Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
30
ГЛАВА 3
Лечение мигрени
Лечение мигрени в первую очередь направлено на облегчение тече-
ния заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучше-
ние качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболе-
вания. Лечение мигрени включает:
1) купирование болевого приступа;
2) профилактическую терапию;
3) поведенческую терапию (обучение пациента см. «Общие прин-
ципы ведения пациентов с первичными ГБ»).
Лечение пациентов с неосложненной мигренью может осущест-
вляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и ВОП.
Пациен ты с тяжелым течением мигрени, в том числе ХМ, множествен-
ными коморбидными нарушениями, хроническими ГБ и лекарствен-
ным абузусом должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ.
Лечение приступа направлено на уменьшение интенсивности, дли-
тельности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также
на восстановление общего состояния пациента. Для купирования
приступа мигрени используются анальгетики и/или НПВС (предпо-
чтительно некомбинированные), триптаны, реже — эрготаминсодер-
жащие препараты (табл. 3.6–3.8). Лечение приступа следует начинать
как можно раньше (в течение первых 30 мин после начала приступа).
У пациентов с непродолжительным анамнезом мигрени и легкими при-
ступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (табл. 3.6)
(Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2011; Филатова Е.Г., 2013;
Осипова В.В., 2015; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012).
Таблица 3.6. Анальгетики, обладающие доказанной эффективностью в купиро-
вании приступа мигрени
Вещество Доза, мг
Уровень
убедительности
рекомендаций
Комментарии
Ацетилсалициловая
кислота
1000, внутрь А Гастроэнтерологические
побочные эффекты
1000, внутривенно А Риск кровотечения
Ибупрофен 200–800, внутрь А Такие же, как и для ацетилса-
лициловой кислоты
Напроксен 500–1000, внутрь А Такие же, как и для ацетилса-
лициловой кислоты
Диклофенак 50–100, внутрь А Включая диклофенак калия
Парацетамол 1000, внутрь А При частом применении может
вызывать почечную и печеноч-
ную недостаточность
1000, ректально А
https://t.me/med1917
31
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
Допустимо использовать монокомпонентные анальгетики ≤14 дней
в месяц, чтобы избежать развития абузусной ГБ. Из-за высокого рис-
ка ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих
кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (≤9 дней в
месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов ≥5 в месяц прием
препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агра-
нулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих
метамизол натрия (Анальгин
♠
).
Преимуществом (более продолжительное действие) обладает пролон-
гированная форма ибупрофена в виде шипучих гранул (Бруфен СР 800 мг).
При выраженной тошноте и рвоте за 10–15 мин до приема анальге-
тиков целесообразно использовать противорвотные средства, которые
уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих пре-
паратов (табл. 3.7).
Таблица 3.7. Противорвотные средства, рекомендованные для использования во
время мигренозного приступа
Препарат Доза, мг
Уровень
убедительности
рекомендаций
Комментарии
Мето-
клопрамид
10–20, внутрь В Побочные эффекты: дискине-
зия; противопоказан детям
и беременным; обладает также
анальгетическим действием
20, ректально
10, внутримышечно,
внутривенно, подкожно
Домперидон 20–30, внутрь В Побочные эффекты менее вы-
ражены, чем у метоклопрамида;
может использоваться у детей
Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательно-
сти (А) обладают специфические препараты агонисты серотониновых
рецепторов 5-HT
1
триптаны (табл. 3.8), показанием к применению
которых является купирование приступа мигрени. Триптаны обладают
преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выра-
женной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе мигрени, ког-
да эффективность анальгетиков существенно снижается (Табеева Г.Р.,
Яхно Н.Н., 2011; Филатова Е.Г., 2013).
https://t.me/med1917
32
ГЛАВА 3
Таблица 3.8. Триптаны, зарегистрированные в Российской Федерации
Препарат Доза, мг
Уровень
убедительности
рекомендаций
Суматриптан Таблетки, 50, 100
Назальный спрей, 20
Суппозитории, 25
А
Элетриптан Таблетки, 40 А
Золмитриптан Таблетки, 2,5 А
При мигрени без ауры триптаны следует принимать в начале при-
ступа (в первые 30 мин), при мигрени с аурой — в конце фазы ауры /
в самом начале фазы ГБ. При неэффективности одного триптана следу-
ет пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого трип-
тана препарат нужно использовать как минимум в течение 3 приступов
(Амелин А.В., Игнатов Ю.Д. и др., 2011; Осипова В.В., Табеева Г.Р.,
2014). При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в
месяц на протяжении ≥3 мес высок риск развития абузусной (трипта-
новой) ГБ.
Один из наиболее эффективных триптанов последнего поколе-
ния, обладающий наибольшей кардиобезопасностью в связи с ми-
нимальным констрикторным действием на коронарные артерии, —
элетриптан.
Противопоказания для назначения триптанов связаны с их по-
тенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая
болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда и постинфарктный
кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов,
инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные
эрготамина (алкалоиды спорыньи), в том числе в виде комбинирован-
ных средств.
Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодиче-
ской и хронической формами мигрени. Превентивное лечение направ-
лено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупо-
требления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение
коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов и
рекомендуется в следующих случаях (Артеменко А.Р., Куренков А.Л.,
2012; Екушева Е.В., Дамулин И.В., 2014; Осипова В.В., Филатова Е.Г.,
Артеменко А.Р., 2017; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012):
•
≥3 интенсивных приступов мигрени в течение месяца и ≥8 дней
в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов мигрени;
https://t.me/med1917
33
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
•
тяжелые и пролонгированные ауры даже при небольшой частоте
приступов мигрени;
•
неэффективность или плохая переносимость препаратов для купи-
рования приступов;
•
ХМ (число дней с ГБ ≥15 в месяц);
•
выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные
расстройства, лекарственный абузус и др.);
•
подтипы мигрени, представляющие риск в отношении повреж-
дения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный
статус в анамнезе, мигрень со стволовой аурой, гемиплегическая
мигрень;
•
пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения
течения мигрени и восстановления качества жизни.
Профилактическое лечение считают эффективным, если в течение
3 мес терапии число дней с ГБ уменьшилось на ≥50% от исходного
уровня
(табл. 3.9).
Таблица 3.9. Лекарственные средства, рекомендованные для профилактики мигрени
Лекарственные средства Суточная доза
Лекарственные средства первого выбора (уровень убедительности рекомендаций А)
Бета-блокаторы
Метопролол 50–200 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Пропранолол 80–240 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Антиконвульсанты
Вальпроевая кислота 500–1000 мг, перорально, ежедневно в течение 6 мес
Топирамат 25–150 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Ботулинический токсин типа
А-гемагглютинин комплекс
*
155–195 ЕД, по протоколу PREEMPT
каждые 12 нед
Лекарственные средства второго выбора (уровень убедительности рекомендаций В)
Бета-блокаторы
Атенолол 50–100 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Антидепрессанты
Амитриптилин 50–150 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Венлафаксин 75–150 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Кандесартан 16–32 мг, перорально, ежедневно в течение 6–12 мес
*Только для лечения хронической мигрени.
https://t.me/med1917
34
ГЛАВА 3
В последние годы в мире для профилактики мигрени разработан
и уже в течение 2 лет успешно применяется новый класс препаратов,
обладающих таргетным действием, т.е. воздействующих на патофизи-
ологию мигрени: моноклональные антитела (мАТ) к основному нейро-
медиатору мигрени кальцитонин-ген-родственному пептиду (КГРП)
или его рецепторам (Dodick D.W. et al., 2008; Bigal M. et al., 2015; Silber-
stein S.D. et al., 2017). Введение мАТ осуществляется подкожно 1 раз
в месяц или 1 раз в 3 мес. Класс мАТ имеет уровень убедительности
рекомендаций А.
В РФ зарегистрированы два препарата фреманезумаб (подкожно
225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 мес) и эренумаб (подкожно
70 мг или 140 мг 1 раз в месяц). Продолжительность терапии составляет
от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от эффектив-
ности и переносимости терапии.
Препараты 3-й линии, имеющие уровень убедительности реко-
мендаций С [препараты магния (Магне В6
♠
), рибофлавин, идебенон
(Коэнзим Q10), Вазобрал
♠
, Пикамилон
♠
], могут применяться как впомо-
гательные средства в сочетании с основной терапией.
Селективные ингибиторы
обратного захвата
серотонина (па-
роксе
тин,
флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин
и др.) не
име
ют
доказательной
базы в
профилактике мигрени,
но
могут
применяться
для
коррекции
сопутствующих
психических
нарушений (тревожно-
депрессивные расстройства, панические
атаки,
генерализованное тре
вожное
расстройство)
(Латышева Н.В.,
Филатова Е.Г., Табеева
Г.Р.
и др.,
2015).
Принципы профилактического лекарственного лечения мигрени
Продолжительность курсового лечения варьирует от 3 до 12 мес
(в среднем 4–6 мес при мигрени с эпизодическими приступами,
8–12 мес — при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены пре-
паратов или снижают их дозировку.
Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эф-
фективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более
действенным может быть сочетание двух и даже трех препаратов раз-
ных фармакологических групп, начиная с минимальных рекомендо-
ванных доз.
При выборе профилактического средства следует принимать во
внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен
https://t.me/med1917
35
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствую-
щей патологии (например, β-адреноблокатор — у пациента с мигренью
и артериальной гипертензией, антидепрессант — у пациента с мигре-
нью и коморбидной депрессией).
Препарат необходимо принимать с минимальной дозы, наращи-
вая ее до адекватной терапевтической дозы в течение достаточного
для развития клинического эффекта времени (начальный эффект
обычно достигается через 1 мес лечения в адекватной дозе, макси-
мальный — через 2–3 мес) или до появления побочных эффектов.
Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленно уве-
личивать дозу. Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 мес
терапии, препарат заменяют на другой или на комбинацию лекар-
ственных средств.
Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному приме-
нению обезболивающих препаратов вследствие недостаточно эффек-
тивной профилактики (в силу неправильно подобранного препарата
или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего
заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью
в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хро-
низации мигрени). Для повышения эффективности лечения пациенты
должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни,
в первую очередь — исключить потенциальные триггеры приступов
мигрени и факторы хронизации заболевания (злоупотребление аналь-
гетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).
У пациентов с нечастыми приступами хороший эффект оказывают
бета-блокаторы, кандесартан, амитриптилин; возможно подключение
препаратов 3-й линии.
При частой эпизодической и хронической М, в том числе при на-
личии лекарственного абузуса, в большинстве случаев необходимо
использование топирамата, антидепрессантов, ботулинического ток-
сина типа А (БТА) (табл. 3.9) и моноклональных антител. Топирамат
назначается длительным курсом (12 мес) с титрованием дозы по 25 мг
в неделю, начиная с 25 мг до 100 мг в сутки. Для БТА разработаны спец-
ифичные схемы лечения (протокол PREEMPT) и дозы (Артеменко А.Р.,
Куренков А.Л., 2012; Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др.,
2017; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al., 2012). Нарушение протокола вве-
дения БТА и рекомендованных доз снижает эффективность и безопас-
ность терапии.
https://t.me/med1917
36
ГЛАВА 3
Лечение мигрени, сочетающейся с лекарственно-индуцированной го-
ловной болью. Перечисленные ниже подходы к профилактике и ле-
чению абузусной ГБ широко и успешно применяются во всем мире
(Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др., 2017; Silberstein S.,
Tfelt-Hansen P., Dodick D.W. et al., 2008; Bendtsen L., Birk S., Kasch H. et al.,
2012; Negro A., Curto M., Lionetto L., 2015).
Основные этапы терапии ЛИГБ включают:
•
поведенческую терапию (разъяснение роли абузуса в формирова-
нии хронического паттерна боли и необходимости отказа от при-
ема обезболивающих);
•
отмену всех виновных обезболивающих препаратов как минимум
на 1–1,5 мес в амбулаторных или стационарных условиях всухую
или под прикрытием лекарственной детоксикации;
•
схему детоксикации:
1) дексаметазон 4–8 мг (уровень убедительности рекоменда -
ций B) на 200–400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внут-
ривенно капельно 7–10 дней подряд утром или преднизолон
внутрь (1 г на 1 кг массы; в среднем 60 мг/сут с постепенным
снижением дозы на 1–2 таблетки каждые 3 дня в течение
1–2 нед вплоть до отмены);
2) амитриптилин 2,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
внутривенно капельно 7–10 дней подряд вечером;
3) регидратация (инфузии 0,9% раствора натрия хлорида 200–
400 мл/сут не менее 2 л на курс) в сочетании с сернокислой
магнезией (25% раствор, 10 мл);
•
подбор альтернативного обезболивающего средства из другой
фармакологической группы: у пациентов с триптановым или
эрготаминовым абузусом возможно использование коротких
курсов НПВС, например, напроксен, лорноксикам, целекоксиб;
при ЛИГБ, связанной с избыточным применением анальгетиков,
можно рекомендовать триптаны или препараты эрготамина не
более 8 дней в месяц;
•
профилактическую медикаментозную терапию исходной фор-
мы ГБ (эпизодической мигрени); поскольку большинство па-
циентов с мигренью и ЛИГБ представляют пациенты с ХМ
или частой эпизодической мигренью, к ним применимы все
принципы лечения ХМ; наиболее эффективны у пациентов с
сочетанием мигрени и ЛИГБ топирамат (50–200 мг/сут) (уро-
https://t.me/med1917
37
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
вень доказательности А), амитриптилин (50–100 мг/сут) (уро-
вень доказательности В) и инъекции препарата ботулинический
токсин типа A-гемагглютинин комплекс (уровень убедитель-
ности рекомендаций А) (Артеменко А.Р., Куренков А.Л., 2012;
Silberstein S., Tfelt-Hansen P., Dodick D.W. et al., 2008); также
рекомендовано применение моноклональных антител: фрема-
незумаб (подкожно 225 мг 1 раз в месяц или 675 мг 1 раз в 3 мес)
и эренумаб (подкожно 70 мг или 140 мг 1 раз в месяц);
•
профилактику рецидива ЛИГБ (дальнейший пожизненный кон-
троль частоты принимаемых обезболивающих препаратов и образа
жизни; при необходимости возобновление профилактической
терапии и детоксикации).
Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень
убедительности рекомендаций В–С) обладают биологическая обратная
связь и когнитивно-поведенческая терапия, направленные на пре-
одоление стресса, разъяснение доброкачественной природы ГБ, кор-
рекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной
релаксации. Когнитивно-поведенческая терапия в первую очередь
показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформны-
ми и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях
показаны консультация и наблюдение психиатра (Наприенко М.В.,
Латышева Н.В., Филатова Е.Г., 2010; Головачева В.А., Парфенов В.А.,
2015; Nestoriuc Y., Martin A., Rief W., Andrasik F., 2008; Bendtsen L.,
Birk S., Kasch H. et al., 2012).
Пациентам с мигренью и выраженной дисфункцией перикраниаль-
ных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж
воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, игло-
рефлексотерапия (уровень убедительности рекомендаций С); также для
коррекции мышечной дисфункции могут применяться миорелаксанты
(тизанидин, толперизон, баклофен; недостаточная доказательная база).
Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими метода-
ми лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с ис-
пользованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень убе-
дительности рекомендаций В).
Нейромодуляция. В качестве дополнительных методов лечения,
в том числе при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной
терапии (рефрактерная ХМ), возможно применение различных ин-
струментальных методов, лечебное действие которых связывают с
https://t.me/med1917
38
ГЛАВА 3
влиянием на один из основных патофизиологических механизмов ми-
грени — нейрональную гипервозбудимость [транскраниальная прямая
электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция
(уровень убедительности рекомендаций В); стимуляция затылочного,
надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень убедительности
рекомендаций С) (Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др.,
2017; Sсhoenen J., Allena M., Magis D., 2011)]. У ряда пациентов может
быть эффективной внешняя стимуляция первой ветви тройничного не-
рва аппаратом Цефали (Schoenen J., Vandersmissen B., Jeangette S. et al.).
Стимуляция затылочного нерва может использоваться в лечении
рефрактерных форм ХМ; механизм обезболивающего действия ме-
тода связывают с модулирующим эффектом периферической элек-
трической стимуляции затылочного нерва на болевую трансмиссию,
в частности на активность нейронов тригемино-цервикального ком-
плекса. Опубликованы результаты нескольких рандомизированных
sham-контролируемых (с ложной стимуляцией) исследований стиму-
ляции затылочного нерва при ХМ. Наилучшие результаты отмечены
при комбинированной затылочной и супраорбитальной нейростиму-
ляции.
Транскраниальная магнитная стимуляция может применяться для
купирования приступов мигрени с аурой (уровень убедительности
рекомендаций С) — транскраниальная магнитная стимуляция оди-
ночными стимулами, а также для профилактического лечения (уро-
вень убедительности рекомендаций В) — ритмическая транскраниаль-
ная магнитная стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция
одиночными стимулами.
3.2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространенная форма
первичной ГБ в популяции и вторая по частоте после мигрени на при-
еме невролога и ВОП. В течение жизни ею страдают до 78% популяции,
она несколько чаще встречается у женщин и не имеет наследственной
природы. По данным популяционного исследования, проведенного
в 2009–2011 гг. в 35 городах и 9 сельских районах России, распростра-
ненность ГБН за 1 год составила 30,8% (Ayzenberg I. et al., 2012).
Пациенты с ГБН, как правило, описывают свою боль как диффуз-
ную, слабую или умеренную (не более 6–7 баллов по ВАШ), чаще дву-
https://t.me/med1917
39
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ…
стороннюю, непульсирующую, сжимающую по типу обруча или каски.
Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, редко сопро-
вождается тошнотой, однако может отмечаться фото- или фонофобия.
ГБ появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует
на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая. При отвлечении
внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или
полностью исчезать, затем возвращается вновь.
Провоцирующие факторы болевых эпизодов: эмоциональный стресс
[острый при эпизодической ГБН или хронический при хронической
головной боли напряжения (ХГБН)] и позное напряжение (длительное
пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). К факто-
рам риска развития ГБН относят неспособность к психологическому и
мышечному расслаблению, недостаточный ночной сон и «плохое со-
стояние здоровья» в соответствии с самооценкой пациентов.
Патофизиология
В происхождении ГБН принимают участие как периферические,
так и центральные ноцицептивные механизмы. Периферические: бо-
лезненное напряжение перикраниальных мышц (мышечный спазм,
или мышечно-тонический синдром) и выброс болевых провоспали-
тельных медиаторов, что приводит к повышенной возбудимости но-
цицептивных нейронов в структурах центральной нервной системы.
Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большин-
ства пациентов с ГБН, облегчает болевую трансмиссию и способству-
ет хронизации болевого синдрома. Центральные: снижение болевых
порогов мышц и фасций, а т акже недостаточность противоболевых
(подавляющих проведение болевых импульсов) механизмов ствола
мозга. При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют пе-
риферические факторы, при ХГБН — центральные, связанные с раз-
витием сенситизации (повышенной чувствительности) болевых струк-
тур (Наприенко М.В., Латышева Н.В., Филатова Е.Г., 2010; Nappi G.,
Sandrini G., 2011).
Классификация
ГБН подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не
более 15 дней в течение 1 мес, и хроническую (ХГБН) — более 15 дней
в месяц; в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дис-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана