Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2331_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
СКОРОЙ ПОМОЩИ
ИМ. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2014
2
УДК 616.351:617.55-089
Неопухолевые хирургические заболевания прямой кишки: учебное пособие /
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. СПб.: Фир-
ма «Стикс», 2014, 54 с.
Авторы: к.м.н. С.М. Пажитнов, проф. Г.И. Синенченко.
Рецензенты: проф. Тулупов А.Н., проф. Шляпников С.А.
Целью пособия является систематизация знаний в области хирургиче-
ской проктологии. Авторы сознательно излишне не детализировали некото-
рые вопросы, рассчитывая не только на хирургов, но и на будущих специали-
стов-врачей общей практики, терапевтов, то есть на более широкую чита-
тельскую аудиторию.
Актуальность пособия обусловлена широким распространением и раз-
нообразием заболеваний прямой кишки в современном социуме, ростом чис-
ла больных и значительной привязанностью данной патологии к изменяю-
щимся факторам среды обитания человека.
Пособие предназначено широкому кругу хирургов, клинических орди-
наторов, интернов и студентов медицинских учебных заведений.
© СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2014
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ 4
2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ 9
3. ГЕМОРРОЙ 11
4. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА 24
5. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПАРАПРОКТИТЫ 28
6. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД 41
7. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ 46
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 52
9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 53
4
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Начало прямой кишки (rectum) человека соответствует уровню верхне-
го края третьего крестцового позвонка. С этого уровня происходят значи-
тельные анатомические изменения кишечной трубки: продольная мускулату-
ра распределяется равномерно по всей окружности, увеличивается диаметр
просвета, постепенно исчезает брыжейка, кровеносные сосуды располагают-
ся продольно, что и отличает прямую кишку от вышележащих отделов тол-
стой кишки.
Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый (pars pelvina,
лежит выше диафрагмы таза) и промежностный, чаще называемый заднепро-
ходным (анальным) каналом (canalis analis), расположенный ниже диафрагмы
таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную часть (ректосигмоидный
отдел толстой кишки, который начинается с полулунных складок сигмовид-
ной кишки, в том числе поперечных складок Хаустона) и ампулу (ampulla
recti) - самую широкую часть прямой кишки (имеет верхнеампулярный,
среднеампулярный и нижнеампулярный отделы).
Длина прямой кишки колеблется в пределах 12-18 см, причем ампу-
лярная ее часть составляет 8-14 см, а анальный канал - около 4 см. Границей
между ними является аноректальная линия (linea anorectalis). Часто она же
именуется гребешковой или зубчатой линией. Интересно отметить тот факт,
что в эмбриогенезе прямой кишки эти два отдела имеют абсолютно разные
источники развития. Так, ампулярная часть, покрытая слизистой оболочкой,
развивается из эндодермальной первичной кишечной трубки, а промежност-
ный отдел, покрытый многослойным плоским эпителием, происходит из эк-
тодермальной воронки (proctodeum), которая погружается со стороны про-
межности в области будущего заднего прохода зародыша на 5-й неделе, а сам
задний проход образуется на 8 неделе внутриутробного развития. Дистальная
граница анального канала - анокожная линия (linea anocutanea, линия Хилто-
на) - место перехода анодермы в кожу ягодиц. Здесь расположено заднепро-
ходное отверстие - anus (греч. proktos (кольцо); отсюда название воспаления -
5
proctitis). Помимо термина «анатомический анальный канал» существует по-
нятие «хирургический анальный канал». Данный термин используется в хи-
рургии для обозначения доступного пальцевому исследованию участка киш-
ки до верхнего края мышечного кольца, образованного внутренним и наруж-
ным анальными сфинктерами (mm. sphincter ani internus et externus), а также
лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход (m.
levator ani). Таким образом, «хирургический анальный канал» = «анатомиче-
ский анальный канал» + зона переходного и цилиндрического эпителия, рас-
положенные выше аноректальной линии в проекции мышечной диафрагмы
таза.
Прямая кишка образует два основных изгиба в переднезаднем направ-
лении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно во-
гнутости крестца – крестцовый (flexura sacralis); второй, нижний, обращен-
ный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura
perinealis). Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон.
Дистальнее брюшинный покров постепенно исчезает сначала сзади, далее - с
боков, а с уровня 4 крестцового позвонка брюшина покрывает только перед-
нюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мо-
чевого пузыря, образуя прямокишечно-пузырное пространство (excavatio
rectovesicalis), а у женщин - на заднюю поверхность влагалища и заднюю по-
верхность матки, образуя прямокишечно-маточное пространство (excavatio
rectouterina). С боков это пространство ограничено двумя брюшинными
складками (plicae rectouterinae), идущими от боковой и задней стенок матки к
боковой стенке ампулы прямой кишки. Наиболее глубокая часть прямоки-
шечно-пузырного пространства у мужчин и прямокишечно-маточного про-
странства у женщин доступны для пальцевого исследования, так как нахо-
дится на расстоянии 6-8 см от заднепроходного отверстия. При патологиче-
ских процессах в верхних отделах брюшной полости, органах малого таза в
этих пространствах скапливается экссудат, гной или кровь. С боков от пря-
мой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми
6
стенками таза образуются углубления – околопрямокишечные ямки (fossae
pararectales). В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и
ветви внутренних подвздошных сосудов. Основание ампулы прямой кишки
находится на мышцах, поднимающих задний проход (mm. levatores ani),
часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой
кишки. Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в ко-
торой располагаются кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales
laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нер-
вов. Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсуле,
являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стен-
кой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей
легко выделить кишку при операции. У заднепроходного отверстия распола-
гается внутренний сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani internus), со-
стоящий из утолщенных циркулярных волокон гладкой мускулатуры кишки.
Эти волокна удерживают каловые массы и газы в покое, так как находятся в
постоянном тонусе. Снаружи внутренний сфинктер окружен кольцами попе-
речно-полосатых мышечных волокон, образующими наружный сфинктер (m.
sphincter ani externus), способный сдерживать кишечное содержимое и рас-
слабляться по воле человека. Анальный канал прямой кишки находится ниже
m. levator ani. Спереди от него у мужчин располагается bulbus penis, у жен-
щин - задняя стенка влагалища, с боков - клетчатка седалищно-
прямокишечных ямок. Сзади от анального канала к копчику имеется постна-
тальная пластина, состоящая из предкрестцовой фасции, лобково-копчиковой
мышцы, крестцово-копчиковой связки, подвздошно-копчиковой мышцы и
лобково-прямокишечной мышцы, волокна которой переплетаются с волок-
нами наружного сфинктера заднего прохода и по характеру иннервации, гис-
тологическому строению рассматривается как часть его. Этот мышечный ап-
парат, изгибы прямой кишки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а
также величина аноректального угла, регулируемая мышцами тазового дна,
обеспечивают функции анального держания.
7
Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек, а
также расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболоч-
ки (lamina muscularis mucosae) и развитой подслизистой основы (tela
submucosa), что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки через
задний проход. Слизистая оболочка, как уже упоминалось, образована выше
аноректальной линии однослойным цилиндрическим эпителием, ниже этой
линии - многослойным плоским, лишенным дериватов. Этот эпителий посте-
пенно переходит в кожу, имеющую волосяные фолликулы, сальные и пото-
вые железы. Слизистая оболочка анального канала образует 8-10 продоль-
ных складок в виде валиков (так называемые columnae analis, Морганиевы
колонны). Углубления между ними называются анальными синусами (sinus
anales). На дне их открываются выводные протоки анальных желез. Сами же-
лезы в основной массе локализуются в толще внутреннего сфинктера.
Анальные синусы, или, как их называют клиницисты, анальные крипты
(Морганиевы крипты), часто служат входными воротами для патогенных
микроорганизмов.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной
непарной - a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и
двумя парными: aa. rectales media (из a. iliaca interna) и аa. rectales inferior (из
a. pudenda interna). Верхняя прямокишечная артерия в своей дистальной час-
ти делится на три ветви, распадающиеся на артериолы, которые проецируют-
ся по условному циферблату в положении пациента на спине на 3, 7 и 11 ча-
сов. В подслизистом слое этих зон и расположены кавернозные (пещеристые)
тельца (corpus cavernosum recti) – нормальные сосудистые образования, яв-
ляющиеся анатомическим субстратом геморроидальных узлов. Вены прямой
кишки принадлежат системам нижней полой и воротной вен и образуют
сплетение. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: разли-
чают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное
сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на по-
верхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение распола-
8
гается в подслизистой оболочке и в дистальном отделе прямой кишки (в так
называемой zona hemmoroidalis) и состоит из клубков вен, проникающих ме-
жду пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между про-
дольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Отток венозной крови
от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, относящимся к
разным венозным системам (воротной и нижней полой вен). Верхняя прямо-
кишечная вена (v. rectalis superior) является началом нижней брыжеечной ве-
ны и относится к системе воротной вены, а парные средняя и нижняя прямо-
кишечные вены (vv. rectales media и vv. rectales inferior) относятся к системе
нижней полой вены: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а
нижние - во внутренние срамные. Направление лимфоотока от прямой кишки
условно подразделяют на три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Из про-
межностного отдела кишки лимфа поступает в паховые и тазовые лимфоуз-
лы, а также в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной арте-
рии; из средней зоны (большей части ампулы прямой кишки) – в лимфатиче-
ские узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки и далее во
внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые,
а также вверх по ходу верхней прямокишечной артерии; от верхней зоны
(верхнеампулярный отдел и надампулярной части) - в узлы по ходу верхней
прямокишечной артерии. Последний, как видно, является основным путем
оттока лимфы. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими,
парасимпатическими и чувствительными волокнами (практически отсутст-
вуют выше зубчатой линии). Промежностный отдел прямой кишки иннерви-
руется срамным нервом, содержащим двигательные и чувствительные во-
локна.
Функция прямой кишки - резервуарная (накопление каловых масс) и
эвакуаторная (удаление кала). Важное значение имеет всасывание химиче-
ских веществ (лекарственные средства и др.).
9
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Физикальное обследование проктологического больного выполняется
по стандартной методике осмотра любого пациента с применением всех
необходимых манипуляций. При этом особое внимание следует уделить
пальпации брюшной полости, паховых лимфоузлов. Далее переходят к на-
ружному осмотру на гинекологическом кресле в положении на спине. Об-
ращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие
рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кож-
ных покровов, наличие образований в перианальной области. Определяют
выраженность наружных геморроидальных узлов, полипов, кровоточивость,
степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного
вправления в анальный канал. Разводя края заднего прохода, осматривают
стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, выпадаю-
щих внутренних геморроидальных узлов. Последующее пальцевое исследо-
вание прямой кишки – обязательный метод врачебного обследования прок-
тологического больного. Примечательное выражение MEDICUS SAPIENS
SEMPER BIBITUS SUUS IN ANО TENET (разумный врач всегда собствен-
ный палец в задний проход вводит), надеемся, послужит аксиомой для любо-
го врача не только хирургического профиля. Пальцевое исследование выпол-
няют при отсутствии острого болевого синдрома, который часто имеется при
ущемленном геморрое, анальной трещине (в описанных случаях исследова-
ние проводят после лечения или под анестезией). При исследовании оцени-
вают тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу во-
левых сокращений, болезненность. Далее круговым движением пальца по
стенкам анального канала определяют наличие полипов, опухолей, рубцов и
дефектов слизистой оболочки анального канала. При натуживании опреде-
ляют степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоя-
тельного вправления в анальный канал. Для исключения патологии ректова-
10
гинальной перегородки у женщин проводят двухпальцевое исследование.
Аноскопия с использованием современных аноскопов дает возможность ос-
матривать дистальные отделы прямой кишки, выполнять лечебные манипу-
ляции, которые описаны в следующих главах пособия. Фиброволоконная
ректо- и колоноскопия являются обязательной диагностической манипуля-
цией, проводимой всем проктологическим пациентам. При этом часто выяв-
ляют бессимптомные полипы, ранние формы раковых опухолей кишечника,
воспалительные заболевания. При неудаче колоноскопии (стриктура, сдавле-
ние и др.) показана ирригоскопия. Активно развивают новый метод иссле-
дования толстой кишки – компьютерную томографическую колоногра-
фию. Другие методы обследования прямой кишки (сфинктерометрия (бран-
шевая или баллонная), анальная манометрия, баллонография, электроколо-
графия, электромиография и др.) выполняют преимущественно в научных
целях. По определенным, преимущественно онкологическим, показаниям
проводят УЗИ брюшной полости, малого таза и эндокишечное исследование.
В последнее время сонография, наряду с традиционной фистулографией и
относительно новой фистулоскопией, применяются в диагностике парапрок-
титов. Наконец, при любых патологических изменениях внутренней поверх-
ности кишки, подозрении на малигнизацию, необходима биопсия, гистопа-
тологическое и цитологическое исследование.