Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
40
ГЛАВА 3
функции различают ЭГБН и ХГБН с напряжением и без напряжения
перикраниальных мышц (табл. 3.10).
Таблица 3.10. Классификация головной боли напряжения
2.1. Нечастая эпизодическая ГБН.
2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикра-
ниальных мышц.
2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2. Частая эпизодическая ГБН.
2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3. Хроническая ГБН.
2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.4. Возможная ГБН.
2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН.
2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН.
2.4.3. Возможная хроническая ГБН
Диагностика
Диагностика ГБН — клиническая, дополнительные исследования
не информативны. Диагноз основывается на критериях МКГБ-3 бета
(табл. 3.11).
Таблица 3.11. Обобщенные диагностические критерии головной боли напряже-
ния
1. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней
2. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:
• двусторонняя локализация;
• давящий/сжимающий/непульсирующий характер;
• легкая или умеренная интенсивность;
• боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице)
3. Оба симптома из нижеперечисленных:
• отсутствие тошноты или рвоты;
• только фотофобия или только фонофобия
4. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть
классифицирована лучше)
При нечастой ЭГБН пациенты редко обращаются к врачу; как
правило, специалистам приходится сталкиваться с частой ЭГБН и
ХГБН.
https://t.me/med1917
41
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Хроническая форма ГБН, при которой ГБ возникает не менее 15 дней
в месяц на протяжении в среднем более 3 мес (не менее 180 дней в
год), так же как и ХМ, представляет одну из форм хронической еже-
дневной ГБ и всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией. Важным
диагностическим признаком ХГБН является предшествующее наличие
ЭГБН (так же как для установления диагноза ХМ необходимо наличие
в анамнезе типичных эпизодических мигренозных атак). Главным при-
знаком, отличающим ХГБН от ХМ, является отсутствие у пациентов
с ХГБН типичных приступов мигрени в анамнезе.
ХГБН, так же как и ХМ, нередко сопровождается коморбидными
нарушениями (депрессия, тревога, соматоформные расстройства лич-
ности, абузус, диссомния, фибромиалгия) и выраженной дезадапта-
цией пациентов. ХГБН нередко сочетается с ЛИГБ (см. выше раздел
«Хроническая мигрень») (Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Табеева Г.Р.
и др., 2015; Olesen J., Tfelt-Hensen P., Welch K.M.A., 2002).
Лечение
Включает поведенческую терапию (см. выше «Общие принципы
ведения пациентов с первичными ГБ»), купирование болевых эпизодов
и профилактическое лечение (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014, 2015;
Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012).
Купирование болевых эпизодов
Наибольшей эффективностью обладают простые анальгетики —
НПВС (табл. 3.12). НПВС более эффективны, чем ацетилсалициловая
кислота, которая в свою очередь более эффективна, чем парацетамол.
Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в
месяц по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты исполь-
зования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития
ЛИГБ.
Высоким эффектом (уровень убедительности рекомендаций А) об-
ладает кетопрофен (Кетонал
®♠
). Более быстрое наступление анальгети-
ческого эффекта (в течение 30 мин) обеспечивает быстродействующая
форма Кетонал
®
Актив
♠
(быстрорастворимые гранулы для приготовле-
ния раствора для приема внутрь) (Van Gerven J.M.A. et al., 1996; Sarzi-
Puttini P. et al., 2010; Чичасова Н.В. и др., 2013).
https://t.me/med1917
42
ГЛАВА 3
Таблица 3.12. Препараты для купирования приступа головной боли напря-
жения
Препарат Разовая доза, мг
Уровень
убедительности
рекомендаций
Нежелательные
явления
Ибупрофен 200–800 А НПВС-гастропатия,
риск кровотечения
Кетопрофен 25 А То же
Ацетилсалициловая кислота 500–1000 А То же
Напроксен 375–500 А То же
Диклофенак 12,5–100 А То же
Парацетамол 1000 А Меньше, чем у НПВС
Не рекомендованы для купирования эпизодов ГБН: любые пре-
параты на основе метамизола натрия (Анальгина
♠
), триптаны (специ-
фические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные
анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболиваю-
щие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, ко-
деин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса).
Профилактическое лечение
Показано пациентам с ХГБН и частой ЭГБН. Исходя из основных
механизмов ГБН лечение должно быть направлено на нормализацию
эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напря-
жения, при необходимости на коррекцию других коморбидных нару-
шений и лекарственного абузуса.
Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты,
эффект которых обусловлен их собственным противоболевым дей-
ствием вследствие усиления активности нисходящих противоболевых
систем (табл. 3.13). Препаратом первого выбора является амитрип-
тилин; другие ТЦА имеют уровень убедительности рекомендаций В,
а венлафаксин — уровень С.
Оценка эффекта должна производиться через 1–3 мес после начала
приема препарата в рекомендованной дозе; при отсутствии эффекта
необходима отмена выбранного средства, использование другого пре-
парата или комбинации средств. При наличии положительного эффек-
та профилактическое лечение прекращают через 4–6–12 мес.
https://t.me/med1917
43
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Таблица 3.13. Препараты для профилактического лечения головной боли напря-
жения
Вещество Суточная доза, мг Уровень убедительности
рекомендаций
Амитриптилин 50–150 А
Кломипрамин 75–150 В
Доксепин 50–150 В
Венлафаксин 150 С
При неэффективности или плохой переносимости основных пре-
паратов (табл. 3.13) можно использовать другие средства (недостаточ-
ный уровень доказательности): антидепрессанты группы селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина, особенно при сочетании
ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами (пароксе-
тин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам и др.). При
сенесто-ипохондрических нарушениях целесообразно присоединение
к антидепрессанту нейролептических средств (хлорпротиксен, кветиа-
пин, флупентиксол, тиоридазин — недостаточный уровень доказатель-
ности). При более тяжелой степени коморбидных психических нару-
шений необходимы консультация и дальнейшее наблюдение психиатра.
Пациенты с тяжелым течением ГБН (ХГБН + выраженные коморбид-
ные нарушения) должны быть перенаправлены для лечения в специали-
зированный центр ГБ.
При неэффективности или непереносимости антидепрессантов
возможно применение антиконвульсантов (топирамат, габапентин).
В качестве дополнительной терапии ХГБН, особенно у пациентов с вы-
раженным напряжением перикраниальных мышц, могут применяться
миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен — недостаточный
уровень рекомендаций).
Хорошую эффективность при лечении мышечного напряжения у
пациентов с ГБН в ряде исследований показал препарат тизанидин
(Сирдалуд
®♠
), который обладает не только миорелаксирующим, но и
непосредственным, не связанным со снижением мышечного тонуса,
обез боливающим действием (Fryda-Kaurimsky Z., Muller-Fassbender H.,
1981; Wiesendanger M., 1984; Фокина Н.М., Филатова Е.Г., 1996). Кроме
того, за счет гастропротективного действия применение Сирдалуда®
совместно с НПВС позволяет уменьшить риск гастропатий, обуслов-
ленных механизмом действия НПВС (Berry H., Hutchinson D.R., 1983;
Emre M.,1998).
https://t.me/med1917
44
ГЛАВА 3
Лечение головной боли напряжения,
сочетающейся с лекарственно-индуцированной
Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы перечис-
ленные ниже подходы к профилактике и лечению абузусной ГБ широ-
ко и успешно применяют во всем мире. Основные этапы терапии ЛИГБ
при ГБН включают (Наприенко М.В., Латышева Н.В., Филатова Е.Г.,
2010; Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р., 2011; Bendtsen L.,
Birk S., Kasch H. et al., 2012):
•
поведенческую терапию (разъяснение роли абузуса в формирова-
нии хронического паттерна боли и необходимости отказа от при-
ема обезболивающих);
•
отмену всех виновных обезболивающих препаратов как минимум
на 1–1,5 мес в амбулаторных или стационарных условиях всухую
или под прикрытием лекарственной детоксикации;
•
схему детоксикации:
1) дексаметазон 4–8 мг (уровень убедительности рекомендаций B)
на 200–400 мл физиологического раствора внутривенно капель-
но 7–10 дней подряд утром или преднизолон внутрь (1 г на 1 кг
массы; в среднем 60 мг/сут с постепенным снижением дозы на
1–2 т каждые 3 дня в течение 1–2 нед вплоть до отмены);
2) амитриптилин 2,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
внутривенно капельно 7–10 дней подряд вечером;
3) регидратация (инфузии 0,9% раствора натрия хлорида 200–
400 мл/сут не менее 2 л на курс);
•
подбор альтернативного обезболивающего средства из другой
фармакологической группы: поскольку большинство пациентов с
ХГБН в РФ злоупотребляют комбинированными, реже простыми,
анальгетиками, можно использовать короткие, в том числе по-
следовательные короткие курсы целекоксиба 100–300 мг/сут или
напроксена 500–100 мг/сут 1–2 нед);
•
профилактическую медикаментозную терапию исходной формы ГБ
(эпизодической ГБН); поскольку большинство пациентов с ГБН и
ЛИГБ представляют пациенты с ХГБН, к ним применимы все прин-
ципы лечения ХГБН; наиболее эффективными являются амитрип-
тилин (50–100 мг/сут) (уровень убедительности рекомендаций А);
при непереносимости — другие антидепрессанты (табл. 3.13);
•
профилактику рецидива ЛИГБ (дальнейший пожизненный кон-
троль частоты принимаемых обезболивающих препаратов и образа
жизни; при необходимости — возобновление профилактической
терапии и детоксикации).
https://t.me/med1917
45
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Хорошей эффективностью в профилактике ГБН обладают и нелекар-
ственные методы лечения (табл. 3.14) (Наприенко М.В., Латышева Н.В.,
Фила това Е.Г., 2010; Nestoriuc Y., Martin A. et al., 2008; Nappi G.,
Sandrini G., 2011).
Таблица 3.14. Нелекарственные методы лечения головной боли напряжения
Нелекарственные методы лечения Уровень убедительности
рекомендаций
Электромиографическая биологическая обратная связь*
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Физиотерапия
Акупунктура
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
А
А
В
B
В
* БОС-тренинг с обратной связью по электрической активности мышц скальпа и шеи.
Наибольшей эффективностью обладает метод биологической об-
ратной связи по электромиограмме мышц шеи и лица. КПТ и методы
релаксации также способствуют уменьшению боли и эмоционального
напряжения. В клинических исследованиях ботулинотерапия оказалась
эффективной только в профилактике хронической мигрени, но не ГБН.
Могут применяться блокады триггерных точек с использованием мест-
ных анестетиков и кортикостероидов, акупунктура.
3.3. КЛАСТЕРНАЯ (ПУЧКОВАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
И ДРУГИЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ
ВЕГЕТАТИВНЫЕ ЦЕФАЛГИИ
Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) относятся к пер-
вичным формам ГБ и сочетают как черты, присущие цефалгиям,
так и признаки краниальных парасимпатических невралгий. ТВЦ
характеризуются кратковременными приступами односторонней ГБ,
сопровождающейся на болевой стороне вегетативными проявления-
ми. От других форм первичной ГБ (мигрени и ГБН) ТВЦ отличают
чрезвычайно интенсивный, мучительный характер боли и уникальное
сочетание симптомов парасимпатической активации (слезотечение,
покраснение конъюнктивы, заложенность носа или ринорея) и дис-
функции симпатической нервной системы (частичный синдром
Горнера, миоз, птоз). Среди ТВЦ наиболее распространена кла-
стерная, или пучковая, ГБ — ПГБ, отличающаяся периодичностью
https://t.me/med1917
46
ГЛАВА 3
течения заболевания; гораздо реже встречается пароксизмальная
гемикрания (ПГ) и кратковременные односторонние невралгические
приступы головной боли. Классификация ТВЦ приведена в табл. 3.15.
Таблица 3.15. Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные
цефалгии
3.1. Кластерная (пучковая) головная боль (ПГБ).
3.1.1. Эпизодическая ПГБ.
3.1.2. Хроническая ПГБ
3.2. Пароксизмальная гемикрания (ПГ).
3.2.1. Эпизодическая (ЭПГ).
3.2.2. Хроническая (ХПГ)
3.3. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли (КОНГБ).
3.3.1. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли
с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) [от англ. Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)].
3.3.1.1. Эпизодический КОНКС.
3.3.1.2. Хронический КОНКС.
3.3.2. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниаль-
ными вегетативными симптомами [англ. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic symptoms (SUNA)].
3.3.2.1. Эпизодический SUNA.
3.3.2.2. Хронический SUNA
3.4. Гемикрания континуа (Hemicrania continua)
3.5. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия.
3.5.1. Возможная ПГБ.
3.5.2. Возможная ПГ.
3.5.3. Возможная КОНГБ.
3.5.4. Возможная гемикрания континуа
Кластерная (пучковая) головная боль
Эпидемиология
Распространенность ПГБ в популяции невысока: 0,1–0,4%, мужчи-
ны страдают в 3–4 раза чаще, чем женщины. Возрастной пик заболева-
емости у мужчин приходится на второе десятилетие, женщины имеют
два пика — от 15 до 20 лет и от 45 до 50 лет; известны случаи дебюта ПГБ
в раннем детстве и после 70 лет. Ранее для обозначения ПГБ использо-
вали термины «пучковая мигрень», «гистаминная цефалгия», «синдром
Хортона», «мигренозная невралгия Харриса».
Патофизиология
Механизмы возникновения ПГБ и других ТВЦ до конца не изучены.
Феномен периодичности болевых эпизодов связывают с дисфункцией
супрахиазмального ядра гипоталамуса (Яхно Н.Н., Парфенов В.А.,
https://t.me/med1917
47
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Алексеев В.В., 2000; Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; Dodick D.,
Rozen T.D., Goadsby P.J., Silberstein S.D., 2000). Предполагается, что пе-
риферические триггеры и центральные механизмы (например, наруше-
ние цикла «сон–бодрствование» в результате сдвига биоритмов) могут
приводить к активации супрахиазмального ядра гипоталамуса, что со-
ответствует периоду болевого пучка; причины этой активации пока не
ясны. Поскольку супрахиазмальное ядро имеет функциональные связи
со структурами болевого матрикса (в том числе с ядром тройничного
нерва, ядрами задних рогов С
1–2
, околопроводным серым веществом
и др.), его активация влечет активацию тригемино-васкулярной систе-
мы и каскад изменений, лежащих в основе болевого синдрома и вегета-
тивных проявлений: выделение болевых нейропептидов, нейрогенное
воспаление и дилатацию сосудов твердой мозговой оболочки.
Типичные для ПГБ вегетативные проявления (инъецирование
конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея) могут быть
объяснены активирующим влиянием гипоталамуса на периферические
парасимпатические структуры (верхнее слюноотделительное ядро,
крылонёбный ганглий). К симпатическим вегетативным проявлениям
в период приступа (синдром Горнера) может приводить активация во-
локон симпатического сплетения.
Классификация
ПГБ подразделяется на эпизодическую и хроническую формы
(табл. 3.15). Большинство пациентов имеют эпизодическую форму
ПГБ (90% всех случаев) с чередованием болевых периодов и ремиссий;
реже (до 10%) встречается хроническая ПГБ, когда ремиссии или от-
сутствуют совсем, или не превышают 1 мес. Описано сочетание ПГБ и
тригеминальной невралгии (кластер-тик синдром).
Диагностика
Диагностика ПГБ и других ТВЦ является клинической и осно-
вывается на типичной клинической картине и характерном течении
заболевания. Основное проявление ПГБ — приступы чрезвычайно ин-
тенсивной боли в одной половине лица и головы продолжительностью
от 15 до 180 мин, возникающие ежедневно с частотой от 1 раза в 2 дня
до 8 раз в сутки. Строго односторонняя боль возникает, как правило,
вокруг глаза, в надбровной, височной или нескольких из этих обла-
стей и имеет чрезвычайно мучительный характер (10 баллов по ВАШ).
Внезапно начавшись, боль нарастает и достигает максимума в течение
10–15 мин, сохраняется на протяжении в среднем 30–45 мин, затем по-
https://t.me/med1917
48
ГЛАВА 3
степенно самопроизвольно проходит. Во время болевого периода боль
почти всегда возникает с одной и той же стороны, однако возможна
смена стороны боли во время следующего обострения.
На высоте боли у пациентов возникают типичные вегетативные
симптомы на болевой стороне: слезотечение, покраснение конъюнктивы,
заложенность носа или ринорея (признаки парасимпатической актива-
ции), птоз, отечность верхнего века, миоз (симптомы симпатической ги-
пофункции). У некоторых пациентов (чаще у женщин) могут отмечаться
мигренозные симптомы (тошнота, рвота, фоно- и фотофобия). У боль-
шинства пациентов во время приступа отмечаются двигательное беспо-
койство и поведенческая ажитация: постоянная смена положения тела,
например раскачивание из стороны в сторону, плач, агрессия (табл. 3.16).
В табл. 3.17 представлены критерии эпизодической и хронической
форм ПГБ.
Таблица 3.16. Диагностические критерии пучковой головной боли
А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б–Г
Б. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбиталь-
ной и/или височной локализации, продолжительностью 15–180 мин без лечения
В. Один или оба из нижеследующих проявлений.
1. ГБ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов на стороне боли:
а) инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;
б) заложенность носа и/или ринорея;
в) отечность век;
г) потливость лба и лица;
д) жжение в области лба и лица;
е) чувство распирания в ухе;
ж) миоз и/или птоз.
2. Чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация
Г. В период обострения (болевого пучка) частота приступов от 1 раза в 2 дня до 8 раз в сутки
Д. Не соответствует в большей степени никакому другому диагнозу из МКГБ-3 бета
Таблица 3.17. Диагностические критерии эпизодической и хронической пучко-
вой головной боли
Эпизодическая ПГБ
А. Приступы, отвечающие критериям ПГБ и возникающие в виде обострений (болевых пучков).
Б. По меньшей мере 2 болевых периода продолжительностью 7–365 дней (без лечения), разде-
ленных свободными от боли периодами (ремиссиями) продолжительностью не менее 1 мес
Хроническая ПГБ
А. Приступы, отвечающие критериям ПГБ и критерию Б.
Б. Приступы повторяются в течение 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжитель-
ность которых менее 1 мес
https://t.me/med1917
49
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Облигатным проявлением ПГБ являются ночные приступы, про-
буждающие пациентов из сна примерно через 1,5–2 ч после засыпания
(Полуэктов М.Г., Левин Я.И., 2008). При эпизодической форме ПГБ
приступы возникают сериями (пучками), которые могут наблюдаться в
течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев; болевые
периоды сменяются ремиссиями, продолжительность которых может со-
ставлять от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 1–2 года).
Провоцирующие факторы. Кластерный период (в том числе первый пу-
чок) может возникать после нарушения привычного суточного ритма: сме-
на часовых поясов, воздушные перелеты, период бессонных ночей и др. Во
время болевого периода, а также при хронической форме ПГБ приступы
могут провоцироваться приемом сосудорасширяющих веществ (алкоголь,
нитроглицерин), в связи с чем с началом болевого пучка пациенты долж-
ны полностью отказаться от алкоголя и любых вазодилататоров; в период
ремиссии никакие провокаторы не способны вызвать болевой пароксизм.
Фактором риска хронизации ПГБ является синдром ночного апноэ.
При объективном осмотре в межприступном периоде никаких прояв-
лений не обнаруживается. Во время приступа лицо пациента выглядит
гиперемированным, на высоте боли хорошо видны слезотечение, ино-
гда ринорея (выделение прозрачного секрета из носа), потливость кожи
лба, нередко отечность в области виска, нёба или десен на стороне боли.
В течение нескольких часов после приступа может отмечаться полный
или частичный синдром Горнера. В межприступном периоде в статусе
у пациентов не обнаруживается никаких неврологических нарушений.
Дополнительные методы исследования, включая нейровизуализаци-
онные, как в период болевого пучка, так и во время ремиссии неинфор-
мативны, поэтому проведение их пациентам с ПГБ нецелесообразно. По
данным экспериментальных исследований приступа, вызванного вве-
дением нитроглицерина, обнаружена значительная активация в обла-
сти серого вещества гипоталамуса (Dodick D., Rozen T.D., Goadsby P.J.,
Silberstein S.D., 2000). Параклинические исследования показаны только
при подозрении на симптоматическую природу ПГБ, т.е. при не-
типичной клинической картине (например, отсутствие ночных атак,
отсутствие двигательного возбуждения в приступе) или обнаружении
сигналов опасности (см. раздел «Общие принципы диагностики голов-
ной боли»). Наиболее информативны МРТ и КТ с контрастированием.
Лечение
Перед назначением терапии следует разъяснить пациенту добро-
качественный характер ГБ и необходимость избегать потенциальных
провоцирующих факторов во время болевого периода. Для проведения
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана