Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2331_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
31
Выше этой зоны стенка кишки эластична. Инструментальное обследование,
как правило, не проводится в связи с выраженным болевым синдромом.
Подслизистый парапроктит протекает значительно легче и часто вскры-
вается в просвет кишки самостоятельно, что приводит к выздоровлению. Ди-
агностика его основана на жалобах больного (резкие боли при дефекации и
повышенная температура тела) и пальцевом исследовании (гнойник под сли-
зистой оболочкой на уровне гребешковой линии может распространяться
вниз в подкожное клетчаточное пространство или вверх, отслаивая слизи-
стую нижнеампулярного отдела прямой кишки).
Значительную сложность представляет диагностика ишиоректального и,
особенно, пельвиоректального парапроктита. В первые дни заболевания
интоксикационный синдром в обоих случаях проявляется одинаково (лихо-
радка, озноб, плохое самочувствие, боль в суставах), имеются боли в тазу и
прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Позже (с конца 1 недели) при
ишиоректальной процессе выявляются местные изменения: асимметрия яго-
диц, инфильтрация, гиперемия кожи, что не происходит при пельвиоректаль-
ном процессе (при условии, если он ранее не прорвался в ишиоректальное
пространство!), при котором гнойник располагается глубоко в тазу, так как
верхняя граница пельвиоректального пространства - тазовая брюшина, а
нижняя - мышцы, поднимающие задний проход. У таких больных гнойник
может формироваться в течение 2-3 недель и сопровождаться выраженной
интоксикацией, усилением боли в тазу и прямой кишке, задержкой стула,
мочи. Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной
прорывается в просвет прямой кишки, у женщин может прорваться из пель-
виоректального пространства во влагалище.
Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением
гнойника в кишку или влагалище часто смазывает картину заболевания, так
как уменьшается боль и снижается температура. В этих случаях выделение
гноя и крови из кишки и влагалища может навести на мысль о дизентерии,
гинекологических заболеваниях и т. д.
32
Таким образом, если ишиоректальный парапроктит может давать измене-
ния, видимые глазом, то пельвиоректальный нет. Поэтому, крайне важно
пальцевое исследование, при котором характерным признаком острого
ишиоректального парапроктита является наличие инфильтрата в анальном
канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается
достичь верхнюю границу этого инфильтрата), усиление боли при толчкооб-
разном исследовании со стороны промежности.
Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и
при подкожном парапроктите, не применяются. Уже в начальной стадии
пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно опре-
делить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отде-
ла прямой кишки. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмеча-
ется сдавление ее извне, а еще позднее - выбухание в просвет кишки эла-
стичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация.
Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс
гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на
корточках.
Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультра-
сонографию, компьютерную томографию. Эндоскопическая картина при та-
зово-прямокишечном парапроктите имеет особенности: слизистая оболочка
ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации гиперемирована, со-
судистый рисунок усилен, сетчатый. В поздней стадии, когда инфильтрат
выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-
красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в про-
свет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте
инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается
не всегда. Ультрасонография и компьютерная томография позволяют уста-
новить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих
тканях, применение ректального ультразвукового датчика помогает в топи-
ческой диагностике гнойного хода и пораженной крипты.
33
Дифференциальная диагностика.
Подкожный парапроктит отличают от абсцедирующего фурункула или
нагноившейся атеромы по пальпируемому в подкожной клетчатке тяжу,
идущему к заднепроходному отверстию. При глубоком расположении гной-
ника, то есть при ишио- или пельвиоректальном парапроктите, дифференци-
альная диагностика проводится с абсцессом дугласова пространства, нагно-
ившейся тератомой (дермоидные и эпидермоидные кисты, солидные терато-
мы с наличием кистозных полостей), опухолью прямой кишки и парарек-
тальной области. Четкие границы нагноившейся тератомы и отсутствие связи
с просветом прямой кишки являются ее отличительным признаком. Если же
киста вскрывается в просвет кишки, то дефект стенки кишки, как правило,
расположен выше уровня крипт, в то время как входными воротами инфек-
ции при парапроктите является воспаленная крипта.
Тщательный сбор анамнеза позволяет дифференцировать абсцесс дугла-
сова пространства, возникающий как осложнение заболеваний органов
брюшной полости или после операций на органах брюшной полости. Бима-
нуальное (или двухпальцевое) исследование через прямую кишку и влагали-
ще, ультразвуковое исследование (в том числе эндодатчиком), компьютерная
томография способствуют правильной постановке диагноза у таких больных.
При подозрении на наличие опухоли применяются вышеописанные методы,
дополненные рентгенографическим исследованием костей таза, биопсией.
Лечение больных острым парапроктитом.
Лечение пациента с острым парапроктитом только хирургическое и вы-
полняется в неотложном порядке в специализированном стационаре и, в
большинстве случаев, под общей анестезией.
Основные задачи радикальной операции: 1) вскрытие и дренирование
гнойника; 2) ликвидация крипты и гнойного хода. Операция считается ради-
кальной при выполнении 2-го этапа, поскольку только после ликвидации свя-
зи с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента. Однако
34
стремление во что бы то ни стало сразу выполнить радикальное вмешатель-
ство может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена
часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность.
Современные рекомендации по лечению пациентов следующие: экстрен-
ные радикальные операции при остром парапроктите показаны при подкож-
но-подслизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного
хода. При экстрасфинктерном или неясном его расположении целесообразно
вскрытие и дренирование гнойника с последующим радикальным лечением
после стихания воспалительных изменений.
Таким образом, наиболее часто при остром парапроктите выполняют:
1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и
рассечение гнойного хода в просвет кишки (операция Габриэля);
2. вскрытие и дренирование абсцесса через просвет кишки (чаще при под-
слизистом парапроктите);
3. вскрытие и дренирование абсцесса (как первый этап “сложных” пара-
проктитов (тазово-прямокишечном, с экстрасфинктерным гнойным ходом и
др.).
Проведение сфинктеротомии в условиях гнойной раны нецелесообразно.
Кроме того, в специализированных проктологических стационарах применя-
ют и другие виды операций.
При своевременной и правильно выполненной радикальной операции по
поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) про-
гноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвида-
ции связи его с просветом кишки выздоровление возможно в трети случаев, а
в 2/3 случаев возникнет рецидив острого парапроктита или сформируется
свищ прямой кишки (13).
Клиника и диагностика хронического парапроктита.
Больного беспокоят наличие на коже в области заднего прохода свищево-
го отверстия, гнойные выделения со слизью. Иногда выделения бывают
обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. Боль при достаточном само-
35
стоятельном дренировании полного (имеющего выход в стенку кишки и на
кожу промежности) свища беспокоит редко, так как она характерна для не-
полного внутреннего свища, при котором, если воспалительный процесс ло-
кализован в толще сфинктера или в межсфинктерном пространстве, он не-
адекватно дренируется (при сомкнутом заднем проходе). В этом случае боль
усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при рас-
тяжении анального канала (в момент прохождения каловых масс) неполный
внутренний свищ лучше дренируется.
Течение заболевания волнообразное. В период ремиссии (от нескольких
недель до нескольких лет) просвет свища может облитерироваться, болевой
синдром нехарактерен. Общее состояние пациента в это время удовлетвори-
тельное. Качество жизни ухудшается в периоды обострений. Появление но-
вых очагов воспаления с вовлечением в процесс сфинктера заднего прохода
отражается на общем состоянии пациента. Со временем наблюдаются асте-
низация, плохой сон, снижение работоспособности, снижается потенция.
Возникает деформация анального канала и промежности, рубцовые измене-
ния мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недос-
таточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического па-
рапроктита является пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального ка-
нала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При дли-
тельном существовании болезни описаны случаи озлокачествления свища.
Диагностика хронического парапроктита, как правило, не сложна. При
осмотре у пациентов с полным свищом выявляется наружное отверстие на
коже, а при неполном внутреннем свище - только внутреннее отверстие. Об-
ращают внимание на состояние кожи промежности и ягодиц, оценивают рас-
стояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, расположе-
ние отверстия свища по окружности заднего прохода. По локализации на-
ружного свищевого отверстия, ориентируясь на линию, соединяющую седа-
лищные бугры, можно предположить и расположение внутреннего отвер-
стия. Если наружное свищевое отверстие расположено сзади (ниже при по-
36
ложении больного на спине), то, скорее всего, внутреннее отверстие - в зад-
них криптах, если спереди (выше), то - в криптах по передней полуокружно-
сти. Необходимо отметить, что задний парапроктит встречается чаще, так как
задние крипты глубже, хуже дренируются и чаще травмируются калом (из-за
более жесткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности) и в них
открываются больше протоков анальных желез, чем в крипты передней стен-
ки и, тем более, в крипты боковых стенок. Иногда по расстоянию наружного
отверстия от заднего прохода можно судить о глубине свищевого хода по от-
ношению к наружному сфинктеру. При обнаружении свищевых отверстий
справа и слева от ануса предполагают наличие подковообразного свища. При
осмотре оценивают также характер и количество выделений из свища. Так
при обычном (банальном) парапроктите выделения желтоватые, без запаха.
Кроме того, при наружном осмотре обращают внимание на деформацию
промежности, рубцы, функциональное состояние ануса, мацерацию периа-
нальной кожи, следы расчесов и т. д.
Пальпаторно по ходу свища можно обнаружить рубцовые изменения, ин-
фильтраты и гнойные затеки, при этом гной может выделяться через свище-
вое отверстие. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом
слое (интрасфинктерно) или когда он проходит через анальный сфинктер не
глубоко, свищевой ход определяется как плотный тяж. Если же свищевой ход
не определяется, то свищ, скорее всего, транс- или экстрасфинктерный.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет оценить тонус сфинк-
тера прямой кишки, локализацию внутреннего отверстия свища. Обязательна
одновременная пальпация со стороны промежности. Исследование через вла-
галище и прямую кишку у женщин позволяет оценить состояние ректоваги-
нальной перегородки, наличие свищевого хода во влагалище.
С целью определения внутреннего отверстия свища используют пробу с
красителем (например, с 1% раствором метиленового синего) часто с добав-
ление перекиси водорода. Если при аноскопии краситель в кишку не посту-
пает, следует неоднократно и тщательно санировать свищевой ход раствора-
37
ми антисептиков и повторить пробу через несколько дней. Осторожное зон-
дирование свища через наружное свищевое отверстие выполняется пуговча-
тым металлическим зондом и даёт возможность судить о направлении сви-
щевого хода и отношении его к наружному сфинктеру, наличии гнойных по-
лостей. Зонд контролируют с помощью пальца, введенного в кишку, что по-
зволяет судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру задне-
го прохода по толщине мостика тканей между пальцем и зондом.
При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного
свища зонд идет по направлению к анальному каналу, а если зонд идет вверх
и параллельно кишке, то свищевой ход высокий, вероятно, экстрасфинктер-
ный. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондиру-
ют все ходы. Фистулография (при проходимом свищевом ходе, что опреде-
ляется пробой с краской) выполняется при подозрении на транс- или экстра-
сфинктерный свищ прямой кишки. Используют урографин, гипак и другие
рентгенконтрастные препараты. Обязательна ректороманоскопия с целью
оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки, выявления других за-
болеваний. Для определения тонуса сфинктера проводится сфинктерометрия.
Весьма информативны в топической диагностике ультрасонография и фисту-
лоскопия.
Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с
эпителиальным копчиковым ходом, когда его ответвления выходят около
заднепроходного отверстия. Установке правильного диагноза способствует
обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи с
просветом прямой кишки.
Кисты параректальной клетчатки при пальпации округлые плотноэла-
стичные с четкими границами. При нагноении и опорожнении такой кисты в
перианальной области образуется свищ. Чаще всего он выявляется на коже и
не связан с просветом прямой кишки, что подтверждается зондовым мето-
дом, пробой с красителем. Если киста вскрывается одновременно на кожу и в
просвет прямой кишки, то возникает полный свищ, у которого внутреннее
38
отверстие (в отличии от такового при парапроктите) расположено выше
уровня крипт. Отличен характер выделений из кистозной полости (обильные,
слизистые, с крошковидными включениями, иногда желеобразные). При
ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из
стенок кишки в области кисты. При фистулографии контур ее полости обыч-
но четкий и гладкий, в отличие от парапроктита, когда контур неровный, а
ход извитой и узкий. Важное значение в диагностике имеет ультразвуковое
исследование параректальных клетчаточных пространств.
Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию сви-
щей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Как прави-
ло, их несколько, они не связаны с просветом кишки и располагаются вдали
от заднепроходного отверстия. Установке правильного диагноза способству-
ет рентгенография костей таза и позвоночника.
При актиномикозе свищи обычно множественные, длинные и хорошо
пальпируемые под кожей промежности и ягодиц, при этом кожа в окружно-
сти наружных отверстий имеет синюшный оттенок. Они не связаны с про-
светом кишки, а выделения из них скудные, иногда крошковидные.
Образование свищей прямой кишки возможно при туберкулезе. При этом
обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным нек-
розом при гистологическом исследовании. Свищи осложняют и течение бо-
лезни Крона. В этом случае при эндоскопическом исследовании в кишке вы-
являют характерные язвы-трещины.
Лечение больных хроническим парапроктитом.
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки яв-
ляется хирургический. Целью операции является иссечение свища и ликви-
дация внутреннего свищевого отверстия. Выбор метода операции определя-
ется локализацией свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру
заднего прохода, степенью развития рубцового процесса в стенке кишки, об-
ласти внутреннего отверстия и по ходу свища и наличием гнойных полостей
и инфильтратов в параректальной клетчатке.
39
Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим
течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формиро-
ванием абсцесса необходимо срочное вмешательство, которое заключается в
санации и дренировании гнойника, консервативном лечении до ликвидации
гнойного процесса и последующей радикальной операции. При наличии ин-
фильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная те-
рапия в течение 1-3 недель с последующим оперативным лечением. Если же
процесс хронический, операция проводится в плановом порядке. При стой-
кой ремиссии, когда свищ облитерирован, операцию следует отложить до
обострения процесса, так как нет четких ориентиров для выполнения ради-
кального вмешательства.
Виды операций при свищах прямой кишки.
При интрасфинктерных и транссфинктерных свищах выполняют рассече-
ние или иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием рассеченных
мышечных волокон сфинктера или без ушивания (операция Габриэля). Опе-
рация может сопровождаться вскрытием и дренированием гнойных затеков.
Оперативное лечение экстрасфинктерных свищей остается весьма сложной
задачей ввиду высокой вероятности травмы сфинктера. Преимущество отда-
ют сфинктеросохраняющим операциям. Предложены различные вмешатель-
ства: иссечение свища с ушиванием сфинктера, иссечение свища с ушивани-
ем его культи в промежностной ране и дозированной задней сфинктеротоми-
ей (метод Рыжих 1-2), иссечение свища с перемещением слизистой оболочки
или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ли-
квидации внутреннего отверстия свища (пластические операции Н.М. Блин-
ничева, В.М. Масляка), иссечение свища с проведением лигатуры при выра-
женных рубцовых изменениях вокруг кишки и в ее стенке. Основные ослож-
нения после операции - рецидив свища и недостаточность анального сфинк-
тера.
Последнего осложнения лишены новые способы лечения, появившиеся в
последние годы. Это установка синтетического обтуратора (Surgisis
40
Biodesign Fistula Plug, Gore BIO-A Fistula Plug и др.), лечение при помощи
недавно изобретенного радиально излучающего лазерного зонда (FiLaC -
Fistula-Tract Laser Closure), активно пропагандируемая таиландскими хирур-
гами LIFT-техника (LIFT - Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), заклю-
чающаяся в лигировании свищевого хода вблизи внутреннего отверстия и
удалении грануляционной ткани в остальной части свищевого хода по специ-
альной методике (29).
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД
(PYLONIDAL DISEASE)
Эпителиальный копчиковый ход - врожденная аномалия крестцово-
копчиковой области вследствие неполной редукции хвоста эмбриона челове-
ка. Сохранившаяся каудальная связка формирует под кожей крестцово-
копчиковой области узкий, покрытый эпителием, кожный ход, открываю-
щийся одним или несколькими сообщающимися первичными точечными от-
верстиями по средней линии между ягодицами.
Первым о свищевом ходе копчиковой области сообщил Н. Мауо в 1833
году. Термин "эпителиальный копчиковый ход" предложили А. Рыжих и М.
Битман в 1949 году.
Заболеванием страдает 5-7% взрослого населения, преимущественно
мужчины (в 3 раза чаще) (13, 15).
Копчиковый ход имеет длину 2 - 3 см, оканчивается в подкожной клетчат-
ке слепо и с самим копчиком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содер-
жит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соедини-
тельнотканными волокнами.
Классификация эпителиального копчикового хода:
1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических про-
явлений);