Хьюстон-2

Оценка критических событий жизни

В чем состоят достоинства и недостатки использования самоотчетов при оценке жизненных событий?

Отрицательное влияние психосоциального стресса на здоровье исследовалось в контексте представлений о критических событиях жизни. Подобные опросники, впервые разработанные Холмсом и Реем (Holmes & Rahe, 1967), обычно пред­ ставляют собой перечни событий (см. обзор Turner & Wheaton, 1995). Респонден­ ты должны указать, какие из них они переживали в определенный период време­ ни. В шкале социальной адаптации Холмса и Рея (1967) приведены 43 описания «жизненных перемен», рассматриваемых как события, требующие от индивида определенной социальной перестройки (табл. 16.1). Поскольку предполагается, что любое событие, заставляющее индивида менять привычное поведение, явля­ ется стрессогенным, в список были включены как неприятные, так и приятные события. Впоследствии обнаружилось, что на состоянии здоровья сказываются только отрицательные события (Turner & Wheaton, 1995). Итоговая оценка может отражать как общее число стрессогенных событий, приходящихся на определен­ ный период времени, так и степень их «вредности». Интересно, что более прогностичным в отношении риска заболевания является оценка не количества, но субъективной значимости стрессогенных событий (Turner & Wheaton, 1995).

Опросники удобны для массового применения; это позволяет исследователям проводить проспективные исследования, в которых жизненные события оценива­ ются до начала болезни. Рей (Rahe, 1968) соотнес оценки жизненных событий, по­ лученные у 2500 моряков до начала шестимесячного плавания, с записями в их судовых медицинских картах. В первые месяцы индивиды группы риска (у которых показатели теста превышали 30%) почти на 90% чаще обнаруживали у себя новые болезненные симптомы, чем моряки, чьи показатели по тесту не превышали 30%.

Исходный энтузиазм в отношении перечней стрессогенных событий сменился их тщательной методической проверкой (см. обзор Stroebe, 2000). Было показано, что связь между стрессогенными событиями и болезнью может отражать характер установки респондента при ответе. Люди, склонные к преувеличению значимости жизненных событий, будут обращаться к врачу при малейшем недомогании. Кроме того, исследования, основанные на самооценке жизненных событий и болезнен­ ных симптомов, могут отражать устойчивую личностную предрасположенность к переживанию отрицательных эмоций (Watson & Pinnebaker, 1989). Поскольку тип «негативной аффективности» высоко коррелирует с показателями субъективно оцениваемых симптомов, самоотчеты оказывается трудно соотнести с данными объективных обследований (например, уровнем артериального давления или функ­ циями иммунной системы). Наконец, было отмечено, что включение в списки пунктов, касающихся болезненных симптомов (например, травм, заболеваний или сексуальных проблем), приводит к смешению показателей стресса и болезни.

Первая стратегия — подобные проблемы можно исследовать с помощью интер­ вью, позволяющего глубоко анализировать сообщения о событиях жизни с точки зрения их эмоциональной значимости, а также получать сведения о том, что их со-

провождало (Wethington, Brown & Kessler, 1995). Предполагается, что дополни­ тельная информация будет полезна для определения того, было ли событие дей­ ствительно «значимым» или только «воспринималось» респондентом как таковое. В основе процедуры лежит сомнительное предположение, что восприятие иссле­ дователя реальнее восприятия самого участника событий.

Вторая возможная стратегия — это соотнесение «объективных» жизненных событий (например, смерти партнера или увольнения) с «объективными» показа­ телями здоровья (например, инвалидностью или смертью). Парке и его коллеги сравнивали показатели смертности в выборке вдовцов в течение девяти лет после утраты супруги (по сравнению с аналогичной выборкой мужчин, продолжавших жить в браке) (Parkes, Benjamin & Fitzgerald, 1969). Как видно из графика (рис. 16.7), уровень смертности вдовцов в течение первых шести месяцев после смерти жены оказался выше на 40%. Эти результаты были подтверждены многи­ ми исследованиями (Stroebe & Stroebe, 1987).

Что делает критические события жизни стрессогенными?

Какие параметры процесса преодоления стресса можно выделить? Какова роль поведенческих ресурсов в субъективном переживании стресса?

Рассматривая неприятные жизненные события как причину болезни, исследова­ тели обходят стороной непростые вопросы: почему определенные психологиче­ ские переживания являются стрессогенными, как организм опознает событиястрессоры и каким образом можно объяснить особенности индивидуальных ре­ акций на стресс. Эти проблемы адресованы к психологии стресса, анализирую-

528 Вольфганг Штрёбе, Клаус Йонас

щей когнитивные процессы, опосредующие переход от жизненного события к стрессу (Lazarus & Folkman, 1984).

В соответствии с когнитивной теорией стресса Лазаруса и Фолкмана (Lazarus & Folkman, 1984), определившей перспективы в данной области на несколько десяти­ летий, «психологический стресс представляет собой особое отношение между чело­ веком и средой, оцениваемое им как требующее особых усилий или превышающее имеющиеся возможности и угрожающее его благополучию» (р. 19). Два основных процесса, определяющих степень стресса, переживаемого в данной ситуации, — это

когнитивная оценка и поведение, направленное на пре­ одоление стресса. Различают три формы когнитивной оценки (Lazarus & Folkman, 1984): первичную, вто­ ричную и переоценку. Первичная оценка позволяет отличить потенциально угрожающую ситуацию от безопасной; вторичная основывается на соотнесении степени угрозы и ресурсов индивида, а также воз­ можных направлений поведения. Переоценка пред­ ставляет собой оценку, измененную на основе новой информации, полученной из внешней среды. Основ­ ная функция итоговой оценки — это отслеживание изменений в среде, которые могут возникнуть при попытках индивида справиться с проблемой.

Преодоление стресса включает в себя когнитив­ ные и поведенческие стратегии, используемые ин­ дивидом для управления ситуацией и собственными отрицательными эмоциональными реакциями на событие. Лазарус и Фолкман (1984) различают две основные формы поведения по преодолению стрес­ са: фокусировку на проблеме и фокусировку на эмо­ циях. Фокусировка на проблеме — это инструмен­ тальное поведение, направленное на ослабление или устранение угрозы. Именно такой тип поведе­ ния предсказывают модели заботы о здоровье. Фо­

кусировка на эмоциях предполагает ослабление эмоционального дистресса. Что­ бы справиться со своими эмоциями, индивиды могут использовать когнитивные стратегии, например прибегать к переоценке ситуации и восприятию ее как ме­ нее угрожающей или обдумыванию возможных позитивных исходов. Однако лю­ ди могут также стараться «успокоить свои нервы», прибегая к помощи транкви­ лизаторов и алкоголя или закуривая сигарету.

Вторая сторона поведения, направленного на преодоление стресса, становит­ ся понятной при анализе исследований работы с проблемой или ее избегания (Roth & Cohen, 1986). Индивид может справиться со своими эмоциями (напри­ мер, по-новому оценив ситуацию или откровенно побеседовав с другом). Однако он может уклониться от конфронтации с проблемой, используя такие стратегии, как отрицание, отвлечение или фантазирование. Точно так же индивид может позаботиться о своем здоровье, пройдя необходимые обследования; но может и решить, что лучше избежать диагностики. Рассмотренные две стороны поведения

образуют четырехэлементную категориальную систему стратегий: работа над про­ блемой; избегание проблемы; работа с эмоциями и избегание эмоций.

То, в какой мере ситуация будет восприниматься как стрессовая, зависит от возможности индивида с нею справиться, т.е. от его ресурсов преодоления стрес­ са. Лазарус и Фолкман (1984) различают собственные ресурсы человека и те, которые предоставляет ему

окружение. Внутренние ресурсы — это хорошее здоровье и энергия, психологические ресурсы, такие, как оптимизм или позитивная Я-концепция, а также навыки решения проблем и общения. Примерами внешних, средовых ресурсов являются финансы или социальная поддержка, т.е. возможность обратиться к тем, кто может оказать индиви­ ду помощь в преодолении стрессовой ситуации.

Каким образом стресс влияет на здоровье?

Посредством каких механизмов стресс влияет на здоровье?

Существуют два типа механизмов, посредством ко­ торых стресс влияет на здоровье. Это может быть прямое воздействие на организм или косвенное — через поведение. Большая часть прямых стрессо­ генных воздействий осуществляется через эндокрин­ ную систему — железы и другие структуры организ­ ма, вырабатывающие гормоны и выделяющие их в кровь. Гормоны представляют собой передающие субстанции, которые, попадая в кровь, влияют на различные органы. Основными гормонами стресса являются катехоламины: адреналин и норадреналин,

вырабатываемые мозговым веществом надпочечни­ ков и/или симпатическими нервными окончания­ ми, а также кортикостероид кортизол, вырабаты­ ваемый корой надпочечников (Cohen et al., 1995). Выброс катехоламинов в кровь стимулирует сер­ дечно-сосудистую деятельность и повышает артери­ альное давление. Кортизол важен для мобилизации энергии тела: он содействует выработке глюкозы печенью. Кортизол также участвует в переработке жиров и содействует увеличению уровня липидов плазмы — жироподобных субстанций крови, таких, как триглицериды и холестерол. Гормоны также участвуют в управлении иммунной системой.

Стресс также может быть следствием поведе­ ния, отрицательно влияющего на здоровье. Люди, переживающие стресс, стремятся ослабить угрозу или справиться с эмоциями, вызванными потенци­ ально неприятным переживанием. Когда при пере­ грузках на работе люди перестают регулярно пи-

таться и «перекусывают на ходу», используют транквилизаторы, сигареты и алко­ голь, помогающие им успокоиться, поведение, направленное на преодоление стресса, становится опасным для здоровья. Эти положения подтверждаются об­ следованием (Cohen & Williamson, 1988), выявившим небольшую, но статистиче­ ски значимую корреляцию между воспринимаемым стрессом и сокращением времени сна, нерегулярными завтраками, ростом потребления алкоголя и запре­ щенных медицинских препаратов. Практически значимые различия были также обнаружены между стрессом и курением, а также отсутствием физической на­ грузки.

Стресс и болезнь

Экспериментальные исследования подтверждают содействие стресса возникновению инфекционных заболеваний. Испытуемым-добровольцам вводился вирус насморка (основная группа) или солевой раствор (контрольная группа, получающая плацебо-препарат) (Cohen, Tyrell & Smith, 1993). Перед этим у испытуемых на основа­ нии их самоотчетов оценивался уровень психологиче­ ского стресса. Ни один из членов контрольной груп­ пы не заболел. При этом была обнаружена очевидная связь между уровнем стресса и изменением состояния здоровья испытуемых основной группы: степень их простуды прямо зависела от уровня переживаемого

стресса. При этом вероятность заболевания не снижалась при соблюдении рекомен­ дованных профилактических мер (см. также Cohen et al., 1998).

Проспективные исследования пациентов группы риска выявили влияние стресса на коронарную недостаточность (Byrne, Whyte, & Butler, 1981). Уровень стресса оценивался у группы респондентов через две недели после сердечного приступа. Те из них, кто перенес повторный приступ (даже со смертельным ис­ ходом) в течение восьми месяцев после первоначального опроса, в большей сте­ пени жаловались на личные неприятности (см. также Ruberman, Weinblatt, Goldberg, & Chaudhary, 1984). Кроме того, существуют данные о взаимосвязи стресса и развития депрессии (см. обзор Kessler, 1997).

Факторы, ослабляющие влияние стресса на здоровье

Какие стратегии по преодолению стресса являются эффективными?

В чем состоит разница между прямым и буферным эффектом социальной поддержки?

Все, кто интервьюировал людей, подвергшихся тяжелым жизненным испытани­ ям, отмечали существенные различия в их реакциях. Поэтому не удивительно, что можно обнаружить множество факторов, опосредующих связь между стрес­ сом и болезнью. Мы вкратце рассмотрим три из них: стратегии преодоления стресса; присущий человеку оптимизм и социальную поддержку. Последний фак­ тор будет рассмотрен подробнее, поскольку данная переменная оказывается са­ мой близкой для социальных психологов (см. гл. 12).

Стратегии преодоления стресса

Исследование эффективности различных стратегий ослабления стресса дает не­ очевидные результаты (см. обзор Stroebe, 2000; Terry & Hynes, 1998). Основная проблема — это разнообразие стрессогенных событий (Aldwin & Revenson, 1987; Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen, 1986). Неизбежная усред­ ненная оценка стратегий преодоления стресса не учитывает природы самого воз­ действия, что противоречит мнению, сложившемуся в литературе относительно специфической эффективности используемых индивидом приемов.

Эта проблема была отмечена в последних исследованиях, показавших что основ­ ное значение в преодолении стресса имеет степень контроля индивида над ситуаци­ ей. В частности, стратегии фокусировки на проблеме более эффективны в ситуаци­ ях, контролируемых индивидом, а фокусировка на эмоциях важна при низком уров­ не контроля стрессора. Несмотря на кажущуюся справедливость этой гипотезы, ее эмпирические подтверждения неоднозначны (см. обзор Тепу & Hynes, 1998).

Единственное, что не вызывает сомнений, — это меньшая эффективность по­ стоянного использования стратегии избегания по сравнению со стратегией работы с эмоциями (Carver et al., 1993; Nolen-Hoeksema & Larson, 1999). В одном из про­ спективных исследований использование стратегии избегания, отмеченное при установлении диагноза, оказалось положительно связано с развитием рака в тече­ ние следующего года (Epping-Jordan, Compas & Howell, 1994). О пользе работы с эмоциями (по сравнению с избеганием проблемы) свидетельствуют исследования работы с психологическими травмами. Люди, которых просили написать о пережи­ тых ими травмирующих событиях (Pennebaker, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988) или недавних неприятностях (Pennebaker, Colder & Sharp, 1990), реже сообщали о по­ сещении медицинского центра после эксперимента по сравнению с испытуемыми, которых просили описать обычные события жизни (см. обзор Pennebaker, 1989).

Несмотря на болыпую эффективность работы с эмоциями по сравнению с игно­ рированием проблемы, зависимость состояния здоровья от используемой стратегии преодоления стресса является, скорее, криволинейной. Есть основания полагать, что постоянное мысленное возвращение к проблеме, «пережевывание» эмоций также неэффективны (Nolen-Hoeksema & Larson, 1999; Nolen-Hoeksema, McBride, & Larson, 1997). «Застревающие» субъекты пассивно фокусируются на симптомах дист­ ресса, их значении и последствиях и не занимаются активной проработкой пережи­ ваний. Поэтому стиль «умственной жвачки» увеличивает продолжительность депрес­ сии, плохое настроение отрицательно сказывается на познавательных процессах и мешает инструментальному поведению (практическим действиям).

Присущий человеку оптимизм

Кажется правдоподобным, что оптимистическая природа помогает людям справ­ ляться с основными жизненными трудностями (Scheier & Carver, 1985). Наверное, главное качество оптимиста, отличающее его от пессимиста, — это переживание подвластности ему желательных исходов событий. Если люди верят в успех своих действий, они прилагают дополнительные усилия и проявляют настойчивость, не­ смотря на трудности, возникающие на пути к цели. Степень оптимизма индивида можно оценить с помощью теста жизненной ориентации, разработанного для оп-

532 Вольфганг Штрёбе, Клаус Йонас

ределения того, в какой степени индивиды сохраняют уверенность в благополуч­ ном для них развертывании событий (типичное утверждение: «В отношении буду­ щего я обычно рассчитываю на лучшее»; Scheier, Carver, & Bridges, 1994).

О пользе оптимизма в преодолении стресса свидетельствуют многие работы (Aspinwall & Taylor, 1992; Chang, 1998; Scheier, Weintraub, & Carver, 1986). Как пра­ вило, оптимизм связан с фокусировкой на проблеме, поиском социальной под­ держки и подчеркивании положительных сторон стрессогенной ситуации. Наобо­ рот, пессимизм связан с отрицанием и дистанцированием, а также с фокусировкой на цели, достижению которой препятствует стрессор (Scheier et al., 1986).

Также существуют основания полагать, что оптимисты более эффективны при столкновении с житейскими проблемами. Например, исследование пациентов, пе­ ренесших аорто-коронарное шунтирование, и женщин, прооперированных по по­ воду рака молочной железы, показали, что процесс восстановления у оптимистов проходит лучше (Scheier et al., 1989). Они не только лучше справляются с послед­ ствиями хирургического вмешательства, но и качество их жизни в первые шесть месяцев после операции оказывается выше, чем у пессимистов. Аналогичные ре­ зультаты были получены в лонгитюдном исследовании женщин, находящихся на ранней стадии развития рака молочной железы. Наконец, также было показано, что лучшее приспособление оптимистов к стрессогенным житейским событиям по крайней мере отчасти определяется стилем преодоления стресса (Aspinwall & Taylor, 1992; Chang, 1998). Лонгитюдное обследование студентов колледжа, кото­ рых интервьюировали дважды (вскоре после поступления и после трех месяцев учебы), показало, что оптимисты менее склонны к использованию стратегий избе­ гания (Aspinwall & Taylor, 1992). В свою очередь, стиль избегания предвещает ме­ нее успешное приспособление к колледжу в первые три месяца занятий. Чем оп­ тимистичнее человек, тем более активные стратегии преодоления стресса он ис­ пользует. И это также говорит о его лучшей приспособляемости к учебе.

Социальная поддержка

Социальная поддержка — это знание того, что нас любят и о нас заботятся, что мы представляем собой ценность и являемся частью сети общения

ивзаимных обязательств (Cobb, 1976). Различают структурные и функциональные показатели соци­ альной поддержки. Структурные показатели соци­ альной поддержки — это сеть социальных отноше­ ний индивида (семейное положение, количество друзей). Такие сведения относительно объективны

иих легко получить через самоотчеты и на осно­ вании документов. Функциональные показатели социальной поддержки позволяют оценить, выпол­ няют ли межличностные отношения индивида необходимые функции. Предлагаются различные типологии их описания (House, 1981). Наиболее очевидны различия между эмоциональной поддерж­ кой (эмпатия, забота, любовь; типичное утвержде-

ние опросника: «Если я чувствую подавленность и одиночество, всегда найдется кто-то, с кем я могу поговорить и кто меня понимает»); инструментальной под­ держкой (практическая, материальная помощь; типичное утверждение: «Если я заболею, за мной есть кому ухаживать»); «чувство общности, принадлежности» (социальные контакты; типичное утверждение: «Если я решу уехать на день из города, я смогу найти себе компаньона»); оценочной поддержкой (обратная связь, необходимая для самооценки; типичное утверждение: «Если я не уверен в пра­ вильности моего поступка, есть человек, на мнение которого я могу положить­ ся»).

Основной импульс работы по социальной поддержке и здоровью получили от эпидемиологии. Впечатляющее раннее исследование выявило (Berkman & Syme, 1979) связь между отсутствием социальной поддержки и смертностью (см. гл. 12). Однако, поскольку оно было основано на данных самоотчетов о физическом са­ мочувствии, в более поздних работах стали исполь­ зоваться более объективные биомедицинские пока­ затели. Например, использовался широкий спектр

индикаторов состояния здоровья (House, Robbins & Metzner, 1982) (уровень артериального давления,

содержание холестерола, функция дыхания, электрокардиограмма). Первое об­ следование 2 754 мужчин и женщин было проведено в 1967 г. Одновременно оценивались некоторые виды их социальных отношений и деятельности. Обоб­ щенные показатели социального статуса членов выборки сопоставлялись с дан­ ными о их смертности, через 10 и 12 лет после первоначального тестирования. Люди с низкими показателями социальных отношений оказались более чем в два раза подвержены риску смерти.

Полученные результаты неоднократно воспроизводились разными исследова­ телями в различных странах (см. обзор House, Landis, & Umberson, 1988). Хотя уровень смертности не был одинаковым, паттерн проспективных связей между отсутствием социальной поддержки и смертностью был на удивление сходен. О совпадении результатов работ различных авторов свидетельствуют графики, при­ веденные на рис. 16.8 и 16.9 (House et al., 1988).

Также были отмечены менее ужасные последствия отсутствия социальной поддержки. Известно, что социальная поддержка не только снижает риск пора­ жения коронарных сосудов (Williams et al., 1980), но и облегчает протекание восстановительного периода после аорто-коронарного шунтирования (процеду­ ры хирургической замены наиболее узких сосудов). Чем выше, по их мнению, оценивали пациентов их супруги, тем лучше было их эмоциональное состояние через год после операции и тем реже они отмечали повторное появление симп­ томов angina pectoris (периодических приступов боли в области груди, обуслов­ ленных краткой и неполной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы) (King, Reis, Porter & Norsen, 1993). Аналогичные симптомы повторялись реже, если пациент чувствовал связь со своими близкими и возможность практической помощи.

Приведенные данные не являются атипичными; об этом свидетельствует ме­ та-анализ более чем 100 работ, посвященных исследованию связи между соци­ альной поддержкой и здоровьем, появившихся в период между 1976 и 1987 гг.

(Schwarzer & Leppin, 1989). Оказалось, что социальная поддержка значимо корре­ лирует не только со смертностью, но и с данными самоотчетов о состоянии здо­ ровья, объективными показателями (артериальное давление, частота пульса) и в наибольшей степени — с депрессией.

Поскольку уровень стресса в исследованиях, данные которых были подверг­ нуты мета-анализу, не оценивался, не ясно, можно ли говорить о существовании общего положительного эффекта социальной поддержки независимо от уровня стресса или его частичном смягчении (о «буферной гипотезе» см. ниже). В лите­ ратуре описываются оба этих эффекта. На рис. 16.10 показаны два возможных варианта положительного влияния социальной поддержки на телесное и душев­ ное благополучие людей. Непосредственное влияние социальной поддержки на со­ стояние здоровья возникает потому, что обширные социальные сети предостав­ ляют индивидам регулярные положительные переживания и обеспечивают набор устойчивых, социально вознаграждаемых ролей в сообществе (Cohen & Wills, 1985). Индивиды с высоким уровнем социальной поддержки могут испытывать по отношению к себе большую симпатию и заботу. Положительное отношение со стороны других людей благотворно отражается на здоровье независимо от стрессогенности жизненного опыта. Высокий уровень социальной поддержки также может побудить людей вести более здоровый образ жизни.