командную работу профессионалов и их участия на каждом из этапов семейно-центрированного раннего вмешательства. Наблюдаемые в российских медицинских, педагогических и соци­альных учреждениях отношения в основном характеризуются пере­дачей родителями ответственности за решение судьбы ребенка про­фессионалам, поэтому вовлечение родителей в работу является еще одной специальной задачей, совершенно новой для российской прак­тики организации обслуживания детей с особыми потребностями.

Командная работа сотрудников

Обычно используются три модели организации групповой, ко­мандной работы сотрудников программы раннего вмешательства, описанные в литературе какмультидисциплинарная, междисципли­нарная и трансдисциплинарная (Hanson, Lynch, 1989; Rossetti, 1990; 1996). Мультидисциплинарная модель подразумевает, что члены ко­манды представляют различные дисциплины и работают непосред­ственно с ребенком или семьей независимо друг от друга, исполняя свою роль и обязанности практически без взаимодействия и пересе­чения профессиональных границ. Примером может служить работа сотрудников детской поликлиники, в которой различные специали­сты последовательно осматривают ребенка, результаты осмотра за­писываются в медицинскую карту и рассматриваются, в случае не­обходимости, на рабочем совещании у ведущего педиатра — заведу­ющего отделением или поликлиникой. Педиатр объединяет все дан­ные, содействует обсуждению результатов и сообщает информацию семье. Слабой стороной мультидисциплинарного подхода считается отсутствие совместных наблюдений, недостаточное взаимодействие и, как следствие, неполное использование возможностей професси­оналов. Особенно очевидным эго становится при необходимости более полной оценки и представления профиля развития ребенка, понимания его сильных и слабых сторон.

186

187

В отличие от предыдущей модели работа членов междисципли­нарной команды проходит в условиях установленных каналов взаи­модействия и характеризуется большей степенью координации и ин­теграции обслуживания. На этапе оценки уровня развития ребенка они могут проводить как отдельное, каждый в своей области, так и совместное обследование. Интерпретация и интефация информа­ции, определение диагноза проводятся на совместной встрече и ос­новываются на результатах работы каждого члена команды. В ходе группового обсуждения определяют цели и направления работы и раз­рабатывают план вмешательства, включая рекомендации в каждой из областей развития ребенка. Когда команда, а не отдельный про­фессионал, ответственна за проведение обследования, формулиро­вание диагноза и разработку плана вмешательства, по крайней мере один из членов команды должен иметь опыт интегрирования резуль­татов обследования в различных областях. В зависимости от потреб­ностей ребенка и семьи, члены команды могут выполнять обязанно­сти ведущего групповое обсуждение попеременно.

На этапе проведения раннего вмешательства специалисты ра­ботают обычно отдельно друг от друга, координация обслуживания и контакт с семьей поручаются социальному работнику. Наряду с вы­соким уровнем квалификации в своей области, одним из основных требований к члену междисциплинарной команды является отход от позиции узкого видения в рамках одной дисциплины в сторону зна­комства с работой в других областях. Приоритетом становится зна­комство с навыками и вкладом в групповую работу других сотрудни­ков, развитие навыков межличностной коммуникации, желание вы­сокого уровня сотрудничества и способность к компромиссу для эф­фективного функционирования всей команды. Очевидно, что для организации междисциплинарной модели требуется не только под­бор по областям и объединение под одной крышей представителей различных дисциплин, не только их активное обучение навыкам груп­повой работы, не только теоретические знания и индивидуальный опыт переживания взаимоотношений в группе, но и обращение осо­бого внимания на мероприятия по сохранению команды, поддержа­нию ее в рабочем состоянии, на возможности разрешения внутри-групповых конфликтов.

Отличительной чертой трансдисциплинарной модели является пересечение профессиональных границ, заключающееся во взаимо­заменяемости профессионалов в исполнении ролей и обязанностей,

возможности обучения друг друга, передачи членами команды ин­формации, знаний и навыков работы одному из своих коллег. В этом случае, в силу расширения функциональных возможностей, каждый профессионал может действовать в качестве лидера команды, про­водить оценку уровня развития ребенка в нескольких областях, оп­ределять слабые и сильные стороны ребенка и семьи и, при соответ­ствии специализации основной потребности ребенка, выступать в качестве исполнителя индивидуального плана обслуживания. В слу­чае необходимости остальные члены команды могут консультировать обслуживающего семью профессионала.

Трансдисциплинарная модель командной работы позволяет более гибко встроить терапевтическое вмешательство в жизнь семьи и ребенка, она не исключает индивидуального обслуживания со сто­роны других специалистов, однако в данном подходе это использу­ется менее часто. Считается, что компетентность членов трансдис­циплинарной команды во многих областях позволяет обслуживать больше семей, решать задачи раннего вмешательства меньшим чис­лом людей и что данная модель является более оптимальной по срав-нениюс мульти- и междисциплинарной организацией работы команд профессионалов. В то же время для организации эффективной транс­дисциплинарной работы, обучения профессионалами друг друга, консультирования и обсуждения случаев требуется дополнительное рабочее время (Hanson, Lynch, 1989; Rossetti, 1990).

ПРОГРАММАРАННЕЙ ПОМОЩИ ВДОШКОЛЬНОМУЧРЕЖДЕНИИСИСТЕМЫОБРАЗОВАНИЯ

Поданным, изложенным в Государственном докладе «О поло­жении детей в Российской Федерации (1993 г.)», демографическая ситуация в стране, социально-экономическое положение и состоя­ние здоровья детей, в том числе детей младенческого и раннего воз­раста, в различных регионах России дошли до критически низких значений. Нарушение здоровья у женщин на различных стадиях бе­ременности, неблагополучие внутриутробного периода развития, нарушения при родах в подавляющем большинстве случаев отрица­тельно отражаются на последующем развитии детей. По оценкам эк­спертов, при сохранении наблюдаемых тенденций к 2015 году в Рос­сии доля здоровых детей среди новорожденных может сократиться

188

189

до 15-20%, адоля новорожденных, страдающих врожденными и при­обретенными хроническими болезнями, - увеличиться до 20—25%.

Вплоть до последних лет в России обслуживание младенцев во­обще и младенцев риска в частности характеризовалось: а) приори­тетом медицинских служб, отсутствием педагогической, психологи­ческой, социальной работы; б) сегрегацией младенцев групп риска, отрывом от семьи и помещением в специальные институты с меди­цинской ориентацией; в) практическим отсутствием для родителей младенца с высоки м риском возможности выбора между институтом сегрегации и семьей в пользу сохранения ребенка в семье, а в случае сохранения — отсутствие альтернативных институтам медицинской ориентации и сегрегации мест обслуживания; г) недостатком мето­дов скрининга и определения уровня функционального развития мла­денцев, отсутствием системы раннего обнаружения младенцев групп риска; д) дефицитом новой литературы в области развития младен­цев как для родителей, так и для профессионалов. До настоящего вре­мени университеты и педагогические институты готовят специалис­тов для работы с детьми в основном с трех лет. Отсутствует система подготовки педагогов (в том числе специальных педагогов) и психо­логов для детей от рождения до 3 лет, практически отсутствует систе­ма социальной работы и подготовки социальных работников. Не ве­дется подготовка профессионалов в таких широко распространен­ных в развитых странах областях, как развитие движения и органи­зация окружения детей от рождения до 3 лет («phisical and occupational therapy»).

Анализ статистических данных и системы обслуживания детей показал острую необходимость: 1) разработки и осуществления осо­бой программы, центром внимания которой были бы дети в возрасте до трех лет; 2) организации комплекса скоординированных соци­альных, педагогических, психологических, медицинских и других служб для младенцев групп риска и их семей; 3) подготовки специа­листов, изменения законодательства, поворота общественного мне­ния и профессионального мышления в сторону осознания приори­тетов наиболее ранних этапов развития человека. Интенсивная ра­бота в этом направлении привела к тому, что в 1992 году в Санкт-Петербурге была официально принята к разработке и реализации городская социальная программа «Абилитация младенцев» (Кожев­никова и др., 1995; Chistovichetal., 1996; Muhamedrahimov, 1997). В первоначальном варианте городская программа включала в себя три

направления работы: а) организацию скрининга младенцев; б) опре­деление уровня их функционального развития; в) создание в различ­ных районах города служб нового типа для содействия развитию де­тей с отставанием или риском отставания в развитии в возрасте от рождения дотрехлет. Скрининг и выявление младенцев групп риска должны были проводиться в районных детских поликлиниках, для определения уровня развития ребенка был организован центр, пре­образованный впоследствии в Институт раннего вмешательства. Со­циально-педагогическая работа с младенцами с отставанием или рис­ком отставания в развитии началась в 1992 году в открытой в одном из детских садов Санкт-Петербурга первой в России русско-шведс­кой лекотеке (Muhamedrahimov, 1995; Мухамедрахимов, 1997), раз­витой со временем в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства) вдошкольном учреждении системы образования.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ

Наиболее распространенной среди российских профессиона­лов, вплоть до последнихлет, былатрадиционная модель социализа­ции с рассмотрением развития как результата однонаправленного влияния взрослого человека на ребенка. Наиболее важными, опре­делявшими становление психологии младенчества в России, были положения о социальности детей в младенческом возрасте (Выготс­кий, 1982— 1984) и об общении со взрослым как главном условии и источнике психического развития младенца (Лисина, 1986). К сожа­лению, несмотря на создание оригинальных отечественных концеп-ций развития младенцев и детей раннего возраста, российские спе­циальные преподаватели (дефектологи) все еще работают с детьми в основном старше 3 лет, ориентированы исключительно на ребенка и имеют очень ограниченные контакты с родителями и другими чле­нами семьи.

При организации служб нового типа для младенцев и детей ран­него возраста необходимо было учитывать малораспространенные в России, известные лишь узкому кругу исследователей теоретические обобщения о раннем социальном взаимодействии ребенка и матери и влиянии этого опыта на его последующее развитие (Bowlby, 1958; Winnicott, 1960; Mahleretal., 1975; Ainsworthetal., 1978; Ainsv/orth, Bowlby, 1991), результаты детальных экспериментальных исследова-

190

191

ний процесса взаимодействия и поведения партнеров (Fogel, 1977; Кауе, 1977; Stem elal., 1977), с последующим выделением стадий ак­тивного формирования младенцем ощущения самого себя в течение первых месяцев жизни (Stern, 1985). Появилось основание рассмат­ривать развитие младенца с более широких теоретических позиций в сложной системе матери и младенца (Osofsky, Connors, 1979), членов семьи и младенца.

При создании программы необходимо было учитывать данные исследований групп риска, которые показывали, с одной стороны, особую важность социально-эмоциональной сферы в общем разви­тии детей (Guralnick, Groom, 1987; Guralnick, 1992a; Odometal., 1992), а с другой — негативные изменения в семье (Krauss, Jacobs, 1990; Shonkoffetal., 1992), значительные нарушения во взаимодействии младенца и матери и умении ребенка устанавливать социальные кон­такты (Field, 1987; 1990;Beckwith, 1990). Перед сотрудниками встала задача не только выбора адекватных возрасту ребенка игрушек и орга­низации игры, использования руководств для игрового обучающего развития ребенка с особыми потребностями, но и предоставления ему возможности обретения столь необходимого для последующего социально-эмоционального развития опыта сенситивного взаимо­действия с матерью (Мухамедрахимов, 1994; 1995), содействия об­щению с членами семьи.

Взаимодействие матерей имладенцев, проживающих в С.-Петербурге

Организация семейно-центрированной программы раннего вмешательства предполагает предварительное изучение характера со­циальных контактов матерей и младенцев, проживающих в Санкт-Петербурге, выделение основных особенностей, сильных и слабых сторон взаимодействия, потенциальных зон конфликта. Наблюде­ние за взаимодействием в структурированной ситуации обучения за­данию, соответствующему возрасту ребенка (53 практически здоро­вые диады, возраст матерей - 26,4 ± 4,3 года, уровень образования -14,2 ± 2,1 года, возраст детей — 8,0 ± 2,2 месяца), показало, что толь­ко половина матерей позволяют исследовать материал задания пе-редтем, как давать инструкцию, поощряют ребенка к выполнению задания, лишь одна треть матерей хвалят ребенка в целом или за ус­пехи в выполнении задания. Около двух третей матерей не поглажи-

вают и не ласкают ребенка, пользуются во время обучения импера­тивным стилем (Мухамедрахимов и др., 1996). Иными словами, по­ведение взаимодействия большей части наблюдавшихся матерей не способствовало социально-эмоциональному и познавательному раз­витию младенцев.

Оценка качества взаимодействия матерей и 12-месячных детей по методу оценки ранних отношений (Clark, 1985) в лабораторных условиях с использованием видеосъемок (25 практически здоровых пар, матери в возрасте 28,4 ± 6,5 года) показала, что как в структури­рованной, так и в свободной игре эмоциональная вовлеченность и поведение взаимодействия матерей характеризовались малым чис­лом положительных прикосновений к младенцу и наличием негатив­ных физических контактов — прежде всего за счет ограничения ак­тивности и вмешательства в действия ребенка. При максимальной оценке 5 баллов величины средне групповой оценки для эмоциональ­ной вовлеченности в двух ситуациях были равны, соответственно, 2,4 ± 0,9 и 3,0 ± 1,0; для негативных физических контактов — 3,3 ± 1,0 и 3,4 ± 1,2. В структурированной игре матери концентрируются на задании, значительно меньше инициируют социальное взаимодей­ствие, не связанное с выполнением задания (2,4 ± 1,1), и критически относятся кдействиям младенца (3,6 ± 0,8). В свободной игре про­являются трудности организации и структурирования окружения ре­бенка (3,5 ± 0,9). В обеих ситуациях в поведении взаимодействия ма­терей наблюдались неоднократные случаи чрезмерного контролиро­вания поведения детей (3,1 ±0,9иЗ,1 ±0,8). У младенцев регистри­ровались случаи избегания инициации матерей (3,5 ± 0,6 и 3,4 ± 0,7) и несогласия с предлагаемыми играми и игрушками (3,5 ± 0,7 и 3,3 ± 0,7). Взаимодействие в структурированной и свободной игре в целом характеризовалось недостатком взаимности (3,6 ± 0,8 и 3,3 ± 0,8) и положительного эмоционального тона (3,9 ± 0,8 и 3,8 ± 0,8) (Мухамедрахимов, Иванова, 1997). Более полная инфор­мация о результатах оценки взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге матерей и младенцев будет представлена по завершении исследовательского проекта, однако уже предварительные данные по­казывают, что здоровые младенцы здоровых матерей переживают опыт конфликтного взаимодействия, не соответствующего социаль­но-эмоциональным потребностям развития.

Обращение к истории формирования норм семейной жизни в российском обществе свидетельствует о существовании глубокихтра-

192

193

диций, определяющих отношение родителей к детям начиная с са­мого раннего возраста. Согласно древнерусскому Домострою—сбор­нику наставлений по наблюдению за порядком в семье и доме,«.. .вос­питай детей в запретах - и найдешь в них покой и благословение. Не улыбайся ему, редко играя с ним: в малом послабишь — в большом пострадаешь скорбя, и в будущем словно занозы вгонишь в душу свою. Так не дай же ему воли в юности, но пройдись по ребрам его, пока он растет...» (Домострой, гл. 21: «Как детей учить и страхом спа­сать», 1994, с. 159). По свидетельству публициста конца XIX века, «домострой царил у нас повсюду, во всех понятиях, во всех слоях об­щества... везде, с первыхже шагов жизни, человек чувствовал, как его во всем нагнетали и принуждали, как его личному чувству не да­вали ни простора, ни выхода и как какое-нибудь масло выжимали в старые претившие формы» (Щелгунов, 1885, с. 497—498). До настоя­щего времени бытует мнение, что ребенок должен быть послушным, его не следует баловать и много хвалить, в наставлениях не только бабушек и дедушек, но и нынешних родителей часто можно услы­шать традиционное: «Наказуй детей в юности, успокояття на старо­сти» (Даль, 1984, с. 298).

Ближайшая история советского тоталитарного государства пол­на примерами пренебрежения к эмоциональным потребностям ре­бенка. Идеи развития и формирования здоровых детей — строителей нового общества — в коллективе и установка на освобождение жен­щины-гражданки от семейных обязанностей привели к созданию ши­рокой сети учреждений общественного воспитания младенцев. К концу 1970-х годов свыше 3 млн детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет воспитывалось в яслях с 9— 12-часовым дневным или круглосуточ­ным пребыванием. Столь раннее отделение от матери и социальная депривация в относившихся к системе здравоохранения яслях или в ориентированных на когнитивное развитие ребенка ясельных груп­пах учреждений дошкольного образования не могло положительно сказаться на формировании опыта ранних отношений и социально-эмоциональном развитии поколений детей — ныне родителей.

Не менее тяжелыми для установления эмоциональных отноше­ний матери и младенца могут быть последствия существующей в рос­сийских родильных домах практики родовспоможения с приорите­том соблюдения санитарных норм, безразличием к чувствам и ожи­даниям родителей. В большинстве родильных домов ребенок отлу­чается от матери практически сразу после рождения и впоследствии

194

находится в отдельном помещении; раннее прикладывание к груди отсутствует; ребенок пеленается; практикуется жесткий, не соответ­ствующий чувству голода у младенца, режим кормления с докормом персоналом искусственной смесью в промежутке между кормления­ми; контакт матери и ребенка с другими членами семьи ограничен или вовсе отсутствует (Быстрова и др., 1997). С целью изменения тра­диционных правил по уходу за новорожденными детьми в российс­ких родильных домах с 1994 года в Санкт-Петербурге проводится со­вместное российско-шведское исследование развития ребенка на первом году жизни, взаимодействия матери и младенца в зависимо­сти от различных условий их содержания после родов.

Выше, во второй главе, мы приводили обзор данныхлитерату-ры и описание экспериментальных исследований по теме взаимо­связи индивидуальных психологических особенностей и поведения взаимодействия матери по отношению к младенцу. Детальное изуче­ние вопроса показало, что поведение взаимодействия матери (чув­ствительность к сигналам ребенка и стимулирование социально-эмо­ционального развития) объединяется в одном факторе с показателя­ми, представляющими различные уровни структуры ее индивидуаль­ности. Без поведения взаимодействия младенца поведение матери объединилось в одном факторе прежде всего с системой ее представ­лений и уровнем депрессии, а затем с особенностями конституции, темперамента и сенсорного функционирования. Дополнительно от­метим, что по результатам корреляционного анализа в ситуации структурированного обучения более чувствительны к сигналам ре­бенка женщины, обладающие высоким уровнем эмпатии (по отве­там на опросник Меграбяна; р < 0,05) и неавторитарным типом от­ношения к людям (по результатам использования методики диагно­стики межличностных отношений, разработанной Т. Л ири;р < 0,01). Положительные эмоции, вербальное и невербальное проявление по­ложительного отношения к ребенку, отсутствие негативных замеча­ний, похвалы и поощрения больше свойственны матерям, способ­ным быть подчиненными и зависимыми (р < 0,025), и с преимуще­ственно импунитивным характером реагирования на фрустрацию (по ответам на рисуночный тест Розенцвейга; р < 0,01). Отношение кдру-гому человеку как к ценности (по ответам на опросник Кашиновой) помогает матери, наряду с отсутствием выраженных изменений в эмо­циональном состоянии (по шкале самооценки состояния, разрабо­танной Ч. Спилбергером и адаптированной Ю. Ханиным, и самооце-

195

ночной шкале депрессии, предложенной В. Зунгом), более адекват­но отвечать на беспокойство младенца (р < 0,025).

Таким образом, результаты предварительного определения ин­дивидуальных личностных особенностей матери с помощью мето­дов психологического тестирован ия могут предоставить опосредован­ную информацию о социальном поведении матери и получаемом мла­денцем опыте первичных отношений и, наряду с информацией о сла­бых сторонах взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге ма­терей и младенцев, использоваться при определении стратегии ран­него вмешательства.

Потребности семей детей младенческого и раннего возраста

Предварительный опрос проживающих в Санкт-Петербурге 20 матерей младенцев и детей раннего возраста с медицинским и гене­тическим риском отставания в развитии более 6 месяцев и 20 мате­рей детей без отставания в развитии с использованием метода опре­деления потребностей семьи (Bailey, Simeonsson, 1991) показал, что и те и другие нуждаются прежде всего в информации (соответственно 81,4% и 68%) и районных службах помощи (63,4% и 58,3%)*. Обе группы родителей испытывают одинаково большую потребность в знаниях, как учить ребенка (95% и 90%), в информации, как растут и развиваются дети (60% и 65%), какие службы доступны в настоящем (75% и 75%) и будут доступны в будущем (85% и 80%). Матерей де­тей с отставанием в развитии особенно сильно интересует, какие сложности или нарушения могут быть у их детей (95% и 55%), как играть или разговаривать с ними (95% по сравнению с 55%). Они испытывают большую потребность в общении с другими родителя­ми (60% по сравнению с 40%), в литературе о семьях, имеющих тако­го же ребенка (65% и 20%), хотят встречи с консультантами (65% и 30%). Матери детей групп риска реже выражали потребность в об­суждении вопросов, касающихся семьи и социальной поддержки. Они меньше выражали желание обсуждать такие темы, как помощь членов семьи друг другу в тяжелые периоды жизни (20% утвердитель-ныхответов по сравнениюс 55% у матерей здоровыхдетей); наличие друзей, с которыми можно поговорить (45% и 60%); как найти боль­ше времени для себя (40% и 55%). Что касается финансовых вопро-

сов, то около двух третей матерей каждой из групп не выразили же­лания их обсуждать.

Результаты использования шкалы семейной поддержки (Dunst et al., 1988) показали, что половина или более матерей детей с отста­ванием и матерей детей без отставания в развитии считают недоступ­ными родителей (50% и 60%) и родственников супруга (55% и 65%), сослуживцев (55% и 55%), служителей церкви (65% и 80%), родитель­ские группы (75% и 85%) и социальные группы встреч (75% и 90%), профессиональные агентства (70% и 70%) (последнее связано скорее с неразвитостью таких групп и агентств). Матери детей групп риска по сравнению с матерями здоровыхдетей чаще считают недоступ­ными своих родителей (50% и 20%) и родителей других детей (50% и 30%), для них более недоступны или не всегда полезны друзья (40% и 5%). В целом матери детей этого возраста считают супруга скорее очень или абсолютно полезным (65% и 60%), чем недоступным (20% и 10%).

При определении потребностей или уровня социальной поддер­жки семьи с помощью опросников и шкал необходимо иметь в виду, что ответы могут зависеть не только от реального положения дел, но и от состояния и представлений матери. Так, для группы матерей де­тей с особыми потребностями обнаружена положительная связь меж­ду результатами оценки по шкале депрессии и по шкале семейной поддержки (р <. 0,05), отрицательная связь между данными по шкале семейной поддержки и результатами оценивания понятий «семья» (р <. 0,01) и «муж «(р s 0,05) по стандартизированной методике из­мерения значений понятий (Osgood et al., 1957). Когда понятия «се­мья» и «муж» оцениваются низко, то различные источники поддер­жки семьи представляются матерям детей групп риска более полез­ными. Иными словами, если много источников социальной поддер­жки оценивается как полезные и доступные, то это не всегда означа­ет, что они есть и реально полезны. Это могут быть ответы, скорее отражающие состояние и представления матерей детей с особыми по­требностями, что не обнаружено или в меньшей степени проявляет­ся у матерей здоровыхдетей.

Таким образом, предварительный опрос выявил недостаточный уровень обслуживания, социальной поддержки и информационного обеспечения матерей здоровыхдетей младенческого и раннего воз­раста и матерей детей с особыми потребностями. Изучение вопроса показало наличие слабых, не отвечающих потребностям развития

* Опрос проведен В. Дубовик.

196

197

сторон в процессе социального взаимодействия матерей и младен­цев, в отношении к младенцам и детям раннего возраста, в нормах их семейного воспитания и общественного обслуживания. Перед нами встала задача создания такой программы раннего вмешательства, которая бы не только учитывала эти слабые стороны, но по возмож­ности позволяла их преодолевать. По нашим представлениям, наи­более важными сторонами программы должны были стать как меж-дисциплинарность и семейно-центрированность, так и направлен­ность всех сотрудников на создание условий для оптимального со­циально-эмоционального взаимодействия матери и ребенка.

МОДЕЛИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММЫ

Программа ранней помощи в дошкольном учреждении систе­мы образования прошла с 1992 года этапы, соответствующие следу­ющим моделям раннего вмешательства.

1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, исполь­зование руководств для игрового обучающего развития детей ранне­го возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организа­ция работы в шведской лекотеке в ранний период (Stensland Junker, 1971) и программы раннего образования детей с особыми потребно­стями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж» (Shearer, 1987).

2. Организация социально-педагогической программы ранне­го вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служи­ли программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста (Public Law..., 1986, part H) и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991). В обеих мо­делях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различ­ных дисциплин как единой команды.

Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисцип­линарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Мы отошли от наиболее распространенного в России при

обслуживании детей групп риска мультидисциплинарного вариан­та, поскольку независимая друг от друга работа представителей раз­личных дисциплин практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ неприемлема в программах для младен­цев с особыми потребностями и их семей. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплинарный вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, посколь­ку требует значительного опыта работы по программе раннего вме­шательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, зна­комства с современной информацией о развитии младенцев и ран­нем вмешательстве, но и активной групповой работы, получения со­трудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавате­ля, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалифи­кацию как в соответствующей базовому образованию области разви­тия младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы (Мухамедрахимов, 1996).

3. Как мы уже отмечали, наряду с пониманием раннего вме­шательства как социально-педагогической программы для детей с от­ставанием или риском отставания в развитии от рождения до трех лети их семей существует другое понимание, восходящее к традици­ям детской психотерапии, а именно как раннего психотерапевтичес­кого вмешательства (Fraiberg et al., 1975). В последние годы в этом направлении используются системные представления о взаимоотно­шениях младенца, матери, других членов семьи, терапевта (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1995), взаимодействие младенца и родителей рассматривается в виде объекта психотерапии (Lebovici, 1983). Показаны возможности изменения функционирования сис­темы через влияние на ее различные элементы, достижения терапев­тического эффекта вне зависимости от теоретической ориентации психотерапевтов и точки приложения вмешательства — младенец, мать, собственно взаимодействие идр.

С нашей точки зрения, может быть плодотворным использова­ние теоретических положений и богатого опыта психотерапевтичес-

198

199

кой работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для раннего вмешательства, направленного на младенцев с медицинским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевидным, если учитывать дан­ные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младен­цев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факто­рами риска (Мухамедрахимов, 1998). Отметим, что и само психоте­рапевтическое раннее вмешательство восходит к программам рабо­ты с детьми с нарушением зрения и их родителями (Fraiberg, 1971). Несколько лет назад был описан опыт психотерапевтического ран­него вмешательства для младенца с синдромом Дауна (Tanaka, Niwa, 1994). Раннее вмешательство для детей с медицинским и генетичес­ким риском может быть, как и для младенцев с социальным риском, ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию социального взаимодействия матери и младенца.

Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приорите­тов психического здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объединении направлений социально-педагогических и психоте­рапевтических программ раннего вмешательства, на распростране­нии теории и практики раннего психотерапевтического вмешатель­ства, разработанных в основном для младенцев с социально-эмоци­ональным риском, на всю группу младенцев с особыми потребнос­тями и членов их семей.

ЭТАПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ РЕБЕНКА И СЕМЬИ

Создаваемая в Санкт-Петербурге междисциплинарная, семей-но-центрированная программа ранней помощи в дошкольном учреж­дении системы образования направлена на содействие развитию де­тей от рождения до трех лет: а) у которых обнаружено критическое отставание в развитии в одной из следующих областей: познаватель­ное развитие, развитие движения, языка и речи, самообслуживания, социальное и эмоциональное развитие; б) которые живут в физичес­ких или психических условиях высокой вероятности задержки в раз­витии. В результате проведенной в течение нескольких лет экспери­ментальной работы по созданию программы междисциплинарная ко-

200

манда сотрудников предлагает следующие этапы обслуживания ре­бенка и семьи (рис. 1).

1. Семья младенца с особыми потребностями может получить информацию о программе и направление от городской ассоциации родителей детей с особыми потребностями; от организации или от­дельного профессионала; наконец, родители имеют возможносл. на­прямую обратиться в службу.

201

2. Сотрудники программы принимают направление, вносят ре­бенка и родителей в лист ожидания, инициируют контакт с семьей.

3. На следующем этапе один из сотрудников—неонатолог, встре­чается с родителями (чаще всего с матерью) и с их слов, а также по выпискам из медицинских освидетельствований выясняет причину обращения в службу и собирает первичные данные об истории бере­менности и родов, развитии ребенка до момента обращения, выяс­няет условия жизни ребенка и семьи, отношения в семье, определяет ближайшее социальное окружение ребенка и семьи. В результате бе­седы заполняется индивидуальная карта ребенка и семьи. Проведе­ние первой встречи педиатром-неонатологом вполне обоснованно, поскольку, во-первых, по опыту посещения медицинских учрежде­ний матери традиционно ожидают, что вопросы о беременности, ро­дах и состоянии ребенка обычно выясняют медицинские работни­ки. Во-вторых, ориентированный на последующее междисциплинар­ное рассмотрение проблемы неонатолог уже при первой встрече пы­тается определить не только медицинские, но и социальные факто­ры риска в развитии ребенка. В конце первой встречи может быть выдано направление на оценку функционирования сенсорных сис­тем ребенка, на заполнение шкал развития младенца (Kent Infant Development Scale) или ребенка раннего возраста (Child Development Inventory) (Reuter, Bickett, 1985; Ireton, 1988; Chistovichetal., 1996). Определяется дата формализованной процедуры оценки взаимодей­ствия матери и младенца, выдаются бланки и опросники для опреде­ления потребностей семьи, индивидуальных психологических осо­бенностей матери.

4. Для определения качества отношения и характеристик взаи­ модействия матери и ребенка используется методика оценки ранних отношений (The Parent-Child Early Relational Assessment) (Clark, 1985). На этом же этапе матери предлагается заполнить шкалу семейной поддержки (Dunstetal., 1988) и опросник потребностей семьи (Bailey, Simeonsson, 1991). С помошью психологических методов определя­ ются индивидуальные психологические особенности матери. Обо­ снование проведения данного этапа программы и ее составных эле­ ментов приводилось выше, при обсуждении теоретических положе­ ний и экспериментальных данных, свидетельствующих о необходи­ мости организации семейно-центрированного, ориентированного на взаимодействие матери и младенца раннего вмешательства.

5. Информация о результатах предыдущих встреч с ребенком и семьей сообщается педиатром-неонатологом всем сотрудникам про­граммы. Междисциплинарная команда встречается с родителями и ребенком, проводится междисциплинарная оценка основных потреб­ностей , сильных и слабых сторон ребенка и семьи («arena assessment») (Rossetti, 1990). В результате работы в данной области были освоены стадии процесса командной оценки, соответствующие выделенным в литературе стадиям оценки развития ребенка отдельным профес­сионалом (Parker, Zuckerman, 1990): формирование терапевтическо­го союза с родителями и ребенком, сбор данных о ребенке и семье, неформальное наблюдение, проведение формального тестирования, формулирование сильных и слабых сторон ребенка и семьи, обрат­ная связь и обсуждение.

6. Члены междисциплинарной команды обсуждают результаты наблюдений и оценки ребенка и семьи, определяют возможные на­правления и стратегии раннего вмешательства, частоту встреч, дли­тельность программы, выделяют основного для работы с ребенком и семьей сотрудника. При обсуждении длительности программы рас­сматриваются три варианта — однократная, кратковременная или долговременная программа раннего вмешательства. В первом случае, после встречи с неонатологом и участия в формализованной проце­дуре оценки взаимодействия матери и младенца, родителям и ребен­ку бывает достаточно одной встречи с командой сотрудников про­граммы, процедура междисциплинарной оценки может рассматри­ваться в том числе и как метод группового терапевтического вмеша­тельства. В кратковременной программе (и на этапах долговремен­ной программы) могут быть использованы модели кратковременно­го психотерапевтического вмешательства (Field, 1982; Clark, 1985; CrameretaL, 1990; McDonough, 1993), в некоторых случаях в сочета­нии со специальными программами для удовлетворения потребнос­тей развития ребенка в основных областях. Долговременная програм­ма раннего вмешательства необходима для младенцев со значитель­ным отставанием в развитии и требует разработки индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи (Public Law..., 1986, partH).

В качестве основного для дальнейшего проведения раннего вме­шательства выделяется сотрудник, профессиональная ориентация ко­торого соответствует ведущей потребности ребенка и семьи и глав­ному направлению вмешательства. Так, дошкольный преподаватель может проводить образовательную программу (отдельно для ребен-

202

203

ка, отдельно для матери, для каждого из них в присутствии другого, для двоих отдельно или в группе из нескольких матерей и детей) и использовать для этого, например, модель игрового взаимодействия. В соответствии с базовым образованием специалист в области раз­вития движения или специальный преподаватель может быть направ­лен на организацию индивидуального окружения и специальное обу­чение ребенка, предоставление нового опыта в процессе сенситив­ного взаимодействия, с одновременным обучением матери и других членов семьи. Психолог (психотерапевт) может быть направлен на организацию взаимодействия матери и младенца, используя вари­ант терапевтического вмешательства по результатам оценки взаимо­действия матери и младенца (Clark, 1985), или «Руководство взаимо­действием» (McDonough, 1993), или другие направления психотера­певтического взаимодействия с ребенком и родителями (Lebovici, 1983; Crameretal., 1990; Lieberman, Pawl, 1993). В случае междисцип­линарного подхода не только на этапе оценки семьи и младенца с особыми потребностями, но и на этапе выбора оптимального направ­ления и реализации программы представители различных профес­сий (а иногда и школ подхода) могут проводить различные варианты раннего терапевтического вмешательства. По необходимости осталь­ные члены команды консультируют выделенного сотрудника, а в не­которых случаях присоединяются к работе. С нашей точки зрения, такая модель работы команды сотрудников, различная профессио­нальная ориентация которых необходима для удовлетворения мно­жественных потребностей младенцев из групп риска отставания в развитии и их семей, соответствует теоретическим представлениям об изменении функционирования системы через различные точки приложения вмешательства — наблюдаемое поведение матери и мла­денца, взаимодействие между ними, представления матери и младен­ца (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1991; 1995).

7. Последним этапом является окончание программы раннего вмешательства и, в некоторых случаях, перевод ребенка и семьи в дру­гую программу (например, в группу детского сада).

В предлагаемой программе осуществляется переход к трехсту­пенчатой системе оценки уровня функционирования младенца, силь­ных и слабых сторон ребенка и семьи. В случае когда после междис­циплинарной оценки возникает необходимость в дополнительной встрече и наблюдении за функционированием ребенка, система оцен­ки может доходить до требуемых в современных программах раннего

вмешательства4—5 ступеней. Собирается информация, позволяющая прояснить относительное влияние конституциональных характери­стик ребенка, истории его развития, особенностей взаимодействия матери и ребенка, семейных отношений, условий жизни и другого на актуальный уровень развития ребенка и особенности функцио­нирования. В приведенную программу до этапа обсуждения междис­циплинарной командой направления и длительности раннего вме­шательства и принятия плана вмешательства предполагается вклю­чить проведение дифференциального диагноза по новой, предлагае­мой Всемирной Ассоциацией психического здоровья младенцев мно­гоосевой системе классификации диагнозов для детей младенческо­го и раннего возраста (Diagnostic..., 1994). Предварительный опыт использования этой классификации в нашей программе показывает, что совместное применение новой системы классификации способ­ствует взаимопониманию профессионалов, выработке общего язы­ка и организует этапы работы междисциплинарной команды от сбо­ра информации до разработки и реализации плана вмешательства.

На основании опыта организации программы был разработан проект положения о службе ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями как подразделения при дошкольном образовательном учреждении, с описанием целей, за­дач и содержания работы службы, определением критериев создания и условий финансирования, штатных единиц и порядка руководства. Положение включает в себя описание используемых пособий, пере­чень и должностные инструкции специалистов, список документов, необходимыхдля организации службы. Обслуживание проводится бесплатно для семьи, за исключением некоторых специально огово­ренных случаев. Законодательной основой предлагаемой модели яв­ляется статья 18 п.5 Закона Российской Федерации об образовании и Программа развития образовательной системы Санкт-Петербурга в 1996-2000 гг., проект «Город — малышам». С нашей точки зрения, организация подразделений для семейно-центрированного обслужи­вания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностя­ми в дошкольных учреждениях системы образования перспективна, поскольку: а) персонал детских садов направлен на создание усло­вий не столько для лечения, сколько для развития ребенка (в то же время в каждом детском саду есть подразделение медицинского об­служивания детей); б) обычно родители приводят ребенка в детский сад ежедневно, кроме выходных дней, т.е. для родителей младенцев с

204

205

особыми потребностями естественно приходить с ребенком в такое учреждение несколько раз в неделю; в) подразделение семейно-цен-трированной, междисциплинарной ранней помощи может стать мо­делью для преобразования ясельных групп детского сада; г) сеть до­школьных учреждений системы образования развита и распростра­нена (на начало 1994 г. в 78 тысячах детских учреждений России об­служивалось 6,8 млн детей), детские сады есть в каждом районе горо­да и обычно близко к месту проживания семьи; д) по окончании про­граммы раннего вмешательства существует возможность включения детей с особыми потребностями в обычные группы детского сада.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА КАК РЕЗУЛЬТАТ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Анализ истории становления программ раннего вмешательства и его различных видов показывает, что изменение взаимодействия матери и ребенка рассматривается в последние годы не только как неотъемлемая цель раннего вмешательства, но и как показатель ее эффективности(Meiselsetal., 1993; Barnard, 1997;Guralnick, 1997). Организуя семейно-центрированную программу раннего вмешатель­ства, ориентированную на создание условий социально-эмоциональ­ного развития ребенка, мы исходили из системных представлений об отношениях в паре «мать — младенец», согласно которым вне за­висимости от основного направления терапевтического воздействия элементы системы меняются и совместно влияют на процесс взаи­модействия матери и ребенка. Для анализа результатов терапевти­ческого вмешательства в рамках такого подхода сравнивались ха­рактеристики взаимодействия на первоначальном этапе определения потребностей ребенка и семьи и через несколько месяцев после на­чала программы. В качестве примера были выбраны десять пар с раз­личными возрастом, уровнем функционального развития и основ­ным диагнозом ребенка, периодом работы с семьей (см. табл. 1). Со­гласно индивидуальному плану мать и ребенок после встречи с меж­дисциплинарной командой, обсуждения результатов наблюдений и оценивания, возможных направлений вмешательства и выбора ос­новного для работы с семьей сотрудника встречались с ним один или два раза в неделю в течение полутора часов в помещении службы ран­ней помощи. Ко времени повторной оценки взаимодействия длитель­ность проведения программы для первых трех пар составляла около

полутора лет, для шестой и восьмой — один год, пятой—два месяца, для остальных пар — полгода.

В первых четырех случаях для младенцев с синдромом Дауна и их матерей была определена стратегия раннего вмешательства, со­гласно которой дошкольный преподаватель сочетал социально-эмо­циональное взаимодействие с ребенком в присутствии матери (с при­влечением руководств «Каролина», «Портедж», пиктограмм и жес-товой речи) с эмоциональной и информационной поддержкой мате­ри, созданием атмосферы, способствующей проговариванию ее чувств и отношений. В соответствии с запросом в пятом случае для матери и ее трехлетнего ребенка с синдромом Дауна было проведено кратковременное терапевтическое вмешательство, направленное на репрезентации матери в присутствии ребенка в игровой комнате. Такая же программа в течение более долгого периода была проведена психологом для десятой пары — матери и ребенка из группы соци­ально-эмоционального риска отставания в развитии. В остальных случаях, в соответствии с пожеланиями родителей, основное внима­ние было направлено на игровое, педагогически ориентированное взаимодействие с ребенком в присутствии матери, предоставление ему опыта сенситивного общения с дошкольным преподавателем — дефектологом (в шестом случае для ребенка с синдромом Вилльям-са, в седьмом — фенилкетонурией) или педиатром-неонатологом (в восьмом случае для преждевременно родившегося ребенка, в девя­том —для ребенка с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» — ПЭП). Поскольку во всех случаях во встречах с членом междисцип­линарной команды участвовали и ребенок, и мать, характерной осо­бенностью всех описанных выше направлений раннего вмешатель­ства являлось моделирование материнского поведения взаимодей­ствия.

Оценка взаимодействия матери и ребенка проводилась по ме­тоду оценки ранних отношений в ситуации структурированного иг­рового обучения (Clark, 1985) в помещении для встреч с семьей. За­писанная на видеопленку пятиминутная ситуация оценивалась по множеству параметров по шкале от 1 до 5 двумя независимыми и про­шедшими обучение экспертами, впоследствии их оценки приводи­лись к среднему значению. В табл. 1. представлены результаты объе­динения оценок взаимодействия по нескольким параметрам. Так, величина показателя «эмоции и состояние матери» представляет со­бой среднее значение оценок тона голоса (его экспрессивности, теп-

206

207

лоты, раздраженности), проявления положительных и отрицатель­ных эмоций, состояния раздраженности, депрессивности, тревоги, энтузиазма. «Отношение к ребенку» включает в себя результаты оце­нивания матери по шкалам проявления радости или недовольства. Оценки положительного и отрицательного физического контакта с ребенком, количества и качества взглядов в глаза, вербализаций, со­циальных инициатив, ответов на положительное и отрицательное поведение ребенка, чувствительности кего сигналам, подражания и подстраивания, способностей организовывать пространство, каче-

208

ства вовлеченности во взаимодействие объединяются в показателе поведения взаимодействия матери по отношению к ребенку.

Показатель «эмоции и состояние ребенка» включает в себя оцен­ку степени выражения положительных и отрицательных эмоций, жи­вости или апатичности ребенка, его тревожности, раздражительнос­ти, серьезности, эмоциональной лабильности. Поведение взаимодей­ствия оценивается потаким проявлениям, как интерес кокружению, социальные инициативы и ответы, избегание, неуступчивость, тре­бовательность, способность концентрировать внимание, сохранять целенаправленное поведение, утомляемость, импульсивность, само­регуляция, способность успокаиваться или быть успокоенным после фрустрации, концентрировать внимание на состоянии матери. Ком­муникативная компетентность включает в себя поиск и поддержа­ние зрительного контакта, использование ребенком широкого набо­ра социальных сигналов для установления и поддержания контакта с матерью. Среди аффективных характеристик взаимодействия в це­лом выделяют и оценивают проявления пустоты, тревоги, раздражи­тельности (чем больше величина, тем меньше проявление), энтузи­азма и радости. Оценка взаимности представляет собой среднюю ве­личину данных по таким шкалам, как совместное внимание, отзыв­чивость, регуляция взаимодействия, степень совпадения уровня ак­тивности ребенка и матери (Clark, 1985).

Сравнение характеристик матери до программы вмешательства и через несколько месяцев после ее начала показывает, что положи­тельные изменения эмоциональных реакций и состояния, отноше­ния к ребенку и поведения взаимодействия наблюдаются у семи из десяти матерей (р < 0,05; для статистического сравнения множества характеристик каждой матери до и после вмешательства использо­вался непараметрический критерий Вилкоксона). У троих матерей изменение хотя бы одной из указанных характеристик отрицательно или незначимо (табл. 1, пары 6,7 и 8), однако в каждом из этих слу­чаев направление вмешательства было сконцентрировано на педа­гогически ориентированном взаимодействии с ребенком в присут­ствии матери, но не на самой матери.

Сравнение характеристик ребенка в семи случаях показало дос­тижение положительных изменений (р < 0,05; табл. 1, пары 1,3-6, 9,10). В трех случаях изменения оказались либо незначимыми, либо отрицательными (пары 2,7 и 8). Иными словами, положительные изменения характеристи к ребенка могут набл юдаться во всех трех ва -

209

риантах направления терапевтического вмешательства (в основном на ребенка, мать или на обоих). В то же время в некоторых случаях, когда раннее вмешательство направлено на ребенка или одновремен­но на мать и ребенка, изменение характеристик последнего может быть незначимо или даже с отрицательным знаком. Однако такое незначимое или отрицательное изменение относится скорее к пове­дению взаимодействия и коммуникативной компетентности ребен­ка, чем к эмоциям и состоянию, где позитивные изменения статис­тически значимо проявляются у всех, за исключением ребенка из вто­рой пары.

Анализ приведенных в таблице данных показывает, что харак­теристики взаимодействия (аффективное качество и взаимность) положительно изменяются во всех парах «мать — ребенок» вне зави­симости от возраста или основного диагноза ребенка, стратегии ран­него вмешательства или характера изменений отдельно матери и ре­бенка. Между матерью и ребенком наблюдаются б'олыпая регуляция взаимодействия, отзывчивость, большее совпадение уровня актив­ности и направленности внимания. Во взаимодействии отмечается больше взаимной радости, уменьшаются проявления пустоты, тре­воги, раздражительности.

ПОДТОТОВКАСОТРУДНИКОВ ПРОГРАММЫ

Работа сотрудников программы раннего вмешательства харак­теризуется необходимостью: а) знания типичного и нетипичного раз­вития ребенка в возрасте от рождения до трех лет, б) представления об особенностях функционирования семьи, установления взаимоот­ношения и поддержки семьи, в) знания процедур оценки уровня фун­кционального развития ребенка, сильных и слабых сторон ребенка и семьи, г) осознания мультидисциплинарного подхода в раннем вме­шательстве^) понимания приоритета командной работы, е) обра­щения особого внимания на этап реализации программы вмешатель­ства, ж) повышения квалификации за счет как специализации, так и овладения смежными областями, з) администрирования программы, и) периодической оценки эффективности раннего вмешательства и, в случае необходимости, изменения индивидуального плана обслу­живания младенца и семьи (Hanson, Lynch, 1989).

Как уже отмечалось выше, в отечественной системе образова­ния отсутствует подготовка профессионалов в таких широко распро-

страненных в развитых странах областях, как, например, сенсомо-торное развитие и развитие движения, организация окружающей среды. Наблюдается недостаток, а во многих областях и отсутствие специализации для работы с детьми в возрасте от рождения до 2— 3 лет, с младенцами с отставанием или риском отставания в разви­тии. Кроме того, необходимо признать, что общепринятая система подготовки профессионалов в рамках отдельной специальности не дает возможности охватить все аспекты работы сотрудников програм­мы раннего вмешательства.

Для создания системы подготовки и переподготовки профес­сионалов раннего вмешательства требуется ответить по край ней мере на два вопроса: какие из существующих профессий наиболее близки ктем или иным направлениям работы с детьми групп риска от рож­дения до 3 лети ихсемьями, каковы оптимальные пути дальнейшей специализации и повышения квалификации представителей выде­ленных профессий? Опыт организации модельной программы ран­ней помощи показывает, что для специализации в области сенсомо-торного развития младенца наиболее подходят профессионалы с ба­зовым медицинским, биологическим, физиологическим образовани­ем, атакже выпускники институтов физкультуры со знанием физио­логии движения. На место специалиста в области адаптивного взаи­модействия с окружающей средой к представителям перечисленных выше профессий можно добавить дошкольного преподавателя, в не­которых случаях — ортопеда. Существенным здесь является то, что наряду со знанием нормального и патологического развития в ран­нем детстве необходимы особые знания, навыки и склонность к кон-струированию технических приспособлений для игры, самообслужи­вания, передвижения ребенка, организации его познавательного, социально-эмоционального и физического развития.

В области специального образования младенцев наиболее адек­ватно использование выпускников факультетов коррекционной пе­дагогики (дефектологии) педагогических институтов, логопедов, тиф-ло- и сурдопедагогов. Одним из основных моментов их подготовки к работе по программе раннего вмешательства является необходимость перехода от позиции представления о нарушении развития у ребен­ка как «дефекте» к пониманию идентичности и индивидуальности ребенка группы риска. Одновременно с этим выпускники дефекто­логических факультетов, логопеды и дошкольные преподаватели могут быть наиболее восприимчивы к усвоению новой информации

210

211

о нормальном развитии и патологии речи и языка у детей раннего возраста, а вместе с психологами — к организации социального взаи­модействия между детьми, в том числе детьми с отставанием и без отставания в развитии, в семье, между детьми и взрослыми. Выпуск­ники факультетов или отделений психологии компетентны, после предварительной специализации, выполнять психологическую рабо­ту в программах раннего вмешательства, а в условиях дефицита со­циальных работников могут, наряду с преподавателями, социолога­ми и другими представителями социально ориентированных профес­сий, выполнять функции социальных работников. На место сотруд­ников, специализирующихся в области организации питания и ухо­да за младенцами, организации взаимодействия матери и младенца во время кормления, оценки уровня развития и стимуляции младен­цев первых месяцев жизни наилучшим образом подходят неонато-логи, педиатры.

Учитывая апробированные в Санкт-Петербурге и хорошо заре­комендовавшие себя варианты организации раннего вмешательства на базе детского дошкольного учреждения и на базе детской поли­клиники, следует принимать во внимание необходимость комплек­тации персонала втом числе из сотрудников этих учреждений. Опыт показывает, что в силу особенностей базового образования для до­школьных преподавателей, дефектологов и детских врачей после предварительного отбора и прохождения специализации по разви­тию детей в раннем возрасте совершенно естественна индивидуаль­ная работа с младенцами, однако вызывает трудности работа с семь­ей, организация ближайшего социального окружения ребенка, вза­имодействия матери и младенца и необходимость командной рабо­ты. У выпускников психологических факультетов, получивших под­готовку для работы в группе, не вызывает осложнений совместное с другими сотрудниками обсуждение рабочих вопросов, в зависимос­ти от специализации они большее внимание уделяют либо ребенку, либо семье и проблемам взрослых членов семьи.

Отвечая на вопрос об оптимальной организации специализа­ции и повышения квалификации в области раннего вмешательства для представителей указанных профессий, необходимо выделить не­сколько возможных направлений. Наиболее традиционным являет­ся уже отмечавшееся выше предоставление информации об особен­ностях развития детей в возрасте от рождения до трех лет в узкой об­ласти специализации отдельно каждой из групп учащихся. Другая

модель основывается на разработке новой программы обучения и ознакомления узких специалистов с другими областями развития ребенка и раннего вмешательства. Однако наиболее перспективной представляется модель межпрофессионального обучения, в которой внимание фокусируется на комплексных проблемах, представители различных дисциплин объединяются, при обучении используются совместный анализ встречавшихся в работе случаев, групповое об­суждение и супервизия. В случае последующей совместной работы обучение (студентов или специалистов) может быть рассмотрено как этап формирования команды сотрудников службы раннего вмеша­тельства. В данной программе освещается ценность раннего вмеша­тельства, его философия, обсуждаются моральные и этические воп­росы, предоставляется информация о законах и политике в области раннего вмешательства. Модель межпрофессионального обучения специалистов имеет значительные преимущества перед традицион­ной моделью подготовки отдельно по дисциплинам. Данный подход больше всего отвечает основным принципам современных программ раннего вмешательства и уже на этапе первоначального обучения позволяет наиболее эффективно решать задачи подготовки как от­дельных специалистов, так и команды в целом.

Опыт организации службы раннего вмешательства в системе об­разования показывает, что для эффективной работы программы тре­буется организация не только системы подготовки, но и последую­щей профессиональной и психологической поддержки и консульти­рования, супервизии сотрудников. За время организации програм­мы состояние сотрудников может претерпевать изменения, напря­мую влияющие на освоение теоретической информации и терапев­тическую работу с младенцами и членами семьи (Мухамедрахимов, 1997). Они часто переживают чувства, близкие ктем, которые пере­живают родители и члены семьи при рождении ребенка с особыми потребностями (Ditchfield, 1992). Ситуация обостряется, когда за пре­делами программы обслуживание детей из групп риска практически не меняется, остается все еще неразвитым и ригидным. У работаю­щих с детьми с особыми потребностями профессионалов могут на­блюдаться активизация защитных механизмов, отгораживание, же­лание возвращения к принятым в обществе старым нормам обслу­живания, и система профессионального и психологического консуль­тирования и поддержки может способствовать осознанию и позитив­ному разрешению ситуации.

212

213

НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ ПРОГРАММЫ

На протяжении всего времени организация программы ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования сталкива­лась с объективными трудностями в виде, например, практически полного отсутствия социальной работы и поддержки семей детей с особыми потребностями. Возникает вопрос отом, что произойдет с семьей и ребенком по достижении им трех-четырехлетнего возраста и окончании программы. Результатом жизни в неразвитой и ригид­ной системе социального обслуживания может быть то, что, даже после несколькихлетсохранения сильно отстающего в развитии ре­бенка в семье, родители все же будут вынуждены передать его в ин­ституты сегрегации.

В последние годы в системе дошкольного образования Санкт-Петербургаудетей с особыми потребностями появилась возможность посещать специально организованные для них группы «Особый ре­бенок». Другим направлением продолжения программы развития де­тей групп риска может быть создание на базе широко распростра­ненной сети дошкольных учреждений, вчастности в имеющихся в каждом районе детских садах, объединенных групп для здоровых де­тей и детей с особыми потребностями (Guralnick, Groom, 1987; McEvoyetal., 1992). Существуют различные подходы к организации этих групп - интеграция, включение, объединение с основным по­током детей (integration, inclusion, mainstreaming). Такое направление может быть наиболее перспективным, если программа раннего вме­шательства также создана в дошкольном учреждении. Вэтом случае возможна организация плавного перевода ребенка в группу того же детского сада, что обеспечивает детям и родителям безопасность пе­рехода от программы к программе, смягчает прохождение адаптации к новым условиям, обеспечивает преемственность отношений и со­циального опыта.

В 1995 году, для продолжения обслуживания прошедших про­грамму раннего вмешательства детей, была начата организация со­вместного пребывания детей с особыми потребностями со сверстни­ками в обычных группах того же дошкольного учреждения. Первый вариант такой программы определялся, с одной стороны, большим числом детей, в течение нескольких лет посещавших службу ранней помощи и нуждавшихся в продолжении обслуживания после превы­шения 3—4-летнего возраста, и, с другой стороны, тем, что только

пять из ста посещающих детский сад семей согласились, чтобы их здоровые дети оказались в группе, в которой будут «инвалиды». В итоге была создана группа, которую посещали пять детей с медицин­ским и генетическим риском в возрасте от 2,5 до 5 лет (уровень раз­вития от 3 месяцев до 2 лет) и семь здоровых детей в возрасте от 3 до 6 лет, с персоналом из трех воспитателей и двух помощников воспи­тателей.

Для прослеживания социального взаимодействия детей в тече­ние шести месяцев со времени организации группы с интервалом 1— 1,5 месяца проводившиеся в первой половине дня 30-минутное струк­турированное занятие (песенка-приветствие, разучивание и повто­рение упражнений, описание дня с использованием пиктограмм) и 50-минутную свободную игру записывали на видеопленку. Анализ видеосъемок показал, что количество положительных взаимодей­ствий между здоровыми детьми и детьми с особыми потребностями в целом значительно выше числа отрицательных. За 6-месячный пе­риод посещения группы удетей с особыми потребностями наблюда­лось улучшение таких оцениваемых при исследовании сверстников качественных характеристик взаимодействия (Guralnick, 1992b), как поддержание и развитие игры, подстраивание под занятия сверст­ников. Определение по методу Дж. Морено индекса положительно­го социометрического статуса показало, что у здоровых детей наблю­дается поэтапное изменение числа положительных взаимодействий от равного в своей подгруппе и среди детей с особыми потребностя­ми в первый месяц до взаимодействия в основном только между со­бой во второй месяц и сближения числа положительных выборов здо­ровых детей и детей с особыми потребностями на третий месяц пос­ле начала работы группы. Такая динамика взаимоотношений в груп­пе может быть связана с тем, что в первые дни здоровые дети еще не знают различий в социальной компетентности сверстников и оди­наково предпочитают их для социального взаимодействия, на следу­ющем этапе, через месяц, они значительно сокращают общение, а затем, в результате работы воспитателей, вновь взаимодействуют с детьми с особыми потребностями столь же часто, как и со здоровы­ми сверстниками. В течение шестимесячного периода наблюдений было обнаружено, что количество социальных взаимодействий де­тей двух подгрупп между собой может быть связано с изменением

214

215

* * *

состояния, эмоциональной и педагогической вовлеченности персо­нала в общение с детьми*.

Оценивание персонала в течение того же периода времени (ис­пользовался метод, разработанный Американской Академией про­грамм раннего детства — «Early Childhood Classroom Observation») по­казало уменьшение числа социальных взаимодействий сотрудников с нормально развивающимися детьми и детьми из групп риска в пер­вые три месяца и значительное увеличение контактов в следующие три месяца**. Сравнение полученных результатов с данными психо­логического тестирования выявило, что уменьшение взаимодействия с детьми совпадает со спадом настроения и усилением тревожности сотрудников, иными словами, как и у сотрудников программы ран­него вмешательства, у воспитателей в группе также наблюдались фазы изменения состояния и адаптации к работе. Обнаружено, что чем больше эмоциональная вовлеченность воспитателя при взаимодей­ствии со здоровыми детьми, тем чаще он вступает в контакте детьми с особыми потребностями. Поскольку по результатам наблюдения, проведенного с использованием того же метода в обычных группах детского сада, обычно воспитатели ориентируются на обучение ре­бенка и меньше внимания уделяют эмоциональному взаимодей­ствию, воспринимают ребенка как объект воспитательного процес­са, то для работы в группах с детьми с особыми потребностями необ­ходимы отбор и предварительная подготовка сотрудников. Как и для персонала программ раннего вмешательства, им требуются профес­сиональное и психологическое консультирование и поддержка.

Первый вариант включения детей с медицинским и генетичес­ким риском в группу детского сада предоставил родителям здоровых детей возможность по-новому взглянуть на жизнь семей детей с осо­быми потребностями, послужил хорошим примером для изменения отношения к совместному пребыванию разных по индивидуальным особенностям и уровню развития детей, усилил направленность всех сотрудников на изменение работы. К настоящему времени осуще­ствлен второй вариант, когда в каждой группе вместе с 12 здоровыми детьми находятся 1 или 2 ребенка из группы медицинского или гене­тического риска отставания в развитии, сопровождаемые в некото­рых случаях специальным ассистентом.

Итак, исследование потребностей младенцев и детей раннего возраста из групп риска отставания в развитии и их родителей, ана­лиз основных направлений и принципов организации раннего вме­шательства, апробирование его различных моделей привели к орга­низации первой в России программы междисциплинарной, семей-но-центрированной, ориентированной на взаимодействие матери и ребенка ранней помощи в дошкольном учреждении системы обра­зования. Командой сотрудников дошкольного учреждения создана возможность перевода и включения детей, втечение нескольких лет посещавших службу ранней помощи и нуждающихся в продолжении обслуживания после превышения 3—4-летнего возраста, в группы того же детского сада. Организованы группы совместного пребыва­ния здоровых детей и детей из групп риска отставания в развитии. Предлагается модель дошкольного образовательного учреждения, осуществляющего поэтапное и преемственное междисциплинарное обслуживание детей младенческого, раннего и дошкольного возрас­та и состоящего из двух подразделений: 1) подразделения междис­циплинарной, семейно-центрированной ранней помощи для младен­цев и детей раннего возраста с особыми потребностями; 2) подразде­ления включения детей, прошедших раннее вмешательство, в груп­пы сверстников дошкольного возраста.

На следующем этапе для более полного удовлетворения потреб­ностей развития и увеличения потенциала ребенка требуется вовле­чение в программу средней школы, создание единой непрерываю­щейся, преемственной системы междисциплинарного и межведом­ственного обслуживания ребенка и семьи, обеспечение условий для последующей самостоятельной жизни человека с особыми потреб­ностями в обществе.

* Эмпирические данные получены И. Мурашкиной. ** Оценивание проведено Ю. Комаровой.

216

ПОЛОЖЕНИЕ МЛАДЕНЦЕВ И НАПРАВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В ДОМАХ РЕБЕНКА

В начале 1990-х годов одной из задач инициативной группы было создание службы ранней помощи, альтернативной сегрегации детей в домах ребенка, и предостааяение семьям младенцев с особыми по­требностями возможности междисциплинарного обслуживания при сохранении ребенка в семье. По истечении нескольких лет после практически завершения создания модельной службы в дошкольном учреждении системы образования эта команда сотрудников обрати­лась к положению детей в домах ребенка. Такое решение было обус­ловлено двумя основными причинами. Во-первых, подавляющее большинство родителей младенцев с медицинским и генетическим риском отставания в развитии отказываются от детей и передают их в относящуюся к министерству здравоохранения сеть домов ребен­ка. Так, в 1994 г. в Санкт-Петербурге родилось 44 ребенка с синдро­мом Дауна, из них только двое жили в семье и были приняты в орга­низованную к тому времени службу ранней помощи, остальные 42 переданы родителями в дома ребенка. Во-вторых, требуется сотруд­ничество домов ребенка и служб ранней помощи и создание совмес­тных междисциплинарных программ. Возникает необходимость пе­ревода ребенка по медицинским и социальным показателям из служ­бы ранней помощи в дом ребенка или приема детей, взятых из дома ребенка обратно в семью, в службу ранней помощи и далее в группу интеграции дошкольного учреждения.

ИСТОРИЯ ДОМОВ РЕБЕНКАВ РОССИИ

Первый в России дом для приюта и воспитания «незаконнорож­денных и всяких подкидных младенцев» был создан митрополитом Иовом в 1706 г. при Новгородском монастыре. В 1715 г. Петр Вели­кий издает указ об учреждении воспитательных домов во всех губер­ниях. Содержались воспитательные дома в основном на средства, поступавшиеот благотворительных организаций, различных сборов

и пожертвований. В годы правления Екатерины II воспитательные дома были причислены к государственным учреждениям, однако продолжали существовать на «подаяния благотворителей». В 1764 г. императрица открыла «воспитательный дом с особым госпиталем для неимущих родильниц» в Москве, в 1770 г. - в Санкт-Петербурге (Вос­питательные..., 1904). Питомцыдолжны были выучиться ремеслам и по жалованным этим учреждениям привилегиям по выходу из них оставаться вольными, составляя в государстве третье, кроме дворян и крепостных крестьян, сословие.

В связи с большим числом брошенных детей и плохим уходом за младенцами в воспитательных домах в 1767 г. была организована отправка детей на воспитание в деревни в крестьянские семьи за плату, т.е. система призрения подкинутых детей-сирот — патронат. На вре­мя летних полевых работ у крестьян для присмотра за детьми до двух лет стали организовывать дневные ясли (Шенгелидзе, 1900). Дерев­ни, в которых размещались дети извоспитательныхдомов, объеди­нялись в так называемые округа, а для наблюдения за здоровьем и контроля за воспитанием детей были учреждены окружные надзира­тели. Вследствие высокого уровня заболеваемости и смертности, ца­рившей в воспитательных домах в провинции, в 1828 г. было воспре­щено дальнейшее основание воспитательных домов по всей импе­рии. Однако часть уже созданных домов, втом числе в Москве и Пе­тербурге, сохранилась, и дети сосредоточивались в этих центральных воспитательных домах. Так, в 1898 г. в ведомстве одного только Санкт-Петербургского дома состояло около 30 000 воспитанников (Воспи­тательные..., 1904). Питомцы Императорских воспитательных домов могли быть возвращены матерям или с их согласия другим лицам, усыновлены, в случае смерти матери возвращены родственникам.

К концу XIX века процент смертности детей все еще оставался очень большим. Так, поотчетам 1898 г., до 22-летнего возраста выхо­да питомцев из воспитательных домов дожило всего 15,6% детей. Среди главных факторов смертности детей раннего возраста указы­вались недостаток кормилец и эпидемические болезни, отмечалась необходимость децентрализации слишком больших воспитательных домов. В качестве значительного фактора охранения жизни ребенка выделяли кормление и постоянный уход матерью за ребенком, «при­вязанность матери к ребенку» (Родулович, 1892, с. 292). Ко второй половине XIX века все более поощряется кормление ребенка в вос­питательном доме самими матерями и передача питомцев на воспи -

218

219

тание в сельские округа. Очень скоро выяснилось, что причины, за­ставляющие семьи принимать к себе детей, сводились почти исклю­чительно к денежным соображениям, и лишь в очень малом числе случаев такой причиной было отсутствие собственных детей и жела­ние их иметь (Рашкович, 1892). С 1837 г. в российских городах боль­шей частью при женских богадельнях, а также при губернских и уез­дных больницах для призрения подкинутых младенцев и беспризор­ных детей в возрасте до 10—14 лет вместо воспитательных домов ста­ли создавать детские приюты. Однако недостаточная обеспеченность младенцев кормилицами и питанием и поспешная раздача детей из приютов в семьи без отбора предлагающих услуги семей показала неудовлетворительность и данной формы организации призрения.

Начавшийся после революции 1917 года советский период об­служивания подкинутых младенцев и детей-сирот характеризовался ликвидацией находившихся в основном под опекой общественных и благотворительных организаций приютов и воспитательных домов и созданием сети отнесенных к системе здравоохранения государ­ственных учреждений. В 1918 г. в первом же письме вновь созданно­го при Комиссариате по социальному обеспечению Отдела по охра­не материнства и младенчества провозглашаются руководящие прин­ципы работы, согласно которым в соответствии с идеологией совет­ского государства особое внимание необходимо было уделять обслу­живанию труженицы нового общественного строя — матери, «при выполнении ею социальной функции деторождения», и ребенка «в его наиболее трудные годы младенчества» в сети вновь создаваемых «Домов матери и ребенка» (Конюс, 1954, с. 104—105). Воспитатель­ные дома для младенцев без попечения родителей было постановле­но считать учреждениями закрытого типа и свести до минимума.

Несмотря на первые постановления нового государства очень скоро для содержания детей-сирот и подкинутых до трехлетнего воз­раста стали создаваться учреждения двух типов: приюты для детей в возрасте до 1 года и приюты для детей от 1 года до 3 лет. Вскоре полу­чили распространение «Дома ребенка» — учреждения смешанного типа, где воспитывалисьдети от рождения до 3 лет. Согласно приня­тому в 1946 г. Положению о доме ребенка это учреждение является местом для общественного воспитания детей-сирот, детей одиноких матерей и детей, потерявших связь с родителями или родители кото­рых лишены родительских прав. Количество детей в доме ребенка должно было быть от 30 до 100. Впоследствии это Положение было

дополнено пунктом о приеме в дом ребенка для воспитания и оказа­ния медицинской помощи детей с дефектами физического или пси­хического развития до четырехлетнего возраста и вплоть до после­дних лет практически не менялось.

Изменения, произошедшие в российском обществе в течение последних десяти лет, привели к пониманию необходимости преоб­разований в системе обслуживания детей, оставшихся без попече­ния родителей. Признано необходимым создание детских домов се­мейного типа (Постановление Совета Министров № 475 от 18 нояб­ря 1988 г.), в том числе на основе крестьянских (фермерских) хозяйств (Постановление правительства № 786 от 5 июля 1994 г.), с содержа­нием детей в них на полном государственном обеспечении. К1993 г. в России был создан 361 детский дом семейного типа, в них воспи­тывалось 932 кровных и 2282 приемных ребенка. Новый Семейный кодекс Российской Федерации, принятый в 1996 г., предусматривает возможность передачи оставшегося без попечения родителей ребен­ка в приемную семью на договорной срок с выплатой семье денеж­ных средств на содержание ребенка. Тем самым в организуемой в постсоветский период новой системе обслуживания бездомных де­тей наблюдаются черты, использованные вдореволюционной Рос­сии второй половины XIX и начала XX века. Однако изменение жиз­ни всех слоев населения, нестабильность и сложность экономичес­кого положения в обществе не благоприятствуют широкому распро­странению новых форм организации жизни детей, оставшихся без попечения родителей. Дома ребенка все еще являются в России ос­новными учреждениями, куда помещаются такие младенцы и дети раннего возраста.

Согласно существующему Положению количество детей в груп­пах дома ребенка должно быть, в зависимости от возраста, от 10 до 15 детей. Меры последних лет по изменению работы в домах ребенка предусматривают, при сохранении прежнего числа сотрудников, уменьшение числа детей в группе до 6 (Постановление Совета Ми­нистров №278 от 24 мая 1991 г.), однако это носит лишь рекоменда­тельный характер и не подкреплено дополнительными финансовы­ми вложениями. Каждая возрастная группа имеетсвой режим, об­щение детей разных групп между собой ограничено. Заболевшего ребенка переводят в специальное отделение — изолятор, или в боль­ницу. Каждая группа имеетсвой персонал, состоящий в основном из медицинских сестер и нянь. Работа персонала посменна, сутки через

220

221

трое. Перевод персонала из одной группы в другую вместе с детьми, по мере их взросления, не допускается. Руководство работой учреж­дения и наблюдение за здоровьем детей осуществляют врачи. По­скольку дома ребенка относятся к системе здравоохранения, коли­чество воспитателей и педагогов ограничено, включение в штат со­циальных работников и психологов не предусматривается. Дети из дома ребенка могут быть возвращены в семью к биологическим ро­дителям, переданы на усыновление (в том числе с 1991 г. на усынов­ление иностранным гражданам), а по достижении 3-4 летлибо пе­реданы на воспитание в относящиеся к системе образования детские дома, либо, в случае значительного отставания в развитии вследствие заболевания или генетического состояния, переданы на медицинс­кий уход в учреждения социального обеспечения.

В 1993 г. общее число домов ребенка в России равнялось 253, в них содержалось около 17 700детей,втомчислеввозрастедо ^ме­сяцев- 3150, от 1 до 3 лет-9100, отЗ лет- 5450 детей. 15 000 детей имели отставание в психическом развитии, большинство из них были отнесены к группе неподдающихся обучению детей с тяжелой фор­мой умственной отсталости. 10 300 детей имели отставание в физи­ческом развитии. Из общего числа детей в домах ребенка свыше 9000, т.е. более половины, - сироты и дети, лишившиеся родительского попечения. Согласно опубликованному в 1994 г. Государственному Докладу «О положении детей в Российской Федерации» около 1 % новорожденных становятся сиротами уже в первые часы жизни вслед­ствие отказа от них матерей в роддоме. Основными причинами отка­за от детей и передачи их вдом ребенка являются социальная несос­тоятельность родителей, отсутствие у них условий для содержания и воспитания детей, тяжелая болезнь родителей, тюремное заключе­ние матери, атакжетяжелая болезнь ребенка. В 1993 г. около 950 про­живавших в домах ребенка России детей умерло (половина из них в возрасте до 1 года), 3800 детей было взято из домов ребенка обратно в семью, около 3050 - на усыновление, 1600 переведено для медицин­ского ухода в органы социальной защиты, 1950 — в учреждения обра­зования. В 1996 г. в 13 домах ребенка Санкт-Петербурга находилось около 1500 детей в возрасте до 3—4 лет.

СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ МЛАДЕНЦЕВ ВДОМАХРЕБЕНКА

Многолетний опыт отечественных и зарубежных исследований развития детей в разных условиях воспитания свидетельствует, что дети, живущие в учреждениях интернатного типа, уже на начальных этапах развития отстают от сверстников, живущих в семье. Работы исследовательского коллектива под руководством М. И. Л исиной по­казали , что у младенцев в домах ребенка в первые месяцы жизни про­являются задержки эмоционального общения со взрослым, а во вто­ром полугодии они плохо овладевают предметно-манипулятивной деятельностью, не переходят к ситуативно-деловому общению (см.: Галигузоваидр., 1990). Отсутствие опыта взаимодействия со взрос­лым отрицательно сказывается на развитии контактов младенцев друг с другом. Деформация основных линий психического развития на­блюдается и на следующих возрастных этапах—в раннем и дошколь-номвозрасте. Исследователи делают вывод, что в домах ребенка обес­печивается удовлетворение только физиологических потребностей детей, тогда как психологические игнорируются. Основным факто­ром, обусловливающим отклонение в психическом развитии воспи­танников домов ребенка, считают неполноценное общение со взрос­лым, связанное с большим количеством детей в группе, ориентацией персонала на физиологический уход, частой сменой персонала и пе­реводом детей из группы в группу, жестким регламентом жизни де­тей и деятельности персонала. Выделяется отсутствие необходимого для развития индивидуальности ребенка личного жизненного про­странства.

С нашей точки зрения, развитие программы, направленной на изменение положения в домах ребенка в лучшую сторону, требует, одновременно с анализом психического развития и социального по­ведения воспитанников, изучения состояния и поведения второй, ве­дущей во взаимодействии стороны—сотрудников домов ребенка. Не­обходимо выяснить, каковы психологические причины эмоциональ­ной отстраненности персонала, и их точку зрения на ситуацию в до­мах ребенка. Мы поставили перед собой задачу провести наблюде­ние за распределением рабочего времени у ухаживающих за детьм и сотрудниц дома ребенка, проанализировать параметры взаимодей­ствия персонала с младенцами и их связь с эмоциональным состоя­нием персонала. Одновременно с этим нас интересовал вопрос о том,

223

насколько способствуют формированию привязанности недолгие, но ежедневные (5 раз в неделю) встречи детей с педагогами*. Для выяс­нения реализации способности младенцев к установлению соци­альных контактов в условиях дефицита общения со взрослыми был проведен анализ поведения взаимодействия младенцев друг с дру­гом.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ У ПЕРСОНАЛА ДОМАРЕБЕНКА

Наблюдение за взаимодействием персонала дома ребенка с деть­ми в возрасте до 3 месяцев (первая группа) и от 3 до 10 месяцев (вто­рая группа) проводилось в течение двух месяцев один раз в неделю с 9.30 до 12.30, во время утреннего кормления и бодрствования детей. По результатам наблюдения подсчитывалось среднее значение вре­мени, которое за наблюдаемый период затрачивает работающая в группе женщина (медицинская сестра или няня): 1) на взаимодей­ствие с младенцем при проведении принятых в доме ребенка обяза­тельных манипуляций (таких, как кормление, переодевание, гигие­нические манипуляции, подмывание); 2) на инициацию взаимодей­ствия (например, начинает говорить с ребенком, берет на руки, дает игрушки); 3) на взаимодействие в ответ на поведение ребенка (на­пример, плач, срыгивание, вокализация).

Результаты наблюдения приведены в табл. 2. Определено, что ухаживающие за младенцами женщины инициируют свободное вза­имодействие в среднем лишь в течение 19 мин, если работают с мла­денцами до 3 месяцев, и 16,8 мин, если работают с детьми от 3 до 10 месяцев. В значительном большинстве случаев для начала взаи­модействия женщины используют раздельные инициации (13,1 мин в первой и 12,6 мин во второй группе). Комбинирование различных видов стимуляции во время взаимодействия с младенцем наблюда­ется редко и занимает незначительную часть рабочего времени (5,9 мин в первой и 4,2 мин во второй группе).

Обнаружено, что работающие в доме ребенка женщины прак­тически не отвечают на движения ребенка, изменения выражения лица, попытки инициации контакта взглядом, очень редко отвечают на вокализацию младенцев, срыгивание после завтрака, плач. Безот­ветный плач младенца до 3 месяцев может длиться в среднем 12 мин,

* Экспериментальные исследования вдоме ребенка проводили Н. Плешкова, А.Туманова, Н. Горбунова.

224

Таблица 2. Среднее время взаимодействия сотрудницы дома ребенка с младенцами (М ± SD, в мин)

Характеристика взаимодействия	Первая	Вторая
	группа	группа
I. Взаимодействие во время режимных манипуляций
1. Кормление
время, затрачиваемое на кормление детей	48,1 ±16,4	30,1 ±9,8
кормит и разговаривает	7,0 ±7,9	15,0*9,7
кормит и не разговаривает	41,1 ±19,0	15,1 ±10,6
длительность кормления одного ребенка	5,8*1,3	5,1*1,8
2. Переодевание
время, затрачиваемое на переодевание детей	32,0±15,0	27,0±13,4
переодевает и разговаривает	19,2±18,8	18,6 ±12,4
переодевает и не разговаривает	12,8±17,0	8,4*8,3
длительность переодевания одного ребенка	4,2±1,7	4,1 ±1,4
3. Гигиенические процедуры
время, затрачиваемое на процедуры	8,4±4,9	6,2±4,9
проводит процедуры и разговаривает	1,7 ±3,8	0,6±1,3
проводит процедуры и не разговаривает	6,7 ±6,2	5,6 ±4,1
длительность процедур для одного ребенка	1,2 ±0,1	1,4 ±0,2
4. Подмывание
время, затрачиваемое на подмывание детей	2,2 ±2,0	2,3±1,7
подмывает ребенка и разговаривает	1,1*1,6	0
подмывает ребенка и не разговаривает	1,1*1,6	2,3*1,7
время, затрачиваемое на подмывание одного ребенка	1,4 ±0,5	1,5±0,6
Итого:
время, затрачиваемое на режимные манипуляции	90,7 ±31,2	65,6*23,1
изнихс разговором	29,0 ±26,1	34,2* 19,4
без разговора (молча)	61,7*41,4	31,4*18,0
среднее время на одного ребенка	12,6 ±2,2	12,1 ±2,4
II. Инициация взаимодействия с ребенком
разговариваете ребенком	5,3±7,1	4,9*3,5
берет на руки	3,0 ±3,0	2,4*3,1
дает игрушку	2,6 ±2,3	3,3±1,5
стимул ирует тактил ьно	2,4 ±2,7	1,6*2,2
меняет позу	2,1 ±2,7	0,7*1,2
заводит механическую звуковую игрушку	1,5*1,4	0,3*0,4
разговаривает, но занята другим делом	1,1*1,9	1,0*1,1
инициирует вокализацией	0,2±0,3	1,0*1,5
играете ребенком игрушкой	0,3 ±0,4	0,3*0,4
использует другие виды инициации
(общее время для изменения выражениялица,
взгляда в глаза, вокализации на расстоянии)	0,5 ±0,8	1,3*1,5
Итого:	19,0±14,9	16,8*8,5
выделенные инициации использовались раздельно	13,1*11,8	12,6*7,1
выделенные инициации комбинировались	5,9±7,8	4,2±3,7

III. Поведение в ответ на сигналы ребенка
1.Наплач ребенка
отвечает разговором		1,4±1,3	0,6 ±0,8
молча берет на руки		0,3±0,4	0
длительность безответного плача		12,0±14,7	10,2±15,3
2. Насрыгивание
отвечает разговором		0,4±0,5	0,2 ±0,4
молча подтирает		0,2 ±0,4	0
3. На вокализацию ребенка
отвечает разговором		0	0,3±0,4
длительность безответной вокализации		0,1 ±0,2	0,1 ±0,2
4. На инициацию ребенком контакта взглядом,
надвижение, изменение выражения лица	Итого:	0	0
время ответов на поведение ребенка		2,3 ±1,1	1,1 ±0,9
из них с разговором		1,8*1,3	1,1 ±0,9
без разговора (молча)	Общий итог:	0,5 ±0,9	0
длительность взаимодействия работницы дома ребенка
с детьми (в среднем за смену с 9.30 до 12.30)		112 ±39,3	83,5±27,2

отЗ до 10 месяцев- 10,2 мин. В среднем за период наблюдения вре­мя ответов на поведение младенцев составляло лишь 2,3 мин при ра­боте женщины в первой группе и 1,1 мин — во второй группе. Часть ответов на поведение младенцев сопровождалась молчанием.

Определено, что за три утренних, наиболее благоприятных для общения детей со взрослыми, часа бодрствования сотрудница дома ребенка более всего занята проведением обязательных, согласно ре­жиму медицинского учреждения, процедур—в среднем 90,7 мин (50% времени) при работе в первой группе, с младенцами до 3 месяцев, и 65,6 мин (36%) во второй группе, с детьми от 3 до 10 месяцев. Лишь треть времени выполнения режимных манипуляций и непосредствен­ного взаимодействия с детьми в первой группе и чуть больше поло­вины взаимодействия с детьми во второй группе женщины разгова­ривают с детьми. Остальное время процедуры выполняются молча. В течение утреннего трехчасового периода наблюдения из общего времени, затрачиваемого сотрудницами на проведение обязательных действий, отдельно на одного младенца в возрасте до 3 месяцев при­ходится в среднем лишь 12,6мин,отЗдо Юмесяцев— 12,1 мин. Из них наибольшее время занимает взаимодействие при кормлении — затри часа наблюдения в среднем 5,8 мин для ребенка первой груп­пы и 5,1 мин — второй группы. За наблюдаемый трехчасовой период общее время, в течение которого женщина так или иначе занята вза-

226

имодействием сдетьми, составляет 112 мин при работе в первой груп­пе и 83,5 мин — во второй группе. Оставшееся от трехчасового пери­ода наблюдения время персонал тратит на уборку помещения, запол­нение журналов регистрации медицинского состояния младенцев, принесение еды с кухни, мытье посуды и другие мероприятия.

Таким образом, по результатам проведенного наблюдения оче­видная депривация младенцев вдоме ребенка проявляется вчрезвы-чайно малом времени инициации социального взаимодействия со стороны ухаживающих за детьми женщин, в редком числе ответов на сигналы и инициации самих детей, в ограниченности контактов не­большими периодами обязательных по режиму действий и процедур, которые выполняются персоналом часто молча, без вовлеченности в социальное взаимодействие с ребенком.

Следующим шагом изучения состояния младенцев в доме ре­бенка был анализ наиболее длительного и повторяющегося несколь­ко раз втечение дня взаимодействия ребенка со взрослым — взаимо­действия во время кормления.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЕРСОНАЛАДОМА РЕБЕНКАС МЛАДЕНЦАМИ В СИТУАЦИИ КОРМЛЕНИЯ

Младенцев первой группы кормят из бутылочки, часто не вы­нимая из кроватки, а подложив под бутылочку подушку. В этой ситу­ации общение сведено к минимуму и, несмотря на существующие инструкции, кормление проходит в основном без разговора. Начи­ная с 3—4-месячного возраста детей кормят ложкой. При этом жен­щина держит ребенка на коленях спиной к себе. В одной руке у нее (тарелка с едой, в другой - ложка. Голова и руки ребенка прижаты рукой женщины к ее телу и часто находятся в неподвижном состоя­нии в течение всего времени кормления. В табл. 3 представлены результаты анализа видеозаписей корм­ления детей от 3 до 10 месяцев работающими в этой группе медицин­скими сестрами и нянями. Среднее время взаимодействия, начиная с момента, когда женщина посадила ребенка к себе на колени, и за­канчивая временем, когда она вместе с ним поднялась из-за стола, составляет 7 мин Юс. Из него время до начала кормления (завязыва­ет ребенку нагрудник, проверяет, не горячая ли еда) и после кормле­ния (поит из чашки, вытирает лицо пеленкой) в сумме в среднем со­ставляет 2 мин. Собственно время кормления ребенка равно 5 мин

227

Таблица 3. Характеристики взаимодействия сотрудниц дома ребенка с детьми второй группы (3-10 месяцев) в ситуации кормления

Характеристика взаимодействия	M±SD
1. Длительность кормления (мин)
длительность кормления	5,1±1,8
время до и после кормлен ия	2,0 ±0,9
общее время взаимодействия	7,1 ±2,4
2. Скорость кормления (раз в мин)
количество ложек в рот ребенка	12,0±3,4
количество прикосновений ложкой клицу ребенка	30,0 ±9,7
3. Инициации ребенка (раз в мин)
количество взглядов в лицо взрослого	1,0 ±0,6
количество вокализаций	1,5 ±1,4
общее число инициации	2,5±1,6
4. Ответы на сигналы ребенка (раз в мин)
количество ответов на взгляд	0,6 ±0,5
количество ответов на вокализации	0,7 ±0,6
общее число ответов	1,3*0,9
5. Инициации взаимодействия с ребенком (раз в мин)
количество взглядов в лицо ребенка	0,6 ±0,6
количество вербальных обращений	3,6 ±3,0
общее число инициации	4,2±3,3
6. Количество обращений к другим сотрудницам (раз в мин)	1,0*0,9

10 с. Каждые 5 с этого периода сотрудница засовывает в рот младен-цаложкуседой (12развмин). Ребенок не успевает проглотитьпищу, выталкивает ее обратно языком. Женщина тут же подбирает выва­лившуюся пищу с подбородка и снова засовывает ребенку в рот. В среднем по наблюдавшейся группе работающая вдоме ребенкажен-щина делает примерно по два «подбора» после каждого засовывания ложки с едой в рот и за одну минуту прикасается клицу ребенка лож­кой 30 раз. В столь насильственной ситуации кормления младенец старается привлечь к себе внимание женщины и, в среднем каждые 24 с (2,5 раза в мин), инициирует взаимодействие либо взглядом в лицо взрослого (1 взгляд в мин), либо вокализацией (1 раз каждые 1,5 мин).

Женщины отвечают лишь на 51 % сигналов ребенка (1,3 ответа в мин, из них 0,6 на взгляд и 0,7 на вокализации ребенка), игнорируя и оставляя без ответа другую часть сигналов. Было обнаружено, что женщины более инициативны, чем внимательны к сигналам ребен­ка, которого кормят. В среднем по группе они проявляют инициати-

228

ву в общении 4,2 раза в мин (1 раз каждые 14с). Частота инициации взглядом составляет 0,6 раза в мин, вербальные обращения к ребен­ку (например, в повелительном наклонении: «Ешь, ешь...») наблю­дались 3,6 раза в мин.

Обобщая полученные результаты, можно сказать, что даже при наиболее долгом и интенсивном взаимодействии со взрослыми во время кормления младенцы в домах ребенка находятся в ситуации депривации. Наблюдаются не только рассогласованность взаимного поведения женщин и младенцев, недостаточное число инициатив и взаимообусловленных ответов, нарушение подстраивания под сиг­налы друг друга, но и насилие в ситуации кормления. Сотрудницы дома ребенка относятся к младенцу как к объекту кормления, в кото­рый необходимо как можно быстрее впихнуть пищу, лежащую на та­релке. Всякий раз, оказываясь в такой ситуации, ребенок испытыва­ет насилие со стороны взрослых. Депривация и дурное обращение усиливаются еще и тем, что во время кормления женщины часто от­влекаются от ребенка, общаются с кормящими других детей сотруд­никами, отвечают на сигналы ждущих свою очередь кормления мла­денцев.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПЕРСОНАЛА И

ПАРАМЕТРОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С МЛАДЕНЦАМИ

ВО ВРЕМЯ КОРМЛЕНИЯ

Обследование эмоционального состояния ухаживающих за мла­денцами сотрудниц дома ребенка показало, что по сравнению с ма­терями детей в возрасте до 10 месяцев у них более высокие показате­ли ситуативной тревожности (р < 0,025), оцененной по шкале Спил-бергера и Ханина, и депрессивное™ (р < 0,025), определенной по шкале самооценки депрессии, разработанной В. Зунгом (см.: Рыба­кова, Балашова, 1988). Вероятно, ежедневная работа и ответствен­ность за оставленных родителями младенцев, часть которых имеют медицинский и генетический риск отставания в развитии, может при­вести к изменению эмоционального состояния у сотрудниц дома ре­бенка. Кроме того, многие из них воспитывают своих детей и часто беспокоятся за них во время дежурств, а некоторым для улучшения материального положения необходимо совмещать работу в доме ре­бенка с какой-нибудь другой. Как уже отмечалось, результаты зна­чительного числа исследований показывают, что депрессивное со­стояние матери существенно нарушает поведение взаимодействия

229

матери и младенца. Несомненно, депрессивность и повышенная тре­вожность ухаживающих за детьми вдоме ребенка женщин являются таким же отрицательно влияющим на развитие младенцев деприва-ционным фактором.

Корреляционный анализ параметров взаимодействия во время кормления показал, что количество инициативных взглядов ребенка на взрослого больше в тех случаях, когда кормящие женщины чаще отвечали на эти взгляды (р < 0,01) и чаще инициировали взаимодей­ствие вербальными обращениями к ребенку (р < 0,03). Было обнару­жено, что чем выше показатель депрессивное™ и тревожности уха­живающей за ребенком женщины, тем реже она отвечает на взгляды ребенка взглядами ему в глаза (соответственно р < 0,01 ир < 0,05) и тем меньше инициирующих общение взглядов посылает ребенок.

Обнаружено, что существует прямая связь между, с одной сто­роны, такими определенными по методике Л ири психологическими характеристиками женщин, какэмпатия (способность к сопережи­ванию, сочувствию) и ожидание позитивного исхода при установле­нии межличностного контакта (способность к присоединению, про-явлениютепла, дружелюбия, поддержки), и, с другой — количеством инициирующих взаимодействие вокализаций ребенка (соответствен­но р < 0,05 и р < 0,025). Чем выше эмпатичность ухаживающей за ре­бенком женщины, ее способность к присоединению, тем чаще она отвечает на вокальные инициации ребенка и тем больше младенец вокализирует во время кормления (р < 0,01). Количество инициатив­ных вербальных обращений к младенцу во время кормления больше уженщин, которых, согласно результатам использования 16-фактор-ного опросника Кэттелла, отличают отношение к человеку как к цен­ности (р < 0,025), доверчивость (р < 0,01), женственность (р < 0,05).

Все эти факты свидетельствуют о том, что находящиеся вдоме ребенка младенцы чувствительно реагируют на состояние и психо­логические особенности ухаживающих за ними женщин и подстраи­ваются под них. Нарушения в эмоциональной сфере и личностные особенности сотрудниц дома ребенка влекут за собой изменение по­ведения взаимодействия по отношению к младенцам и, в свою оче­редь, нарушение характеристик взаимодействия со стороны младен­цев.

Работающие вдоме ребенкаженщины проявляют широкие меж­индивидуальные различия по представленным в табл. 3 характерис­тикам взаимодействия во время кормления. Так, длительность кор-

мления колеблется от4,5 мин до 11,5 мин, количество прикоснове­ний ложкой к лицу ребенка - от 12 до 45 раз в мин, число инициации взаимодействия - от 0,9 до 12,5 раза в мин. Среди женщин были как те, кто отвечал лишь на 13% сигналов ребенка, так и те, кто реагиро­вал на каждый сигнал. Определено, что те из женщин, которые во время кормления более 5 раз инициировали взаимодействие с мла­денцем словами или взглядом в глаза и реагировали на более чем 2/3 сигналов ребенка (23% обследованных), отличались от других сотруд­ниц отношением к другому человеку как к ценности (р < 0,001), жен­ственностью (р < 0,01), меньшей доминантностью (р < 0,05) и боль­шей эмоциональной уравновешенностью (р < 0,005). Выявлено, что по сравнению с другими сотрудницами эта группа женщин оценива­ет по методике Осгуда ребенка в доме ребенка как более хорошего, активного, сильного (р < 0,01). Они дольше кормят ребенка, реже прикасаются ложкой к его лицу, однако не отличаются от других со­трудниц скоростью кормления по числу ложек в рот ребенка в мину­ту и количеством неадресованных ребенку обращений. Наиболее ве­роятно, что условия работы в доме ребенка, необходимость накор­мить большое число младенцев за отведенное медицинским режи­мом время определяют ритм кормления (1 ложка в рот каждые 5— 7 с), который усваивается всеми собирающимися за одним столом для кормления детей сотрудницами вне зависимости от индивиду­альных психологических особенностей. Увеличение же общего вре­мени взаимодействия во время кормления происходит прежде всего за счет увеличения времени общения с ребенком до и после кормле­ния ложкой (р < 0,01).

Среди обследованных сотрудниц дома ребенка была выделена группаженщин (42%), которые не менее инициативны в общении с младенцами в ситуации кормления (как и предыдущая группа, ини­циируют контакт с младенцем словами или взглядом в глаза чаще 5 раз в мин), однако не чувствительны к сигналам ребенка; и другая группа (35% обследованных), в которую попали как не инициатив­ные, так и не чувствительные к сигналам ребенка женщины. Вероят­но, организация специальной программы может способствовать пе­реходу женщин из средней группы в группу чувствительных и ини­циативных.

230

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИВЯЗАННОСТИ УДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА

В последние годы в домах ребенка наблюдается интенсивное включение педагогов-дефектологов и логопедов в работу с детьми первого и начала второго года жизни. Педагогический персонал встречается с детьми ежедневно, а не через трое суток, как это харак­терно для расписания работы медицинских сестер. Коррекционные занятия могут проводиться до 5 раз в неделю в группе или индивиду­ально. Для нас было важно проследить, какое поведение привязан­ности демонстрируют дети по отношению к педагогам после несколь­ких месяцев хотя и недолгих, но ежедневных встреч.

ПРОЦЕДУРА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ

Характеристики поведения привязанности определялись у 9 детей, проживавших по социальным причинам в одном изломов ре­бенка Санкт-Петербурга. Средний возраст на момент проведения об­следования — 16,2 ± 3,4 месяца. Четверо из них поступили в дом ре­бенка втечение первого месяца жизни, трое — в возрасте от 1 до 2 ме­сяцев, один — в четыре и еще один - в восемь месяцев. Шестерых детей из этой группы родители или родственники не навещали со­всем, двоих навещали реже чем 1 раз в 2 месяца, одного ребенка раз в неделю навещал отец. По оценкам врачей дома ребенка, у шестерых детей наблюдалась задержка психомоторного развития, троим ста­вился диагноз «энцефалопатия». Выраженных медицинских или ге­нетических отклонений зарегистрировано не было.

В процедуре исследования привязанности вроли наиболее близ­кого человека для шестерых проживающих вдоме ребенкадетей вы­ступала логопед, которая общалась с каждым из них индивидуально по 15 мин 5 раз в неделю. Для троих детей, не имевших опыта инди­видуального общения с логопедом, в качестве близкого человека была выбрана педагог-дефектолог, работавшая в группе от 3 до 4 ч 5 раз в неделю. В среднем по группе дети начали встречаться с выделенны­ми выше взрослыми с 11,5 месяца. В качестве контрольной была об­следована группа из 12 пар проживающих в семье практически здо­ровых матерей и детей в возрасте 17,2+1,0 мес.

Для исследования поведения привязанности использовалась классическая процедура «незнакомая ситуация», разработанная

М. AHHCBopT(Ainsworthetal., 1978). Она состоит из восьми последо­вательных эпизодов, длящихся около 3 мин каждый. В первом эпи­зоде экспериментатор вводит мать (или заменяющего ее человека) и ребенка в новую комнату с двумя стульями и лежащими по центру игрушками. Во втором эпизоде в комнате находятся мать и ребенок. Мать садится на стул и просматривает заранее оставленный на стуле журнал. Согласно общей инструкции она не инициирует контакта с ребенком, но отвечает на его обращения. В этом эпизоде ребенок обычно начинает играть игрушками.

В третьем эпизоде в комнату входит незнакомая женщина. В течение первой минуты она молча сидит на стуле и читает журнал, в течение второй минуты разговаривает с матерью, а затем играет одну минуту с ребенком. В четвертом эпизоде мать, оставив на стуле свою сумочку, выходит из комнаты. Ребенок остается с незнакомкой, ко­торая садится на свой стул и просматривает журнал, оставаясь от­зывчивой на инициативы ребенка. Если ребенок плачет, то незна­комка пытается его успокоить, но при отказе принять помощь не навязывает ее. В случае сильного плача ребенка четвертый эпизод может длиться меньше трех минут.

В пятом эпизоде мать возвращается и незнакомка выходит из комнаты. Как и в течение предыдущих этапов, мать сидит на стуле, отзывчива, но не инициирует контакта. В шестом эпизоде она снова покидает комнату, ребенок остается один. При сильной реакции ре­бенка длительность шестого эпизода может быть сокращена.

В седьмом эпизоде в комнату возвращается незнакомка и садится на стул. Если ребенок плачет, то незнакомка может попытаться успо­коить его. В случае безуспешности попыток эпизод прекращается. В последнем, восьмом эпизоде мать входит в комнату, незнакомка ухо­дит. Теперь мать может сама инициировать контакт, обращаться к ребенку, играть, делать все, что покажется нужным.

Вся процедура исследования привязанности с помощью встро­енной видеокамеры и через одностороннее зеркало снималась на ви­деопленку и в последующем подвергалась покадровому анализу. Оце­нивание поведения детей производилось путем начисления баллов от 1 до 7 по шкалам «поискблизости и контакта», «поддержание кон­такта», «сопротивление» и «избегание», предложенным М. Аинсворт (Ainsworth et al., 1978), и по дополнительно введенной нами шкале «исследовательская активность».

232

233

1. Поиск близости и контакта. Эта шкала позволяет оценивать интенсивность и устойчивость попыток ребенка к достижению теле­сного контакта или хотя бы близости со взрослым, оценивать пове­дение, при котором ребенок проявляет инициативу к достижению контакта и у него это сразу получается.

2. Поддержание контакта. Эта шкала оценивает степень актив­ности, устойчивости попыток ребенка поддерживать однажды уста­новленный контакт со взрослым; его присутствие рядом со взрос­лым, чтобы установить контакт; наличие или отсутствие сигналов, выражающих желание ребенка быть на руках у взрослого.

3. Сопротивление. Эта шкала оценивает интенсивность и часто­ту, продолжительность поведения сопротивления ребенка в то вре­мя, как взрослый пытается установить контакт или близость с ребен­ком, или начать взаимодействие с ним, или вовлечь его в игру.

4. Избегание. Эта шкала позволяет оценивать интенсивность, ус­тойчивость, продолжительность и быстроту, с которой ребенок избе­гает близости, взаимодействия со взрослым даже на расстоянии, когда взрослый пытается привлечь внимание ребенка. Эта шкала оцени­вает главным образом взаимодействие на расстоянии, тогда как со­противление оценивается при взаимодействии в контакте или тес­ной близости.

5. Исследовательская активность. С помощью этой шкалы оце­нивалась степень активности, устойчивости интереса ребенка к иг­рушкам и обстановке.

Полученные результаты обрабатывались стандартными статис­тическими способами. Для межгруппового сравнения результатов ис­пользовался непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни (установление принадлежности выборок к одной генеральной сово­купности) (см.: Закс, 1976).

ПОВЕДЕНИЕ ПРИВЯЗАННОСТИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕМЬЕ И ДОМЕ РЕБЕНКА

В среднем по группе детей, воспитывающихся в семье, поиск близости и контакта с матерью увеличивается от значения 2,1 ± 1,0 во втором эпизоде до 4,0 ±2,1 в пятом эпизоде. Семь детей после раз­луки ищут больше контакта с матерью, в остальных пяти случаях этот вид поведения взаимодействия в пятом эпизоде по сравнению со вто­рым не меняется. Поведение поддержания контакта с матерью в сред-

234

нем оценивается в 1,4 ± 1,2 балла во втором и 2,4 ± 1,6 балла в пятом эпизоде. У пяти детей поддержание контакта с матерью после ее пер­вого выхода и возвращения проявляется больше, у одного меньше, у шести не меняется. В среднем по всей группе также незначимо изме­нение поведения сопротивления (от 1,4 ± 1,3 во втором эпизоде до 1,3 ± 0,9 в пятом) и исследовательской активности ребенка (соответ­ственно от 5,8 ± 1,2 до 5,5 ± 1,5). Поведение избегания контакта в эпизодах возвращения матери после первого и второго выхода отли­чается в среднем по группе детей из семьи незначительно (от 2,3 ± 1,9 в пятом эпизоде до 2,5 ± 1,8 в восьмом) (табл. 4, группа С).

Таблица 4. Параметры поведения привязанности у детей, проживающих в семье (С) и доме ребенка (ДР)

Анализ индивидуальных данных позволил разделить группу вос­питывающихся в семье детей на две подгруппы (табл. 4, подгруппы С, и Cj). В среднем у шести детей подгруппы С, по сравнению с деть­ми подгруппы С₂ поведение поиска близости и контакта с матерью после возвращения матери в пятом эпизоде значительно более выра­жено (р < 0,05), поведение избегания матери после первого и второ­го возвращения (эпизоды 5 и 8) значительно меньше (р < 0,01), ис­следовательская активность выше (р < 0,01), сопротивление отсут­ствует (100% случаев).

Обнаруженный профиль изменения поведения привязанности в эпизодах «незнакомой ситуации» позволяет предположить, что дети из семьи подгруппы С, проявляют себя как сформировавшие безо-

235

пасную привязанность. Их поведение совпадает с описанием пове­дения детей с безопасной привязанностью в классических работах: стремление к близости и взаимодействию с матерью после разлуки, минимальное проявление сопротивления и избегания, высокая ис­следовательская активность до ухода матери и после ее возвращения (Ainsworth et al., 1978). В отличие от этого дети подгруппы С₂ прояв­ляют поведение, соответствующее небезопасной привязанности с матерью. При этом в пяти случаях можно говорить о небезопасной привязанности избегающего типа: при возвращении матери эти дети проявляют поведение избегания, поведение поиска близости и кон­такта до выхода и после возвращения матери не меняется, исследо­вательская активность ниже, чем удетей подгруппы С,. В одном слу­чае можно предположить формирование у ребенка небезопасной привязанности амбивалентного типа: одновременное проявление сопротивления и поиска контакта с матерью, низкая исследователь­ская активность.

В среднем по группе детей, воспитывающихся вдоме ребенка, изменение поведения поиска контакта с близким человеком (2,1 ± 1,9 во втором эпизоде и 2,7 ± 2,4 в пятом), исследовательской активнос­ти (3,0 ± 1,3 и 2,8 ± 1,4) и поведения избегания (4,3 ± 1,7 в пятом эпи­зоде и 3,8 ± 2,7 ввосьмом) не значимо (табл. 4, группа ДР). Поведе­ние сопротивления у восьми из девяти детей данной группы в пятом эпизоде по сравнению со вторым не меняется и составляет наимень­шее значение— 1 балл.

Сравнение детей из семьи и дома ребенка показало отсутствие значимых различий поведения поиска близости и контакта в сред­нем между детьми группы ДР и подгрупп С, и С₂ во втором эпизоде, до выхода близкого человека из комнаты. После выхода и возвраще­ния близкого человека в пятом эпизоде выраженность поведения поиска контакта у детей из дома ребенка значительно ниже, чем у детей подгруппы С, (р < 0,01), ине отличается от таковой удетей под­группы С₂. В обоих эпизодах дети из семьи проявляют значительно большую исследовательскую активность, чем дети из дома ребенка (р < 0,05 при сравнении данных групп ДР и С; р < 0,01 при сравне­нии групп ДР и С!). Выраженность поведения избегания близкого человека у детей из дома ребенка в пятом и восьмом эпизодах значи­тельно выше, чем удетей из семьи подгруппы С, (р < 0,01), но не от­личается от выраженности такого поведения у подгруппы С₂.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько ва­риантов поведения детей из дома ребенка в процедуре определения привязанности. Наиболее частым (шесть случаев из девяти) было со­четание значительного избегания близкого человека (в пятом и восьмом эпизодах) со слабым желанием поиска и поддержания кон­такта и средними значениями исследовательской активности (во втором и пятом эпизодах). Такая модель поведения, соответствую­щая небезопасной привязанности избегающего типа, может форми­роваться удетей как защитная реакция на наблюдающееся вдоме ре­бенка большое количество разлук с персоналом: ребенок предпочи­тает избегать, не вступать в контакт со взрослым, чтобы не испыты­вать травму при скором расставании.

Поведение троих детей необходимо описать отдельно и более подробно. Один из них совершенно не проявил поиска или поддер­жания близости и контакта, исследовательской активности (значе­ние по шкалам -1 балл), сильно сопротивлялся попыткам взрослого начать взаимодействие (6 баллов). Во время процедуры в незнако­мой комнате мальчик все время плакал, не мог успокоиться даже на руках у логопеда, не проявлял интереса и отвергал игрушки. В ре­зультате исследование пришлось прекратить после третьего эпизода. Этот ребенок находился в доме ребенка с 12-дневного возраста, мать посещала его реже одного раза в два месяца. С игравшей роль близ­кого человека логопедом он общался к моменту исследования в тече­ние 5 месяцев индивидуально по 15 мин 5 раз в неделю. Однако эта женщина не стала для него фигурой привязанности, а отсутствие ран­него опыта позитивного социально-эмоционального взаимодействия со взрослым проявилось в формировании невротичного, не позво­ляющего оптимально реагировать на незнакомую ситуацию представ­ления о взаимодействии, рабочей модели себя и других людей.

В другом случае на фоне минимальной исследовательской ак­тивности поведение ребенка характеризовалось поиском и стремле­нием сохранить близость и контакт в ситуациях и до выхода логопе­да из комнаты, и после возвращения (7 и 6 баллов). Вместе с тем же­лание женщины после возвращения ответить на стремление к бли­зости встретило сопротивление со стороны ребенка. В данном слу­чае мы наблюдали амбивалентное поведение и повышенную тревож­ность, проявляющуюся в стремлении постоянно находиться рядом с близким человеком. Эта девочка поступила в дом ребенка в возрасте двух месяцев, родители ее не навещали, педагога она знала с 9 меся-

236

237

цев и ко дню обследования встречалась с ней уже в течение трех ме­сяцев 5 раз в неделю во время трех- или четырехчасовой работы в группе.

Среди исследованной группы детей выделялся мальчик, кото­рый находился в доме ребенка с 1 месяца, с родственниками не встре­чался, с логопедом общался с 13 месяцев, индивидуально 5 раз в не­делю по 15 мин в течение двух месяцев. Наблюдавшееся у него пове­дение привязанности нельзя отнести ни к одному из вьщеленных в литературе типов привязанности. Как и у других детей из дома ре­бенка, его исследовательская активность по сравнению с детьми из семьи намного ниже, особенно в пятом эпизоде (табл. 4, ДР,). Одна­ко значительное усиление поиска контакта после возвращения близ­кого человека и отсутствие избегания может свидетельствовать о бли­зости сформировавшегося у него представления о взаимодействии и внутренней рабочей модели с таковым у семейных детей из подгруп­пы С,.

Итак, в том или ином виде все дети, проживающие в доме ре­бенка, проявляют по отношению к педагогическому персоналу по­ведение привязанности небезопасного типа. Ежедневные (5 раз в неделю) коррекционные занятия с детьми индивидуально или в груп­пе не способствовали установлению близких эмоциональных отно­шений и формированию у ребенка модели безопасной привязаннос­ти. Попытки улучшения развития детей за счет кратковременных пе­дагогических воздействий не проявились положительно в их соци­ально-эмоциональном мире. И даже последний из приведенных слу­чаев лишь подчеркивает нереализуемость возможностей детей вне по­стоянного непрерывающегося общения с отзывчивым и эмоциональ­но доступным близким человеком, а следовательно, необходимость коренного преобразования социального окружения детей в домах ре­бенка.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЛАДЕНЦЕВ СО СВЕРСТНИКАМИ

Для младенца, находящегося вдоме ребенка в условияхдепри-вации, низкого качества взаимодействия, большого числа и частой смены обслуживающего персонала, отсутствия близкого человека, за­меняющего мать, сверстник может стать одним из основных источ­ников социальной и эмоциональной стимуляции. Ежедневное и дли­тельное нахождение в одном пространстве с одними и теми же свер-

стайками предоставляет младенцам возможность использовать свои способности и устанавливать социальное взаимодействие с другими детьми. В настоящем параграфе мы рассматриваем данные литера­туры о возможностях ранних социальных контактов между детьми и результаты собственных экспериментальных исследований взаимо­действия младенцев в домах ребенка.

ОБЗОР ЭМПИРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЛАДЕНЦЕВ

Первая серия исследований социальных контактов детей в мла­денческом возрасте была проведена в течение 1930-хгодов. Большин­ство полученных в этих работах данных свидетельствовало не только о наличии раннего взаимодействия детей между собой, но также о систематическом развитии поведения, направленного на сверстай-ка. К сожалению, в течение последующих 30 лет новых исследова­ний в этой области почти не было, и одной из основных причин при­остановления работ считают распространенность и влияние психо­аналитического мышления, согласно которому первичным является взаимоотношение младенца с матерью, а все другие отношения про-изводны. Снова интерес к раннему взаимодействию детей между со­бой возник в 1970-х годах под влиянием этологических исследова­ний и в связи с увеличением числа детей, посещающих ясельные груп­пы. В этотже период психологам в области детского развития стали доступны изощренные технические средства наблюдения, без кото­рых тщательное экспериментальное изучение взаимодействия мла­денцев было бы невозможно.

Наблюдения за часто находящимися вместе младенцами выя­вили наличие обширных зрительных контактов детей в первые 2 ме­сяца и, при помещении на близком расстоянии, прикосновений к сверстнику в 3—4 месяца (Vincze, 1971). Считается, что эти взгляды и прикосновения предполагают некоторое осознание ребенком при­сутствия сверстника, даже если это осознание не является специфич­ным по отношению к социальному потенциалу сверстника. К возра­сту около 6 месяцев младенцы, как наблюдалось, улыбаются в ответ на вокализации сверстников. К 7-8 месяцам, по мере увеличения мобильности, дети приближаются к сверстникам, следуют за ними и достают до них (Bridges, 1933).

238

239

В возрасте от 9 до 12 месяцев между знакомыми сверстниками наблюдается последовательность в виде социального «предложения» и «принятия», социальное поведение с обратной связью, что повы­шает вероятность поддерживания контактов. В этот же период меж­дузнакомыми младенцами могут наблюдаться игры, например в «ку-ку» или с мячиком. Несколько позже, от 13 до 14 месяцев, наблюда­лось, как младенцы социально имитируют друг друга. Приблизитель­но в то же самое время они начинают простые вокальные обмены (Bridges, 1933;Vincze, 1971; Eckermanetal., 1975). Считается, что с приобретением этих компонентов поведения (вокальный обмен, предложение, подход и т.д.) репертуар для осуществления социальных контактов у ребенка достаточно полон и в последующем происходит повышение частоты проявления этих видов поведения.

Имеются данные, что в течение первого года, при наличии иг­рушек, наиболее часто наблюдаются односторонние контакты. Так, дети могут собираться вокруг игрушки, но не направляют поведения друг на друга. Если же один ребенок направляет свое поведение на другого, то второй, как правило, не отвечает (Mueller, Vandell, 1979). Показано, что на взаимодействие между детьми в младенческом и раннем возрасте влияют такие факторы, как степень знакомства и опыт пребывания со сверстниками, размер группы, место встречи — новое или дома. Так, дети от 6 до 14 месяцев с большей вероятностью контактировали со сверстником, если тот был один, т. е. в этот мо­мент не взаимодействовал с другим ребенком. Считается, что почти все ранние контакты сверстников происходят вдиадах (Bridges, 1933). Исследования взаимодействия детей в раннем возрасте показали меж­индивидуальные различия социального поведения, направленного на сверстника (см.: Mueller, Vandell, 1979). У. Бронсон обнаружила различия в частоте инициации взаимодействия у детей в 12 месяцев, сохранившиеся в 18 и 24 месяца. Л. Л и исследовала другой аспект индивидуальных различий, стараясь выделить наиболее и наименее предпочитаемых партнеров в группе. В ее определении с «наиболее предпочитаемым» ребенком другие дети пытались взаимодействовать чаще всего, а «наименее предпочитаемого» избегали. Наблюдая за игровой группой из пяти детей, автор обнаружила постоянство в пред­почтениях младенцев. Наиболее предпочитаемая другими детьми девочка инициировала только 44% взаимодействий, в которых уча­ствовала, вто время как наименее предпочитаемый мальчик иници­ировал 59% контактов. Выбор видов поведения втечение взаимодей-

ствия также отличался: предпочитаемый ребенок обычно использо­вал больше дистантных контактов, инициировал контакт взглядом или приближением, тогда как непредпочитаемый применял больше проксимальных контактов, часто хватал другого. Различия в поведе­нии наиболее и наименее предпочитаемых детей сохранялисьдаже после начала взаимодействия. В то время как большинство контак­тов у предпочитаемого ребенка были взаимны вне зависимости от того, инициировал он взаимодействие или нет, непредпочитаемый участвовал во взаимодействии только в случае собственных инициа­ции.

Различий числа, частоты и длительности взаимодействий, свя­занных с полом, а также порядком рождения ребенка в семье, не вы­явлено (Eckermanetal., 1975). Считается, что дети со старшими бра­тьями и сестрами отличаются большим социальным сотрудниче­ством. Вто же время показано, что число детей в семье обратно свя­зано с числом направленных на ребенка социальных актов, т.е. чем больше детей в семье, тем менее социален ребенок. Таким образом, тема влияния братьев и сестер, также как индивидуальных различий и субъектных переменных в целом, на раннее социальное поведение ребенка требует дальнейшего исследования.

В результате проведенных исследований был сделан общий вы­вод, что в младенчестве дети могут направлять поведение друг на дру­га, это поведение становится втечение первого года жизни все более социальным, а порядок его изменения может быть предсказан. Не­которые исследователи стали подчеркивать возможность развития не производного, а автономного, не зависящего от отношений младен­ца с матерью, взаимодействия младенца со сверстниками. Однако большая часть полученных данных касается детей в возрасте от пос­ледней четверти первого года жизни и старше. Информация о взаи­модействии младенцев первых месяцев жизни ограничена. Одной из причин недостатка данных о социальном взаимодействии детей до шести месяцев является очень малое число случаев их совместного пребывания. Почти все экспериментальные материалы по ранним отношениям между сверстниками получены в результате исследова­ний, проведенных в западных индустриально развитых странах. Боль­шее их число отражает жизнь среднего класса Северной Америки, где только 20% родителей обеспечивают своих младенцев регуляр­ным опытом взаимодействия со сверстниками. М. Коннер опреде­лил, что вероятность нахождения даже годовалого ребенка рядом с

240

241

другим ребенком в возрасте от 9 до 15 месяцев равна 0,44; вероят­ность встретить двух ровесников такого возраста равна 0,11, трех — 0,03 (см.: Mueller, Vandell, 1979). Эти данные игнорируют случаи рож­дения близнецов, однако часто произносимые слова о том, что взаи­моотношений между младенцами не существует, имеют определен­ную основу, поскольку в западной культуре большее число родите­лей не обеспечивают возможность для развития этих взаимоотноше­ний (Lewis, 1987).

Малое число или отсутствие контактов сверстников в культуре, которая не обеспечивает такой возможности, не может быть рассмот­рено как доказательство второстепенной роли сверстников на ран­них этапах развития. Если в западных странах уход за детьми инди­видуален и не построен по групповому принципу, то, например, в израильских киббутцах, в китайских и российских детских учрежде­ниях групповой уход за детьми является частью культуры, и здесь можно ожидать большего проявления раннего социально-эмоцио­нального взаимодействия детей между собой. Во всяком обществе всегда есть особые места и ситуации, приводящие к контактам мла­денцев со сверстниками. В западном обществе это могут быть, на­пример, создаваемые с целью социальной поддержки программы встреч нескольких пар родителей и младенцев, у нас, кроме ясель­ных групп, к сожалению, это детские больницы и дома ребенка. В последнем случае, при отсутствии близких взрослых, сверстники могут играть важную роль уже на самых ранних этапах развития, по­скольку с первых дней и месяцев жизнь проходит всегда в группе вместе с другими близкими по возрасту и развитию детьми.

В отечественной психологии систематическое и подробное ис­следование раннего поведения поотношениюксверстникам прово­дилось в рамках концепции генезиса общения, разработанной М.И. Лисиной и ее сотрудниками (Лисина, 1986). Считается, что фор­мирование потребности общения со сверстниками происходит в ран­нем возрасте (Галигузова, 1989). Исследователи младенческого пери­ода жизни высказывают противоречивые точки зрения на наблюдае­мые у детей в яслях и домах ребенка контакты друг с другом. Одни относят их к проявлениям общения, другие — к проявлениям стрем­ления к новым впечатлениям, интереса к необычной информации (Лисина, Галигузова, 1980). Наиболее полное исследование взаимо­действия детей в младенческом возрасте было проведено Л. М. Царе-городцевой (1979; 1983). Автор зафиксировала проявление познава-

тельных (младенец изучает своего сверстника) и эмоциональных (вы­ражает сверстнику свое окрашенное удовольствием или неудоволь­ствием отношение улыбкой, жестом, позой) контактов у детей уже в возрасте 3 месяцев. Согласно результатам наблюдения в первом по­лугодии младенцы привлекали к себе внимание сверстника улыбкой, взглядом в лицо, отвечали на инициативные действия сверстника. Устойчивая избирательность в отношениях между детьми обнаруже­на уже в 3 месяца. Сточки зрения исследователя, в первом полуго­дии предпочтение выражалось в избирательном внимании к тому сверстнику, который удовлетворял потребность во впечатлениях, а во втором полугодии — к тому, с которым можно было полнее удов­летворять потребность в активности. Результаты сравнения поведе­ния детей в яслях и домах ребенка свидетельствовали о большей ак­тивности и чувствительности при взаимодействии со сверстниками ясельных младенцев. Анализ действий детей, воспитывающихся в разных условиях, привел к выводу, что само по себе присутствие свер­стника не обеспечивает формирования и развития контактов в мла­денческом возрасте и что фигура взрослого является в этом отноше­нии определяющей и организующей.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЛАДЕНЦЕВ В ДОМЕ РЕБЕНКА

В исследовании взаимодействия младенцев между собой в доме ребенка нас интересовал общий вопрос установления социальных контактов со сверстниками в первые месяцы жизни без участия взрос­лых в условиях депривации. Мы ожидали, что использование ви­деосъемок и последующий покадровый анализ видеоматериала по­зволят обнаружить такие проявления социального поведения, в час­тности формирование последовательностей взаимодействия лицом к лицу, которые предыдущим авторам исследований младенцев в доме ребенка без видеосъемок было сложно зарегистрировать. Мы стави­ли перед собой задачу проанализировать характер поведения взаи­модействия младенцев между собой, степень предпочтения соци­альных или несоциальных стимулов, изменение поведения взаимо­действия по мере взросления детей и индивидуальные особенности социального поведения младенцев при взаимодействии между собой (Muhamedrahimovetal., 1996).

242

243

Испытуемые и методика

Для исследования взаимодействия находящихся в доме ребен­ка младенцев были проведены два блока наблюдений и видеосъемок трех сверстников — двух мальчиков и девочки, в возрасте около 3,5 (первое наблюдение) и 5,5 (второе наблюдение) месяца. Все трое были переданы в дом ребенка матерями по социальным причинам. Из ис­тории родов известно, что дети родились в 40 недель с баллами по Apgar, ростом и весом, соответственно: 6/8,49 см, 2850 г (мальчик К.); 8/9, 52 см, 3600 г (мальчик С); 8/9, 52 см, 3400 г (девочка В.). Они были помещены в дом ребенка в возрасте, соответственно, 32 дней (в течение 27 дней до дома ребенка К. находился в больнице), 7 и 9 дней.

Во время наблюдения младенцы находились в знакомом для себя манеже, куда согласно распорядку жизни вдоме ребенка их обычно помещают после сна и где они проводят большую часть времени бод­рствования. Выкладывание в манеж со сверстниками началось, ког­да им было около 3 месяцев. Ко времени первого наблюдения К. был в возрасте 3 месяцев и 27дней, С. — 3 месяцев и 1бдней, В. исполни­лось 3 месяца и 18 дней. Второе наблюдение было проведено через полтора месяца. К этому времени К. исполнилось 5 месяцев 17дней, С. — 5 месяцев 6 дней, В. — 5 месяцев 8 дней.

В обоих наблюдениях дети лежали рядом друг с другом так, что младенец, находящийся посередине, имел возможность взаимодей­ствовать с соседом справа или слева, а младенцы, лежащие от него с двух сторон, могли либо взаимодействоватьс соседом поцентру,либо смотреть в расположенное с другого бока зеркало. Через каждые шесть минут расположение детей менялось так, чтобы за шесть серий на­блюдения каждый младенец имел возможность быть по два раза с разными соседями в центре, справа и слева (см. табл. 5 и 6). В про­цессе наблюдения никакого вмешательства со стороны взрослых не производилось и в манеже не было игрушек.

При анализе полученного видеоматериала для каждого ребенка в зависимости от серии наблюдения рассчитывалась длительность времени, когда он смотрит вокруг и перед собой, смотрит в зеркало справа или слева, смотрит в сторону сверстника справа или слева, в том числе длительность периодов взаимодействия лицом клицу. Рас­считывалось количество проявлений выделенных видов поведения и процент времени наблюдения, когда ребенок занят данными вида-

ми поведения. Перевод взгляда в пределах выделенного простран­ства рассматривался как относящийся к поведению взаимодействия в данном направлении пространства. Например, перевод взгляда с одежды соседа на его руку был отнесен к периоду времени, когда ре­бенок смотрит в сторону сверстника; тогда как перевод взгляда с руки соседа на свои руки и перед собой расценивался как переход от пе­риода, когда ребенок смотрит в сторону сверстника, к периоду, когда он смотрит перед собой и вокруг. Варианты расположения детей в манеже в разных сериях и параметры поведения взаимодействия мла­денцев в выделенных направлениях пространства представлены для первого наблюдения в табл. 5, для второго — в табл. 6. Полученные данные обрабатывались с помощью непараметрических статистичес­ких критериев (Закс, 1976).

Результаты первого наблюдения и их обсуждение

Анализ результатов первого наблюдения выявил, что, находясь между двумя сверстниками, младенцы более продолжительное вре­мя смотрят на одного из соседей, чем вокруг и перед собой (р < 0,01). В 9 из 12 случаев расположения с края младенцы смотрят на лежаще­го рядом сверстника или в зеркало дольше и большую часть времени, чем вокруг и перед собой (табл. 5: в сериях I, II младенцы В. и К.; в сериях III и IV— В.; в серии V— К.; в серии VI — С. и К.; по результа­там всей группы во всех сериях р < 0,01). В 8 из этих 12 случаев рас­положения между сверстником и зеркалом младенцыдольше и боль­шую часть времени смотрят в зеркало, чем на соседа (В. и К. в сериях I—III и V; С. в сериях III и VI; однако р < 0,06).

Обнаружено, что в 3 из 4 случаев расположения с края (в сериях III—V) младенец Сбыл заняттем, что дольше смотрел перед собой и вокруг, чем на соседа или в зеркало. Из шести серий наблюдения в пяти С. смотрел перед собой дольше и больший процент времени, чем К. (в сериях II—VI, р < 0,05), а в четырех больше, чем В. (серии II—V). В свою очередь, В. смотрел вокруг и перед собой дольше (се­рии И—VI, р < 0,025) и большую часть времени (серии III—VI, р< 0,05), чем К.

В результате первого наблюдения определено, что младенцы в среднем по шести сериям могутсмотреть належащего рядом ребен­ка (в его сторону) от 19,0 ± 32,1 % времени и больше при расположе­нии между сверстником и зеркалом и до 46,5 ± 29,5% времени на-

244

245

блюдения при расположении между сверстниками (табл. 5, средние данные для серий I—VI). Обнаружено одновременное проявление этого поведения у лежащих рядом детей с взаимодействием лицом к лицу и взглядом глаза в глаза. Несмотря на относительно малую час­тоту взаимодействия лицом к лицу, каждый из младенцев проявил способность формирования нескольких видов последовательностей взаимного изменения взгляда. Были зарегистрированы короткий и долгий одновременный взгляддруг на друга, короткие и долгие пос­ледовательности отвода взгляда и возвращения обратно налицо и в глаза друг друга. У младенцев была обнаружена способность, с одной стороны, непрерывно в течение нескольких десятков секунд держать взгляд на лице и смотреть в глаза сверстника, с другой — за время долгого взгляда сверстника периодически с интервалом в несколько секунд отводить взгляд в сторону и возвращать обратно, смотреть в глаза партнеру (рис. 2).

Для вовлечения сверстника во взаимодействие младенцы ис-пользуют широкий набор поведения. В описываемых сериях наблю-

248

дались инициации взаимодействия на расстоянии (смотрит на свер­стника, пытается установить контакт глаза в глаза, вокализирует, улы­бается, меняет выражение лица, двигает губами, высовывает язык, поворачивает голову, двигает руками и (или) пальцами, ногами, ме­няет позу, выгибает тело и др.), инициации непосредственным при­косновением к сверстнику (прикасается к лицу, голове, рукам, телу; прислоняется, толкает, пинает и др.). В некоторых случаях наблюда­лись непрямые способы вовлечения во взаимодействие, например, когда один из сверстников перебирал пальцами или сосал ткань одеж­ды соседа, или ритмически бил ногами по поверхности манежа. Столь же широкий диапазон социального поведения проявлялся в виде от­ветов младенца на инициации соседа, как свидетельство перенесе­ния внимания в сторону вовлекающего во взаимодействие сверст­ника. Общее изменение активности, фокусирование и изменение взгляда, изменение выражения лица, появление вокализации, улыб­ки, изменение движения, попытки прикосновения к своему отраже­нию наблюдались и при обращении ребенка к зеркалу.

В случае успешных инициации и вовлеченности младенцев во взаимодействие наблюдались не только описанные выше последо­вательности изменения взгляда, но также одновременные вокализа­ции, короткие последовательности обменов вокализациями, корот­кие последовательности изменения выражения лица, одновремен­ные, но по степени проявления поочередно меняющиеся улыбки. На-блюдалисьодновременно совершаемые обоими партнерами движе­ния пальцев, рук, ног, тела и последовательности взаимного измене­ния активности движений. Во время взаимодействия младенцы мог­ли менять активность и ритм поведения в зависимости от поведения другого. Сверстники проявляли способность фокусировать внима­ние как друг на друге, так и на одном и том же месте в пространстве.

Таким образом, в результате первого наблюдения определено, что младенцы предпочитают скорее взаимодействовать со сверстни­ком или смотреть в зеркало, «общаться» со своим отражением в нем, чем смотреть в не имеющее социальных стимулов пространство пе­ред собой и вокруг. У наблюдавшихся младенцев обнаружена тенден­ция дольше и большую часть времени обращаться к своему отраже­нию в зеркале, чем к соседу, однако она не получила значимого ста­тистического подтверждения. У младенцев выявлена индивидуааь-ная особенность социального поведения, проявляющаяся в большей (у С.) или меньшей (у К.) склонности к обращению в пространство

249

перед собой и невзаимодействию со сверстниками. Обнаружено, что при взаимодействии другсдругом младенцы не только используют набор социального поведения, наблюдаемый обычно при взаимодей­ствии младенца и взрослого, но и самостоятельно формируют разно­образные по длительности и видам поведения последовательности взаимодействия лицом к лицу. Они проявляют способность долгой задержки взгляда на сверстнике, предоставляя партнеру возможность вариативного поведения с отводом и возвращением взгляда (рис. 2). Иными словами, младенцы проявляютспособностькформированию асимметричного социального взаимодействия со сверстниками, чер­ты которого сходны с описанными в литературе параметрами взаи­модействия взрослого и младенца (Brazeltonetal., 1974; Fogel, 1977).

Результаты второго наблюдения и их обсуждение

В результате анализа видеоматериала второго наблюдения об­наружено, что, находясь между двумя сверстниками, младенцы, как и раньше в возрасте 3,5 месяца, более продолжительно (р < 0,025) и большую часть времени (р < 0,01) смотрят на одного из соседей, чем вокруг и перед собой. При расположении между сверстником и зер­калом ребенок, как и в предыдущем наблюдении, смотрит в сторону лежащего рядом соседа или смотрит в зеркало дольше (табл. 6: К. и С. во всех сериях; В. в сериях I—III; для всей группы и всех серий р < 0,01) и большую часть времени (К. в сериях II, V, VI; С. всериях IVnV; В.всериях1-Ш;р < 0,01), чем вокруг и перед собой.

Если в возрасте 3,5 месяца дети проявляли тенденциюдольше и большую часть времени наблюдения смотреть в зеркало, то теперь, наоборот, — на сверстника (К. в сериях I, II, V для показателей М ± SD, в сериях II и Удля процента времени; С. в сериях III и VI; В. в сериях 11—IV). Для 12 положений младенцев с края при сравнении отношений длительностей поведения «смотрит на младенца» и «смот­рит в зеркало» между первым и вторым наблюдениями выявлены зна­чимые различия (р < 0,025), что свидетельствует об изменении пове­дения детей в 5,5 месяца — обращении к сверстнику.

Результаты наблюдения показали, что у младенцев в возрасте 5,5 месяца средние величины длительности поведения «смотрит на (в сторону) сверстника», «смотрит вокруг и перед собой», «смотрит в зеркало» меньше, а количество проявлений больше, чем в 3,5 месяца (сравнение рядов показателей Мияв табл. 5 и 6; р < 0,01). Длитель-

ность и количество взаимодействий лицом к лицу со взглядом в глаза друг другу увеличились незначительно (р < 0,06). Однако средние ве­личины процента времени, когда младенцы взаимодеиствуютлицом к лицу, в 5,5 месяца больше, чем в 3,5 (табл. 5 и 6: сравнение рядов, составленных из 12 показателей возможного взаимодействия лицом клицу — бссоседом справа и бссоседом слева; р = 0,05).

Из шести серий наблюдения в пяти С. смотрит перед собой и вокруг дольше, чем К. (всериях I—IV, VI) и В. (в сериях I-III, V, VI). Сравнение в каждой из шести серий наблюдения суммарного числа проявлений поведения «смотрит на младенца» (справа или слева), «вокруг и перед собой», «в зеркало» показало, что С. переходит от одного вида поведения к другому реже, чем К. (в сер.иях I—IV, VI; p<0,01)nB.(I-III,V,VI,oflHaKop<0,06).

Таким образом, в возрасте около 5,5 месяца младенцы, как и ранее, предпочитают скорее взаимодействовать со сверстником или смотреть в зеркало, чем смотреть перед собой и вокруг. В отличие от наблюдавшегося в 3,5 месяца предпочтения зеркала лежащему ря­дом сверстнику младенцы в 5,5 месяца проявляют тенденцию, на­оборот, дольше смотреть на сверстника и, соответственно, большую часть времени взаимодействовать с ним. Наблюдение позволило оп­ределить, что для вовлечения сверстника во взаимодействие, поддер­жания и окончания взаимодействия младенцы используют те же, что и выделенные ранее, способы. Отличие заключается в том, что, судя по частоте проявления выделенных видов поведения, в возрасте около 5,5 месяца дети более активны в попытках установления контакта со сверстником и чаще, чем в 3,5 месяца, переключают внимание со сверстника на пространство перед собой, на зеркало или другого свер­стника, и обратно. Выявленное в первом наблюдении межиндиви­дуальное различие социального поведения младенцев, проявившее­ся в большей склонности С. к поведению «смотрит вокруг и перед собой», выразилось во втором наблюдении в меньшем переключе­нии от одного вида поведения к другому и все в той же тенденции более длительных периодов обращения в пространство перед собой.

Итак, в результате проведенного исследования мы можем утвер­ждать, что уже в возрасте 3,5 месяца младенцы, проживающие в доме ребенка и проводящие значительную часть времени в манеже вместе со сверстн иками, устанавл ивают соци ал ьное взаи модействие между собой. При этом они не только используют широкий набор социаль­ного поведения, который младенец способен проявлять по отноше-

250

251

нию к наиболее близкому взрослому, но и демонстрируют способно­сти к формированию последовательностей взаимодействия, в том числе асимметричного взаимодействия. Это не исключает внимания к сверстнику как источнику новых впечатлений, но в то же время ука­зывает на проявляющиеся зачатки партнерства во взаимодействии. Если в 3,5 месяца дети предпочитают скорее устанавливать контакт со сверстником или смотреть в зеркало, чем в не имеющее социальных стимулов пространство перед собой и вокруг, то к 5 месяцам, при со­хранении общего предпочтения социальной стимуляции, младенцы проявляюттенденцию дольше смотреть насверстника, чем «общать­ся» со своим изображением в зеркале, более активны в попыткахус-тановления контакта. Полученные данные свидетельствуют, что уже в 3,5 месяца можно наблюдать межиндивидуальные различия пове­дения младенцев, проявляющиеся в меньшем или большем процен­те времени обращения к социальной или несоциальной стимуляции. Согласно результатам проведенного исследования, в условиях деп-ривации и отсутствия опыта непрерывающихся положительных со­циальных отношений с близким взрослым сверстник играет важную роль для реализации и развития способностей младенцев к установ­лению социального взаимодействия. Несомненно, что пластичность и способность подстраиваться под индивидуальные потребности сти­муляции сверстника у младенцев весьма ограничена, однако и в этих, наиболее ранних, устанавливаемых и развиваемых совершенно са­мостоятельно, без игрушек и без вмешательства взрослых, соци­альных контактах наблюдаются черты регуляции собственного со­стояния и состояния сверстника путем инициации, отвержения и поддержания социального взаимодействия.

НАПРАВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ В ДОМАХ РЕБЕНКА

Вне зависимости от того, живет ребенок с родителями в семье или без родителей, воспитывается в семейныхдетскихдомах или до­мах ребенка, относится к группе детей с особыми потребностями или нет, считается, что его ближайшее социальное окружение должно от­вечать по крайней мере двум основным требованиям. Во-первых, это стабильность и постоянство, когда изо дня вдень, из месяца в месяц за ребенком ухаживает один или несколько наиболее близких людей. Во-вторых, это социальная отзывчивость близких взрослых и соот-

ветствие их поведения потребностям развития ребенка, а не просто физиологический уход и стимуляция, контроль или игнорирование. Предполагается, что эти характеристики необходимы для формиро­вания привязанности и последующего развития и психического здо­ровья ребенка. Однако, как показывают наблюдения, именно эти стороны поведения персонала не соответствуют потребностям мла­денцев и детей раннего возраста и требуют пристального внимания при создании новых социально ориентированных программ в домах ребенка.