Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2331_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
11
ГЕМОРРОЙ
(HEMORRHOIDS)
Термин «геморрой» (hemo rrhoe – кровотечение) обозначает патологиче-
ские изменения кавернозных вен, расположенных в кавернозных тельцах
прямой кишки: в анальном канале (внутренние узлы) и под кожей промежно-
сти в непосредственной близости от анального отверстия (наружные узлы).
Именно прямые артерио-венозные анастомозы кавернозных телец прямой
кишки обуславливают артериальное кровотечение при данной патологии.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека.
По различным данным, его распространенность составляет 120-150 случаев
на 1000 взрослого населения (4, 10, 13, 24). По нашему же мнению, после
проведения скринингового обследования всей популяции (что по многим
причинам невозможно) эта цифра значительно возрастет. Геморрой одинако-
во часто встречается у мужчин и женщин.
Считают, что причиной развития геморроя являются два основных не
взаимоисключающих фактора: сосудистый и механический (6, 9, 13). В ос-
нове гемодинамической теории лежит дисфункция между притоком крови по
артериям к кавернозным тельцам и оттоком по кавернозным венам, что при-
водит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся, как упомяну-
то, субстратом для развития геморроя. Эти изменения происходят чаще всего
под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни,
запоры и злоупотребление алкоголем, а также при беременности. Механиче-
ская теория предполагает дегенеративно-дистрофические изменения в опор-
ной ткани подслизистого слоя прямой кишки, удерживающей геморрои-
дальные узлы в анальном канале (продольной мышцы, связки Паркса) с воз-
растом, вследствие неблагоприятных факторов, наследственной предраспо-
ложенности к дегенерации опорной ткани, увеличения размеров геморрои-
дальных узлов (взаимосвязь с сосудистой теорией!). В результате увеличения
12
размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в дисталь-
ном направлении анального канала развивается геморрой.
Инициирующими факторами развития геморроя являются запоры, нату-
живание, длительная диарея, беременность и роды, малоподвижный образ
жизни и длительное пребывание в положении сидя, подъем тяжестей, упот-
ребление острой пищи, спиртных напитков, наследственность.
Классификация геморроя разнообразна (1, 4, 6, 9). Наиболее часто ис-
пользуют классификацию по клиническому течению: хронический и ост-
рый геморрой; по локализации: внутренний, наружный и комбинированный
геморрой.
Геморроидальная болезнь протекает хронически с периодами обострения.
Обострения являются эпизодами острого тромбоза геморроидальных узлов
на фоне хронического процесса. Поэтому нужно различать хроническое те-
чение геморроя и периоды его обострения. Всвязи с этим, некоторые авторы
предлагают выделять клинические группы больных с различной лечебной
тактикой (10).
Рассмотрим клинику, диагностику и лечение пациентов каждой из этих
групп.
1. Бессимптомный геморрой.
Выявляется, как правило, при профилактическом осмотре или случайно.
Характеризуется наличием выпячиваний слизистой оболочки прямой кишки
(“анальные подушки”) в типичных зонах на 3,7 и 11 часов условного цифер-
блата при положении пациента на спине. Данные пациенты – группа риска
развития заболевания. Специального лечения не требуют. Необходима нор-
мализация стула (борьба с запорами), режима труда, специальные физиче-
ские упражнения (гимнастика сфинктера и др.).
2. Хронический геморрой.
Хроническое течение имеет четыре стадии. 1-я стадия клинически про-
является выделением крови из заднего прохода без выпадения геморрои-
13
дальных узлов. Диагноз устанавливается по данным пальцевого исследова-
ния и аноскопии. 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоя-
тельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него), т.е.
фиброзно-мышечный каркас еще эластичен, в отличие от 3-й стадии, когда
выраженные дегенеративно-дистрофические изменения связочного аппарата
не позволяют геморроидальным узлам самостоятельно вправляться в аналь-
ный канал. Эта стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с
необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением
или без него). 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением гемор-
роидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невоз-
можностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Клиническое течение. В большинстве случаев геморрой начинается по-
степенно. Больные длительное время испытывают чувство дискомфорта,
ощущение инородного тела в заднем проходе, зуд в области заднего прохода.
Эти жалобы, как правило, появляются после нарушения диеты (употребле-
ния алкогольных напитков, острой пищи), при запорах или поносах, во время
беременности, иногда после воздействия высоких температур (сауна, ванна и
т. д.). По мере развития заболевания промежутки между обострениями ста-
новятся меньше. Периодически появляются кровотечения из заднего про-
хода или (и) выпадение геморроидальных узлов - основные признаки
хронического геморроя. Кровотечение при хроническом геморрое - наибо-
лее характерный симптом. Кровь алого цвета выделяется в виде часто ка-
пающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого, реже
- полосками на кале. Иногда ректальное кровотечение носит постоянный ха-
рактер. Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Вы-
падение геморроидальных узлов - второй по частоте симптомом, при этом
существует связь между стадией заболевания, характером и частотой выпа-
дения геморроидальных узлов. Болевой синдром не является характерным
признаком хронического геморроя. Однако воздействие на нервные рецепто-
ры проходящих каловых масс провоцирует болевой синдром, приводящий с
14
рефлекторному спазму сфинктера. При длительном течении заболевания раз-
вивается недостаточность заднепроходного жома в связи с нарушением рабо-
ты мышц сфинктера, вынужденного удерживать геморроидальные узлы. Ту-
пые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с
частыми обострениями. Боли после дефекации более характерны для острого
тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Аналь-
ный зуд при геморрое обычно связан с выпадением узлов и попаданием сли-
зи на кожу, в результате чего развивается мацерация кожных покровов пе-
рианальной области. Кроме того, может развиться контактный дерматит в ре-
зультате применения анальных свечей или мазей, содержащих раздражаю-
щие компоненты. Перианальный отек редко встречается при хроническом
течении заболевания и характерен для острого геморроя.
Дифференциальная диагностика. Необходимо помнить, что симптома-
тика, характерная для геморроя, может встречаться при других заболеваниях,
причем не только прямой кишки. Так кровотечение является симптомом та-
ких заболеваний, как анальная трещина, злокачественные и доброкачествен-
ные опухоли прямой кишки и анального канала, неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона, эндометриоз и др. Выпадать из анального канала мо-
жет слизистая оболочка, гипертрофированные анальные сосочки, полипы,
ворсинчатые аденомы прямой кишки. Болевой синдром в анальном канале
может указывать на наличие трещины анального канала, острого и хрониче-
ского парапроктита, опухоли анального канала, осложненной каудальной те-
ратомы, эндометриоза, анокопчикового болевого синдрома и др. Анальный
зуд является распространенным симптомом при выпадении прямой кишки,
недержании анального сфинктера, сахарном диабете, опухоли прямой киш-
ки, хроническом парапроктите, идиопатическом зуде анального канала, гриб-
ковых заболеваниях анального канала и промежности, гельминтозе, аллерги-
ческом и контактном дерматите, недостаточной гигиене. Слизистые или
гнойные выделения возможны при выпадении прямой кишки, солитарной яз-
ве прямой кишки, остроконечной перианальной кондиломе, анальной трещи-
15
не, опухоли анального канала и прямой кишки, синдроме раздраженной тол-
стой кишки, неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки
(НЯК, болезнь Крона). Отек перианальной области может указывать на нали-
чие следующих заболеваний: острый парапроктит, остроконечные кондило-
мы, опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалени-
ем, диарея, пиодермия промежности.
Выбор наиболее оптимального метода лечения пациентов с хрониче-
ским геморроем зависит от стадии заболевания и степени выраженности
симптоматики, сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь и др.) и
(достаточно часто) - от материальных возможностей пациента или его стра-
ховой компании.
Ниже представлены предпочтительные методы лечения больных хро-
ническим геморроем, которые, несомненно, следует применять в соответст-
вии с опытом конкретного практикующего специалиста-проктолога и клини-
ки, в стенах которой получает лечение пациент (3, 10, 24, 27, 30).
При геморрое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия,
инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.
При геморрое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, ин-
фракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными
кольцами, шовное лигирование, комбинированные методы.
При геморрое 3-ей стадии показаны: консервативная терапия, лиги-
рование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по
методу Лонго, комбинированные методы /HAL-RAR/ (объяснение в
тексте), хирургическое лечение (геморроидэктомия).
При геморрое 4-ой стадии показана консервативная терапия (пациен-
ты старшей возрастной группы, страдающие артериальной гипертензи-
ей с высокими цифрами АД), /HAL-RAR/, хирургическое лечение
(геморроидэктомия).
16
Консервативное лечение.
Диета - важнейший фактор не только профилактики, но и лечения гемор-
роя, так как отклонения в процессе опорожнения кишечника (запоры, поно-
сы) провоцируют обострение заболевания. Рекомендуют питаться регулярно,
в одно и тоже время, исключить из рациона острую пищу, спиртное, упот-
реблять в пищу больше растительной клетчатки на фоне увеличенного по-
требления воды (1,5-2 литра в сутки). По своему химическому составу пище-
вая клетчатка это неусваиваемая целлюлоза. По содержанию ее в продуктах
на первом месте пищевые отруби (53-55% волокон), далее овощи (20-24%) и
ржаной хлеб. Широкое применение находят препараты на основе семян по-
дорожника (мукофальк) и препараты целлюлозы (МКЦ-28).
Фармакотерапия геморроя складывается из системного и местного ле-
чения. В большинстве случаев показанием для фармакотерапии являются:
начальные стадии хронического геморроя, острый геморрой, лечение паци-
ентов после геморроидэктомии, лечение пациентов, страдающих артериаль-
ной гипертензией, у которых сброс крови при резком подъеме артериального
давления является демпфирирующим фактором.
Применение фармакопрепаратов решает следующие задачи.
Устранение болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП): кеторолак, кетопрофен, лорноксикам и др.; комбиниро-
ванные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмалгон).
Купирования воспаления: НПВП, системная энзимотерапия; свечи и ма-
зевые формы, содержащие НПВП, месалазин, а также гепарин, постеризан и
постеризан форте (комбинированые препараты).
Венотоники, местное тромболитическое воздействие и улучшение
микроциркуляции: ацетилсалициловая кислота; клопидогрель; низкомоле-
кулярные декстраны; пентоксифиллин. Комбинированные препараты: гинкор
17
форте; гливенол; детралекс; цикло-3 форте; эндотелон, энзимопрепараты, ре-
лиф: гепариновая мазь; гепатромбин Г (комбинированный препарат - гепарин
+ преднизолон + полидоканол); гинкор-прокто (комбинированный препарат);
нигепан (комбинированный препарат - гепарин + бензокаин); прокто-
гливенол (комбинированный препарат - трибенозид + лидокаин); троксеру-
тин.
Остановка кровотечения: спонгостан и коллагеновые гемостатические
губки: андроксон; берилласт; тахокомб; натальсид.
Хирургическое лечение.
По данным различных авторов (10, 24), хирургическому лечению подле-
жат 30% больных хроническим геморроем. К малоинвазивным методикам
инструментального лечения относят инфракрасную коагуляцию, склерози-
рование (инъекционную склерозирующую терапию, лазерную, моно- и бипо-
лярную коагуляцию), лигирование геморроидальных узлов латексными
кольцами, перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуко-
вой допплерометрии и др. Малая травматичность, незначительная болезнен-
ность делают эти методы привлекательными как для врачей, так и для паци-
ентов. Сформулированы следующие принципы их применения: малоинва-
зивные методики применимы только при патологических состояниях внут-
ренних геморроидальных узлов, т.е. выше зубчатой линии и не могут приме-
няться при воспалительных заболеваниях анального канала и промежности.
На поздних стадиях геморроя выполняется хирургическое вмешательство
(геморроидэктомия), направленная на радикальное удаление коллекторов ка-
вернозной ткани, являющихся основой геморроидальных узлов.
Ниже мы подробно рассмотрим инструментальные малоинвазивные
методики и радикальные вмешательства при геморрое.
Инфракрасная коагуляция - метод амбулаторного лечения больных с
хроническим геморроем I–II стадии. При III стадии заболевания метод менее
эффективен. Процедура выполняется также при мелких кровоточащих внут-
18
ренних узлах, оставшихся после лигирования латексными кольцами или ге-
морроидэктомии.
Оборудование: инфракрасный коагулятор, состоящий из силового блока,
ручного аппликатора и жесткого световода с наконечником.
Принцип действия: инфракрасный световой поток, направляется в свето-
вод, наконечник которого обеспечивает свободный контакт со слизистой
оболочкой внутреннего геморроидального узла, проникает в ткань геморрои-
дального узла и превращается в тепловую энергию, за счет которой происхо-
дит коагуляция тканей. Глубина коагуляции зависит от длительности им-
пульса, который регулируется от 0,5 до 2 секунд. При создании 2-3 участков
коагуляции между ними оставляют участки свободной слизистой не менее 3-
5 мм.
Инъекционная склерозирующая терапия проводится при I и II стадиях
хронического геморроя. В качестве флебосклерозирующих препаратов обыч-
но применяются детергенты (3% раствор натрия тетрадецилсульфата и 0,5
или 1% раствор полидоканола и др.). Выбор концентрации препарата зависит
от размеров узлов и стадии геморроя.
Принцип действия: после пункционного введения происходит денатура-
ция белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей
облитерацией его просвета. Под контролем глаза иглу вводят ближе к ножке
геморроидального узла в подслизистый слой, не проникая в мышечную стен-
ку прямой кишки под углом 45°. В зависимости от размеров узла в его про-
свет вводят от 0,5 до 5 мл препарата. В том случае, если лечение проводят по
поводу геморроидального кровотечения, препарат сразу вводят в кровоточа-
щий узел. Некоторые специалисты (для предотвращения болевого синдрома
и воспалительного процесса) рекомендуют одновременно вводить препарат
не более чем в два геморроидальных узла, а повторную процедуру произво-
дят не ранее чем через 12-14 дней после предыдущей при необходимости.
19
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами - наибо-
лее популярный малоинвазивный способ лечения пациентов во второй-
третьей стадии хронического геморроя. При первой стадии в связи с невыра-
женностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некото-
рых случаях процедуру можно проводить при четвертой стадии заболевания,
то есть при постоянно выпадающих геморроидальных узлах, но с четко вы-
раженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов.
Оборудование: механический или вакуумный лигатор.
Принцип выполнения: геморроидальный узел втягивается в рабочую го-
ловку лигатора при помощи мягкого зажима или отрицательного давления (в
вакуумном лигаторе). Латексное кольцо сбрасывается с наружного цилиндра
прибора и пережимает ножку геморроидального узла, который впоследствии
некротизируется. При отработанной технике вся процедура занимает 7-10
минут. Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента,
как правило, проводится за несколько сеансов с интервалом между процеду-
рами не менее 14-16 дней.
Шовное лигирование геморроя выполняется под контролем ультразву-
ковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терми-
нальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой киш-
ки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к
геморроидальным узлам (19, 26).
Оборудование: ультразвуковой хирургический аппарат, состоящий из
аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединен-
ный с преобразователем звука.
Принцип действия. При обнаружении геморроидальной артерии шум
пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика
в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и
перевязка выявленной артерии. Этот шов надежно ликвидирует приток арте-
риальной крови к геморроидальному узлу. Критерием правильного лигиро-
вания геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации.
20
Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно
фиксируются в прямой кишке.
Дальнейшей стадией развития шовного лигирования явилась так называе-
мая операция HAL-RAR (допплер-ориентированная дезартеризация гемор-
роидальных узлов с лифтингом и мукопексией слизистой: HAL- Hemorrhoidal
artery ligation, RAR – Rectoanal Repair). Для нее используется аноскоп с ок-
ном для дезартеризациии (как и при “обычном” шовном лигировании) и бо-
ковой апертурой для наложения дополнительного непрерывного шва (муко-
пексии), чем достигается редукция пролапса слизистой. Авторы применяют
методику в 3-4 стадии заболевания (21, 24).
Трансанальная резекция по методу Лонго ("Prolapse Procedure for
Hemorrhoids" (PPH)) разработана в 1993 году итальянцем Антонио Лонго и
считается альтернативой классическому хирургическому вмешательству по
иссечению геморроидальных узлов (25, 30).
Оборудование: специально разработанный циркулярный сшивающий ап-
парат, работающий по принципу степлера (РРН01, PPH03 фирмы “Ethicon”).
Принцип выполнения.
С помощью сшивателя на слизистую прямой кишки накладывают кисет-
ный шов. После этого слизистую оболочку кишечника подтягивают к оси ап-
парата и фиксируют. Затем одним движением "степлера" выполняют одно-
временно циркулярную резекцию и ушивание слизистой с геморроидальны-
ми узлами титановыми скобками по типу "конец в конец". Вследствие иссе-
чения циркулярной полоски слизистой создаются такие условия, при кото-
рых кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному
запустеванию и зарастанию соединительной тканью. Обычно операция длит-
ся около 15 минут и позволяет выписывать пациента уже на второй-четвер-
тый день послеоперационного периода.
Хирургическая геморроидэктомия – радикальная операция при 4 стадии
хронического геморроя, а также при тромбозе выпавших геморроидальных