Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2331_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
41
- хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;
- ремиссия.
Клиническое течение и диагностика.
До наступления половой зрелости эпителиальный копчиковый ход проте-
кает бессимптомно. Патогномоничным признаком такого неосложненного
течения являются первичные отверстия межъягодичной складки.
Клиниче-
ское проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости, когда
в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются про-
дукты деятельности сальных и потовых желез. Воспалению способствуют
близость заднего прохода, травмы крестцово-копчиковой области.
Острое воспаление эпителиального копчикового хода имеет две стадии:
инфильтрации и абсцедирования. Сначала возникает боль в области крестца
и копчика, появляются выделения из первичных отверстий хода. При распро-
странении воспаления на окружающую клетчатку болевой синдром усилива-
ется, повышается температура тела и в зоне формирующегося воспалитель-
ного инфильтрата межъягодичной складки и латеральнее. После спонтанного
вскрытия абсцесса пациент отмечает улучшение самочувствия, но остаётся
постоянно функционирующий наружный свищ, дренирующийся через пер-
вичное отверстие. При закупорке отверстия, заболевание развивается по-
вторно. При хроническом воспалении хода образуются инфильтраты, реци-
дивирующие абсцессы и вторичные свищи, открывающиеся в этой области, а
также в области промежности, на мошонке, паховых складках и даже на бед-
ре.
Таким образом, течение заболевания характеризуется чередованием пе-
риодов обострения и ремиссии, которая может длиться годами. Описаны
случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании вос-
палительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей
клетчатке.
Если при осмотре крестцово-копчиковой области есть все признаки нали-
чия эпителиального хода, необходимо провести пальцевое исследование
42
прямой кишки и анального канала для исключения других заболеваний этой
области. Для исключения заболеваний толстой кишки всем больным прово-
дится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов - ко-
лоно- или ирригоскопия. Фистулография применяется в сложных случаях для
проведения дифференциального диагноза.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика между свищем прямой кишки и ослож-
ненным копчиковым ходом проводится на основании данных пальцевого ис-
следования прямой кишки (имеется внутреннее отверстие свища в области
морганиевой крипты), зондирования (зонд идет по свищевому ходу не к коп-
чику, а к анальному каналу). Проба с красителем и фистулография также
подтверждают наличие связи с кишкой.
Невоспаленные эпидермоидные копчиковые кисты, располагающиеся в
крестцово-копчиковой области, при пальпации подвижны и безболезненны.
При нагноении их отличает отсутствие первичных отверстий, как и при зад-
нем менингоцеле – тугоэластическом, почти неподвижном образовании, рас-
полагающимся по средней линии в межъягодичной складке. У больных ме-
нингоцеле выявляют нарушение функции тазовых органов (чаще энурез).
Необходимо выполнить рентгенографию крестца и копчика.
Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой
кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальце-
вом исследовании через задний проход. При этом определяется опухолевид-
ное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней
стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход располагается
под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Тератомы могут быть
причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Ультразвуковое
исследование, а при наличии свища и фистулография, позволят установить
правильный диагноз.
43
При подозрении на остеомиелит крестца и копчика необходима рентгено-
графия костей таза и ультразвуковое исследование. При наличии свищей
рентгенография должна быть дополнена фистулографией.
Лечение.
Лечение больных эпителиальным копчиковым ходом хирургическое.
Операция выполняется в положении больного на животе с приподнятым та-
зом и опущенными и разведенными ногами (по Депажу). Сроки и объем опе-
ративного вмешательства зависит от стадии и распространенности воспали-
тельного процесса, конституции пациента.
Плановая радикальная операция выполняется по поводу неосложненного
эпителиального копчикового хода и во время ремиссии после тщательного
прокрашивания его через одно из первичных отверстий шприцом без иглы
(например, раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого).
Необходимо выявить все отверстия, особенно, нижнее, располагающееся
иногда в 2 см от заднего прохода. Далее окаймляющими разрезами единым
блоком иссекают кожу межъягодичной складки с первичными отверстиями и
подлежащую клетчатку, в которой расположен сам ход (а в случае ремиссии
и рубцовые ткани) до крестцово-копчиковой фасции.
После иссечения короткого неосложненного эпителиального копчикового
хода рану ушивают различными способами (горизонтальные и вертикальные
П-образные адаптирующие швы, дополненные силиконовыми дренажом,
трубками-фиксаторами на коже и т.п.) (9, 15, 20).
В других случаях (у паци-
ента с выраженной жировой клетчаткой, при остром воспалении в стадии
инфильтрата, не выходящем за пределы межъягодичной складки) края раны
подшивают к дну вначале на одной стороне затем на другой в шахматном
порядке. Остающийся на дне раны неширокий открытый участок эпителизи-
руется в последствии. Швы снимают на 10-14 сутки.
Важным моментом ведения больных в послеоперационном периоде явля-
ется уход за кожей краев раны, заключающийся в регулярном удалении во-
лос и местной гигиене. Если инфильтрат распространяется за пределы межъ-
44
ягодичной складки, лучше вначале применить консервативные мероприятия:
тщательное бритья кожи крестцово-копчиковой области, теплые ванны, еже-
дневный душ, повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, лево-
меколь), физиотерапия.
После уменьшения инфильтрата выполняют радикальную операцию.
При
наличии абсцесса многие специалисты предпочитают оперировать в два эта-
па: вначале вскрывают и санируют абсцесс, лечат консервативно (ежедневная
санация, мази на водорастворимой основе) (13, 15). После стихания воспале-
ния производят радикальную операцию.
В стадии хронического воспаления эпителиального копчикового хода (при
отсутствии обострений воспалительного процесса) выполняют плановую ра-
дикальную операцию с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных
свищей и рубцов. При рецидивировании абсцесса - лечение разделяется на
два этапа.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
(RECTAL PROLAPSE)
Выпадением прямой кишки называют выход наружу стенки прямой киш-
ки через заднепроходное отверстие и интраректальную инвагинацию прямой
или сигмовидной кишки без выхода наружу (внутренний ректальный про-
лапс).
Причины заболевания разнообразны и могут быть предрасполагающими
и производящими. К предрасполагающим причинам относятся: наследст-
венный фактор (врожденная слабость связочного аппарата), анатомические
особенности (глубокий тазовый карман брюшины, диастаз мышц-леваторов,
отлогое положение крестца, долихосигма), приобретенные дегенеративные
или травматические (например, после оперативных вмешательств) изменения
в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки. Производящи-
ми причинами являются любые факторы или заболевания, приводящие к по-
45
вышению внутрибрюшного давления (запоры, тяжелая физическая нагрузка
(труд, спорт), роды и др.
Существуют различные классификации выпадения прямой кишки. Ниже
представлена классификация по В. Федорову (1984). В соответствии с ней I
степень заболевания характеризуется выпадением прямой кишки только при
дефекации, II степень - выпадением прямой кишки не только при дефекации,
но и при физической нагрузке. При III степени прямая кишка выпадает при
ходьбе и вертикальном положении туловища.
Важным клиническим критерием, косвенно характеризующим степень
компенсации мышц тазового дна, является возможность самостоятельного
вправления выпавшей части кишки. Если мышцы тазового дна поддержива-
ют тонус, кишка вправляется самостоятельно, и такое состояние характери-
зуется как компенсированное. Кроме того,
определяют степень недостаточ-
ности анального жома, характерную для большинства больных с выпадением
прямой кишки.
При выпадении прямой кишки наибольшим изменениям подвергается
слизистая оболочка выпадающего участка. Вследствие пережатия сосудов
подслизистого слоя кишки слизистая последней подвергается ишемическим
изменениям, а при длительной выраженной компрессии со стороны стенок
анального канала может развиться некроз стенки кишки и перитонит. При
внутреннем выпадении на передней стенке прямой кишки выше зубчатой
линии может образоваться неглубокая, без грануляционного вала по краям и
покрытая фибрином, солитарная язва. Размеры ее, как правило, не превыша-
ют нескольких сантиметров в диаметре.
Клиника и диагностика.
Основной жалобой больных является выпадение кишки из заднего прохо-
да. Чаще заболевание развивается постепенно. На фоне затруднения дефека-
ции, приобретающей хронический характер, прямая кишка выпадает при на-
туживании и поначалу самостоятельно вправляется за анальный канал. Поз-
же потребуется ручное пособие не только после дефекации, но и при кашле,
46
чихании и, в конечном итоге, при принятии вертикального положения тела. В
зависимости от тонуса и сократительной способности отдельных групп мы-
шечных волокон выпадающий участок прямой кишки может иметь форму
цилиндра, конуса или шара. После вправления кишки кровоток восстанавли-
вается, и слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Иногда, после
резкого повышения внутрибрюшного давления (в результате физической на-
грузки, резкого кашля и т. п.) прямая кишка выпадает на значительном про-
тяжении (10 см и более), а возникающая при этом боль в животе, связанная с
натяжением брюшины толстой кишки, может быть настолько сильной, что
приводит больного в состояние шока.
Характерными жалобами являются недержание содержимого кишечника и
патологические слизистые или кровянистые выделения из заднего прохода.
Более чем у половины больных отмечаются нарушения функции толстой
кишки, чаще в форме хронического запора. Болевой синдром, как правило, не
выражен, за исключением описанного выше случая при внезапном выпаде-
нии большого участка прямой кишки. При вправлении кишки боль в животе
уменьшается или проходит полностью.
Кроме того, больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела
в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длительном существо-
вании выпадения прямой кишки, особенно сочетающегося с выпадением
матки у женщин, больные указывают на частые позывы к мочеиспусканию
или прерывистое мочеиспускание.
При обследовании пациента на гинекологическом кресле следует оценить
состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера,
выявить другую патологию (полипы и т.п.). При осмотре выпадающей части
прямой кишки при натуживании оцениваются ее размер и форма, состояние
слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии. Большая дли-
на выпавшей кишки (более 12 - 15 см) свидетельствует о вовлечении в пато-
логический процесс сигмовидной кишки. При выраженной потере тонуса
кишечной стенки или наличии петель тонкой кишки между ее стенками от-
47
мечается шаровидная или яйцевидная форма выпавшей части, при этом при
ее пальпации петли тонкой кишки с характерным урчанием вправляются в
брюшную полость, а выпавшая часть уменьшается в размере и выявляется
характерная циркулярная складчатость слизистой оболочки.
В случае внутреннего выпадения прямой кишки при пальцевом исследо-
вании определяется гладкое, эластической консистенции, легко смещаемое
по отношению к стенкам прямой кишки патологическое образование, кото-
рое может исчезать в коленно-локтевом положении, и увеличиваться при на-
туживании и кашле. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить ди-
агноз, выявить солитарную язву на передней стенке нижнеампулярного отде-
ла прямой кишки.
Эндоскопическое обследование необходимо для выявления другой пато-
логии толстой кишки. При рентгенологическом обследовании определяют не
только анатомические (инвагинат, петли тонкой кишки в выпавшем брю-
шинном кармане), но и функциональные (выраженность и протяженность
колостаза, функциональное состояние мышц тазового дна) изменения. Спе-
циальными методами оценивают функциональное состояние замыкательного
аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, моторно-эвакуаторную функ-
цию толстой кишки.
Дифференциальная диагностика выпадения прямой кишки проводится
с выпадением геморроидальных узлов. Отличие состоит в большем размере
выпавшего участка, наличии поперечной складчатости слизистой при выпа-
дении прямой кишки, дольчатости строения геморроидальных узлов и от-
сутствии выворачивания зубчатой линии при геморрое. Пальцевое исследо-
вание помогает при диагностике крупных полипов или ворсинчатых опухо-
лей. Солитарную язву при внутреннем выпадении необходимо дифференци-
ровать от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (ци-
тология, биопсия).
48
Лечение больных с выпадением прямой кишки.
При наружном выпадении прямой кишки незамедлительно под обезболи-
ванием выполняется ее вправление с одновременной оценкой состояния сли-
зистой кишки. В некоторых случаях манипуляция проходит под общей ане-
стезией. После осторожного вворачивания обработанного любрикантом вы-
павшего участка вовнутрь и фиксации ягодиц пластырем, больного в поло-
жении на животе наблюдают в палате. В случае же выявления некротическо-
го поражения выпавшей кишки, выполняют брюшно-анальную резекцию с
наложением сигмостомы и последующим восстановлением проходимости
кишки через 4-6 месяцев.
Нормализация стула диетой, физическая активность и водный туалет по-
сле дефекации – необходимая часть консервативного лечения всех больных с
выпадением прямой кишки, особенно - с внутренним выпадением, так как
более чем у трети из них (у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих
запущенных форм заболевания, с недлительным анамнезом болезни) дают
стойкий положительный эффект. Существующие в настоящее время неопе-
ративные методы лечения больных с наружным выпадением прямой кишки у
взрослых (стимуляция мышц тазового дна и сфинктера, физиотерапия, ле-
чебная физкультура, введение склерозирующих препаратов и др.) малоэф-
фективны.
Основной метод лечения – оперативный (8, 16). Со времен Гиппократа
предложено более 200 различных вариантов операций, которые по своим
принципиальным признакам классифицированы и представлены ниже.
Резекция выпавшей части прямой кишки по определенным показани-
ям применяется у пожилых больных при наличии тяжелых сопутствующих
заболеваний. К таким вмешательствам относят операцию Микулича (про-
межностное циркулярное иссечение выпавшей прямой кишки, 1889 год),
операцию Нелатона (так называемое лоскутное отсечение выпадающей части
кишки, 1896 год) и др. Большее распространение имеет операция Делорма
(иссечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением
49
швов на мышечную стенку в виде валика над анальным каналом, 1900 – 1901
года).
Пластика заднего прохода и тазового дна аутопластическим или синте-
тическим материалом. Типичной операцией является сужение анального
кольца серебряной проволокой по Тиршу (1891). Предложены более 40 вари-
антов подобных вмешательств, которые на практике оказались неэффектив-
ны ввиду высокой частоты послеоперационных осложнений и рецидивов вы-
падения прямой кишки (9). Пластика тазового дна сшиванием краев левато-
ров с фиксацией прямой кишки или без неё (Н. И. Напалков, 1900; В. Р.
Брайцев, 1911; Н. И. Голубев и др.) выполняется в комбинации с другими
оперативными вмешательствами так же, как и внутрибрюшные резекции
сигмовидной и прямой кишок, которые (в комбинации с фиксацией пря-
мой кишки) рекомендуют выполнять больным с запором при подтвержден-
ной рентгенологически задержкой пассажа бария по левым отделам ободоч-
ной кишки свыше 72 ч., при образовании солитарной язвы (при наличии
внутренней прямокишечной инвагинации) (9).
Фиксирующие операции, направленные на удержание прямой кишки в
нормальных анатомическом и физиологическом положениях, наиболее рас-
пространены в настоящее время (17, 23). Это оригинальная ректопексия по
Зеренину - Кюммелю (фиксация задней стенки прямой кишки к передней
продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми
швами) и ее модификации с фиксацией передней стенки прямой кишки к
крестцу и ее разворотом на 180 градусов, фиксация прямой кишки к крестцу
с помощью синтетической сетки (переднеепетлевая (способ Рипштейна) и
заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)) и др. Последние операции ре-
комендуют пациентам с длительным анамнезом, склонностью к запорам, так
как предполагается, что они нарушают эвакуаторную функцию прямой киш-
ки в меньшей степени, чем ректопексия по Зеренину – Кюммелю и ее моди-
фикации. При сочетании выпадения слизистой прямой кишки с геморроем
50
выполняют резекцию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с исполь-
зованием циркулярного степлера (методика PPH).
В настоящее время все фиксирующие операции по поводу выпадения
прямой кишки могут быть выполнены лапароскопически (в том числе с ис-
пользованием роботизированного комплекса da Vinci). Меньшая травматич-
ность операции – основное преимущество лапароскопии, способствует ран-
ней нормализация функции кишки и, в конечном итоге, меньшему сроку гос-
питализации больного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В учебном пособии представлены современные фармакологические
препараты, методы диагностики и лечения неопухолевых заболеваний пря-
мой кишки.
Однако ни один из описанных в пособии диагностических и лечебных
приемов не может гарантировать оптимальный результат в руках неподго-
товленного врача. Поэтому: “Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata
manu” (“Пусть хирург прежде действует умом и глазами, чем вооружен-
ной рукой”).