Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
50
ГЛАВА 3
оптимального лечения и дальнейшего наблюдения пациент с клиниче-
ской картиной ПГБ оптимально должен наблюдаться цефалгологом.
Терапия ПГБ включает купирование приступов и профилактику боле-
вых периодов (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Dodick D., Rozen T.D.,
Goadsby P.J., Silberstein S.D., 2000; Evans R.W., 2009).
Купирование приступов. Наиболее эффективны триптаны и ингаляции
100% кислорода (табл. 3.18). Эффективность и переносимость различных
триптанов (суматриптан, золмитриптан) в целом сопоставимы: через
15 мин после приема препарата облегчение боли отмечается у 65–75%
пациентов. Рекомендованная доза кислорода, подаваемая через маску,
составляет 7 л/мин в течение 10–15 мин от начала приступа. Есть данные
об эффективности местных анестетиков, в частности 4% лидокаина в
виде назальных капель или аэрозоля (1 мл интраназально), а также пре-
паратов, содержащих экстракт горького перца (капсаицин). Умеренной
эффективностью обладают быстродействующие формы эрготаминсодер-
жащих препаратов, например дигидроэрготамина в виде инъекций и на-
зального спрея. Анальгетики и опиоиды не рекомендованы для лечения
приступов ПГБ. С целью купирования болевого пучка при ПГБ возможно
проведение лечебных блокад большого затылочного нерва с использованием
местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) в сочетании с глюкокорти-
коидами (дексаметазон) (Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012).
Таблица 3.18. Препараты, рекомендуемые для купирования и профилакти-
ки пучковой головной боли (May A.С. et al., 2006; Francis G.J. et al., 2010;
Sarchielli P.С. et al., 2012)
Вид лечения Вещество, доза и уровень убедительности рекомендаций
Купирование
приступа
Ингаляции 100% кислорода 7–15 л/мин в течение 15 мин (A).
Триптаны:
• суматриптан подкожные инъекции 6 мг*, назальный спрей 20 мг (А);
• золмитриптан назальный спрей* 5 мг и 10 мг (А/B);
• золмитриптан таблетки 5 мг и 10 мг (B).
Лидокаин 1 мл 2–4% раствора интраназально (B)
Профилактическая
терапия
• Преднизолон 60–100 мг утром или 500 мг в/в (A) (в сочетании
с омепразолом (20 мг/cут).
• Верапамил 240–960 мг/сут (A).
• Лития карбонат 600–1500 мг/сут (B).
• Топирамат 100 мг/сут (B).
• Вальпроевая кислота 600–1500 мг/сут (C).
• Мелатонин 10 мг/cут (C).
• Баклофен 15–30 мг/сут (С).
• Блокады большого затылочного нерва (В)
* Лекарственные формы в России не зарегистрированы.
https://t.me/med1917
51
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Профилактическое лечение должно начинаться как можно раньше
после начала обострения, продолжаться в течение всей ожидаемой
длительности болевого пучка и завершаться спустя 2 нед после дости-
жения полной ремиссии. В первую очередь применяют глюкокортико-
иды и верапамил (уровень убедительности рекомендаций А; табл. 3.18)
(Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Dodick D., Rozen T.D., Goadsby P.J.,
Silberstein S.D., 2000; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012). В связи с
потенциальной токсичностью некоторых препаратов необходимо сле-
довать инструкциям по их применению.
Глюкокортикоиды (преднизолон) назначают в виде короткого
2–3-недельного курса начиная с 40–80 мг (в среднем 60 мг) в сутки
утром на протяжении 3–5 дней с последующим снижением дозы на
10 мг каждые 1–3 дня и постепенной отменой препарата в течение
18 дней; эффект появляется уже в первые 2–3 дня лечения. Во время ле-
чения гормонами необходим прием омепразола. Возможно совместное
применение кортикостероидов с верапамилом и другими препаратами
или присоединение их после завершения курса преднизолона.
Начальную дозу верапамила 120–240 мг при необходимости повы-
шают на 80 мг каждые 2 нед. Максимальная доза зависит от степени
эффекта и переносимости. При длительном применении верапамила
необходимо регулярное проведение электрокардиографии для контро-
ля артериального давления и состояния проводимости сердца.
При неэффективности комбинированной терапии верапамилом и
глюкокортикоидами можно применять на протяжении 3–4 дней диги-
дроэрготамин внутривенно в дозе 0,5 мл каждые 6 ч.
К препаратам второго выбора (уровень убедительности рекоменда-
ций В) относятся лития карбонат и топирамат, к препаратам третьего
выбора (уровень убедительности рекомендаций С) — вальпроевая кисло-
та, мелатонин и баклофен. При недостаточной эффективности возмож-
на комбинация нескольких препаратов. Антиконвульсанты особенно
показаны пациентам с продолжительными болевыми периодами и хро-
нической формой ПГБ (Вальпроат натрия
♠
600–2000 мг/сут, топирамат
100–200 мг/сут с постепенным титрованием дозы от 25 до 100 мг). При
недостаточной эффективности возможна комбинация нескольких пре-
паратов. В отличие от мигрени β-адреноблокаторы и антидепрессанты
не эффективны при лечении ПГБ.
Особенности применения профилактических средств приведены
в табл. 3.19.
https://t.me/med1917
52
ГЛАВА 3
Таблица 3.19. Особенности применения препаратов для профилактики пучко-
вой головной боли
Лекарственные препараты Особенности применения
Верапамил Необходим контроль артериального давления
Преднизолон Может потребоваться повторный курс, так как при снижении
дозы возможно возобновление болевых приступов
Лития карбонат Необходим мониторинг концентрации препарата в плазме (норма
0,6–1,2 ммоль/л)
Топирамат Требуется титрование дозы с 25 до 100 мг/сут
У пациентов с тяжелым течением ПГБ (более 5 приступов в сут-
ки, продолжительность болевого пучка более 2 мес) и хронической
формой ПГБ препаратами выбора являются глюкокортикоиды и анти-
конвульсанты; возможно сочетание преднизолона с эрготамином или
верапамилом. При рецидивах (возобновлении болевого пучка после
профилактического лечения) повторный курс кортикостероидов не-
желателен, следует использовать антиконвульсанты.
Немедикаментозные методы лечения могут применяться при не-
эффективности лекарственных подходов и при хронических формах
ПГБ. Ранее широко использовались хирургические методы, наиболее
эффективный среди них — радиочастотная тригеминальная ризото-
мия (наилучшие результаты достигаются у пациентов со строго одно-
сторонними приступами ПГБ). Кратковременная ремиссия (от 5 до
73 дней) может быть достигнута введением метилпреднизолона (120 мг)
с лидокаином в большой затылочный нерв на стороне боли, а также
препарата ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс.
Временный эффект также вызывают блокады крылонёбного ганглия
кокаином или лидокаином.
Нейростимуляция. У пациентов с хронической ПГБ, устойчивой ко
всем видам фармакологического лечения (рефрактерная ПГБ), приме-
няют чрескожную и инвазивную стимуляцию большого затылочного,
надглазничного, блуждающего нервов. В качестве наиболее перспек-
тивного метода рассматривается стимуляция крылонёбного ганглия
(Sсhoenen J. et al., 2011; Jürgens T.P., May A., 2014). Для успешного при-
менения методов нейромодуляции в лечении некупируемых форм ТВЦ
необходим междисциплинарный подход с привлечением цефалгологов
и нейрохирургов, владеющих навыками имплантации инвазивных
устройств для нейромодуляции.
https://t.me/med1917
53
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Пароксизмальная гемикрания
Пароксизмальная гемикрания (ПГ) — разновидность ТВЦ с характе-
ристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными симп-
томам ПГБ, но более кратковременными, возникающими с большей
частотой и отвечающими на терапию индометацином (см. табл. 3.15).
ПГ чаще встречается у женщин (соотношение Ж : М = 3 : 1) и обычно
начинается в возрасте 20–30 лет.
Классификация
Различают эпизодическую (с ремиссиями от 1 до 36 мес) и хроническую
формы ПГ, при которой приступы повторяются в течение 1 года без ремис-
сий или с ремиссиями менее 1 мес. Предполагают, что эпизодическая ПГ
представляет собой промежуточную стадию хронической ПГ. Известны
случаи ПГ, сочетающейся с тригеминальной невралгией (ПГ-тик синдром).
Диагностика
Диагностика ПГ — клиническая, основывается на типичных про-
явлениях, соответствующих диагностическим критериям МКГБ
(табл. 3.20). Однако при первом появлении симптомов ПГ необходи-
мо провести нейровизуализационные исследования для исключения
симп томатического характера болевых пароксизмов. Для уточнения
диагноза целесообразно проведение индометацин-чувствительной
пробы (индотеста): введение 50–100 мг индометацина внутримышечно.
Диагноз подтверждается при положительном результате теста — полное
прекращение ГБ в течение 2 ч от введения индометацина.
Таблица 3.20. Диагностические критерии пароксизмальной гемикрании
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям Б–Д
Б. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной
локализации продолжительностью от 2 до 30 мин
В. ГБ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов на стороне боли:
1) покраснение конъюнктивы и/или слезотечение;
2) заложенность носа и/или ринорея;
3) отечность век;
4) потливость лба и лица;
5) жжение в области лба и лица;
6) чувство распирания в ухе;
7) миоз и/или птоз
Г. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки
Д. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе
Е. Не соответствует в большей степени никакому другому диагнозу из МКГБ-3 бета
https://t.me/med1917
54
ГЛАВА 3
Пульсирующая, ноющая или колющая боль при ПГ имеет строго
односторонний характер без смены стороны, максимально выражена
вокруг глаза, в области виска, лба и верхней челюсти, реже в носовой,
затылочной и ретроорбитальной областях; интенсивность колеблется от
умеренной до невыносимой. Отличительные симптомы ПГ — кратко-
временность атак (от 2 до 120 мин, в среднем 30 мин) и их большая ча-
стота, которая может достигать 40 эпизодов в сутки (в среднем 5–10 атак
в сутки). Большинство приступов ПГ возникают спонтанно, редко про-
вокатором может быть движение в шейном отделе позвоночника. Атаки
в ночное время и провокация приступов алкоголем менее характерны,
чем при ПГБ; при очень сильной боли может отмечаться двигательное
возбуждение. Из вегетативных проявлений наиболее часто отмечаются
слезотечение, заложенность носа и покраснение конъюнктивы.
Специфический признак ПГ, отличающий ее от других ТВЦ, —
абсолю тная эффективность индометацина при купировании и пре-
дотвращении приступов. Механизмы эффективности индометацина
и точки приложения этого препарата в головном мозге не изучены.
Лечение
Препаратом выбора в лечении ПГ является индометацин (Оси-
пова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Dodick D., Rozen T.D., Goadsby P.J.,
Silberstein S.D., 2000; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012). В связи
с кратковременностью приступов применение индометацина является
фактически профилактическим лечением. У подавляющего большин-
ства пациентов его регулярный прием в достаточных дозах позволяет
полностью купировать или существенно уменьшить болевые прояв-
ления уже в течение первых 48 ч лечения. Эффективная суточная доза
составляет 100 мг (25–300 мг), в среднем — 75–150 мг внутрь (25–50 мг
3 раза в сутки) или ректально, а также 100 мг в виде инъекций с после-
дующим снижением до поддерживающей (50–100 мг). При недоста-
точной эффективности доза индометацина может быть повышена. При
длительном лечении применяются меньшие (поддерживающие) дозы.
Учитывая возможность развития нежелательных явлений со стороны
желудочно-кишечного тракта, целесообразно применение индомета-
цина совместно с омепразолом (20 мг/cут).
Описана эффективность других НПВС (ацетилсалициловая кисло-
та, пироксикам, целекоксиб), блокаторов медленных кальциевых ка-
налов (верапамил, флунаризин), ацетазоламида и глюкокортикоидов.
Карбамазепин и другие антиконвульсанты, препараты лития, кисло-
https://t.me/med1917
55
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
род, блокады затылочных и надглазничных нервов анестетиками при
ПГ неэффективны. При полной неэффективности максимальной те-
рапевтической дозы индометацина диагноз ПГ должен быть поставлен
под сомнение. Описаны единичные попытки успешного применения
при хронической ПГ методов нейростимуляции глубинных структур
мозга — заднего гипоталамуса.
Кратковременные односторонние невралгические
приступы головной боли: синдромы SUNCT и SUNA
В связи с низкой распространенностью и малочисленностью описа-
ний эпидемиология этих синдромов изучена мало. Кратковременные
односторонние невралгические приступы головной боли (КОНГБ)
чаще встречаются у мужчин (М : Ж = 4,25 : 1) и обычно начинаются
между 40 и 70 годами. Для КОНГБ характерны кратковременные (от не-
скольких секунд до нескольких минут) строго односторонние приступы
ГБ, возникающие как минимум 1 раз в сутки и обычно сочетающиеся
с выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли.
Классификация
Различают две разновидности КОНГБ, причем КОНКС встречается
несколько чаще (табл. 3.21).
Таблица 3.21. Классификация кратковременных односторонних невралгических
приступов головной боли
3.3.1. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с инъециро-
ванием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache
attacks with Conjunctival injection and Tearing — SUNCT).
3.3.1.1. Эпизодический КОНКС.
3.3.1.2. Хронический КОНКС
3.3.2. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальны-
ми вегетативными симптомами (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial
Autonomic symptoms — SUNA).
3.3.2.1. Эпизодический SUNA.
3.3.2.2. Хронический SUNA
Диагностика
Диагностика КОНГБ клиническая, однако при первом возникнове-
нии жалоб всем пациентам с клинической картиной, напоминающей
КОНГБ, следует провести МРТ головного мозга для исключения вто-
ричной природы приступов. Общие диагностические критерии КОНГБ
приведены в табл. 3.22.
https://t.me/med1917
56
ГЛАВА 3
Таблица 3.22. Диагностические критерии кратковременных односторонних
невралгических приступов головной боли (КОНКС или SUNCT)
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям Б–Д
Б. Приступы односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или другой ло-
кализации в зоне тригеминальной иннервации умеренной или значительной интенсивности
продолжительностью от 1 до 600 с, возникающие в виде единичных колющих эпизодов, серии
проколов или по типу зубной боли
В. Как минимум один из нижеперечисленных краниальных вегетативных симптомов на стороне
боли:
1) покраснение конъюнктивы и/или слезотечение;
2) заложенность носа и/или ринорея;
3) отечность век;
4) потливость лба и лица;
5) жжение в области лба и лица;
6) чувство распирания в ухе;
7) миоз и/или птоз
Г. В течение более половины активного периода заболевания приступы возникают с частотой как
минимум 1 раз в сутки
Д. Не соответствует в большей степени никакому другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Более частой разновидностью КОНГБ является КОНКС (SUNCT);
продолжительность болевых эпизодов от 5 до 240 с (в среднем 10–60 с),
частота — в среднем 30 атак в сутки. Приступы могут возникать в лю-
бое время суток, но преимущественно во время бодрствования. Боль
локализуется в области иннервации первой ветви тройничного нерва:
вокруг глаза, в области виска и лба строго с одной стороны; возмож-
на иррадиация боли в область носа, щеки и нёба на болевой стороне.
Интенсивность боли — от умеренной до сильной, колющая, жгучая,
нередко с ощущением прохождения электрического тока. На болевой
стороне выражены вегетативные симптомы (преимущественно слезо-
течение и покраснение конъюнктивы). Большинство приступов раз-
вивается спонтанно, однако возможна провокация жеванием, кашлем,
прикосновением к лицу, движениями шеи и употреблением холодных
продуктов/напитков. В отличие от приступа невралгии тройничного
нерва, при КОНКС отсутствует рефрактерный период: следующий
приступ может начаться сразу после предыдущего. Диагностические
критерии КОНКС представлены в табл. 3.23.
Таблица 3.23. Диагностические критерии кратковременных односторонних нев-
ралгических головных болей с инъецированием конъюнктивы и слезотечением
А. Приступы ГБ, отвечающие критериям КОНГБ
Б. Наличие как покраснения конъюнктивы, так и слезотечения
https://t.me/med1917
57
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Синдром КОНКС может иметь эпизодический или хронический
характер (см. табл. 3.21). Чаще отмечается ремиттирующее течение, бо-
левой период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев;
большинство пациентов имеют 1–2 обострения в год. Ремиссии имеют
продолжительность от нескольких месяцев, иногда лет; с течением вре-
мени наблюдается тенденция к утяжелению и учащению болевых эпизо-
дов. При хронической форме КОНКС болевые приступы возникают на
протяжении 1 года без ремиссий или со светлыми промежутками <1 мес.
Вторая клиническая разновидность КОНГБ — кратковременные од-
носторонние невралгические приступы головной боли с краниальными
вегетативными симптомами (синдром SUNA, см. табл 3.21). В отличие
от синдрома КОНКС для SUNA не характерны сочетание инъецирова-
ния конъюнктивы и слезотечения или может отмечаться только одно из
этих проявлений (табл. 3.24); синдром SUNA может иметь эпизодиче-
ское или хроническое течение.
Таблица 3.24. Диагностические критерии SUNA
А. Приступы ГБ, отвечающие критериям КОНГБ и критерию Б
Б. Отсутствие покраснения конъюнктивы и слезотечения или наличие только одного из этих
симптомов
Лечение
КОНКС и SUNA не всегда поддаются терапии. Учитывая кратко-
временность атак, целью лечения является не их купирование, а умень-
шение частоты болевых эпизодов. Синдромы КОНГБ нечувствительны
к индометацину и большинству других препаратов, применяющихся
для лечения первичных форм ГБ. Однако получены свидетельства
эффективности в виде снижения частоты атак КОНКС и SUNA та-
ких антиконвульсантов, как ламотриджин, топирамат и габапентин.
Описаны случаи эффективности методов нейростимуляции при хрони-
ческих формах КОНКС (стимуляция заднего гипоталамуса) (Dodick D.,
Rozen T.D., Goadsby P.J., Silberstein S.D., 2000; Sсhoenen J. et al., 2011).
В настоящее время ведется разработка показаний для этого метода, со-
пряженного с высоким риском осложнений.
Гемикрания континуа
Гемикрания континуа (продолжительная гемикрания, ГК) — редкая
форма персистирующей строго односторонней ГБ, сопровождающаяся
вегетативными симптомами и абсолютно чувствительная к терапии
индометацином; наряду с ХМ и ХГБН является одной из форм хрони-
https://t.me/med1917
58
ГЛАВА 3
ческой ежедневной ГБ. ГК чаще встречается у женщин (соотношение
Ж : М = 1,9 : 1) и начинается между 19 и 58 годами (средний возраст —
44 года).
Пациенты с ГК жалуются на постоянную умеренную тупую, ною-
щую или сжимающую ГБ в одной половине головы, чаще лобной и
височно-орбитальной локализации, периодически усиливающуюся по
интенсивности; у 1/3 пациентов боль сопровождается вегетативными
симптомами (слезотечение, покраснение склеры, ринорея); продолжи-
тельность обострений — от 20 мин до нескольких суток. Во время обо-
стрений возможно появление мигренеподобных симптомов (пульси-
рующего характера боль, тошнота, иногда рвота, фото- и фонофобия),
а также усиление вегетативных проявлений на лице на стороне боли.
У 1/3 пациентов, особенно в начале заболевания, гемикрания может
иметь эпизодический характер; у большинства пациентов ремиттирую-
щая форма переходит в хроническую, хотя описаны и обратные случаи.
Диагностика
Диагностика ГК базируется на типичной клинической картине и
эффективности индометацина. При наличии у пациента строго одно-
сторонней продолжительной цефалгии следует провести индомета-
цин-чувствительную пробу (индотест) — введение 50–100 мг индоме-
тацина внутримышечно. Диагноз подтверждается при положительном
результате теста — полное прекращение ГБ в течение 2 ч от введения
индометацина. При отрицательном индотесте следует провести нейро-
визуализационные исследования (МРТ головы и шеи) для исключения
вторичной природы гемикрании. Диагностические критерии первич-
ной ГК представлены в табл. 3.25.
Таблица 3.25. Диагностические критерии гемикрании континуа
А. Односторонняя ГБ, отвечающая критериям Б–Д
Б. ГБ присутствует >3 мес с более или менее выраженными обострениями
В. Одно или оба из следующих двух проявлений:
1) как минимум один из нижеперечисленных симптомов на стороне головной боли:
a) покраснение конъюнктивы и/или слезотечение;
б) заложенность носа и/или ринорея;
в) отечность век;
г) потливость лба и лица;
д) жжение в области лба и лица;
е) чувство распирания в ухе;
ж) миоз и/или птоз;
2) чувство беспокойства или ажитация, или усиление боли от движений
Г. Абсолютная эффективность терапевтических доз индометацина
Д. Не соответствует в большей степени никакому другому диагнозу из МКГБ-3 бета
https://t.me/med1917
59
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Лечение
Препаратом выбора для лечения ГК, так же как и для ПГ, является
индометацин в дозе от 25 до 150 мг/сут (желательно постепенное ти-
трование дозы). Некоторые пациенты предпочитают прием меньших
доз при сохранении слабой интенсивности боли. Описаны случаи
эффективности при ГК и других препаратов, среди них — ибупрофен,
пироксикам, β-декстрин, напроксен, ацетилсалициловая кислота, ком-
бинация парацетамола с кофеином, мелатонин, верапамил и топирамат
(Antonaci F., 1999; Dodick D., Rozen T.D., Goadsby P.J., Silberstein S.D.,
2000). Для контроля течения ГК пациенты должны прерывать терапию
индометацином каждые 6 мес. Если боль после временной отмены не
возобновляется, следует прекратить лечение.
3.4. ДРУГИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Эта группа цефалгий включает клинически гетерогенные типы ГБ,
которые могут возникать у здоровых людей при воздействии различных
внешних факторов или без видимых причин (табл. 3.26).
Таблица 3.26. Классификация других первичных цефалгий
4.1. Первичная кашлевая ГБ
4.2. Первичная ГБ при физическом напряжении
4.3. Первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью
4.4. Первичная громоподобная ГБ
4.5. ГБ, связанная с холодовыми стимулами (внешними и принимаемыми внутрь)
4.6. ГБ, связанная с внешним давлением
4.7. Первичная колющая ГБ
4.8. Монетовидная ГБ
4.9. Гипническая ГБ
4.10. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль [НЕПГБ, англ. New Daily-
Persistent Headache (NDPH)]
В большинстве случаев перечисленные формы имеют доброкаче-
ственный характер. В то же время симптомы некоторых из них (осо-
бенно формы 4.1–4.4) могут напоминать клинические проявления при
органических поражениях головного мозга. Например, громоподобная
ГБ, характеризующаяся стремительным нарастанием ГБ до невыно-
симой, — облигатный симптом субарахноидального кровоизлияния,
а усиление ГБ при кашле и физической нагрузке могут указывать на
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана