Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3422_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ

И КОМОРБИДНОСТЬЮ В ОБЩЕЙ

ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва, 2016

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ И КОМОРБИДНОСТЬЮ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

СОСТАВИТЕЛИ:

профессор А.В. Наумов,

профессор Л.И. Алексеева

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ДПК – 12-перстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИПП – ингибиторы протонной помпы

КМЗ – костно-мышечные заболевания

МПК – минеральная плотность кости

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОА – остеоартрит

Омега-3 ПНЖК – омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СД – сахарный диабет

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

ТГВ – тромбозы глубоких вен

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС – хондроитина сульфат

ЦОГ-2 –циклооксигеназа-2

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Из всех федеральных округов Российской

Федерации (РФ) в обсуждении приняли участие

более 100 экспертов, среди которых: терапев-

ты, кардиологи, ревматологи, неврологи, реаби-

литологи, травматологи-ортопеды, в том числе

главные специалисты регионов РФ, научные

сотрудники профильных научно-исследователь-

ских институтов, а также практикующие врачи,

сотрудники медицинских высших учебных заве-

дений.

Опросный лист содержал следующие модули:

общая стратегия ведения пациентов с остеоар-

тритом (ОА), инициальная терапия боли, местная

терапия боли, прием нестероидных противовос-

палительных препаратов (НПВП), прием симпто-

матических медленнодействующих препаратов,

назначение средств для купирования нейропа-

тического и психогенного компонентов хрони-

ческой боли, дополнительных средств лечения

ОА, в том числе немедикаментозное лечение (в

дальнейшем – интервенции). Каждый модуль

был структурирован в соответствии с целью кон-

сенсуса и включал положения для обсуждения,

которые были получены при анализе литературы

с позиций доказательной медицины и представ-

лены в отечественных и зарубежных клинических

рекомендациях и руководствах по ОА. Каждое

положение, выносимое на обсуждение, встреча-

ется в двух и более клинических рекомендациях

или иных официальных документах (авторитет-

ных) международных ассоциаций специалистов

и медицинских сообществ, специализирующихся

на проблеме ОА. Таким образом, изначально

на обсуждение не выносились положения, кото-

рые используются в отечественной клинической

практике, но не имеют доказательной базы.

Экспертам предложили оценить три модели

течения ОА:

• ОА без коморбидности;

• ОА с коморбидностью, представленной сер-

дечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ);

• ОА с коморбидностью, представленной

сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Если при рассмотрении возможных интервен-

ций, предложенных в каждом модуле, какая-то

из них оценивалась положительно более чем 30%

экспертов, то она зачислялась в консенсус, отра-

жающий общее мнение, а суть интервенции отра-

жалась в клинических рекомендациях.

Экспертам было предложено оценить критерий

«Клинический результат» конкретной интервен-

ции по медикаментозному и немедикаментозно-

му методу лечения. Данный критерий был спе-

циально введен для отображения конкретного

мнения специалиста в отношении достижения

клинической цели терапии ОА.

Оценка интервенций в модуле «Инициальная

терапия боли», «НПВП», «Местная терапия боли»

с учетом критерия «Клинический результат» осу-

ществлялась в баллах от 0 до 3 по следующему

принципу: отсутствует эффект от терапии – 0

баллов; снижение интенсивности боли на 20%

– 1 балл; снижение интенсивности боли на 50%

– 2 балла; снижение интенсивности боли на

70% – 3 балла. Оценка интервенций в модуле

«Симптоматические медленнодействующие сред-

ства», «Нейропатический и психогенный компо-

нент хронической боли», «Дополнительные сред-

ства» с учетом критерия «Клинический результат»

осуществлялась в баллах от 0 до 3 по следующему

принципу: не снижают дозу НПВП – 0 баллов;

снижают дозу НПВП на 1/3 от стартовой дозы –

1 балл; снижают дозу НПВП на 1/2 от стартовой

дозы – 2 балла; позволяют отменить НПВП –

3 балла.

При оценке стратегических вопросов ведения

больных ОА с и без коморбидности экспертам

предлагалось рассмотреть основные интервенции

каждого модуля и ответить согласием или несо-

гласием на их включение в консенсус. Было пред-

ложено дополнительно представить и обосновать

собственные интервенции (рекомендации) по

ведению пациентов с ОА. Если дополнительные

интервенции предлагали более трех экспертов,

они заносились в консенсус, а в дальнейшем – в

клинические рекомендации.

Мнения и ответы экспертов по каждому модулю

и каждой интервенции, содержащейся в опросном

листе, были обобщены, проанализированы, пред-

варительно представлены в виде отчета и проекта

консенсуса, обсуждены на заседании Экспертного

совета. В качестве членов совета на заседании при-

сутствовали 25 человек, в том числе профессора

по специальностям внутренние болезни, кардио-

логия, неврология, ревматология, травматология,

клиническая фармакология, восстановительная

медицина, спортивная медицина, лечебная физ-

культура, курортология и физиотерапия. В состав

экспертного совета вошли специалисты веду-

щих учреждений, занимающихся проблемой ОА:

ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», ФГБОУ

ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», ФГБОУ ВО

«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», ФГБОУ

ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Каждый член

совета высказал свое мнение, внес комментарии

или замечания по консенсусу, которые нашли

отражение в итоговом документе консенсуса экс-

пертов РФ.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ И КОМОРБИДНОСТЬЮ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

С.Г. Аникин (ревматолог; ФГБНУ «НИИ ревматологии

им. В.А. Насоновой», г. Москва), О.Н. Аношенкова

(ревматолог; МЦ «Максимум здоровья», г. Томск),

В.В. Бадокин (ревматолог; ФГБОУ ДПО «РМАПО»,

г. Москва), Р.М. Балабанова (ревматолог; ФГБНУ

«НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва),

Е.И. Бусалаева (терапевт; АУ «Институт усовершенствования

врачей», г. Чебаксары), Т.И. Батудаева (ревматолог; ФГБОУ

ДПО «Иркутская ГМАПО» (Бурятский филиал), г. Улан-Удэ),

Т.Ю. Большакова (ревматолог; ФГБОУ ВО «Красноярский

ГМУ», г. Краснояр ск), Е.В. Борисова (хирург; ОАО «Доктор-А»),

Ю.В. Бочкарева (терапевт; ФГБОУ ДПО «Пензенский ИУВ»,

г. Пенза), Л.М. Валишина (ревматолог; ГБУЗ «РКБ им.

Г.Г. Куватова», г. Уфа), Н.А. Верещагин (травмотолог-ортопед;

ФГБОУ ВО «Нижегородская ГМА», г. Нижний Новгород),

Т.Л. Визило (невролог; ФГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»,

г. Новокузнецк), И.Б. Виноградова (ревматолог; ФГБОУ ВО

«Ульяновский ГУ», ФГБУ «Ульяновская ОКБ», г. Ульяновск),

Е.Д. Голованова (терапевт-геронтолог; ФГБОУ ВО

«Смоленская ГМА», г. Смоленск), И.А. Грибачева (невролог;

ФГБОУ ВО «Нижегородская ГМА», г. Нижний Новгород),

А.И. Дубиков (ревматолог; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский

ГМУ», г. Владивосток), И.С. Дыдыкина (ревматолог; ФГБНУ

«НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», член экспертного

совета, г. Москва), Л.И. Елисеева (терапевт, ревматолог,

кардиолог; ГБОУ ВПО «Кубанский ГМУ», г. Краснодар),

Г.Р. Еникеева (ревматолог; ГБУЗ «РБ ГКБ № 13», Уфа),

М.Г. Жестикова (невролог; ФГБОУ ДПО «Новокузнецкий

ГИУВ», г. Новокузнецк), Б.В. Заводовский (ревматолог;

ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной

ревматологии», г. Волгоград), А.В. Затеев (терапевт-

ревматолог; ФГБОУ ВО «Алтайский ГМУ», г. Барнаул),

Н.В. Иванова (терапевт, клинический фармаколог; ФГБОУ

ВО «Псковский ГУ», г. Псков), В.Н. Исакова (ревматолог;

ФГБОУ ВО «Дальневосточный ГМУ», г. Хабаровск),

П.П. Калинский (невролог; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский

ГМУ», г. Владивосток), Р.Г. Камалова (ревматолог; ГБУЗ

«РКБ им. Г.Г. Куватова», г. Уфа), П.Р. Камчатнов (невролог;

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», г. Москва),

А.С. Карабаева (ревматолог; Поликлиника Таможенной

службы службы, г. Москва), И.В. Кирпичев (травматолог-

ортопед; ФГБОУ ВО «Ивановская ГМА», г. Иваново),

О.А. Кичерова (невролог; ФГБОУ ВО «Тюменская ГМА»,

г. Тюмень), Г.В. Клочкова (ревматолог; БУ «Сургутская ГБ

№ 4», г. Сургут), С.В. Колбасников (врач общей практики,

ревматолог, кардиолог; ФГБОУ ВО «Тверская ГМА»,

г. Тверь), Н.Н. Кораблева (травматолог-ортопед; ФГБОУ ДПО

«РМАПО», г. Москва), Т.А. Короткова (ревматолог; ФГБНУ

«НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва),

И.Ф. Кроткова (терапевт; ФГБОУ ДПО «РМАПО»,

г. Москва), Е.В. Крюкова (ревматолог, БУЗ «Вологодская

ОКБ», г. Волгоград), Н.В. Кулакова (терапевт, кардиолог;

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский ГМУ», г. Владивосток),

С.А. Лапшина (терапия, ревматология, кардиология; ФГБОУ

ВО «Казанский ГМУ», г. Казань), Д.И. Лахин (ревматолог;

ГУЗ «Липецкая ОКБ», г. Липецк), Л.А. Левашева (ревматолог,

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский ГМУ», г. Владивосток),

Е.Ю. Майчук (терапевт, кардиолог; ФГБОУ ВО «МГМСУ им.

А.И. Евдокимова», г. Москва), О.Г. Маркова (ревматолог;

ГБУ РС «Якутская ГКБ», г. Якутск), М.Ф. Марковская

(ревматолог; ГБУЗ РХ «Республиканская больница им.

Г.Я. Ремишевской», г. Абакан), И.В. Марусина (ревматолог;

ОБУЗ «Городская больница», г. Кострома), И.В. Меньшикова

(ревматолог, терапевт; ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова», член экспертного совета, г. Москва),

Л.В. Меньшикова (терапевт, ревматолог; ФГБОУ ДПО

«Иркутская ГМАПО», г. Иркутск), А.И. Мирончева

(ревматолог; ГБУЗ «ГКБ № 1», г. Оренбург), Э.Г. Муталова

(терапевт, ревматолог; ФГБОУ ВО «Башкирский ГМУ»,

г. Уфа), В.Б. Мычка (кардиолог; ФГБОУ ВО «МГМСУ им.

А.И. Евдокимова», член экспертного совета, г. Москва),

С.Е. Мясоедова (терапевт, ревматолог, кардиолог; ФГБОУ ВО

«Ивановская ГМА», г. Иваново), М.З. Насыров (травматолог-

ортопед, реабилитолог; ФГБУ «РНЦ “Восстановительная

травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова»,

г. Курган), О.А. Никитинская (ревматолог; ФГБНУ

«НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва),

И.А. Осетрова (невролог; НОУ ВПО «СМИ «Реавиз»),

М.Ф. Осипенко (терапевт; ФГБОУ ВО «Новосибирский

ГМУ», г. Новосибирск), Э.Н. Оттева (ревматолог;

КГБУЗ «ККБ № 1», ИПКСЗ, г. Хабаровск), Г.А. Пальшин

(травматолог-ортопед; ФГБОУ ВО «Северо-восточный

федеральный университет им. М.К. Аммосова», г. Якутск),

В.С. Петров (терапевт, ревматолог; ФГБОУ ВО «Рязанский

ГМУ», г. Рязань), М.П. Петрова (терапевт; ФГБОУ ВО

«Красноярский ГМУ», г. Красноярск), Л.К. Пешехонова

(ревматолог; ФГБОУ ВО «Воронежская ГМА», г. Воронеж),

И.В. Плесовская (ревматолог; филиал ФГБОУ ВО

«Кировская ГМА», г. Сыктывкар), М.В. Погребная (терапевт,

ревматолог; ФГБОУ ВО «Амурская ГМА», г. Благовещенск),

А.А. Попов (терапевт, ревматолог, гастроэнтеролог; ФГБОУ

ВО «Уральский ГМУ», г. Екатеринбург), Е.А. Прохорович

(терапевт; ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», член

экспертного совета, г. Москва), М.В. Путилина (невролог;

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», г. Москва),

П.С. Пухтинская (терапевт, врач общей практики,

ревматолог; ФГБОУ ВПО «Уральский ГМУ», г. Екатеринбург),

Т.А. Раскина (ревматолог; ФГБОУ ВО «Кемеровская ГМА»,

г. Кемерово), Л.И. Рейхерт (невролог; ФГБОУ ВО «Тюменская

ГМА», г. Тюмень), С.Ю. Романова (ревматолог; ГБУЗ ТО

«ОКБ № 1», г. Тюмень), Р.А. Салеев (невролог; ФГБОУ ВПО

«Уральский ГМУ», г. Екатеринбург), О.В. Симонова (терапевт,

ревматолог; ФГБОУ ВО «Кировская ГМА», г. Киров),

А.А. Синенко (ревматолог; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский

ГМУ», г. Владивосток), Е.В. Соловьева (терапевт, кардиолог,

ревматолог; ФГБОУ ВО «Нижегородская ГМА», г. Нижний

Новгород), В.Н. Сороцкая (ревматолог; ФГБОУ ВО «Тульский

ГУ», г. Тула), Р.И. Стрюк (терапевт, кардиолог; ФГБОУ ВО

«МГМСУ им. А.И. Евдокимова», г. Москва), О.В. Теплякова

(терапевт, ревматолог; ФГБОУ ВПО «Уральский ГМУ»,

г. Екатеринбург), Л.В. Титова (ревматолог; ФГБОУ ВО

«Северный ГМУ», г. Архангельск), Н.А. Третьякова (терапевт,

кардиолог; ФГБОУ ВО «Амурская ГМА», г. Благовещенск),

Л.В. Трибунцева (невролог, врач общей практики; ФГБОУ

ВО «Воронежская ГМА», г. Воронеж), ), Г.Ф. Фатхуллина

(ревматолог; ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова», г. Уфа),

Е.М. Филипченко (терапевт, кардиолог, врач общей практики;

ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ», г. Краснодар), Э.Ф. Хазеева

(ревматолог; ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова», г. Уфа),

И.Г. Хрипунова (ревматолог; ФГБОУ ВО «Ставропольский

ГМУ», г. Ставрополь), Н.В. Чичасова (ревматолог; Институт

профессионального образования ФГБОУ ВО «Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова», член экспертного совета, г. Москва),

В.В. Шабалин (кардиолог; ФГБОУ ВО «Красноярский ГМУ»,

г. Красноярск), Е.П. Шарапова (ревматолог; ФГБНУ «НИИ

ревматологии им. В.А. Насоновой», г. Москва), Г.В. Шавкута

(терапевт; ФГБОУ ВО «Ростовский ГМУ», г. Ростов-на-

Дону), Л.Ю. Широкова (ревматолог; ФГБОУ ВО «Ярославский

ГМУ», г. Ярославль), М.И. Шупина (терапевт, ревматолог;

ФГБОУ ВО «Омская ГМА», г. Омск), Т.А. Щербоносова

(невролог; Институт повышения квалификации специалистов

здравоохранения, г. Хабаровск), Е.Ю. Эбзеева (терапевт;

ФГБОУ ДПО «РМАПО», г. Москва), Т.Н. Янковая (врач общей

практики; ФГБОУ ВО «Смоленская ГМА», г. Смоленск).

ЭКСПЕРТЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АКТУАЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОСТЕОАРТРИТЕ

Анализ данных Федеральной службы государ-

ственной статистики (Здравоохранение в России.

2015: Стат. сб./Росстат. - М., 2015. – 174 с. ISBN 978-

5-89476-413-9) позволил сформулировать следую-

щие положения относительно состояния проблемы

костно-мышечных заболеваний (КМЗ) в РФ:

1. Ежегодная заболеваемость КМЗ превышает

таковую у ССЗ (на 2014 г. было зарегистрировано

4 647 000 и 4 205 000 случаев соответственно).

2. По количеству случаев нетрудоспособности

заболеваемость КМЗ опережает ССЗ и патологию

эндокринной системы (табл. 1).

Это соответствует международным данным и

отражает тренд современной отечественной клини-

ческой практики – увеличение медико-социально-

го бремени патологии костно-суставной системы.

Пожалуй, среди терапевтической патологии лишь

у КМЗ отмечается столь стремительный «рейтинго-

вый взлет» в структуре заболеваемости, что предъ-

являет иные требования к профессиональным ком-

петенциям врачей общей практики (терапевтам,

участковым врачам).

Без сомнений, главным заболеванием, определя-

ющим стремительное увеличение заболеваемости

костно-мышечной патологией, является ОА (рис. 1).

ОА – это заболевание суставов, характеризующееся

клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюляр-

ного матрикса, возникающих при макро- и микро-

повреждениях, с последующими анатомическими

и физиологическими нарушениями (деградация

хряща, ремоделирование кости, образование осте-

офитов, воспаление, потеря нормальной функции

сустава), приводящими к развитию заболевания.

Клинико-эпидемиологические работы последних

лет четко обозначили медико-социальное значение

проблемы ОА:

1. Хроническая боль в суставах, возникающая

посредством симпато-адреналовых реакций,

приводит к увеличению тяжести коморбидных

заболеваний пациента (ССЗ, СД, хронической

обструктивной болезни легких [ХОБЛ], старче-

ской астении).

2. Снижение функциональных возможностей

сустава со временем служит причиной иммобили-

зации больных, что требует ежедневной помощи

(родственники, социальные службы, амбулаторное

звено) в выполнении рутинных задач.

3. Снижение ежедневной физической активности

(из-за боли и нарушений функций) увеличивает

декомпенсацию ССЗ, поскольку не позволяет про-

водить реабилитационные мероприятия в полном

объеме и увеличивает застойные явления.

4. В популяции ОА является главной и самой

частой причиной низкого качества жизни в пожи-

лом и старческом возрасте.

В зависимости от распространенности процесса

выделяют две формы первичного ОА (табл. 2).

Первичный (идиопатический) ОА развивается в

периферических суставах, наиболее часто в дис-

тальных и проксимальных межфаланговых суста-

вах кистей (с образованием узелков Гебердена и

Бушара), 1-м запястно-пястном, 1-м плюснефа-

ланговом, тазобедренном и коленном суставах,

межпозвонковых дисках и суставах позвоночника,

особенно шейного и поясничного отделов.

Вторичный ОА развивается в результате трав-

мы, врожденной дисплазии опорно-двигательно-

го аппарата, эндокринных заболеваний (акромега-

лия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений

(охроноз, гемохроматоз, подагра) и других забо-

леваний костей и суставов (ревматоидный артрит,

инфекционные артриты, асептические некрозы

костей).

В 2014 г. OARSI предложило выделять фенотипи-

ческие типы ОА (т.е. вариант ОА с определенным

набором клинических признаков):

1. По количеству пораженных суставов:

• ОА коленных суставов;

• генерализованный ОА.

Ювенильный

артрит

Псориатический

артрит

Полимиалгия Подагра Остеоартрит

Ревматоидный

артрит

Рис. 1. Основная структура КМЗ (%)

0,3 0,52 0,7 1,3 6,1

26,9

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ И КОМОРБИДНОСТЬЮ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Таблица 1. Причины временной нетрудоспособности за 2012-2014 гг. по данным Федеральной службы государственной

статистики

Причины временной

нетрудоспособности

Число временной нетрудоспособности

по причинам нетрудоспособности

Число дней временной нетрудоспособности

по причинам нетрудоспособности

2012 2013 2014 2012 2013 2014

Всего по заболеваниям 21424338 21184534 20072505 296032750 289258832 277360384

Из них:

Некоторые инфекционные

и паразитарные болезни

342222 311131 313176 8233361 7629619 7493721

Новообразования 530213 528744 536773 13723390 13974743 14445998

Болезни крови, кроветворных органов

и отдельные нарушения, вовлекающие

иммунный механизм

53318 49528 48351 1021824 976570 926295

Болезни эндокринной системы,

расстройства питания, нарушения обмена

веществ

136963 128592 127962 2280101 2106716 2037039

Из них:

сахарный диабет

51718 89749 89618 803840 1374185 1342116

Психические расстройства и

расстройства поведения

169410 151954 143423 3668321 3351550 3178863

Болезни нервной системы 448914 417395 410592 6279422 5907967 5760795

Болезни глаза и его придаточного

аппарата

325505 311855 315248 4164594 4083376 4109829

Болезни уха и сосцевидного отростка 212906 195617 185760 2188332 2006902 1880748

Болезни системы кровообращения 2184791 2017384 1982928 35318717 32832650 31980471

Из них:

ишемическая болезнь сердца 392793 360380 347764 8889088 8264440 7983927

цереброваскулярные болезни 292671 280010 281398 7024584 6756150 6762272

Болезни органов дыхания 7727990 8281822 7381067 69325150 73698918 64222130

Болезни органов пищеварения 1129239 1034490 1022905 15420304 14309151 14000858

Болезни кожи и подкожной клетчатки 533274 499026 476141 6441331 6043367 5769541

Болезни костно-мышечной системы

и соединительной ткани

3019690 2844414 2849996 45060774 42605933 43314026

Болезни мочеполовой системы 1069578 1028786 1012786 12241110 11602371 11316510

Осложнения беременности, родов

и послеродового периода

1126145 1120610 1116856 16902572 16503521 17233496

Врожденные аномалии (пороки

развития), деформации

и хромосомные нарушения

10231 8887 9755 190637 177675 178087

Травмы, отравления и некоторые

другие последствия воздействия

внешних причин

2381655 2236333 2138786 53368490 51275283 49511977

Кроме того:

Уход за больным 4783792 4816611 5058661 40959759 40531678 42116623

Отпуск по беременности и родам

(дородовый и послеродовый отпуск)

1033919 1035610 1052386 143867201 143955839 146750095

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. По наличию коморбидных состояний:

• ОА без коморбидности;

• ОА с коморбидностью:

– умеренный коморбидный риск (пожилой воз-

раст, ожирение, СД 2 типа, артериальная гипертен-

зия [АГ] и другие ССЗ, эрозии и язвы желудочно-

кишечного тракта [ЖКТ] в анамнезе);

– высокий коморбидный риск (перенесенный

инфаркт миокарда [ИМ] и/или мозга, хрониче

ская почечная недостаточность, хроническая болезнь

почек, кровотечения из острых эрозий и язв слизи

стой оболочки ЖКТ).

Патогенетические события, развивающиеся в суставах

при ОА, соответствуют: воспалению; метаболическим

нарушениям в хондроцитах, синовиоцитах, остеоци

тах; апоптозу хондроцитов с последующей деструкцией

субхондральной области, что увеличивает воспаление и

деструкцию в хрящевой ткани. Поэтому врачу необхо

димо знать наиболее частые причины, инициирующие

воспаление в хрящевой и синовиальной ткани.

Медиаторы, запускающие и поддерживающие воспа

ление в суставе, активно вырабатываются в следующих

случаях, требующих обязательной медикаментозной

коррекции:

1. Избыточная масса тела (клетки жировой ткани про

дуцируют много провоспалительных и деструктивных

медиаторов).

2. Нефизиологическая нагрузка на сустав (высо-

кий индекс массы тела [ИМТ], нарушение осей

конечностей [деформация ног, галус вальгус и т.п.],

подъем тяжестей, падения – это требует протекции

и разгрузки сустава ортезами).

3. Гиперхолестеринемия, гипергликемия, АГ,

гипер урикемия, гипоксия – состояния, включающие

синтез всех возможных медиаторов воспаления и

приводящие к деструкции хряща и кости. Вследствие

этого лечение боли при ОА возможно лишь в случае

целевых значений указанных параметров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

И ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРИТА

Клинические симптомы:

• боль в суставах и окружающих их мышцах;

• деконфигурация суставов (увеличение в разме-

рах, анатомические деформации);

• снижение функциональных возможностей суста-

вов (невозможность выполнять физиологический

объем движений в суставе);

• стартовые боли (кратковременный эпизод интен-

сивной боли в суставах после периода покоя);

• снижение активности больного, вплоть до иммо-

билизации;

• атрофия мышц.

Течение ОА у различных больных весьма вариа-

бельно, хотя рентгенологические изменения, как

правило, прогрессируют. В некоторых случаях состо

яние пациентов остается стабильным в течение мно-

гих лет. Вместе с тем в подавляющем большинстве

случаев только адекватная патогенетическая терапия

способствует стабилизации процесса и предотвраще

нию дальнейшего прогрессирования заболевания.

Для определения рентгенологической стадии ОА

коленных и тазобедренных суставов используют клас

сификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957), которая в

модифицированном виде приведена ниже (табл. 3).

Таблица 3. Рентгенологические стадии ОА (J. Kellgren, J. Lawrence, 1957)

Стадия ОА

Выраженность рентгенологических

признаков

Характеристика

0 Рентгенологических изменений нет —

1 Сомнительные изменения

Сужение суставной щели отсутствует или не выраженно. Формирование остеофитов

в виде заострений на краях суставных поверхностей

2 Минимальные изменения

Небольшое сужение суставной щели. Маленькие остеофиты на краях суставных

поверхностей

3 Умеренные отчетливые изменения

Умеренное сужение суставной щели. Множественные умеренно выраженные

остеофиты. Незначительный субхондральный остеосклероз. Небольшие деформации

краев суставов и суставных поверхностей

4 Выраженные изменения

Резко выраженное сужение суставной щели. Множественные крупные остеофиты на

краях суставных поверхностей. Выраженный субхондральный остеосклероз. В разной

степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав

Таблица 2. Формы первичного ОА

Локальная форма Генерализованная форма

Характеризуется

поражением 1 или 2

суставов

(ОА суставов кистей, стоп,

коленного, тазобедренного

суставов, ОА позвоночника)

Характеризуется поражением 3 и

более суставов или группы суставов

(проксимальные межфаланговые

суставы оценивают как одну группу,

а дистальные межфаланговые

суставы – как другую)

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ И КОМОРБИДНОСТЬЮ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Симптомы тревоги (красные флаги) при боли в

суставах, требующие проведения дифференциального

диагноза:

• Симметричный полиартрит (возможен колла-

геноз).

• Моноартрит (возможна травма сустава в анам-

незе, что требует консультации ортопеда).

• Продолжительная утренняя скованность (более

30 мин). Характеризуется невозможностью совер-

шить движения в суставах, особенно суставах кисти

и стоп (коллагеноз).

• Боли в суставах возникли после значимого

стресса: травма, переохлаждение, операция и т.п.

(возможен коллагеноз).

• Боли в суставах возникли после перенесенного

инфекционного заболевания (возможен инфекци-

онный артрит).

• Боли в суставах у молодых мужчин, злоупотреб-

ляющих белковыми коктейлями в фитнесс-центрах

(возможна подагра).

• Боли в суставах у пациентов с дисплазией

соединительной ткани (необходима консультация

ортопеда для подбора ортопедических приспособле-

ний, снижающих нагрузку на сустав).

• Боли в суставах у больных с патологией щито-

видной железы или у больных с СД (необходима

консультация эндокринолога и акцент внимания на

нейропатический компонент боли).

• Безрезультатность множества обследований,

вовлечены группы мышц, болезненность мышц,

острофазовые белки в анализах (возможна ревмати-

ческая полимиалгия).

• Боли в суставах у астеничных женщин с анам-

незом частых заболеваний в детском возрасте

(необходимо подумать об инфекционных артритах:

Эпштейн–Барра, болезнь Рейтера и т.п.).

Ассоциированные клинические синдромы:

• депрессия;

• нарушение сна;

• снижение когнитивных функций;

• гиперурикемия.

Исходы ОА:

• длительные безболевые периоды с оптималь-

ным уровнем активности больного (целевой

исход);

• асептический некроз;

• эндопротезирование.

Наиболее частые коморбидные состояния, встреча-

ющиеся при ОА и способствующие его прогрессирова-

нию (представлены в порядке ранжирования):

• ожирение;

• АГ;

• атеросклероз и ассоциированные с ним состоя-

ния (ишемическая болезнь сердца [ИБС], пери-

ферический атеросклероз, дисциркуляторная

энцефалопатия);

• СД;

• патология щитовидной железы;

• ХОБЛ;

• токсические висцеропатии;

• патология ЖКТ.

ПОРЯДОК ОСМОТРА И ОФОРМЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Рекомендации для врачей амбулаторного звена

При первичном осмотре пациента с ОА необходи-

мо оценить и отразить в клинической документации

следующие факты:

• указать болезненные суставы;

• определить интенсивность боли (используя

визуальную аналоговую шкалу [ВАШ]), продолжи-

тельность, наличие стартовой боли (утром, после

периода покоя);

• получить сведения о купировании предыдущих

рецидивов боли;

• осмотреть и пальпировать сустав для оценки

наличия: деформации сустава, выпота в полость

сустава, костных разрастаний, включая узелки

Гебердена и/или Бушара, болезненности при паль-

пации, атрофии околосуставных мышц;

• изучить движения в суставе (ограничение под-

вижности, наличие крепитации при движении) и

оценить влияние поражения сустава(ов) на выпол-

нение бытовых функций;

• оценить походку;

• выявить нарушения сна и депрессию, вызван-

ных болью.

Для диагностики ОА лабораторные исследования

не нужны. Однако следует проводить обязательное

изучение концентрации мочевой кислоты для персо-

нификации стратегии терапии с учетом микрокри-

сталлического стресса. На рентгенограммах выявля-

ют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые

остеофиты. Ультразвуковое исследование проводит-

ся для выявления синовита. Только рентгенологи-

ческих изменений недостаточно для клинического

диагноза ОА (необходимо наличие клинических сим-

птомов).

С целью дифференциальной диагностики про-

водятся следующие исследования: общий анализ

крови (СОЭ, анемия при коллагенозах, лейкоцитоз

при реактивном артрите), мочевая кислота, креа-

тинин, С-реактивный белок, антитела к цитрулли-

новому пептиду, антитела к двуспиральной ДНК,

ревматоидный фактор, общий анализ мочи.

С целью персонификации фармакотерапии сле-

дует уточнить коморбидный статус пациента: био-

химические показатели липидного и углеводного

обмена, аминотрансферазы.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРИТОМ И КОМОРБИДНОСТЬЮ

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

К дополнительным методам исследования, прове-

дение которых строго регламентировано специаль-

ными строгими показаниями, можно отнести сле-

дующие: магнитно-резонансная томография суста-

вов, костная денситометрия; чаще данные методы

используются для дифференциальной диагностики.

При повторном осмотре больных необходимо оце-

нить и отразить в клинической документации:

• наличие болезненных суставов или присоеди-

нение новых болезненных суставов (в т.ч. фасеточ-

ные суставы и пояснично-крестцовое сочленение);

• отметить динамику интенсивности боли

(используя ВАШ) и ее продолжительность;

• определить динамику синовита, если он был ранее;

• охарактеризовать оценку терапии пациентом;

• при наличии коморбидности оценить клиниче-

скую динамику коморбидного заболевания.

Показания для консультации ревматолога при первич-

ном обращении в поликлинику:

• длительно (более месяца) существующий синовит;

• подозрение на воспалительные заболевания

суставов или системные заболевания соединитель-

ной ткани (длительное припухание сустава, ускорен-

ное СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка).

Порядок принятия решений терапевтом на амбулатор-

ном этапе при суставном сидроме

1. В случае отсутствия опыта лечения артрита сле-

дует провести консилиум с опытным врачом.

2. Провести общий медицинский осмотр и форми-

рование развернутой диагностической концепции

(табл. 4).

3. Проверить наличие показаний для: антиагре-

гантов, статинов, метформина, инкретинов.

4. Определить нейропатический компонент боли.

5. Назначить интервенции, направленные на сни-

жение веса. Артрит при ожирении требует всех воз-

можных методов лечения, включая хирургический,

поскольку цитокины адипоцитов поддерживают

воспаление в суставе.

6. Определить стартовую терапию боли.

7. Обсудить со специалистом допустимый уровень

интенсивности лечебной физкультуры.

8. Мониторинг артериального давления (АД) в

сроки приема НПВП.

9. Определить стратегию лечения осложнений СД.

10. Определить наличие относительных и абсо-

лютных противопоказаний для назначения НПВП.

11. В случае отсутствия навыка внутрисуставных

инъекций следует прибегать к помощи ортопеда,

ревматолога или врача общей практики, имею-

щего опыт и сертификат для выполнения таких

процедур.

12. Инфекционный артрит лечится специфиче-

ской антибактериальной терапией.

13. Решение о заместительной гормональной тера-

пии применяется в консилиуме специалистов.

14. Острый артрит, синовит, а также период диффе-

ренциально-диагностического поиска требует страте-

гии разгрузки сустава (ортезы и специальные повязки).

15. При СД стратегия разгрузки сустава с болью

является приоритетной задачей.

16. Гиперхолестеринемия, гипергликемия и гипер-

урикемия требуют обязательной медикаментозной

коррекции, поскольку являются факторами неэф-

фективности обезболивающей стратегии.

17. Лечебная физкультура, содержащая упраж-

нения на растяжение мышц, тренировку баланса и

функциональных возможностей суставов является

обязательным компонентом терапии любой обезбо-

ливающей стратегии.

18. Не рекомендуется длительное назначение

НПВП, парацетамола и других анальгетических

средств. Обезболивания следует достигать реабили-

тационными методами.

Консультации и консилиумы

Порядок проведения консультаций у специали-

стов для формирования диагностической концеп-

ции у пациентов с КМЗ представлен в табл. 4.

Таблица 4. Порядок проведения консультаций у специалистов для формирования диагностической концепции у

пациентов с КМЗ

Ревматолог Ортопед Эндокринолог

Андролог/

гинеколог

Окулист Реабилитолог

Коллагеноз + + +

Инфекционный артрит + +

Артрит после травмы

или спорта

+ +

Гипогонадизм + + +

СД/болезни

щитовидной железы

+ + + +

ОА По показаниям При необходимости При необходимости +

Синовит

Рецидив синовита через

7 дней после инъекции

депо-стероида

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3415_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3416_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3418_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
13.10.20261 Мб0Книга_3421_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3422_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3423_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3424_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3429_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3430_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf