Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2076_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

41

иммунной системе (табл. 2).

Из таблицы следует, что среди больных СБ статистически достоверных отличий показателей иммунокомпетентных клеток, по сравнению с контрольной группой, не выявлено. У пациентов с ОХЗОБП, страдавших перитонитом, при исследовании клеточно-гуморального иммунитета отмечено

Таблица 2 Распределение субпопуляций лимфоцитов (%) у обследованных больных (М

42

достоверное снижение показателей Т-лимфоцитов с хелперной активностью (СД-4) по сравнению с контрольной группой, Т-активированных лимфоцитов с рецептором для ИЛ-2 (СД-25) и содержания В-клеток (СД-22) по сравнению с контрольной группой. Нейтрофильный лейкоцитоз у пациентов с ОХЗОБП - абсолютный признак воспалительного процесса. Выявленный нейтрофильный лейкоцитоз и снижение содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови свидетельствуют об активности воспалительного процесса и участии в нем иммунных механизмов.

Взаимосвязь между количественным содержанием иммунных клеток и показателями фагоцитоза отражает степень воспалительной реакции организма. Отмечено снижение уровня Т- и В-лимфоцитов и повышение показателей фагоцитарной активности среди обследованных. Интерес представляют результаты исследования фагоцитарного звена и окислительного метаболизма клеток (реакция НСТ) у больных СБ и ОХЗОБП. Они представлены в таблице 3.

Характеристика нейтрофильного фагоцитоза и ассоциированных с ним показателей у обследованных больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Таблица 3

Результаты исследования фагоцитоза и окисительного метаболизма

Как показывают результаты исследования, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов наблюдалось только среди больных ОХЗОБП. Оно выражалось повышением фагоцитарного индекса. Учитывая супрессивную роль активных макрофагов на клеточный и гуморальный иммунитет, следует отметить наличие взаимосвязи между количественным содержанием иммуннокомпетентных клеток и показателями фагоцитоза у больных ОХЗОБП.

Изменение иммунобиологической реактивности у больных ОХЗОБХ, проявляющееся снижением иммунокомпетентных клеток и повышение показателей фагоцитарного индекса, указывают на продуктивное воспаление, что говорит о необходимости проведения иммунокоррегирующей терапии, с целью профилактики развития осложнений.

Изучение особенностей иммунорегуляции и сопоставления продукции медиаторов с количеством иммунокомпетентных клеток в периферической крови (изучение продукции цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО) у пациентов СБ и ОХЗОБП показало, что у больных со СБ наблюдается снижение содержания ИЛ-1 в сыворотке, а так же продукции как спонтанной, так и индуцированной липополисахаридами (ЛПС) мононуклеарами периферической крови, при сравнении с показателями контрольной группы. Уровень индуцированной продукции был снижен в 2 раза. Полученные данные подтверждают отсутствие очага воспаления у больных СБ.

Это и понятно, ведь подъем концентрации ИЛ-1 в плазме крови коррелирует с активностью воспалительного процесса в организме. Невысокие цифровые значения секретируемого ИЛ- 1 у больных СБ можно интерпретировать как

44

ингибирование функции моноцитов периферической крови, а так же и снижение функциональных резервов этих клеток (табл.4).

Как следует из таблицы, при исследовании продукции ФНО у пациентов как со СБ так и с ОХЗОБП отмечается достоверное повышение его показателей в сыворотке, а так же спонтанной продукции мононуклеарами, по сравнению с показателями контрольной группы. Однако у больных ОХЗОБП наблюдалось повышение уровня показателей его индуцированной продукции в 2 раза, по сравнению с показателями больных СБ и практически здоровых лиц. Считается, что ФНО является одним из самых древних в эволюционном плане факторов, обеспечивающих эффективную защиту организма на проникновениеразнообразных воспалительных агентов. Он продуцируется иммунокомпетентными клетками только в ответ на действия индуктора, который может быть представлен липополисахаридным компонентом бактериальной

Таблица 4

Распределение показателей продукции цитокинов в периферической крови в обследуемых группах

стенки, играя ключевую роль в иммунных и воспалительных реакциях организма, стимулируя все звенья иммунитета и ранние этапы формирования хемотаксиса клеток воспаления.

Таким образом, повышение уровня ФНО в периферической крови у больных ОХЗОБП указывает на воспалительные изменения в организме и может служить критерием назначения иммунокоррекции и ее эффективности.

При анализе показателей продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в обследуемых группах были выявлены статистически достоверные различия показателей, в частности влияние биологической активности ИЛ-4 на пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов.

Влияние ИЛ-4 на количественное соотношение клеток, приводит к снижению содержания Т-лимфоцитов с хелперной активностью (СД-4); Т- лимфоцитов с рецептором для ИЛ-2 а так же содержания В-лимфоцитов у больных острыми воспалительными заболеваниями.

Иммуностимулирующее действие ИЛ-4 затрагивает и макрофаги. Обладая широким спектром активности в отношении гемопоэтических клеток, ИЛ-4 усиливает пролиферацию предшественников гранулоцитов. По-видимому в норме этот цитокин играет роль регулятора иммунологических и

46

противовоспалительных реакций, способствуя достижению оптимального уровня иммунного ответа. Гиперпродукция его приводит к дисбалансу регуляторных влияний с последующим развитием нежелательных последствий, а именно чрезмерной пролиферацией перитонеальных макрофагов, продуцирующих коллаген и повышение ферментной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Из вышеизложенного следует, что одним из возможных пусковых механизмов развития спаечного процесса является гиперпродукция ИЛ-4. Названный плейотропным иммуномодулятором, он обладает способностью активировать макрофаги, стимулировать пролиферацию фибробластов и другими реципрокными взаимоотношениями.

Кроме того известно, что гиперпродукция ИЛ-4 может способствовать изменениям регуляторных влияний со стороны других цитокинов, в частности ингибированию продукции ИЛ-1.

Следовательно, снижение показателей ИЛ-1 в группе больных со спаечной болезнью может быть следствием гиперпродукции ИЛ-4 Т-лимфоцитами.

Гиперпродукция ФНО, который является активатором генерации супероксидного радикала и хематтрактатом, способствует хемотаксису и активации метаболизма клеток, гранулоцитов и макрофагов, происходит выделение гранул, что вызывает повреждение тканей при воспалительных реакциях.

Таким образом становится вполне понятным, что гиперпродукция ФНО, достоверно различимые показатели фагоцитоза и реакции «метаболического взрыва», повышенные в группе больных ОХЗОБП, являются этапами одного и того же процесса - продуктивного воспаления. Сочетание вышеуказанных показателей обладает наибольшей информативной ценностью для выбора характера иммунокоррегирующего лечения.

Влияние регуляции иммунитета на спаечный процесс.

47

Проблема лечения и профилактики послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной, т.к. проводимая антибактериальная терапия не всегда является достаточно эффективной. В комплексном противовоспалительном лечении и профилактике СБ у хирургических больных несомненный интерес представляет использование препаратов, оказывающих иммуномодулирующее действие.

Нами в комплексное лечение больных с ОХЗОБП был включен иммуномодулятор «Имунофан – 0,005%». Он относится к числу иммуномодуляторов, действие которых начинается непосредственно (в течение первых 3 - 4 часов) после введения. Механизм его действия состоит из трех фаз:

1.Быстрой - детоксикационной.Начало действия через 3-4 часа. Продолжительность2-3 суток.

2.Средней - фагоцитоза. Начало действия через 2-3 суток. Продолжительность7-10 суток.

3.Медленной – иммунорегуляции. Начало действия через 7 – 10 суток. Продолжительность до 4 месяцев, и направлено на восстановление нарушенных показателейклеточного и гуморального иммунитета.

Вдальнейшем проводился сравнительный анализ иммунологических показателей больных с ОХЗОБП и СБ получавших препарат Имунофан. Результаты анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение субпопуляций лимфоцитов у больных ОХЗОБП до- и после лечения Имунофаном

Результаты сравнительного анализа позволили выявить достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а так же В-лимфоцитов, по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию в послеоперационном периоде.

Положительная динамика лабораторных показателей Т- и В- лимфоцитов периферической крови указывает на иммунопротективное действие препарата.

49

Результаты изучения продукции цитокинов (ФНО и ИЛ-4) у больных при проведении иммунокоррекци и без нее, показали, что у больных, получавших Имунофан, наблюдалось снижение уровня содержания ФНО в сыворотке, а так же его продукция моноцитами (как спонтанной, так и индуцированной) (табл.6).

ФНО, обладая наибольшими провоспалительными свойствами, вызывает эффекты, характеризующие отдельные этапы воспаления и острофазовый ответ с последующим формированием цитокинактивированными фибробластами рубцовой ткани. Отсюда следует, что гиперпродукция ФНО является ключевым фактором в развитии СБ и указывает на необходимость проведения превентивных лечебных мероприятий, что подтверждает ключевое значение в регуляции функции иммунокомпетентных клеток организма иммуномодуляторов. Что касается содержания ИЛ-4, то у больных, которым проводилась иммунокоррекция, отмечено увеличение его продукции как спонтанной, так и индуцированной. ИЛ-4, являясь как ростовым, так и дифференцированным фактором В-лимфоцитов, обеспечивает их пролиферацию и антителопродуцирующих клонов (J.C.Cambier et al., 1986; D.F.Jelinek, P.E.Lipsky,1988).

Таблица 6

Результаты клинического применения Имунофана у больных с ОХЗОБП

Как следует из табл.6, у больных после иммунокоррекции происходило увеличение синтеза ИЛ-4 и повышение относительного содержания В-клеток.

Полученные результаты исследования выявили особенности формирования иммунного ответа и ключевую роль иммуномодуляторов в регуляции иммунокомпетентных клеток.

Проведенное иммунологическое исследование позволило выявить изменения во всех звеньях иммунитета у больных ОХЗОБП, дисбаланс иммунологических показателей, указывающий на участие иммунных механизмов в развитии осложнений у больных, перенесших ОХЗОБП, положительную динамику лабораторных показателей иммунитета после иммунокоррекции, указывающую на необходимость ее проведения.

ПРОТИВОСПАЕЧНЫЙ СПОСОБ ОБРАБОТКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

С целью предупреждения развития спаечной болезни у больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями, осложненными перитонитом, нами разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней