Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
60
ГЛАВА 3
повышение внутричерепного давления при опухолевом поражении
мозга. По этим причинам диагноз любой из этих первичных цефалгий мо-
жет быть поставлен пациенту только после проведения дополнительных,
в первую очередь нейровизуализационных, исследований и исключения симп-
томатического характера ГБ. При неуверенности в трактовке этих це-
фалгий невролог или ВОП должен перенаправить пациента к цефалгологу.
Первичная кашлевая головная боль
Кашлевая цефалгия определяется как головная боль, провоцирую-
щаяся кашлем или напряжением (натуживанием), реже — чиханием и
смехом при отсутствии внутричерепной патологии; может возникать
в любом возрасте (по описаниям, от 18 до 73 лет), но чаще отмечается
у мужчин старше 40 лет (соотношение М : Ж = 4 : 1). Ранее для обо-
значения этой цефалгии использовали термины «доброкачественная
кашлевая ГБ», «ГБ феномена Вальсальвы».
Кашлевая ГБ нередко впервые возникает после респираторной
инфекции с сильным затяжным кашлем, является диффузной и имеет
распирающий характер. Боль усиливается после кашлевого толчка (до
7–8 баллов по ВАШ) или натуживания, затем ослабевает. При стихании
респираторного заболевания или после исчезновения других прово-
цирующих факторов первичная кашлевая ГБ, как правило, стихает
(Raskin N.H., 1995).
Патофизиология
Предполагают, что в механизме первичной кашлевой боли играет
роль изменение краниоспинального ликворного давления — изменение
градиента давления в полости черепа и спинномозговых ликворных пу-
тях, обусловленное частыми кашлевыми толчками. Обсуждается и ве-
нозный механизм кашлевой ГБ (Boes C.J., Mathuru M.S., Goadsby P.J.,
2000).
Диагностика
Диагноз первичной кашлевой ГБ следует выставлять только после
исключения всех возможных органических причин цефалгии. В 40%
случаев кашлевая ГБ является симптоматической, причем у большин-
ства пациентов отмечается мальформация Арнольда–Киари I типа,
реже причиной являются вертебробазилярные нарушения и внутриче-
репная аневризма (Valade D., 2006; Williams B., 1980). Большое значение
в диффeренциальной диагностике симптоматических кашлевых ГБ
https://t.me/med1917
61
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
от первичной кашлевой ГБ имеют нейровизуализационные методы ис-
следования. Диагностические критерии первичной кашлевой ГБ пред-
ставлены в табл. 3.27.
Таблица 3.27. Диагностические критерии первичной кашлевой головной боли
А. Как минимум два эпизода ГБ, отвечающие критериям Б–Д
Б. Провоцируется и возникает исключительно в связи с кашлем, напряжением и/или другими на-
грузками по типу пробы Вальсальвы
В. Внезапное начало
Г. Продолжительность ГБ от 1 с до 2 ч
Д. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Лечение
В большинстве случаев кашлевая ГБ купируется на фоне приема ин-
дометацина (в дозе от 50 до 150–250 мг/сут) в сочетании с омепразолом.
Предполагают, что индометацин обладает способностью понижать
внутричерепное давление. Есть данные об эффективности у пациентов
с кашлевой ГБ ацетазоламида (Диакарба
♠
) и метисергида
℘
, а также
люмбальной пункции (Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012).
Первичная головная боль при физическом напряжении
Эта разновидность первичной ГБ может провоцироваться любым
физическим напряжением и прекращается вскоре после окончания
нагрузки (син.: ГБ грузчиков). ГБ имеет двустороннюю диффузную
локализацию и часто является пульсирующей. Среди провокаторов бо-
левого эпизода пациенты называют физические упражнения (занятия
в тренажерном зале, бег, теннис, армрестлинг, подъем тяжестей и др.),
а в качестве облегчающих факторов — отказ от физических нагрузок,
жару, повышенную влажность и нахождение на высоте.
Патофизиология
Предполагают, что основным механизмом является напряже-
ние или растяжение шейных мышц и связок. Обсуждается роль
острой дилатации вен, возникающей при физическом усилии.
Возможным механизмом ГБ, появляющейся после физического на-
пряжения в жарких условиях, может быть вазодилатация (Яхно Н.Н.,
Парфенов В.А., Алексеев В.В., 2000; Lambert R.W., Burnet D.L., 1985;
Ekbom K., 1986).
https://t.me/med1917
62
ГЛАВА 3
Диагностика
Диагностические критерии первичной ГБ при физическом на-
пряжении представлены в табл. 3.28. При первом появлении этой ГБ
необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние (САК), а
также интракраниальные, в том числе сосудистые, аномалии. Для
дифференциальной диагностики с синдромами, связанными с низким
ликворным давлением, необходимо проведение МРТ с гадолинием.
Таблица 3.28. Диагностические критерии первичной головной боли, связанной
с физическим напряжением
А. Как минимум два эпизода ГБ, отвечающие критериям Б и В
Б. Провоцируется и возникает исключительно во время или после значительного физического
напряжения
В. Продолжительность ГБ менее 48 ч
Г. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Лечение
Для профилактики этого вида ГБ и адаптации к физическому напря-
жению рекомендуются регулярные физические нагрузки. Длительный
(от 3 до 18 мес) прием индометацина в дозе от 25 до 150 мг/сут в соче-
тании с омепразолом может предотвращать появление ГБ физического
напряжения у спортсменов. В некоторых случаях развитие ГБ физиче-
ского напряжения может предотвратить прием Эрготамина тартрата
♠
за 30 мин до ожидаемой физической нагрузки.
Первичная головная боль,
связанная с сексуальной активностью
Эта форма цефалгии описывается как ГБ, провоцирующаяся сек-
суальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения.
Коитальная ГБ встречается в любом возрасте и чаще возникает у муж-
чин (соотношение М : Ж = от 1,2 : 1 до 3 : 1); средний возраст начала
39 лет. Обычно начинается как тупая двусторонняя боль, которая на-
растает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во
время оргазма; может возникать как во время полового акта, так и при
мастурбации.
Ранее (МКГБ-2, 2004) выделяли два типа коитальной ГБ: преоргаз-
мическая и оргазмическая. В связи с тем что клинические наблюдения
https://t.me/med1917
63
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
последних лет не позволяют четко разграничить эти разновидности,
в МКГБ-3 бета такое разделение отсутствует.
В клинических наблюдениях описаны три типа первичной ГБ,
связанной с сексуальной активностью (Johns D.R., 1986; Frese A.,
Eikermann A., Frese K. et al., 2003). При первом, тупом типе цефалгия
начинается как тупая двусторонняя боль чаще затылочной локализа-
ции, которая нарастает вместе с сексуальным возбуждением и дости-
гает максимума во время оргазма. При втором, взрывном типе боль
возникает остро и мгновенно нарастает непосредственно перед оргаз-
мом или во время него. При этом типе боль обычно имеет затылочную
или диффузную локализацию и пульсирующий характер. Третий тип
характеризуется возникновением ГБ во время коитуса в вертикальном
положении или после него, что напоминает цефалгию при снижении
ликворного давления после люмбальной пункции.
Продолжительность боли может варьировать от 1 мин до 3 ч. В за-
висимости от того, был ли половой акт прерван из-за возникшей ГБ
или доведен до конца, цефалгия может иметь различную продолжи-
тельность: в первом случае не более 2 ч, во втором — от 4 до 48 ч после
коитуса. Эта цефалгия не сопровождается нарушениями сознания,
тошнотой, зрительными, чувствительными или двигательными нару-
шениями.
Патофизиология
Обсуждается несколько механизмов коитальной ГБ. В частности,
мышечный фактор — сильное напряжение мышц головы и шеи во вре-
мя полового акта (расслабление этих мышц способствует уменьшению
боли). Появление взрывного типа связывают с резким повышением
артериального давления и вазоспазмом, схожим с таковым при громо-
подобной ГБ или синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции
(СОЦВ). Другим возможным механизмом может быть понижение лик-
ворного давления, обусловленное вертикальным положением во время
коитуса (Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В., 2000; Осипова В.В.,
Табеева Г.Р., 2014).
Диагностика
При первом появлении ГБ, связанной с сексуальной нагрузкой
(особенно взрывного типа в старшем возрасте), необходимо провести
нейровизуализационные исследования, чтобы исключить вторичную
природу боли. Диагностические критерии представлены в табл. 3.29.
https://t.me/med1917
64
ГЛАВА 3
Таблица 3.29. Диагностические критерии первичной головной боли, связанной
с сексуальной активностью
А. Как минимум два эпизода боли в области головы и/или шеи, отвечающие критериям Б–Д
Б. Провоцируется и возникает исключительно во время сексуальной активности
В. Один или оба из следующих критериев:
1) интенсивность боли нарастает вместе с сексуальным возбуждением;
2) резкое, взрывное усиление боли непосредственно перед или во время оргазма
Г. Продолжительность от 1 мин до 24 ч для интенсивной боли и/или до 72 ч для умеренной боли
Д. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Лечение
В большинстве случаев из-за кратковременного характера эпизодов
ГБ лечение не проводится. При появлении признаков цефалгии во
время коитуса, особенно при взрывном типе, пациенту рекомендуют
прекратить нагрузку. Если органические причины коитальной ГБ ис-
ключены, необходимо успокоить пациента, разъяснив, что возника-
ющие цефалгические эпизоды не представляют для него опасности.
При регулярном возникновении эпизодов ГБ (при частых половых
контактах, например во время медового месяца) эффективно про-
филактическое лечение β-адреноблокаторами (пропранолол в дозах
от 40 до 200 мг/сут) или блокаторами медленных кальциевых каналов
(дилтиазем 60 мг 3 раза в сутки) (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014;
Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J., 2002). Описана хорошая эф-
фективность Эрготамина тартрата
♠
и индометацина, которые следует
принимать за некоторое время до начала сексуальной активности. Если
ГБ, связанная с сексуальной активностью, продолжается более 3 ч, не-
обходимо обследовать пациента для уточнения характера боли.
Первичная громоподобная головная боль
Громоподобная головная боль (ГрГБ) — внезапно возникшая ГБ,
которая очень быстро (менее чем через 1 мин) достигает максималь-
ной интенсивности; напоминает боль при разрыве аневризмы и чаще
встречается у женщин. Пациенты, как правило, не описывают никаких
сопутствующих симптомов. ГрГБ может длиться от 1 ч до нескольких
суток; возможно повторение болевых эпизодов на протяжении 1–2 нед,
а также в дальнейшем.
С термином «громоподобная ГБ» тесно связано понятие «синдром
обратимой церебральной вазоконстрикции» (СОЦВ, англ. Reversible
Cerebral Vasoconstriction Syndrome) — общий термин, применяющийся
для описания патологических состояний, клинически проявляющихся
https://t.me/med1917
65
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
однократным или повторными эпизодами ГрГБ, радиологически —
картиной обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикции
церебральных артерий, а также изменением скоростей кровотока, со-
ответствующим очагам вазоспазма (Сергеев А.В., Осипова В.В. и др.,
2012; Calabrese L.H., Dodick D.W. et al., 2007).
Так же как и ГрГБ, СОЦВ может иметь первичный и вторичный
характер. ГрГБ считается первичной (доброкачественной) только в том
случае, когда диагностический поиск не выявил патологии, т.е. объек-
тивной причины цефалгии.
Провоцирующие факторы
В целом у здоровых людей ГрГБ может возникать под действием
ряда триггеров, схожих по механизму с пробой Вальсальвы: интенсив-
ная физическая нагрузка, дефекация, сексуальная активность, кашель,
воздействие тепла или холода (горячая ванна, сауна, холодный душ) и
значительное эмоциональное напряжение; у одного пациента может
отмечаться сочетание нескольких триггеров. Эпизоды ГрГБ могут по-
вторяться на фоне этих триггеров неоднократно, в большинстве слу-
чаев они полностью обратимы и не сопровождаются осложнениями.
В отличие от первичной ГрГБ вторичная ГрГБ/СОЦВ вызывается
другими причинами. Наиболее частой причиной вторичного СОЦВ яв-
ляется прием вазоактивных препаратов, так называемый медикаментоз-
но-индуцированный СОЦВ (например, при приеме наркотиков). Второе
место занимает ангиопатия раннего послеродового периода. Среди
других причин вторичного СОЦВ (вторичной ГрГБ) — патология экс-
тра- или интракраниальных сосудов, в первую очередь расслоение (дис-
секция) церебральных артерий, внутримозговое кровоизлияние, череп-
но-мозговая травма (Скворцова В.И., Губский Л.В., Мельникова Е.А.,
2010; Dodick D.W., Eross E.J., 2003; Chen S.P., Fuh J.L., Wang S.J., 2011).
В отличие от первичного СОЦВ, у пациентов с СОЦВ симптомати-
ческой природы нередко развивается очаговая неврологическая симп-
томатика и судорожный синдром. Вторичный СОЦВ не всегда имеет
доброкачественное течение. Среди возможных осложнений наиболее
часто упоминаются отек мозга (38%), транзиторная ишемическая атака
(16%), ишемический инсульт (4–54%), САК (до 34%), внутримозговое
кровоизлияние (20%) и субдуральная гематома (2%).
Патофизиология
В настоящее время полного понимания природы ГрГБ и СОЦВ
нет; учитывая многообразие причин, механизмы развития это-
https://t.me/med1917
66
ГЛАВА 3
го синдрома гетерогенны (Сергеев А.В., Осипова В.В. и др., 2012;
Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Calabrese L.H., Dodick D.W. et al.,
2007). Предполагают, что механизмы вазоспазма при первичном
СОЦВ, возникающем на фоне перечисленных выше провокаторов
(кашель, натуживание, сексуальная нагрузка и т.д.), следовательно, и
первичной ГрГБ, включают повышение венозного, артериального и/или
внутричерепного давления, а также дисфункцию венозных клапанов
внутренней яремной вены.
По данным большинства исследователей проблемы, основное зна-
чение в развитии повторных эпизодов ГрГБ имеет нарушение регуляции
тонуса церебральных сосудов. Полагают, что возникающее под воздей-
ствием различных провокаторов острое нарушение центральных меха-
низмов регуляции сосудистого тонуса приводит, с одной стороны, к сег-
ментарной вазоконстрикции, с другой — к вазодилатации мелких сосудов.
Диагностика
При возникновении у пациента однократного или повторных эпизо-
дов стремительно нарастающей по интенсивности ГБ в первую очередь
следует исключить ее симптоматический характер, т.е. дебют серьезной
патологии (САК, диссекцию артерий, геморрагический или ишемиче-
ский инсульты и др.), и провести тщательное клиническое и инстру-
ментальное (нейровизуализационное) обследование. Диагностической
ценностью обладают сведения о возможных провокаторах эпизода
ГрГБ. При доброкачественном (первичном) характере ГрГБ при осмот-
ре пациента не выявляется никаких органических нарушений.
Только в том случае, когда тщательное клиническое и повторное,
в течение 2 нед от момента начала ГрГБ, нейровизуализационное и
ангиографическое обследование не выявили признаков серьезного
сосудистого заболевания (т.е. объективной причины цефалгии), ГрГБ
считается доброкачественной, т.е. первичной. В этом случае следу-
ет установить диагноз «первичная громоподобная головная боль».
Диагностические критерии первичной ГрГБ приведены в табл. 3.30.
Таблица 3.30. Диагностические критерии первичной громоподобной головной
боли
A. Сильная ГБ, отвечающая критериям Б и В
Б. Внезапное начало с достижением максимальной интенсивности менее чем за 1 мин
В. Продолжительность более 5 мин
Г. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть
классифицирована лучше)
https://t.me/med1917
67
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Наиболее информативными методами обнаружения сегментарной
вазоконстрикции являются МРТ головного мозга, включая ангиогра-
фию и венографию. На ангиограмме мультифокальная вазоконстрик-
ция имеет вид связки сосисок или четок. Диагностические критерии
СОЦВ, в значительной степени основанные на нейровизуализацион-
ных данных, представлены в табл. 3.31.
Таблица 3.31. Диагностические критерии синдрома обратимого церебрального
вазоспазма (Calabrese L.H. et al., 2007)
А. Мультифокальная сегментарная вазоконстрикция церебральных артерий, доказанная
с помощью одного из следующих методов: трансфеморальная ангиография, КТ-ангиография,
МРТ-ангиография (картина четок или связки сосисок)
Б. Отсутствие данных на аневризматическое САК
В. Нормальные показатели анализа цереброспинальной жидкости
Г. Внезапная интенсивная ГБ, соответствующая критериям ГрГБ с или без дополнительных
неврологических симптомов
Д. Обратимость ангиографических изменений в течение 12 нед
Ведение пациентов
При возникновении однократного или повторных эпизодов ГрГБ
пациенту должен быть выполнен весь спектр диагностических манипу-
ляций, включая МРТ головного мозга, в том числе ангиография и вено-
графия, транскраниальная доплерография, люмбальная пункция (при
подозрении на САК). Необходимо проанализировать триггеры и воз-
можные причины вторичной ГрГБ/СОЦВ и провести их коррекцию.
Как уже говорилось, диагноз «первичная ГрГБ / первичный СОЦВ»
ставится только после исключения данных, доказывающих вторичную
природу синдрома.
Доказательная база по фармакотерапии повторных эпизодов ГрГБ/
СОЦВ ограничена (Сергеев А.В., Осипова В.В. и др., 2012; Dodick D.W.,
2003; Calabrese L.H., Dodick D.W. et al., 2007). Препаратами выбора явля-
ются блокаторы кальциевых каналов (нимодипин). При вазоконстрикции
легкой и средней степени тяжести показан нимодипин per os (30–60 мг
каждые 4 ч), в случае тяжелого вазоспазма — парентеральное введение
нимодипина (0,5–2 мг/ч). В единичных клинических наблюдениях пока-
зана эффективность других блокаторов кальциевых каналов (никардипин
и верапамил), а также парентерального применения простациклина
℘
и
магния сульфата. Показано, что применение глюкокортикоидов ухудшает
прогноз, поэтому их применение у пациентов с ГрГБ не рекомендуется.
https://t.me/med1917
68
ГЛАВА 3
Головная боль, связанная с холодовыми стимулами
Этот вид цефалгии возникает при воздействии извне или приеме
внутрь холодовых агентов: в холодную погоду, при сильном холодном
ветре, во время криотерапии, после приема холодных напитков, мо-
роженого. Чаще боль имеет интенсивный, кратковременный и колю-
щий характер с локализацией в центральной области лба, в некоторых
случаях может быть односторонней или возникать в височных или
ретроорбитальной областях (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Bird N.,
MacGregor A., Wilkinson M.I.P., 1992). В соответствии с МКГБ-3 бета
холодовая ГБ подразделяется на подтипы (табл. 3.32).
Таблица 3.32. Классификация головной боли, связанной с холодовыми стиму-
лами
4.5.1. ГБ, связанная с воздействием внешних холодовых стимулов
4.5.2. ГБ, связанная с приемом внутрь или вдыханием холодовых стимулов
4.5.3. Первичная ГБ, возможно связанная с воздействием холодовых стимулов.
4.5.3.1. ГБ, возможно связанная с воздействием внешних холодовых стимулов.
4.5.3.2. ГБ, возможно связанная с приемом внутрь или вдыханием холодовых стимулов
Диагностика
Диагностика холодовой ГБ клиническая и основывается на непо-
средственной связи возникшей цефалгии с воздействием внешнего или
внутреннего холодового стимула. Диагностические критерии представ-
лены в табл. 3.33, 3.34.
Таблица 3.33. Диагностические критерии головной боли, связанной с воздей-
ствием внешних холодовых стимулов
А. Как минимум два эпизода острой ГБ, отвечающие критериям Б и В
Б. Провоцируется и возникает исключительно при воздействии на голову холодовых стимулов
В. Прекращается в течение 30 мин после прекращения воздействия холодовых стимулов
Г. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Последняя разновидность холодовой цефалгии часто наблюдается у
пациентов с мигренью. При этом ГБ, как правило, имеет лобную или
височную локализацию и является двусторонней, однако у пациентов
с латерализованной мигренью может быть более выраженной на при-
вычной стороне мигренозной боли.
https://t.me/med1917
69
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Таблица 3.34. Диагностические критерии головной боли, связанной с приемом
внутрь или вдыханием холодовых стимулов
А. Как минимум два эпизода острой ГБ лобной или височной локализации, отвечающие крите-
риям Б и В
Б. Провоцируется и возникает сразу после проглатывания холодных напитков/продуктов или
вдыхания холодного воздуха (соприкосновения холодовых агентов с нёбом и/или задней стен-
кой глотки)
В. Прекращается в течение 10 мин после прекращения воздействия холодовых стимулов
Г. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Лечение
Холодовая ГБ прекращается самостоятельно вскоре после нейтра-
лизации холодового стимула и поэтому не требует лечения.
Головная боль, связанная с внешним давлением
Эта цефалгия является следствием непрерывного или очень дли-
тельного сдавления или натяжения перикраниальных мягких тканей.
Отнесена к первичным цефалгиям, поскольку степень сдавления или
натяжения не настолько велика, чтобы вызвать повреждение мягких
тканей. Различают два вида этой ГБ: ГБ от внешнего сдавления (давления
на голову извне) и ГБ от внешнего натяжения (Осипова В.В., Табеева Г.Р.,
2014; Blau J.N., 2004; Nappi G., Sandrini G., 2011). Диагностические
критерии приведены в табл. 3.35, 3.36.
ГБ от внешнего сдавления является следствием компрессии пери-
краниальных мягких тканей без повреждения скальпа, например, при
ношении тугих повязок или обруча вокруг головы, тесных головных
уборов, плавательных очков и т.п.
Таблица 3.35. Диагностические критерии головной боли от внешнего сдав-
ления
А. Как минимум два эпизода ГБ, отвечающие критериям Б–Г
Б. Провоцируется и возникает в течение 1 ч длительной наружной компрессии (сдавления) лба
или скальпа
В. ГБ максимальна в зоне наружной компрессии
Г. Прекращается в течение 1 ч после прекращения наружного сдавления
Д. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана