2.3. Смешанные дистрофии

При смешанных дистрофиях морфологические изменения наблюдаются как в паренхиме, так и в строме органов и возни­кают при нарушениях обмена эндогенных пигментов (хромо-протеидов), нуклепротеидов, липопротеидов, минералов.

Эндогенные пигменты — окрашенные вещества, которые синтезируются в самом организме, придавая органам и тканям различную окраску. По своей структуре они являются хромо-протеидами. Они участвуют в окислительно-восстановитель­ных процессах в клетках, в том числе в дыхании (гемоглобин, цитохромы, миоглобин, липофусцин), защищают от действия ультрафиолетового излучения (меланин), участвуют в синтезе биологически активных веществ (пигмент гранул энтерохро-маффинных клеток), секретов (желчь), в доставке и регуляции обмена микроэлементов (церулоплазмин, ферритин, гемосиде-рин), витаминов (липохромы) и др.

Эндогенные пигменты разделяют на три группы: 1) гемо-глобиногенные; 2) протеиногенные, 3) липидогенные.

Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов. Гемоглоби-ногенные пигменты образуются из гемоглобина при физиоло­гическом (гемосидерин, ферритин и билирубин) и патологи­ческом разрушении эритроцитов — гемолизе. Избыточное об­разование ферритина наблюдается при шоковых состояниях, что способствует необратимости шока, так как ферритин явля­ется антагонистом адреналина. Пигменты гематоидин, гемати-ны и порфирин образуются только в условиях патологии.

Гемосидероз — это избыточное отложение гемосидерина (пигмента, содержащего железо). Он может быть общим и мест­ным. Гемосидерин образуется внутри клеток, называемых ге-мосидеробластами (сидеробластами). Клетки, которые захва­тывают уже образованный пигмент, называются гемосидеро-фагами (сидерофагами).

Общий гемосидероз обусловлен внутрисосудистым гемоли­зом эритроцитов, возникает при интоксикации гемолитически­ми ядами (яд змей и грибов, сульфаниламиды, хинин, соли тя­желых металлов), инфекциях (сепсис, малярия, бруцеллез, воз­вратный тиф), переливании несовместимой крови, анемиях и

лейкозах.

Гемосидерин в избыточном количестве накапливается в ре­тикулярных, эндотелиальных клетках и макрофагах селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени. Кроме того, си­деробластами становятся эпителиальные клетки печени, лег­ких, почек. Микроскопически в них выявляются гранулы буро­го цвета. Органы приобретают ржавый оттенок. Гемосидерин накапливается также в строме органов и в стенках сосудов.

Местный гемосидероз развивается при внесосудистом гемо­лизе в очагах кровоизлияний. В этих зонах гемосидерофаги мо­гут сохраняться в течение многих лет. При крупных кровоизли­яниях кроме гемосидерина образуется еще гематоидин. При этом гемосидерин обычно располагается на периферии крово­излияний, а гематоидин, для образования которого кислород не нужен, откладывается в центре. При мелких кровоизлияни­ях обычно образуется только гемосидерин.

Местный гемосидероз может развиваться в легких при об­щем венозном полнокровии, обусловленном хронической сер­дечной недостаточностью (пороки сердца, кардиосклероз, ги­пертоническая болезнь и др.). В результате нарастающей ги­поксии из капилляров межальвеолярных перегородок в просве­ты альвеол путем диапедеза попадают эритроциты, которые разрушаются. В клетках альвеолярного эпителия и в гистиоци­тах синтезируется гемосидерин. Постепенно гемосидерофаги заполняют просветы альвеол (рис. 5 на цв. вкл.) и накапливают­ся в межальвеолярных перегородках. Легкие становятся плот­ными на ощупь и бурыми за счет накопления пигмента — бурое уплотнение (индурация) легких.

Нарушение обмена билирубина. Билирубин — пигмент, не со­держащий железа, образуется из гемоглобина при отщеплении

30

31

от него гема. Этот процесс начинается в клетках ретикуломакро-фагальной системы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и печени. Затем билирубин, соединяясь с альбумином (не­прямой билирубин), с током крови поступает в печень. Гепато-циты его захватывают, отделяют от белка и осуществляют его конъюгацию с глюкуроновой кислотой (прямой билирубин). Затем билирубин поступает в желчные капилляры. Наличие в крови небольшого количества непрямого билирубина — нор­мальное состояние, а прямого билирубина — патологическое. Нарушение обмена билирубина приводит к развитию желтухи.

Желтуха обусловлена избыточным накоплением билируби­на в плазме крови и проявляется желтушным прокрашиванием кожи, склер, слизистых и серозных оболочек, внутренних орга­нов. Различают три вида желтухи: надпеченочную (гемолити­ческую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (ме­ханическую).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха развивается при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов. При этом, наряду с общим гемосидерозом, в плазме крови появляется большое ко­личество непрямого билирубина, который в печени отделяется от альбумина и попадает в желчь, окрашивая мочу и кал в тем­ный цвет.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при за­болеваниях печени (гепатиты, гепатозы, циррозы). При этом повреждаются гепатоциты, нарушаются захват не связанного билирубина и его конъюгация. В крови увеличивается содержа­ние непрямого и прямого билирубина.

Подпеченочная (механическая) желтуха возникает в связи с нарушением оттока желчи при наличии в желчных путях кам­ней. Реже причиной являются опухоли, воспалительные про­цессы, паразиты. В результате происходит переполнение желч­ных капилляров печени (рис. 6 на цв. вкл.), их разрыв и поступ­ление желчи в кровь — холемия. В крови резко повышается со­держание прямого билирубина.

В некоторых случаях в тканях могут появляться гемоглобино-генные пигменты из группы гематинов. К ним относят малярий­ный пигмент, солянокислый гематин и формалиновый пигмент.

Малярийный пигмент образуется у больных малярией под действием малярийного плазмодия. Пигмент имеет серо-чер­ный цвет и окрашивает кожу, слизистые оболочки, селезенку, лимфатические узлы, головной мозг в серо-аспидный цвет.

Солянокислый гематин (гемин) образуется в желудке при взаимодействии гемоглобина и соляной кислоты. Пигмент окрашивает края и дно острых язв и эрозий желудка в черный цвет. При желудочном кровотечении солянокислый гематин придает черный цвет рвотным и каловым массам (дегтеобраз­ный стул).

Формалиновый пигмент образуется в тканях, взятых для гистологического исследования, при их фиксации в кислом формалине и имеет вид бурых зерен или кристаллов.

Избыточное накопление порфирит происходит при врож­денной или приобретенной порфирии (интоксикации свин­цом, сульфаниламидами, барбитуратами).

Нарушение обмена протеиногенных пигментов. К протеино-генным пигментам относят меланин, адренохром, пигмент гра­нул энтерохромаффинных клеток.

Меланин — пигмент буровато-черного цвета, который в нор­ме содержится в коже, волосах, глазах (радужка и сетчатка), мягких мозговых оболочках, черной субстанции мозга и иногда в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Синтез его происходит в клетках, называемых меланоцитами. Мела­нин образуется из аминокислоты тирозина в присутствии тиро-зиназы и кислорода.

Меланогенез регулируется нервной системой и эндокрин­ными железами. Его стимулируют медиаторы симпатической нервной системы, меланостимулирующий гормон гипофиза, АКТГ, половые гормоны, а тормозят — медиаторы парасимпа­тической нервной системы. Синтез меланина значительно уси­ливается под влиянием ультрафиолетового облучения.

Увеличение содержания меланина называется гипермела­ноз, уменьшение — гипомеланоз. Они могут иметь распростра­ненный характер (общие) или ограничиваются небольшим участком (местные), быть врожденными или приобретенными. Примером общего приобретенного физиологического гипер­меланоза является загар.

Распространенный гипермеланоз как патологическое состоя­ние чаще всего бывает приобретенным и развивается при пора­жении надпочечников (аддисонова, или бронзовая, болезнь). Это заболевание возникает при двухстороннем поражении над­почечников (туберкулез, опухоли, амилоидоз или аутоиммун­ные процессы) вследствие прекращения или уменьшения про­дукции гормонов надпочечников. Увеличение количества ме-

32

2 Зак. 1960

33

ланина в коже больных является своеобразной компенсатор­ной реакцией, так как начальные этапы синтеза адреналина в мозговом веществе надпочечников и меланина совпадают. Кроме того, гиперпигментация обусловлена усилением синтеза АКТТ, который стимулирует синтез меланина и меланостиму-лирующего гормона гипофиза.

При аддисоновой болезни кожа приобретает бронзовую окраску, становится сухой, шелушащейся, плотной на ощупь. В меланоцитах, расположенных в базальном слое эпидермиса и в дерме, накапливается большое количество меланина. Мела-нодермия встречается также при других эндокринных рас­стройствах, авитаминозах (цинга, пеллагра).

Местный гипермеланоз в большинстве случаев является при­обретенным патологическим процессом и чаще развивается в коже при эндокринных расстройствах — аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, опухолях яичника, беременности. Изолиро­ванный характер носит меланоз толстой кишки, который раз­вивается при заболеваниях, сопровождающихся запорами.

К местным гипермеланозам относят невус (родинку), а так­же отложения меланина в злокачественных опухолях из мела-нинобразующей ткани (меланомах).

Гипомеланоз также бывает распространенным и очаговым, врожденным и приобретенным.

Первичный распространенный гипомеланоз называется альби­низмом. Это заболевание обусловлено генетически наследуе­мым отсутствием фермента тирозиназы. При этом меланин в местах обычной локализации отсутствует.

Местный гипомеланоз представлен белыми пятнами на ко­же, которые называются витилиго или лейкодерма. Они возни­кают в результате действия некоторых химических веществ, нервно-трофических (лепра, сифилис), нейроэндокринных (са­харный диабет, гипопаратиреоз) и аутоиммунных (зоб Хаши-мото) нарушений меланогенеза, а также после воспалительных и некротических процессов в коже.

Нарушение обмена липидогенных пигментов. Группу липидо-генных пигментов составляют липофусцин, пигмент недоста­точности витамина Е, цероид и липохромы.

Липофусцин в виде желтых или желто-коричневых зерен на­ходят в клетках различных органов (печень, сердце, головной мозг) при старении, кахексии, истощающих заболеваниях (ту­беркулез, злокачественные опухоли). Иногда липофусцин на-

кивают пигментом старения. В этих случаях размер паренхима­тозных органов уменьшается — развивается бурая атрофия пе­чени (рис. 7 на цв. вкл.), миокарда, поперечно-полосатой мус­кулатуры. Встречается также первичный, или наследственный, липофусциноз.

Липохромы — пигменты, окрашивающие в желтый цвет сы­воротку крови, транссудат, жировую клетчатку, желтое тело яичников, кору надпочечников. Избыточно накапливаются при сахарном диабете и истощении.

Цероид чаще образуется в участках некроза тканей.

Нарушение обмена нуклеопротеидов. Нуклепротеиды постро­ены из белка и нуклеиновых кислот. Продукты распада нуклео­протеидов в виде пуриновых оснований и мочевой кислоты вы­водятся почками. При нарушениях обмена нуклеопротеидов соли мочевой кислоты могут выпадать в тканях, что наблюдает­ся при подагре, мочекаменной болезни и мочекислом инфарк­те почек.

Подагра характеризуется выпадением мочекислого натрия в синовиальных оболочках и хрящах мелких суставов рук и ног, реже — голеностопных и коленных суставах. Ткани, в которые выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некро-тизируются. Вокруг отложений солей и очагов некроза развива­ется воспалительная реакция со скоплением гигантских много­ядерных клеток. По мере увеличения отложений солей и раз­растания вокруг них соединительной ткани образуются подаг­рические шишки, суставы деформируются. У больных обнаруживается повышенное содержание солей мочевой кис­лоты в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия). Изме­нения почек при подагре заключаются в скоплениях мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах и собиратель­ных трубках, которые заполняют просветы канальцев и вызы­вают воспаление и атрофию почечной ткани (подагрические почки).

Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, про­живших не менее 2 суток, и проявляется выпадением в каналь­цах и собирательных трубках почек мочекислых натрия и аммо­ния в виде красно-желтых полос, что связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного.

Проявлением нарушения обмена нуклеопротеидов также является мочекаменная болезнь.

34

.•*

35

Нарушения обмена минералов (минеральные дистрофии). Наи­большее практическое значение в патологии имеют нарушения обмена кальция, меди, калия и железа.

При нарушении обмена кальция развивается кальциноз (известковая дистрофия, или обызвествление). По механизму развития различают три формы обызвествления: метастатиче­скую, дистрофическую и метаболическую.

Метастатическое обызвествление возникает при повыше­нии уровня кальция в крови (гиперкальциемии), которое связа­но с выходом кальция из депо при разрушении костей (множе­ственные переломы, миеломная болезнь, метастазы злокаче­ственных опухолей), а также при аденоме паращитовидных желез (гиперпродукция паратгормона). Гиперкальциемии способству­ют заболевания толстой кишки (хроническая дизентерия), почек (хронический гломерулонефрит), гипервитаминоз D.

Соли кальция откладываются в почках, слизистой оболочке желудка, легких, миокарде (рис. 8 на цв. вкл.) и стенках арте­рий. Это связано с тем, что в этих органах в результате функцио­нальных особенностей происходит выделение кислых продук­тов и ощелачивание тканей, что обусловливает отложение со­лей кальция. Органы становятся плотными, режутся с трудом.

Дистрофическое обызвествление, или петрификация, харак­теризуется отложением солей кальция в очагах некроза, хрони­ческого воспаления или в тканях, находящихся в состоянии глубокой дистрофии, так как в них преобладает щелочная сре­да. Гиперкальциемия при этом отсутствует.

Причина развития метаболического обызвествления изучена недостаточно. Главное значение придают нестойкости буфер­ных систем, в связи с чем соли кальция не удерживаются в кро­ви и тканевой жидкости и откладываются в коже, сухожилиях, мышцах и сосудах.

Наиболее важным нарушением обмена кальция и фосфора является рахит.

Причиной развития рахита является гиповитаминоз D, ко­торый может возникать в результате дефицита ультрафиолето­вого излучения, недостаточного поступления витамина D с пи­щей, нарушения всасывания витамина D в кишечнике, хрони­ческих заболеваний печени и почек, при которых нарушается образование витамина D.

При рахите наблюдается нарушение энхондрального окос­тенения (недостаточное превращение хряща в кость), избыточ-

ное образование хряща в зоне роста костей. Происходит разви­тие остеоидной ткани со стороны хряща, эндооста и надкост­ницы, недостаточное отложение извести с последующей де­формацией костей черепа (краниотабес) и искривлением конечностей (X и О-образные ноги). При рахите часто отмеча­ются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц.

Наиболее ярким примером нарушения обмена меди являет­ся гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная деге­нерация, или болезнь Вильсона — Коновалова), редкое наслед­ственное заболевание. Медь откладывается в печени, головном мозге, почках, поджелудочной железе, яичках и роговице, обра­зуя по ее периферии зеленовато-бурое кольцо Кайзера — Флейшера. При этом заболевании развиваются цирроз печени и тяжелые изменения подкорковых ядер головного мозга.

Нарушения обмена калия проявляются в гипер- и гипокалие-мии. Гиперкалиемия наблюдается при избыточном поступле­нии калия с пищей, ограничении его выведения почками, ги­перфункции надпочечников, аддисоновой болезни. Она сопро­вождается брадикардией, мышечными парезами, возможны остановка сердца, изменения коры надпочечников. При гипо-калиемии развивается периодический паралич — наследствен­ное заболевание, проявляющееся развитием двигательных па­раличей.

Нарушение обмена железа связано в основном с гемоглоби-ногенными пигментами.

Камни. Камень (конкремент) — сросток солей, образующий­ся в полостях и протоках организма человека. Чаще всего кам­ни возникают в желчных и мочевых путях, реже — в протоках желез (слюнных, поджелудочной и др.), кишечнике (копроли-ты), венах (флеболиты).

По механизму образования камни делятся на коллоидные и кристаллоидные. Коллоидные камни имеют слоистое строение | образуются медленно. Их основой обычно являются какие-либо органические вещества, образующиеся при воспалитель­ных процессах. Кристаллоидные камни являются результатом кристаллизации, на разрезе имеют радиарное лучистое строе­ние и образуются быстро. Камни бывают единичные и множе­ственные, состоят из различных солей, определяющих их плот­ность и цвет.

36

37

Появление камней в мочевых путях определяет развитие мо­чекаменной болезни. В лоханках и чашечках почек возникают следующие типы камней: фосфаты — белые мягкие камни с гладкой поверхностью; ураты — плотные темные камни; оксала-ты — плотные темные камни с шероховатой поверхностью; сме­шанные камни. Мочекаменная болезнь может осложняться воспалением чашечек и лоханки почки (пиелонефрит), мочево­го пузыря (цистит). При закупорке камнем мочеточника нару­шается отток мочи и развивается водянка почки — гидронефроз. Движение камня по мочеточнику вызывает приступ сильной боли — почечную колику.

При желчнокаменной болезни в желчных ходах и желчном пузыре образуются пигментные, холестериновые, известковые и смешанные камни (рис. 9 на цв. вкл.). Желчнокаменная бо­лезнь может осложняться развитием воспаления желчного пу­зыря (холецистит) и желчных протоков (холангит). Закупорка камнем печеночных протоков и общего желчного протока ве­дет к развитию механической желтухи. Закупорка протока желч­ного пузыря приводит к водянке желчного пузыря.

Множественные камни желчного пузыря могут иметь глад­кие, притертые друг к другу поверхности. Такие камни называ­ют фасетированными.

Нарушения кислотно-основного и водного обмена. Интенсив­ность и направленность метаболических процессов в организ­ме зависит от постоянства кислотно-основного равновесия (со­отношение между активными массами водородных и гидро-ксильных ионов), которое определяется рН — 7,4. При сдвиге рН ниже этой цифры развивается ацидоз, выше — алкалоз. Ес­ли колебания рН имеют место в пределах 7,35—7,45, алкалоз и ацидоз считаются компенсированными. Если рН выходит за пределы 6,8—7,8, то организм погибает.

Патогенетически различают газовый и негазовый ацидоз и алкалоз. Так, при гиповентиляции легких развивается газовый (респираторный) ацидоз, при гипервентиляции — газовый ал­калоз. В основе негазового ацидоза лежат нарушения метаболиз­ма (кетоацидоз при сахарном диабете, голодании; лактатаци-доз при печеночной недостаточности, инфекциях, гипоксии; ацидоз при обширных воспалительных процессах, ожогах, травмах) и выделительных функций (задержка кислот при по­чечной недостаточности, потеря щелочей почками или кишеч­ником при диарее). Негазовый алкалоз обусловлен усиленной

реабсорбцией почками щелочных анионов, потерей кислот при рвоте, кишечной непроходимости, токсикозах беремен­ных, гиперсекрецией желудочного сока.

Нарушения водного обмена проявляются избыточным на­коплением жидкости в организме (гипергидратация) и обезво­живанием (гипогидратация). Гипергидратация возникает при избыточном поступлении воды в организм в случаях острой по­чечной недостаточности, при выбросе в кровоток большого ко­личества антидиуретического гормона. Обезвоживание разви­вается при снижении поступления воды в организм либо при чрезмерной ее потере (рвота, диарея, полиурия, частое и обиль­ное потоотделение). Крайняя степень гипогидратации называ­ется эксикозом.

Увеличение количества воды вне сосудов называют отека­ми. При этом происходит накопление воды в подкожной клет­чатке — анасарка, в плевральных полостях — гидроторакс, в брюшной полости — асцит, в полости сердечной сорочки — гид­роперикард.

Патогенетически выделяют следующие виды отеков: гемо-динамический (при общем венозном полнокровии), онкоти-ческий (при гипопротеинемии), осмотический (при снижении осмотического давления крови или его повышении в тканях), мембраногенный (повышение проницаемости сосудистых сте­нок), лимфогенный (нарушение оттока лимфы по лимфатиче­ским сосудам). Лимфогенные отеки, как правило, носят регио­нальный характер и возникают при воспалении лимфатиче­ских сосудов или их закупорке паразитами (филярии), тромба­ми, клетками злокачественных опухолей. Примером таких отеков является слоновость—увеличение конечностей до гигант­ских размеров, например при филяриозе.

В зависимости от причины выделяют: сердечные (застой­ные), почечные (при нефритах и нефрозах), воспалительные, эндокринные, токсические, нейрогенные, голодные отеки.