Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2076_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

71

который осуществляется инсуффляция. Они зависят от локализации зоны наибольшего инфицирования, степени загрязненности брюшной полости, срока перитонита и выраженности воспалительных изменений брюшины. Дренаж может быть установлен под большим сальником или между большим сальником и петлями тонкой кишки, вдоль брыжейки тонкой кишки, в сальниковой сумке, в поддиафрагмальном пространстве и т.д.. Типичные варианты дренирования представлены на рисунке 5.

Нижние дренажи диаметром 10 мм. устанавливаются в малый таз, чтобы максимально удалять накапливающуюся жидкость в брюшной полости и сбрасывать избыток кислорода, подаваемого во время ВЧИЛА.

Для проведения инсуффляции, непосредственно перед сеансом, готовится лекарственная смесь. Заливаем ее в ингалятор и получаем аэрозоль, который с помощью устройства для высокочастотной инсуффляции (см. описание выше) подается в брюшную полость через поперечный дренаж. Общий расход лекарственной смеси, используемой для одного сеанса инсуффляции, колеблется в пределах 60 - 130 мл. лекарственных препаратов и около 30 литров кислорода. Продолжительность сеанса 10 - 15 минут. Давление на входе в брюшную полость составляет 70 мм. рт. ст., а в брюшной полости 5 - 14 мм. рт. ст. Расход лекарственной смеси в 1 минуту от 6 до 13 мл. и 2990 мл. кислорода. Лекарственный аэрозоль, вводимый в оба конца поперечного дренажа, орошает не только близлежащую область брюшной полости, но и проникает в брыжеечные синусы, латеральные каналы, а присасывающее действие диафрагмы способствует проникновению аэрозоля в поддиафрагмальные пространства. Вводимый кислород в составе лекарственного аэрозоля всасывается листками брюшины, а его избыток вместе с конденсатом выходит через нижние дренажи.При использовании ВЧИЛА создается возможность орошения практически всей

72

Рис. 5 Варианты дренирования брюшной полости

поверхности брюшины. Введение его в брюшную полость уменьшает реакцию на механическое раздражение брюшины, осуществляет оксигинацию, способствует улучшению васкуляризации и восстановлению мезотелия брюшины, что приводит к выработке тканевого активатора плазминогена (ТАП) и фибринолизу, предупреждая таким образом развитие брюшинного фиброза. Метод ВЧИЛА является экономически выгодным. За счет пребывания во взвешенном состоянии требуется небольшой объем лекарственных препаратов. С его помощью удается хорошо обрабатывать практически всю поверхность брюшной полости, равномерно распределять аэрозоль по поверхности брюшины, а входящий в состав аэрозоля кислород, способствует его эффективной ассимиляции, что позволяет, при минимальном расходе медикаментозных средств, добиться быстрого фармакологического эффекта. При этом сокращается количество препаратов для парэнтерального введения.

Показания к применению ВЧИЛА

73

ВЧИЛА в брюшную полость может быть включена в комплексное лечение больным перитонитом. Она может использоваться как самостоятельный способ обработки брюшной полости, так и в комплексе с другими методами.

Как самостоятельный способ ВЧИЛА обычно используют при серозном, геморрагическом, серозно-фибринозном перитоните, перитоните с небольшим сроком инфицирования брюшной полости. При этих формах перитонита, после устранения источника инфицирования, основной задачей обработки брюшной полости является ликвидация патогенной микрофлоры и раннее восстановление перистальтики. Решение этих задач становится возможным благодаря орошению большой поверхности брюшины лекарственным аэрозолем, при закрытой наглухо брюшной полости. Орошение мезотелиоцитов, их микроворсинок, с фиксированными на них бактериями, дополненное оксигинацией, приводит к уничтожению микрорганизмов как аэробов, так и анаэробов. Создание кислородной прослойки между органами, в свою очередь, предупреждая соприкосновение листков брюшины между собой, предупреждает фрагментацию брюшной полости, способствует ликвидации воспаления, улучшает послеоперационное течение, сокращает послеоперационный период.

Приводим выписку из истории болезни:

Больная С., 54 лет, и.б.15879 переведена». В туббольнице находилась на лечении в связи с внелегочным туберкулезом. Там же экстренно оперирована в 10.99 г. в связи с развившейся ОСКН – выполнен частичный энтеролиз с резекцией подвздошной кишки и наложением анастомоза «конец в конец». В анамнезе: в 1961 г аппендэктомия. При поступлении: состояние тяжелое, язык сухой, живот вздут, перистальтика отсутствует. По всему животу положительные симптомы раздражения брюшины. Пациентка стонет и мечется от боли, что затрудняет сбор анамнеза. Пульс 120 уд. в 1 мин., ритмичный в клинику из хирургического отделения туббольницы в 10.1999 г. с диагнозом: «Разлитой перитонит, напряжен. После экстренной лапаротомии в брюшной полости выявлено около 3 литров кишечного содержимого, свободные концы дистального и проксимального отрезков подвздошной кишки. Дистальный отрезок кишки длиной около 5 см., у баугиниевой заслонки. После санации брюшной полости выполнена резекция дистального отрезка кишки с ушиванием наглухо и наложением илеотрансверзоанастомоза, цекостомии. Выполнена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, дренирование латеральных каналов, малого таза, поперечный дренаж для инсуффляции брюшной полости. Срединная рана ушита наглухо с наложением провизорных швов. Послеоперационный период протекал относительно благополучно. Выполнено 15 сеансов ВЧИЛА в брюшную полость, после чего дренажи из брюшной полости удалены. К концу 4 суток восстановилась перистальтика, был самостоятельный стул. Интестинальный зонд заглушен. Пациентка начала питаться. После 7 суток самостоятельно гуляла по отделению.

74

Рана зажила первичным натяжением. Интубационный зонд удален на 14 сутки после рентгенконтроля. На 15 сутки после операции для долечивания по поводу основного заболевания, переведена в туббольницу с контрольной явкой через 4 месяца.

Как следует из примера, проведение после хирургического лечения ВЧИЛА, способствовало эффективной санации брюшной полости, раннему восстановлению перистальтики и предупреждению развития брюшинного фиброза, что позволило сократить послеоперационный период и сделать его течение более благоприятным.

ВЧИЛА может использоваться и в комплексе с другими методами обработки брюшной полости, как вспомогательный метод:

1.С перитонеальным диализом: при гнойно-фибринозном и каловом перитоните. При данной методике, после проведения сеанса перитонеального диализа, суть которого в механической очистке брюшной полости, сразу, после его завершения, проводится орошение брюшной полости лекарственным аэрозолем с противовоспалительной целью. Проводимая обработка брюшной полости способствует восстановлению функции брюшины, в том числе и фибринолитической, препятствуя фрагментации брюшной полости, что в свою очередь создает возможность эффективного проведения перитонеального диализа.

2.При лапаростомии цель ВЧИЛА заключается в лекарственной аппликации брюшины. Создать, при данном виде завершения операции положительное давление в брюшной полости, из-за нарушения ее герметичности, не представляется возможным. Однако введение лекарственного аэрозоля и оксигинация, уменьшают воспаление брюшины, сокращают срок лапаростомии, срок санации брюшной полости, препятствуют ее фрагментации.

Результаты клинических исследований.

По предложенной методике брюшная полость обработана у 66 больных ОРП. Из них мужчин 38, женщин - 28. Возраст пациентов колебался от 22 до 88 лет. У 63 больных ВЧИЛА использовалась как самостоятельный метод, после

75

дренирования и ушивания брюшной полости наглухо, у 3 пациентов как вспомогательный, вместе с перитонеальным диализом.

Основную группу составили пациенты в токсической фазе перитонита.

В зависимости от тяжести состояния больного, фазы перитонита, количество сеансов обработки брюшной полости с помощью ВЧИЛА, колебалось от 9 до 20.

В выборе метода обработки брюшной полости не последнюю роль играет степень изменения брюшины. Выраженность нарушений зависит от источника инфицирования, срока и фазы перитонита. Так у пациентов, страдавших серозным и серозно-фибринозным перитонитом в реактивной фазе, по данным гистологических и электронно-микроскопических исследований нарушения проявлялись в виде рыхлого выпадения фибрина на мезотелии, острого полнокровия капилляров и венул поверхностного сосудистого сплетения с признаками агрегации эритроцитов, тромбоцитов и массивными периваскулярными кровоизлияниями. При отсутствии воспалительной лейкоцитарной инфильтрации соединительнотканной основы брюшины выявлялись выраженный отек, фрагментация коллагеновых эластических волокон, выпадение фибрина, активация гистиоцитов, лаброцитов и фибробластов. Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о преобладании острых сосудистых изменений. В этой фазе обработка брюшной полости с помощью ВЧИЛА особенно эффективна. Восстановление функции брюшины и перистальтики у данной группы больных начинается со 2-х суток. При длительном перитоните, в его терминальной фазе, в брюшине выявляются тяжелые морфологические изменения. Они проявлялись в виде преимущественного выпадения бесклеточного фибрина на мезотелии, полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев брюшины, микробной инвазией и лизисом лейкоцитов, гиалинозом и некрозом сосудистых стенок с преобладанием некротических процессов. В таких случаях для обработки брюшной полости использование только ВЧИЛА обычно бывает недостаточно. Требуется регулярное удаление необратимо измененных тканей на фоне

76

регенерации брюшины. Обычно в данных ситуациях прибегаем либо к двойному методу обработки закрытым способом, или, если в этом есть необходимость, ведем ее открытым способом. При этом обработка брюшины с помощью ВЧИЛА не исключается.

Таким образом, интраоперационные биоптаты брюшины позволяют, выявив глубину морфологических изменений, определить необходимые срок и степень интенсивности местного воздействия на нее с целью скорейшей ликвидации воспаления и восстановления функции мезотелия, что становится возможным при использовании ВЧИЛА в брюшную полость.

Как известно, перистальтика является важным звеном профилактики развития брюшинного фиброза. Раннее восстановление перистальтики, у большинства больных в первые трое суток после операции, повлияло как на улучшение послеоперационного течения, так и на длительность и качество послеоперационного лечения. По сравнению с группой больных, которым проводился только перитонеальный диализ, срок нахождения в стационаре пациентов, в лечении которых использовалась и ВЧИЛА, сократился более чем на

10%.

Обработка брюшной полости с помощью ВЧИЛА, при неправильной установке нижних дренажей, может осложняться нарушением эвакуации подаваемого кислорода через них. Подобное осложнение возникло у 2-х наших пациентов, в связи с нарушением проходимости нижних дренажей. После проведения сеанса обработки брюшной полости у этих больных появились жалобы на усиление боли в животе, отмечалось его вздутие, сохранялся или нарастал парез, у одного пациента была рвота. При перкуссии брюшной полости определялся тимпанит. Выход вводимого в брюшную полость кислорода по дренажам отсутствовал. Попытки восстановить проходимость дренажей оказались безуспешными, что заставило отказаться от дальнейшего проведения процедуры у этих пациентов.

77

Исследование иммунологического гомеостаза у больных ОРП показывает, что проведение ВЧИЛА способствует ранней нормализации иммунитета, в чем не последнюю роль играет наличие в составе аэрозоля иммуномодуляторов и оптимальный способ их ассимиляции.

Показатели иммунитета после проведенного лечения с помощью ВЧИЛА представлены в таблице 10. На нормализацию иммунитета влияют фармакологические возможности вводимого иммунокорректора.

Как следует из приведенной таблицы, большинство показателей приблизились к нормальным цифрам, а некоторые даже превысили их.

Средства для комплексной иммунокоррегирующей терапии в медицинской практике в настоящее время постоянно расширяются. В отличие от плановой хирургии, когда иммунобиологические препараты применяются после изучения системы иммунитета пациента, за значительный промежуток времени до выполнения операции, в экстренной ситуации, и в частности, при ОРП, необходимы иммунокорректоры, воздействующие на иммунитет сразу, после введения препарата, и поддерживающие его на высоком уровне во время операции, и в течение послеоперационного периода. Для таких случаев, что подтверждено клиническими наблюдениями, наиболее приемлемым, по нашему мнению, является иммуномодулятор «Имунофан». Введение его, вместе с другими препаратами в брюшную полость в виде аэрозоля, способствует хорошей и быстрой ассимиляции и проявлении лечебных качеств.

Таблица 10 Показатели иммунитета у больных ОРП после лечения с помощью ВЧИЛА

В комплексном лечении перитонита препарат Имунофан, вводили как в брюшную полость (в составе аэрозоля), так и внутримышечно. В качестве предоперационной подготовки (вводится внутримышечно 1,0 мл.) непосредственно перед операцией, внутрибрюшинно во время операции - 1,0 мл. в составе лекарственного аэрозоля, в послеоперационном периоде по 1,0 мл. во время каждого сеанса ВЧИЛА.

Отдаленные результаты лечения больных с использованием ВЧИЛА в брюшную полость.

Из 66 оперированных больных, которым в послеоперационном периоде брюшная полость обрабатывалась с помощью ВЧИЛА, умерло 8 пациентов. Судьба троих пациентов была предрешена в связи с тромбозом мезентериальных сосудов, приведшим к необратимым изменениям на большом протяжении кишечника, осложненном разлитым геморрагическим перитонитом, находившихся в терминальной фазе перитонита. Первичный источник

79

инфицирования удален не был из-за распространенности процесса. Двое больных умерли от гнойно-некротического панкреатита, нарастающего эндотоксикоза вследствие генерализации процесса, приведшего к полиорганной недостаточности. У одного из них парапанкреатит осложнился толстокишечным свищом, в последующем возникло аррозивное кровотечение, что и послужило непосредственной причиной смерти (ВЧИЛА у этих больных использовался как вспомогательный метод). Один больной умер от послеоперационного перитонита, возникшего после операции на желудке, в связи с несостоятельностью швов анастомоза. У него так же не был устранен первичный источник инфицирования, что делало санацию брюшной полости малоперспективной. Двое больных умерли после операций в связи с острой кишечной непроходимостью. В одном случае смерть явилась следствием распространенного опухолевого процесса органов брюшной полости, первоисточником которого были гениталии, другая пациентка умерла в связи с выраженной энтеральной недостаточностью, после обширной резекции кишки, в связи с ее некрозом на большом протяжении, нарастающей интоксикацией на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. У этой пациентки ВЧИЛА так же использовалась как вспомогательный метод. Метод обработки брюшной полости для умерших пациентов не имел решающего значения. ВЧИЛА использовалась для уменьшения интоксикации. В связи с поздней госпитализацией в хирургический стационар, у 5 больных, из-за распространенности процесса, источник инфицирования удалить не представлялось возможным. Двое пациентов поступили с уже развившимся синдромом полиорганной недостаточности, связанном с распространенным гнойным процессом в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, у одного пациента инфицирование носило хронический характер, что и привело у всех пациентов к развитию осложнений, несовместимых с жизнью.Отдаленные результаты лечения удалось проследить у 57 больных. Они представлены в таблице 11.

Как следует из таблицы, вне зависимости от характера экссудата в брюшной полости, у 40 (70%) пациентов отдаленные результаты оказались хорошими.

80

Приводим выписку из истории болезни.

Пациентка Ч., 31 года, и.б.3159 поступила в клинику в 02.97 г. в экстренном порядке с диагнозом: «Множественные проникающие колото-резаные раны брюшной стенки с повреждением тонкой и толстой кишок, разлитой каловый перитонит». Экстренная лапаротомия. Выполнена санация брюшной полости, ушивание ран кишок, интубация тонкой кишки, девиация ануса, дренирование брюшной полости для инсуффляции в послеоперационном периоде. Составной частью комплексного лечения в послеоперационном периоде явилась инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в течение 4 суток, начатая сразу после операции. Всего проведено 13 сеансов обработки брюшной полости. Продолжительность сеанса - 10 минут. Послеоперационное течение без осложнений. На вторые сутки после операции появились единичные перистальтические шумы. С 3-х суток после операции восстановилась полноценная перистальтика. Раны зажили первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции. Спустя 2 года чувствует себя хорошо. Жалоб на боли в животе не предъявляет. Стул регулярный. Считает себя практически здоровой.

Из опрошеных 14 (24, 5%) жалуются на периодически возникающую боль в животе, связанную с задержкой стула и требующую от случая к случаю приема лекарственных препаратов. Вероятно, у этих пациентов развился в брюшной полости спаечный процесс, приводящий к возникновению болей в животе и нарушению функции кишечника. На развитие послеоперационной спаечной болезни несомненно влияет как характер экссудата, так и длительность перитонита, возраст больного, реактивность организма, наличие хронических воспалительных заболеваний в анамнезе и другие, что подтверждается приводимой выпиской из истории болезни.