Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2331_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
узлов. Геморроидэктомия также показана больным хроническим геморроем
III стадии при больших геморроидальных узлах.
Предложенная Миллиганом и Морганом в 1934 году, геморроидэктомия
продолжает модифицироваться до настоящего времени. Как в России, так и
за рубежом наиболее часто применяют три разновидности операций. Первая
– открытая геморроидэктомия (оригинальная операция Миллигана и Морга-
на), при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют
единым блоком с лигированием сосудистых ножек и оставлением открытой
раны анального канала (1, 12). Ее выполняют пациентам в 3-4 стадиях хрони-
ческого геморроя, при сочетании геморроя с анальной трещиной, парапрок-
титом (1, 4, 13). Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения
чувствительности между ранами, образующимися при удалении геморрои-
дальных узлов, оставляют кожно-слизистые перемычки. Вторая - закрытая
геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала
рассасывающимся шовным материалом (методика Фергюсона, 1959) (22).
Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выпол-
няемая по типу пластической операции (операция Паркса, А. Parks, 1956)
(28). При ней после перевязки сосудистых ножек и удаления узлов слизистая
оболочка над ними ушивается.
Помимо традиционного скальпеля геморроидэктомия может выполняться
с использованием механических степлеров и ультразвукового скальпеля,
электрокоагуляции (аппарат LigaSure и др.), лазера.
3. Острый геморрой.
Острый геморрой (синонимы – острый геморроидальный тромбоз, ущем-
ленный геморрой) является осложнением хронического течения и подразде-
ляется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени. Первая сте-
пень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспали-
тельной реакции, вторая степень - тромбоз геморроидальных узлов с их вос-
палением и третья степень - распространенный тромбоз наружных и внут-
22
ренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком
перианальной кожи и некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
При остром геморрое тромбоз геморроидальных узлов является первич-
ным, а воспаление вторично. Тромб образуется чаще не во всех, а в одном из
узлов. Боли при этом появляются после нарушения функции кишечника или
после приема слабительных средств, носят постоянный характер, не связан-
ны с актом дефекации, как это бывает при анальных трещинах. Прямой зави-
симости между размерами тромбированного узла и выраженностью болей
нет. Интенсивность боли индивидуальна для каждого человека и может быть
невыносимой. Одновременно наступает отек кожи. При осмотре выявляется
синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое
исследование прямой кишки, включая пальцевое, затруднено из-за боли и
при выраженном болевом синдроме не нужно. Его следует проводить только
после стихания острого процесса. В трети случаев возможен некроз тромби-
рованного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через дефект слизи-
стой оболочки, что сопровождается быстрым облегчением, но при этом из
дефекта может выделяться кровь (2). Исходом острого тромбоза наружных
геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, вы-
званных местным растяжением перианальной кожи. Эти безболезненные
кожные геморроидальные бахромки иногда ошибочно принимают за наруж-
ные геморроидальные узлы.
Медикаментозное лечение – основное при относительно безболезненном
тромбозе умеренных размеров и тромбозе с отеком. Оно включает постель-
ный режим, щадящую диету, нормализацию функций кишечника послаб-
ляющими средствами, теплые сидячие ванны, анальгетики (парацетамол),
местные (мази, свечи) противовоспалительные средства (гепариновая мазь,
гепатромбин, проктоседил, нигепан, анузол и т.п.). В фармакотерапии остро-
го геморроя используют современные производные флавоноидов (диосмин и
др.), обладающих венотоническим, сосудопротективным и противовоспали-
тельным действием. Выпавшие узлы вправлять нельзя, так как это может
23
привести к травме. Инструментальное лечение при наружном геморроидаль-
ном тромбозе выполняется при отсутствии эффекта от медикаментозной те-
рапии при наличии видимого тромба с сильным болевым синдромом и отсут-
ствием выраженного отека тканей (6). После местной анестезии введением
анестетика под тромб (например, l %-го раствора ксилокаина), после иссече-
ния кожи удаляется тромб, либо весь тромбированный геморроидальный
узел (предпочтительнее, так как при этом исключен как ранний рецидив, так
и формирование геморроидальной бахромки). Остановка кровотечения обес-
печивается давяшей повязкой, пропитанной местным антисептиком (бетади-
ном, хлоргексидином).
При неэффективности фармакотерапии, особенно на поздних стадиях за-
болевания, когда тромбоз повторяется часто и сопровождается выраженным
болевым синдромом, показана геморроидэктомия. Инструментальные мето-
ды лечения внутреннего геморроя противопоказаны при наружном гемор-
роидальном тромбозе. Наиболее радикальным методом лечения в данном
случае является геморроидэктомия.
24
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
(ANAL FISSURE)
Анальная трещина - линейный или эллипсовидный дефект слизистой обо-
лочки анального канала, возникающий в большинстве случаев в результате
травмы слизистой оболочки кишки при прохождении твердых каловых масс,
введения инородных тел. Занимает второе (после геморроя) место по частоте
среди заболеваний прямой кишки (16). Способствуют заболеванию и проте-
кают совместно геморрой, колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты. Чаще
страдают женщины молодого и среднего возраста.
В патогенезе заболевания большое значение имеет спазм сфинктера
вследствие выраженного болевого синдрома, что приводит к ишемии тканей
и снижению репаративной функции слизистой.
Клиническая картина анальной трещины характеризуется триадой сим-
птомов: болью в заднем проходе во время или после дефекации, спазмом
анального сфинктера и скудным кровотечением во время дефекации. Боль во
время и некоторое время после дефекации вызывает спазм мышц анального
сфинктера и настолько выраженная, что заставляет больного урежать частоту
стула, что способствует развитию запоров, которые в свою очередь провоци-
руют само заболевание. То есть, создается порочный круг: анальная трещи-
на - боль - спазм сфинктера - ишемия тканей - анальная трещина. В редких
случаях при длительно существующей анальной трещине боли могут отсут-
ствовать. Выделения крови из заднего прохода при анальной трещине не-
большие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются
травмированием стенок трещины.
Выделяют острую и хроническую анальную трещины.
Клиническая картина и диагностика.
Диагноз заболевания может быть установлен на этапе опроса пациента
ввиду достаточно характерной клинической картины. При острой анальной
трещине боль, как правило, сильная, постоянная, но сравнительно кратко-
временная - только во время и в течение 15-20 минут после дефекации. Спазм
25
сфинктера при острой анальной трещине обычно резко выражен, а кровоте-
чение, как правило, минимально. Со временем и при отсутствии лечения
анальная трещина трансформируется в хроническую. Боль при хронической
трещине носит более длительный характер, усиливается не только после сту-
ла, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется
такой симптом, как стулобоязнь.
Обследование больного с анальной трещиной начинают с осторожного
разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. Свежая (острая) тре-
щина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее явля-
ется мышечная ткань сфинктера заднего прохода. При хроническом течении
заболевания в краях раны происходят трофические изменения, разрастание
соединительной ткани, вследствие чего они уплотняются и утолщаются, а у
основания трещины формируется полиповидное, соединительнотканное
утолщение - анальный бугорок ("сторожевой бугорок"), из которого может
образоваться фиброзный полип.
В большинстве случаев анальная трещина располагается по задней стенке
кишки (задняя анальная трещина), что обусловлено сравнительно худшим
кровоснабжением и более частой травматизацией этой зоны. Реже (до 10%
больных, в основном у женщин) выявляют переднюю анальную трещину и
крайне редко - на боковых стенках. Иногда отмечается сочетание двух тре-
щин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного кана-
ла.
Выполнение пальцевого исследования, при котором выявляют спазм
сфинктера, при острой трещине крайне болезненно и требует обезболивания.
Лучше всего отложить эту процедуру до заживления трещины. Инструмен-
тальные методы диагностики вышележащих отделов кишечника также могут
быть выполнены после лечения консервативным или оперативным путем.
Дифференциальная диагностика анальной трещины проводится с не-
полным внутренним свищом прямой кишки, при котором, как правило, боле-
вой синдром не выражен, отсутствует спазм сфинктера и имеются гнойные
26
выделения, а при пальцевом исследовании определяется полость свища. Не-
обходимо помнить о поражении ануса при синдроме приобретенного имму-
нодефицита (СПИД). В этом случае помогает тщательный сбор анамнеза
(сексуальная ориентация и др.), отсутствие спазма сфинктера (чаще недоста-
точность) при осмотре. Кроме того, необходимо дифференцировать от спе-
цифических язв анального канала (сифилис, туберкулез прямой кишки), ко-
торые, как правило, безболезненны.
Лечение.
Лечение пациентов с анальной трещиной направлено на снятие болевого
синдрома и спазма сфинктера, нормализацию стула и заживление самой тре-
щины. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, при применении различных
схем консервативной терапии и выполнении пациентом рекомендаций по
правильному питанию, гигиене, физическим нагрузкам и образу жизни, у
70% больных острой анальной трещиной можно добиться выздоровления
(13). Местно применяют мази и свечи с метилурацилом, натальсидом, гид-
рокортизоном (Проктокорт и др.), с глицерином (Проктофоам). Для снятия
спазма и болей выполняют серию из 3-4 спирт-новокаиновых блокад, вводя
под трещину на глубину 1-2 см сначала 1-2% раствор анестетика (5 мл) и по-
том 1 мл 70% раствора спирта. С этой же целью некоторые авторы рекомен-
дуют так называемую химическую сфинкте
ротомию с введением в задний
проход мази с нифедипином, глицеринтринитратом и др., а в некоторых кли-
никах практикуют введение в зону внутреннего анального сфинктера боту-
линового токсина (17).
С целью нормализации консистенции и частоты стула помимо фармаколо-
гических препаратов (слабительные и др.) в рацион больного включают от-
варную свеклу, чернослив, курагу и инжир. Исключают острую и соленую
пищу, алкоголь. Как правило, трещина заживает в течение нескольких не-
дель. При хронической анальной трещине или отсутствии лечебного эффекта
от консервативной терапии больного оперируют, как правило, в амбулатор-
ном порядке. Предложены и используются различные операционные вмеша-
27
тельства, направленные на удаление самой трещины с целью ликвидации
рубцовых изменений в ее краях и основании и создании на ее месте "свежей"
раны, которая в последующем успешно заживляется медикаментозно (иссе-
чение трещины вместе со “сторожевыми бугорками” с или без пластики де-
фекта слизистой оболочкой”) и борьбу со спазмом сфинктера (задняя сфинк-
теротомия, боковая закрытая наружная сфинктеротомия) (3, 12, 23). Данные
вмешательства сочетают в зависимости от опыта хирурга и рекомендаций
клиники. При сочетании анальной трещины и геморроя выполняют гемор-
роидэктомию (операция Миллигана-Моргана и ее модификации).
28
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПАРАПРОКТИТЫ
(ANORECTAL ABSCESSES AND FISTULAS-IN-ANO)
Среди всех заболеваний прямой кишки острые и хронические парапрокти-
ты занимают третье место после геморроя и анальных трещин (1, 7, 9). Ост-
рый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обу-
словленное распространением воспалительного процесса из анальных желез
и, соответственно, анальных крипт, а хронический парапроктит - закономер-
ное продолжение незавершившегося воспалительного процесса с хронизаци-
ей его и формированием свища прямой кишки
.
Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев явля-
ется смешанная микрофлора. Чаще всего - стафилококки и стрептококки в
сочетании с кишечной палочкой, протеем. Острый парапроктит, обусловлен-
ный смешанной микрофлорой, обычно называют простым (банальным). В
редких случаях превалирует неспорообразующая анаэробная флора с разви-
тием тяжелого гнилостного процесса, при котором поражается клетчатка на
большом протяжении, или неклостридиальный анаэробный парапроктит с
поражением не только клетчатки, но и фасций и мышц. Иногда парапроктит
вызывается клостридиями - возбудителями газовой гангрены. Специфическая
инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридии) - достаточно редкое явле-
ние.
Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в
параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального
иммунитета при истощении, алкоголизме, острой или хронической инфекции
(ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеро-
склерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя,
трещин заднего прохода и др.
Патогенез парапроктита.
Анальные железы и морганиевы крипты закладываются в период внутри-
утробного развития, но начинают функционировать с периода наступления
половой зрелости. По этой причине парапроктит чаще возникает у взрослых
29
(90% случаев в возрасте 20-60 лет) (1). Анальные железы имеют вид колбо-
чек или гроздьев, размер которых колеблется от 0,75 до 3 мм. В каждой
крипте открываются протоки нескольких желез. Их выводные протоки тон-
кие и извитые расположены на уровне зубчатой линии. Если в них проникает
инфекция из просвета кишки и происходит закупорка протока железы (на-
пример, вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки при диарее,
микротравме), то может развиться острое воспаление нескольких анальных
желез, открывающихся в крипту, т.е. возникнет микроабсцесс в стенке
анального канала. При благоприятном течении он опорожнится через крип-
ту, и процесс остановится на фазе криптита. Если же процесс распространя-
ется вглубь, т. е. в межсфинктерное пространство и далее по его перегород-
кам, то это уже парапроктит. Известно, что фасциальные перегородки, отде-
ляющие расщепленные волокна продольной мышцы, делят его на несколько
слоев: внутреннее пространство (сообщается с подслизистым слоем прямой
кишки); пространство между внутренним и промежуточными слоями про-
дольной мышцы (непосредственно сообщается с пельвиоректальным клетча-
точным пространством); пространство между внутренним и наружным слоем
продольной мышцы (сообщается с верхней частью ишиоректального клетча-
точного пространства); наружное пространство (соединяется с ишиоректаль-
ным пространством посредством фиброзных перегородок, проходящих через
поверхностную порцию наружного сфинктера).
Классификация парапроктита (ГНЦ колопроктологии МЗ РФ).
По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специ-
фический, посттравматический.
По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий,
хронический (свищи прямой кишки).
По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный, под-
слизистый, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-
прямокишечный (пельвиоректальный). Иногда выделяют межмышечный (ко-
30
гда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером) па-
рапроктит.
По расположению внутреннего отверстия свища: задний, передний или
боковой.
По отношению свищевого хода к наружному сфинктеру заднего про-
хода: интра-, транс- и экстрасфинктерный свищ прямой кишки.
Клиника и диагностика.
Выраженность симптомов острого парапроктита зависит от локализации
воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя,
реактивности организма. Главная задача диагностики острого парапроктита:
распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве,
окружающем прямую кишку.
Острый подкожный парапроктит встречается у 50% больных острым
парапроктитом и, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продро-
мальным периодом появляется нарастающая боль в прямой кишке, промеж-
ности или тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела. Диагно-
стика достаточно проста. При осмотре гнойник локализуется в коже на сто-
роне поражения, имеется сглаженность складок перианальной кожи. При
расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может при-
обретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болез-
ненна, возможна флюктуация при длительном сроке заболевания. Несмотря
на то, что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и паль-
пации, необходимо выполнять пальцевое исследование. При этом нужно не
только установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, но и
помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие про-
рыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректаль-
ного. Введение пальца в кишку следует делать осторожно по стенке анально-
го канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном пара-
проктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии.