Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2076_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

141

средств. Развившиеся рубцовые изменения, несмотря на выполненную им физиологическую энтеропликацию, в 26,7% проявляют себя клинически. Чаще это постоянная боль, усиливающаяся после приема пищи. Характер клинических проявлений в сравнении с больными, которым производился частичный энтеролиз, качественно изменился в лучшую сторону – в стационаре лечилось всего 2 больных. Повторно никто не оперирован. Несмотря на изменение характера болей, наличие клинических проявлений заставляет отнести их в группу хирургического риска.

Таким образом, анализируя результаты лечения больных ОСКН различными способами, использование способа продленной интубации, дополненной обработкой брюшной полости противоспаечными средствами, ВЧИЛА в брюшную полость, можно считать более целесообразным. Хирургическое лечение на стадии предвестников развития ОСКН, в дневное время суток, опытными хирургами, позволяет облегчить и сократить послеоперационный период, предупредить развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.

СОВРЕМЕННОЕ ВИДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

Как известно, изменение микрофлоры, многочисленные вакцинации, широкое применение антибиотиков и белковых препаратов приводит к сенсибилизации организма (Рой В.П., Поканевич В.В., 1985). Аллергизация и сенсибилизация организма приводят к фибриноидной дезорганизации соединительной ткани, повышению ее пролиферативной реакции и обменным нарушениям (Струков А.С., 1962)

Воспалительный процесс у сенсибилизированных людей течет по продуктивному типу и приводит к спайкообразованию. В организме, сенсибилизированном каким-либо агентом, реактивная чувствительность становится лабильной. Состояние неспецифической реактивности организма является решающей в возникновении сращений. Операция является неспецифическим пусковым механизмом к усиленному спайкообразованию.

142

Поэтому меры, направленные на прерывание сенсибилизации способствуют предупреждению развития спаечного процесса и должны начинаться с дооперационного перода. Помимо противовоспалительных препаратов они обязательно должны включать иммунокорректоры, введение которых следует продолжать и в послеоперационном периоде.

Основная цель профилактики спаечной болезни – это уменьшение распространённости, плотности спаек, уменьшение или ликвидация их последствий в условиях нормального заживления тканей органов, брюшины и профилактики инфекций [Dijkstra F.R., et al, 2000).

6 основных механизмов, направленных на предупреждение развития спаек:

1)уменьшение повреждения брюшины,

2)уменьшение первичного ответа на воспаление,

3)предотвращение формирования фибрина,

4)активация фибринолиза,

5)предотвращение скопления коллагена и развития фибропластических процессов,

6)применение барьеров, предотвращающих образование спаек (Attard Jo-Anne p., MacLean A.R., 2007).

В настоящее время, использующиеся в клинической практике средства для профилактики развития и рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости, по механизму действия делят:

I. По агрегатному состоянию на: газы (воздух, кислород, гелий), аэрозоли (лекарственные взвеси), жидкости (декстраны, гемодез, новокаин, полиглюкин, изонидез, фибринолизин и др.), клеи (фибриновый , различные модификации), гели (на основе коллагена, эфиров целлюлозы, поливинилпирролидона, поверхностно-активные вещества), твердые вещества (пленки, мембраны).

143

Несмотря на их различное агрегатное состояние, все они должны быть биосовместимы, инертны, биодеградируемы.

II. По функциональному состоянию: для первичной профилактики СП, когда пациенту хирургическое вмешательство выполняется впервые; для вторичной профилактики – когда хирургическое вмешательство выполняется при наличии спаечного процесса в брюшной полости.

III.По способу воздействия на поврежденную брюшину:

1.Жидкие вещества, для введения в брюшную полость. Они содержат полимеры глюкозы, гиалуроновую кислоту, эфиры целлюлозы. К ним относятся:

-4% икодекстрин (АDEPT)– не влияет на инфекционный агент.

-Intergel – гиалуроновая кислота с трехвалентным железом

-Seprocoat – гиалуроновая кислота с фосфатным буфером

-Мезогель – водный гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (через 5- 6 суток спонтанно разрушается).

-Гидрогели - SpreyGel (США), Prevadh (Фр.) –двухкомпонентные гели. После нагревания, раздельного нанесения образуют пленку. Сложны и дороги в применении.

2.Синтетические трансплантаты, т.н. механические барьеры, которые после нанесения могут изменять свое агрегатное состояние. Это:

-Пористый тетрафторэтилен - пПТФЭ (Gore-Tex) – противопоказан при контаминации брюшной полости. Не рассасывается.

-Производные целлюлозы - ОВЦ (Interceed) – превращается в гель. При промокании кровью коробится. Возможно применение на абсолютно сухой поверхности.

-Производные гиалуроновой кислоты: ГК-КМЦ (Seprafilm) - биодеградируемая мембрана – преобразуется в гидрофильный гель и

144

обеспечивает защитное покрытие. Пленка может фрагментироваться, образовывать абсцессы. Неэффективна в присутствии крови;

- 5 –АСК - пленка гиалуроновой и аминосалициловой кислот.

К сожалению, на современном этапе развития хирургии проблема образования послеоперационных спаек нередко недооценивается. Спайки являются наиболее частой причиной острой спаечной кишечной непроходимости. Они обусловливают от 50 до 79% всех случаев непроходимости, требующих повторных, нередко неоднократных вмешательств (Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Карбовский М.Ю., 2005; Чекмазов И.А., 2008). По сведениям других авторов, они развиваются в пределах от 1 до 2,5 на 10 000 населения в год (Ghellai A.M et al., 1999, Risberg B.O.,1997, Treutner K.H., et al.,1997). В 20-74% случаев бесплодие у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом в малом тазу

(Soubel D.I., 1997; Greenblatt E., 1999; Diamond M.P. et al., 2005). При необходимости выполнения повторных операций на органах брюшной полости спаечный процесс нередко приводит к значительным техническим трудностям, увеличивая при этом количество хирургических осложнений (Ковалев М.М., Рой В.П., 1983; Эминов В.Л., 2009; Bruni R. et al., 2002). Уже на этапе доступа,

хирургические вмешательства удлиняют операцию в среднем на 24 мин. [Parker M.C., et al., 2001], более чем в 50% случаев приводят к повреждению серозного покрова кишки, брыжейки, и в 2,5% к повреждению кишки [Кригер А.Г. с

соавт.,2001].

Мануальные манипуляции во время операций по поводу ОСКН способствуют развитию повторного, массивного спайкообразования, что делает операции крайне нежелательными в прогностическом плане.

Развитие лапароскопии по значимости стало первым важным механизмом в предотвращении спаек из-за минимальной травматизации тканей, удовлетворительного гемостаза, часто короткого периода операции. В 1987-2001гг. опубликовано более 50 научных работ, посвящённых спайкообразованию после

145

лапароскопических операций. Их обсуждение показало, что во всех клинических, и в большинстве экспериментальных работ после лапароскопических вмешательств, по сравнению с открытыми операциями, наблюдается уменьшение спаек (Attard JoAnne p., MacLean A.R. 2007; Gutt C.N., Oniu T. et all. 2004). Некоторые авторы отмечают, что лапароскопия, как новый метод, принес новые механизмы повреждения брюшины, как её охлаждение и высыхание при инсуфляции углекислого газа, а также непосредственное влияние углекислого газа на мезотелиальные клетки (Bergstrom M. Et al., 2003). Другие указывают, что лапароскопия имеет значительные преимущества: раны париетальной брюшины маленькие, минимальное соприкосновение инородных тел, инструментов с раной и брюшиной. При наличии новых аппаратов инсуфляции углекислый газ увлажняется и согревается, что предотвращает высыхание и охлаждение брюшины, работа в области вмешательства производится малотравматичными инструментами, минимальное повреждение тканей вдали от области вмешательства, раннее восстановление моторной функции кишечника, раннее восстановление активности больного (Gutt C.N., Oniu T. et all. 2004). Новые спайки, не возникают, или возникают в незначительном количестве. Hа образование фибрина она не имеет или имеет незначительное влияние (Diamond M.P., 1991,1998; Neudecker J. et all., 2002).

После традиционного хирургического лечения по поводу СБ, ОСКН, рецидивы наблюдаются у 20,3-71% больных (Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. 2006), а послеоперационная летальность колеблется от 13 до 60% (Велигоцкий Н.Н. с соавт.,1990; Ермолов А.С. с соавт., 2007.). В лечении непроходимости любой природы имеется прямая зависимость результатов лечения от сроков оказания лечебного пособия. Чем длительнее заболевание, тем выраженнее эндотоксемия, тяжелее послеоперационное течение и вероятнее фатальный исход. На успех хирургического вмешательства влияет как качество хирургического пособия, так и насколько своевременно ликвидированы развившиеся расстройства в организме. Поэтому лечение данной категории больных необходимо начинать с отделения интенсивной терапии, пытаясь в максимально короткие сроки

146

ликвидировать хотя бы грубые нарушения, развившиеся в организме и подготовить его к хирургической травме. Тяжесть состояния пациента, сопутствующие заболевания, предполагаемая длительность хирургического вмешательства, определяют выбор способа анестезиологического обеспечения. Оно должно обеспечивать стабильность гемодинамики, адекватную оксигенацию и обладать хорошей защитой от операционной агрессии.

Объем хирургического вмешательства и выбор способа определяются сроком поступления пациента от момента развития болезни, подтверждение или исключение заворота или странгуляции. Наличие отдельных тяжей (штранков) или локальных сращений кишки, без нарушения ее функции, позволяют ограничиться рассечением спаек, в том числе и лапароскопически. Поэтому целесообразно хирургическое вмешательство начинать малоинвазивным способом. В 2009 г. С.Ф. Багненко и соавт., указали на преимущества лапароскопического адгезиолизиса перед открытой хирургической техникой в лечении ОСКН. Он может являться методом выбора при хирургическом лечении единичных спаек или ограниченного спаечного процесса. E. Farinella et al., (2009) так же обращает внимание на важность отбора пациентов для лапароскопического вмешательства. По мнению некоторых авторов, после лапароскопии чаще возникают рецидивы ОСКН, в сравнении с теми, у которых была выполнена лапаротомия (Franklin M.E., 2004; Leon E.L. et al., 1998; Levard H. et al.,1993).

Практически невозможно предсказать до операции, вызвана ли обструкция единичной шнуровидной спайкой или множественными спайками (Watteville J.C., Testas P.,1994). Если исключается возможность проведения лапароскопического адгезиолизиса, необходимо выполнять конверсию. Чаще дооперационоое обследование пациента позволяет выбрать адекватный способ лечения.

При определении показаний для выполнения лапаротомии, по нашему мнению, целесообразно:

147

- в зависимости от порядка поступления пациента (экстренное, плановое) в стационар, лечение начинать с мер, направленных на разрешение непроходимости, нормализации гомеостаза, подготовки кишки, иммунокоррекции. В последующем – плановое хирургическое вмешательство. Отсутствие эффекта от консервативного лечения и ухудшение состояния пациента является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операцию, по возможности, выполнять в дневное время суток. Лучше, если оперируют отдохнувшие, не дежурные хирурги. Связано это с тем, что выполнение тотального энтеролиза – длительная, кропотливая операция, требующая времени и внимания, чего обычно не хватает дежурной бригаде.

Оперативное вмешательство по поводу СБ, ОСКН, включает выполнение тотального энтеролиза, санацию брюшной полости. В экстренной ситуации вмешательство начинается с попытки дренировать тонкую кишку, что, в последующем, облегчает энтеролиз. При плановом лечении интубацию осуществляем после тотального энтеролиза. Брюшную полость, в экстренных случаях, обрабатываем одним из имеющихся в наличии противоспаечных средств. У плановых больных выбор противоспаечного средства зависит от раневой поверхности, тщательности остановки капиллярного кровотечения к концу операции. При лапароскопическом адгезиолизисе оптимальным является обработка участков рассеченных рубцовых сращений мезогелем. Мезогель, обладая высокой биологической инертностью, способствует ремезотелизации разобщенной рубцовой ткани. При лапаротомии, тотальном энтеролизе, предпочтение отдаем препаратам, в основу которых положен принцип гидрофлотации – брюшную полость заполняем жидким противоспаечным средством. Для этой цели может использоваться Адепт. Однако следует обратить внимание на то, что Адепт, являясь мощным фибринолитиком, при большой раневой поверхности, когда тщательно остановить кровотечение из мелких капилляров, находящихся в рубцовой ткани не представляется возможным, усиливает кровотечение из них. А так как при использовании принципа гидрофлотации брюшная полость должна ушиваться

149

Гистологическое исследование париетальной брюшины, стенки кишки (рис.12), выявило:

А БВ

Рис. 12 Гистологическое исследование брюшины и стенки кишки.

А. Париетальная брюшина резко утолщена, с разрастанием соединительной ткани на разных этапах созревания, с очагами гиалиноза и дистрофическими изменениями. В участках рубцов и вне их, резко выраженная очаговая инфильтрация.

Б. В серозной оболочке грануляционная ткань различной степени зрелости, вплоть до рубцово-соединительной.

В. В подслизистом слое резко выраженный фиброз.

I – Реакция организма на воспаление. Включаются защитные барьерные механизмы – происходит отграничение очага воспаления.

IIРеакция брюшины на введение противовоспалительных препаратов и тромболитиков. Угнетается патогенная микрофлора, восстановливается фибринолиз, ткани, свободные от спаек (при сохраненном мезотелиальном покрове).