Хьюстон-2

Согласно модели процесс принятия решения, опирающийся на представле­ ния индивида о здоровье, запускается «стимулами к действию». Они могут быть внутренними (например, восприятие симптомов) или внешними (кампания, про­ водимая в СМИ).

Особенности представлений об угрозе здоровью определяются степенью, в кото­ рой индивиды верят в свою реальную уязвимость. Признающие ее реальность ищут способы снижения угрозы. Их готовность прислушаться к рекомендациям будет зависеть от воспринимаемого индивидом соотношения затрат (препятствия) и при­ обретений (снижение риска угрозы). В результате анализа формируется представ­ ление об эффективности поведения, рекомендованного для сохранения здоровья.

Представим себе женщину средних лет, активно курившую многие годы и обеспо­ коенную возможностью заболеть раком легких или приобрести коронарную сер­ дечную недостаточность (воспринимаемый риск). Она знает, что оба эти заболевания весьма серьезны (воспринимаемая серьезность проблемы), поэтому она начинает рас­ сматривать возможность отказа от курения. Она знает, что, справившись со своей привычкой, она резко снизит вероятность наступления этих заболеваний (воспри­ нимаемые выгоды). Однако она испытывает сомнения, поскольку курение доставля­ ет ей удовольствие и ее пугают неприятные симптомы, связанные с перестройкой организма (воспринимаемые препятствия). Она может продолжать обдумывать свое

506 Вольфганг Штрёбе, Клаус Йонас

решение до тех пор, пока не узнает, что ее друг-курильщик недавно умер. Этот стимул к действию может нарушить равновесие и запустить процесс решения.

Несмотря на кажущуюся разумность, модель представлений о здоровье имеет ряд недостатков. Во-первых, она не содержит правил, уточняющих способы ком­ бинирования всех четырех факторов. Во многих работах этот вопрос специально рассматривается. В случае угрозы здоровью их простое суммирование может оз­ начать объединение «воспринимаемых риска и серьезности проблемы». Поэтому индивиды должны рассматривать воспринимаемую угрозу здоровью как умерен­ ную, если одна из переменных оценивается высоко, даже если значение другой равно нулю. Почему мы должны страшиться болезни, пусть даже серьезной, если считаем риск приобрести ее равным нулю?

Во-вторых, в модели рассматриваются только представления, касающиеся здоровья. Эта тема слишком узка. Многие виды поведения пользуются популяр­ ностью по причинам, не имеющим отношения к здоровью. Например, люди, ре­ гулярно занимающиеся физическими упражнениями, могут делать это ради об­ щения или общего «повышения настроения». Точно так же люди могут садиться на диету для улучшения не здоровья, а внешнего вида. Наконец, решение занять­ ся спортом и изменить режим питания может быть принято под давлением близ­ ких или друзей (соблюдение социальных норм).

Модель представлений о здоровье также не учитывает двух переменных, кото­ рые в последние двадцать лет стали рассматриваться в качестве основных детерми­ нант поведения. Во-первых, это самоэффективность (Bandura, 1997), т.е. способность индивида, по его мнению, осуществить необходимое поведение. Дан­ ное понятие связано с представлением о восприни­ маемом контроле поведения, используемом в модели планируемого поведения (Ajzen, 1988; см. гл. 8).

Многие эмпирические исследования показывают, что самоэффективность хорошо предсказывает поведение, связанное с поддержа­ нием здорового образа жизни (см. обзор Schwarzer, 1992). По-видимому, отсутствие этого элемента в модели представлений о здоровье обусловлено ее основной на­ правленностью на простые виды поведения (например, согласие на прививки и медицинские осмотры), не требующие особых навыков или самоэффективности (Rosenstock, Strecher & Becker, 1988).

Второй недостаток модели — это вопрос о поведенческих намерениях. Например, различные сомнения курящей женщины, о которых мы говорили ранее, возможно, побудят ее решить отказаться от своей привычки, а это намерение, в свою очередь, повлияет на поведение. Важность учета поведенческих намерений в качестве проме­ жуточного звена между представлениями о здоровье и соответствующем им поведе­ нии показана во многих работах (см. Wurtele, 1988; Wurtele, Roberts, & Leeper, 1982).

Помимо недостатков на теоретическом уровне модель имеет методические недо­ работки. При ее применении четыре вида представлений обычно связываются с оп­ ределенными видами поведения непосредственно, без оценки общей угрозы здоро­ вью или эффективности предложенных рекомендаций (несмотря на то, что эти представления являются наиболее непосредственными детерминантами поведения).

Если рассматривать замечания в адрес модели в исторической перспективе, не стоит забывать, что от нее берут начало все другие когнитивные модели пове­ дения, о которых говорится в данной главе. Во время ее создания (в 1950 г.) она

была новаторской. Она уточнила когнитивные детерминанты поведения, связан­ ного со здоровьем, кажущиеся приемлемыми как профессионалам, так и неспе­ циалистам. Зафиксированные в ней переменные значимо коррелируют с поведе­ нием, имеющем отношение к здоровью (см. обзор Harrison, Mullen, & Green, 1992; Janz & Becker, 1984). Наконец, помогая обнаружить когнитивные детерми­ нанты поведения, касающегося здоровья, модель создает основу для планирова­ ния эффективных кампаний в СМИ. И все же невозможность с ее помощью бо­ лее точно описать комбинации когнитивных переменных была скоро замечена и расценена как серьезный недостаток модели представлений о здоровье.

Теория мотивации к защите

В своем первоначальном варианте теория мотивации

кзащите представляла собой попытку алгебраическо­ го описания отношения между основными компо­ нентами модели представлений о здоровье и исполь­ зовалась главным образом для оценки запугивающих сообщений (Rogers, 1975; Rogers & Mewborn, 1976; обзор последних работ Boer & Seydel, 1996). Запуги­ вающие сообщения состоят из двух частей: описания угрозы и рекомендуемых действий по ее предотвра­ щению. Описание угрозы содержит сведения о том, что может угрожать здоровью (например, о СПИДе) и об особой опасности данного воздействия для оп­ ределенных популяций (целевых групп) (например, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, или наркоманов, прибегающих к инъекциям). В ре­ комендательной части сообщения описываются за­ щитные действия, уменьшающие риск заболевания или полностью его исключающие (например, ис­ пользование презервативов, индивидуальных игл или их стерилизация, контроль качества донорской кро­ ви). Запугивающие сообщения являются необходи­

мой частью большинства обучающих кампаний, посвященных проблеме здоровья.

Мотивация к защите представляет собой намерение предпринять профилакти­ ческие действия. Она зависит от трех факторов: (1) субъективной вероятности на­ ступления потенциально опасного события (уязвимость); (2) оценки события (серь­ езность проблемы); (3) воспринимаемой эффективности предлагаемого профилак­ тического действия в плане устранения угрозы (эффективность ответа). Согласно модели, что степень выраженности мотивации к защите определяется сочетанием всех трех факторов. Эта посылка основана на очевидном факте, что мотивация к защите не возникнет, если значение хотя бы одного из них будет равно нулю. Кто будет думать о профилактических действиях, если он не верит в возможность зара­ жения, считает угрозу здоровью незначительной или защитные меры неэффектив­ ными? Однако, несмотря на справедливость данного положения, в ряде исследова­ ний (Kleinot & Rogers, 1982; Maddux & Rogers, 1983; Rogers & Mewborn, 1976) оно практически не подтвердилось (исключения представляют данные Rogers, 1985; Rogers & Mewborn, 1976).

В результате теория мотивации к защите была преобразована в общую теорию поведения перед лицом потенциальной угрозы (Rogers, 1983). Мотивация к защи­ те возникает, когда индивиды сталкиваются с угрозой здоровью. Например, мо­ лодой и сексуально здоровый холостяк может прочесть, что люди, вступающие в случайные половые связи с многими различными партнерами, особенно рискуют заболеть СПИДом (уязвимость); что пока еще средства излечения от этого забо­ левания не найдены (серьезность проблемы); и что убедительно рекомендуется пользование презервативами. В соответствии с новой редакцией теории (рис. 16.2) столкновение с угрозой здоровью вызывает два процесса оценки (из­ вестные по теории стресса): как самой угрозы, так и рекомендуемого поведения (Lazarus & Folkman, 1984). При оценке угрозы индивиды рассматривают степень ее опасности и меру собственной уязвимости (риск заболевания), а также цену последствий неадаптивного поведения (пренебрежение презервативами). При оценке поведения, направленного на преодоление стресса, объем затрат, связанных с выполнением рекомендуемых профилактических действий, соотносится со степе­ нью их ожидаемой пользы (эффективность ответа). Оценивается также воспри­ нимаемая возможность выполнения рекомендаций (самоэффективность). Резуль­ тат процесса оценки будет зависеть от степени выраженности мотивации к защи­ те, т.е. от характера намерения индивида к выполнению рекомендованных дейст­ вий. Хотя данная теория включает в себя многие переменные, рассматриваемые в теории планируемого поведения, они имеют совершенно различные теоретиче­ ские источники. Теория мотивации к защите базируется на теории стресса (Lazarus & Folkman, 1984), а теория планируемого поведения — на теории устано­ вок (Fishbein & Ajzen, 1975). Кроме того, хотя оценка угрозы и оценка необходи­ мых действий непосредственно зависят от мотивации к защите, обычно при про­ верке модели их трудно количественно оценить непосредственно.

В пересмотренном варианте модели Роджерс (Rogers, 1983) отказался от идеи «перемножения» уязвимости, степени угрозы и эффективности ответа. По его мнению, факторы, составляющие процесс оценки, просто суммируются. Напри­ мер, уязвимость, серьезность проблемы и преимущества неадаптивного поведе­ ния при алгебраической суммации дают итоговую оценку угрозы (уязвимость + серьезность — преимущества бездействия). Точно так же оценка поведения, на­ правленного на преодоление стресса, представляет собой сумму оценок эффек­ тивности ответа, самоэффективности и «издержек», связанных с выполнением рекомендаций (эффективность ответа + самоэффективность — издержки). После этого итоговая оценка ситуации уже получается как произведение обеих оценок. Последнее допущение было сделано для того, чтобы независимо оценить каждую из оценок эффективности. Согласно теории рост уровня угрозы увеличивает мо­ тивацию к защите, но только в том случае, когда индивид верит в возможность для себя защитного поведения, а также в достаточность предпринимаемых мер для ослабления или полного устранения опасности (когда самоэффективность и

эффективность ответа достаточно высоки). Если индивиды считают, что они не способны к выполнению защитного действия или что оно само по себе неэффек­ тивно, рост уровня угрозы не повысит мотивацию к защите.

Если учесть возникающие сложности, не удивительно, что проверить спра­ ведливость математической стороны модели Роджерса (1983) затруднительно (Jonas, 1993). Хотя существуют определенные подтверждения тому, что возмож­ но перемножать численные значения только тех переменных, которые относят­ ся к различным классам (Kleinot & Rogers, 1982; Self & Rogers, 1990), данные других исследований не подтверждают эту гипотезу (Maddux & Rogers, 1983; Mulilis & Lippa, 1990; Rippetoe & Rogers, 1987). Таким образом, характер отно­ шений переменных, рассматриваемых теорией мотивации к защите, еще далеко не очевиден.

Так же, как модель представлений о здоровье, теория мотивации к защите исследуется в контексте широкого спектра различных видов активности, свя­ занных с заботой о здоровье: физических упражнений (Fruin, Pratt, & Owen, 1991; Wurtele & Maddux, 1987); самостоятельного поиска уплотнений в молоч­ ных железах (Rippetoe & Rogers, 1987); поведения, вызванного угрозой СПИДа (Van der Velde & Van der Pligt, 1991) и курения (Maddux & Rogers, 1983). Однако в отличие от модели представлений о здоровье (а также теории планируемого поведения) теория мотивации к защите отрабатывается экспериментально. Данные экспериментов подтверждают основные положения этой теории. Пове­ денческие намерения часто оказываются положительно связанными с такими компонентами модели, как самоэффективность, эффективность ответа, уязви­ мость и воспринимаемая опасность. Как правило, самоэффективность наиболее надежно предсказывает поведенческие намерения, тогда как роль уровня вос­ принимаемой опасности бывает трудно оценить. Общий вывод по поводу спра­ ведливости теории мотивации к защите подтверждают результаты мета-анализа данных 27 работ, в которых оценивались 29 независимых выборок общей чис­ ленностью 7 694 человека (Milne, Sheeran, & Orbell, 2000). Намерение субъекта оказывается наиболее надежным средством предсказания поведения; за ним сле­ дуют самоэффективность и другие переменные, относящиеся к оценке поведе­ ния, направленного на преодоление стресса. Из переменных, связанных с оцен­ кой воспринимаемой угрозы, уязвимость оказывается прогностичнее степени опасности. Однако это не означает, что фактор опасности не имеет значения; возможно, респонденты просто демонстрируют низкую вариабельность в ее оценках (Salovey, Rothman, & Rodin, 1998).

Каким образом модель представлений о здоровье и теория мотивации к за­ щите соотносятся с моделью планируемого поведения, представляющей собой бихевиоральную модель более высокого уровня (Ajzen, 1988; см. главу 8)? Рас­ смотрение всех трех теорий как возможных средств прогноза появления намере­ ния использовать презервативы показывает, что, хотя теория планируемого пове­ дения лучше объясняет вариативность намерений по сравнению с двумя другими теориями, прогностические возможности теории мотивации к защите не намного ниже, чем теории планируемого поведения (Bakker, Buunk, & Siero, 1993). Если

учесть возможность частичного совпадения предсказаний, сделанных на основе обеих моделей, эти данные уже не кажутся удивительными.

Стадиальные модели

Основной недостаток теорий, описывающих поведение, направленное на поддер­ жание здоровья, а также теорий более общего типа, таких, как теория планируемо­ го поведения, — это их преимущественное внимание к детерминантам мотивации индивида в отношении определенных видов поведения и предположение, что люди ведут себя в соответствии со своими намерениями. Поскольку именно намерения наиболее прогностичны в отношении поведения, данное предположение кажется справедливым. Однако исследования дают множество примеров несоответствия намерений и поведения, имеющих отношение к здоровью. Например, курильщики хотят бросить курить, но никогда этого не делают или возвращаются к старой при­ вычке через несколько дней, а люди, решившие соблюдать диету, не выдерживают ее. Иногда несоответствие поведения намерениям возникает из-за того, что люди меняют свои намерения; но часто люди действительно хотят что-то сделать, но не обладают необходимыми для этого навыками. Использование презерватива требует как чисто технических умений, так и умений социальных, необходимых для обсуж­ дения данного вопроса с партнером. Бросить курить, контролировать свое питание или употребление алкоголя тоже нужно уметь. Если люди осознают свою несостоя­ тельность в этих вопросах, низкая самоэффективность может им помешать даже сформировать необходимое намерение. Однако чаще люди осознают свои затруд­ нения только при подготовке к действию.

Второе ограничение моделей, описывающих поведение, связанное со здо­ ровьем, а также моделей более общего типа — это их относительная статичность. При прогнозе поведения все теории оперируют детерминантами поведения на основании алгоритма. При этом предполагается, что большое число уравнений позволяет локализовать индивида относительно континуума и тем самым указать вероятность выполнения им определенного действия. Соответственно любое воз­ действие, повышающее численное значение уравнения, повышает вероятность изменения поведения (Weinstein & Sandman, 1992).

Напротив, стадиальные модели изменения пове­ дения, влияющего на здоровье, предполагают, что индивид должен пройти через ряд этапов, начиная с принятия решения и заканчивая действием, и что различные прогностические приемы приобретают значение в переходных точках от одной стадии к другой. Стадии процесса представляют собой каче­ ственно различные виды поведения, представлений и переживаний. Факторы, опосредующие переходы

между стадиями, меняются в зависимости того, на какой из них в данный мо­ мент находится индивид. Мы рассмотрим двухстадийные модели: модель приня­ тия мер предосторожности (Weinstein & Sandman, 1992) и транстеоретическую модель изменений поведения (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992).

Исходной точкой модели Вайнштейна (Weinstein), называемой моделью при­ нятия мер предосторожности (рис. 16.3) является индивид, совершенно не осоз­ нающий угрозы его здоровью (стадия 1). Он оказы­ вается на стадии 2, когда получает первоначальные сведения о возможной угрозе, но специально их еще не обдумывает. Новые сведения могут убедить индивида в серьезности проблемы и уязвимости его собственного здоровья, после чего он может перей­ ти на стадию 3 (рассмотрение вариантов решений).

Данный этап работы завершает решение предпри­ нять (или не предпринимать) какие-либо действия. Если человек отказывается предпринять что-либо, процесс заканчивается, по крайней мере в данное время. Этот итог фиксирует стадия 4. Если же человек решает начать заботиться о здо­ ровье (стадия 5), следующим шагом оказывается переход к первоначальному дей­ ствию (стадия 6). Стадия 7 представляет собой фазу «стабилизации». Только на этом этапе можно добиться изменений в стиле жизни (регулярные физические упражнения, отказ от курения); однако здесь не имеются в виду предосторожно­ сти, связанные с рентгеновскими или какими-либо другими медицинскими об­ следованиями.

Несмотря на определенное сходство теорий, этапы перестройки поведения. выделяемые в транстеоретической модели, имеют свои особенности. Первоначально, на стадии,

предшествующей размышлениям, у индивида пока еще отсутствует желание изменить какое-либо не­ адаптивное поведение (например, отказаться от курения сигарет) и он не считает его проблематич­ ным. Индивиды находятся на этой стадии, если на

вопрос о том, намерены ли они изменить свое поведение в течение шести меся­ цев, отвечают «нет». Люди могут иметь свои причины сохранять вредные при­ вычки (например, игнорировать их опасность или низко оценивать самоэффек­ тивность на основании постоянных неудач при прежних попытках). Находящиеся на стадии, предшествующей размышлениям, образуют гетерогенную группу. На стадии размышлений начинает происходить осознание того, что неадаптивное по­ ведение оказывается проблемным. Люди отмечают, что намерены измениться (например, отказаться от курения) когда-нибудь в течение шести месяцев, но еще не чувствуют внутренней потребности к определенным действиям. Считается, что человек находится на этой стадии, если он обещает сделать что-либо в течение месяца и уже предпринимал одну подобную неудачную попытку в течение про­ шедшего года. О стадии действия можно говорить, когда результаты оказываются успешными минимум в течение одного дня и максимум в течение шести месяцев. Завершающая стадия — стадия стабилизации — наступает после того, когда ин­ дивид оказывается в состоянии вести себя по-новому в течение шести месяцев. На рис. 16.4 представлена схематическая спираль, отражающая тот факт, что большинство людей склонны к рецидивам и возвращению к прежним формам поведения.

Модели изменения поведения хороши тем, что они систематически анализи­ руют факторы, влияющие на людей при их переходе от одной стадии работы над собой к другой. Например, устрашающие сообщения, соединяющие в себе новые сведения о факторах риска и уязвимости людей с рекомендациями по поводу их уменьшения или полного исключения, могут принести пользу на начальных эта­ пах изменений. Однако, когда индивиды достигают точки принятия решения (стадия 3: размышления), дополнительную информацию должны предоставлять сообщения убеждающего характера, поддерживающие уверенность индивидов в их способности выполнить подобные действия (их самоэффективность). Если индивиды решились отказаться от вредного поведения и стали придерживаться здорового образа жизни, информация о возможных рисках или рекомендации больше не вызовут изменений. На данном этапе необходима информация, разви­ вающая способность людей к изменению поведения и помогающая поддержанию (или даже развитию) их уверенности в возможности того, что они делают.

На основании стадиальньгх моделей можно дать две основные рекомендации.

(1) Одного убеждения индивидов сформировать намерение к изменению поведения час­ то оказывается недостаточно. (2) Природа аргументов, содержащихся в убеждающем сообщении, должна соответствовать стадии изменений поведения, достигнутой ин­ дивидом. Эта гипотеза имеет некоторое подтверждение. В одном из немногих исследо­ ваний, посвященных оценке прогностических возможностей транстеоретической мо-

дели (Dijkstra, De Vries, Roijackers & Van Breukelen, 1998), было обнаружено только час­ тичное подтверждение предполагаемой значимости убеждающих сообщений, соответ­ ствующих стадии изменений поведения индивида (по сравнению с сообщениями, предъявляемыми без учета стадии работы индивида над собой).

В большей степени с предположениями стадиальных моделей согласуются дан­ ные исследований, в которых оценивалась прогностическая ценность отдельных пе­ ременных (например, представлений о здоровье или самоэффективности) на различ­ ных стадиях изменений (Blalock et al, 1996; Prochaska, Velicer, Guidagnoli, Rossi, & DiClemente, 1991; но см. также Herzog, Abrarns, Emmons, Linnan, & Shadel, 1999).

Стратегии изменения поведения, связанного со здоровьем

Какие эффекты запугивающих сообщений можно предсказать с помощью двухпроцессных моделей переработки информации?

Работают ли стратегии убеждения вне лаборатории, в «реальном мире»?

Здравоохранительные кампании, направленные на изменение широкого спектра поведения, используют две стратегии: обучение здоровому образу жизни и измене­ ние структуры побуждений. Обучение здоровому образу жизни предполагает передачу знаний или формирование навыков. Индивидам, группам или сообществам предоставляются сведения о послед­ ствиях для здоровья различных стилей жизни, и у

них также формируются умения, позволяющие изменить поведение. Для «пере-