Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5294_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в
области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности,
перианальной области;
- единичные или множественные везикулезные элементы
полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко
билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области
поражения;
- после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные,
покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу
бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми
краями, окруженными ярко-красным ободком (рис. 4, 5).
Рисунок 4
Аногенитальный герпес, типичная форма
Рисунок 5
Аногенитальный герпес (герпетический боланопостит)
22
При присоединении вторичной инфекции отмечается появление
гнойного экссудата; - увеличение и болезненность паховых лимфатических
узлов.
Далее вирус переходит в латентную фазу, локализуясь в
периферических чувствительных нервных ганглиях. При этом вирус может
вызывать развитие периодических обострений (поражений кожи и слизистой),
или же заболевание остается бессимптомным, что не означает невозможность
его передачи.
Риск передачи вируса максимален при обострениях с поражениями слизистой
и/или кожи, а также в период продормы. По этой причине пациентам следует
рекомендовать половое воздержание в течение указанных периодов. Кроме того,
передача вируса может происходить и в отсутствие высыпаний в результате
субклинического вирусовыделения. Точных данных об эффективности использования
презервативов для профилактики передачи вируса не существует. Однако косвенные
данные, полученные в ходе закончившегося неудачей исследования, касающегося
вакцинации против ВПГ, показывают целесообразность использования барьерных
методов контрацепции
23
При рецидивирующем генитальном гepпece высыпаниям предшествует
период продромы. Сыпь, как правило, обильная. Пузырьки быстро лопаются,
образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности. Практически всегда
появлению высыпаний предшествует зуд, жжение, болезненность слизистых.
Генитальный герпес может сопровождаться лихорадкой увеличением
лимфатических узлов, невралгическими болями, возможно образование
обширных эрозий и отека половых органов. При opoгeнитальных и анально-
генитальных контактах могут возникнуть герпетические тонзилиты, фарингиты,
уретриты, проктиты.
У 50—75% людей генитальный герпес после первичного
инфицирования принимает рецидивирующее течение. При рецидиве характер
болезни определяется выраженностью иммунодефицита. При выраженном
иммунодефиците наблюдаются тяжелые местные изменения эрозивно-
язвенного характера с регионарным лимфаденитом. Иногда язвы могут
сопровождаться некрозом, на месте которого остаются рубцы. В других
случаях в период рецидива изменения отличаются от таковых при первичном
гepпece отсутствием интоксикационного синдрома и менее обильным
высыпанием; нередко все клинические проявления ограничиваются только
чувством жжения и зуда, а также незначительным отеком и гиперемией кожи и
слизистых половых органов. Часто рецидивирующий генитальный гepпec
приводит к вовлечению в патологический процесс лимфатических сосудов. При
этом у больных возможно развитие лимфостаза и, как результат, — слоновости
половых органов.
Несмотря на то, что клинические проявления гepпeca хорошо узнаваемы,
не стоит забывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных
пациентов. У многих пациентов поражения в области гениталий могут быть
пpиняты за другие генитальные дерматозы. По этой причине по возможности
стоит избегать постановки диагноза исключительно на основании клинической
картины, особенно при выявлении атипичных симптомов.
24
Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и
социальную проблему. Рецидивирующий генитальный герпес нередко
препятствует созданию семьи, частые рецидивы нарушают нормальную
половую жизнь. Следствием длительно существующего генитального герпеса
могут быть неврастенические и депрессивные нарушения.
Особое значение имеет генитальный герпес у женщин, т.к. даже при
бессимптомном течении он может стать причиной невынашивания
беременности, заражения плода и новорожденного, приводящего к
умственному недоразвитию, уродствам или летальному исходу. Кроме того, с
возбудителем генитального гepпeca, как уже было отмечено, связано
возникновение рака шейки матки.
Существуют атипичные формы аногенитального герпеса, которые могут
быть представлены: эритемой и отеком без развития элементов сыпи
(абортивная форма), очагом поражения в виде зудящего пятна различной
величины с неправильными очертаниями и нечеткими границами розоватого
цвета (эритематозная форма); выраженным отеком подкожной жировой
клетчатки без формирования пузырьков (отечная форма); рецидивирующими
трещинами кожи и слизистой оболочки половых органов и/или перианальной
области, сопровождающимися зудом, которые самостоятельно
эпителизируются в течение 4-5 дней (форма трещин); язвочками,
образующимися из пузырьков, после заживления которых формируются
атрофичные рубчики (эрозивно-язвенная форма);
единичными или множественными везикулезными элементами с
геморрагическим содержимым (геморрагическая форма); - длительно
незаживающими язвами, трансформировавшимися из эрозий, образовавшихся
после вскрытия пузырьков (язвенно-некротическая форма); - одним
многокамерным пузырем (буллезная форма). Рецидивы при инфицировании
ВПГ 2 типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ 1 типа и
сопровождаются более выраженной клинической симптоматикой [1].
25
Редким осложнением аногенитальной герпетической инфекции,
обусловленной ВПГ 2 типа, является менингит, характеризующийся головной
болью, светобоязнью, лихорадкой, менингизмом и лимфоцитарным
плеоцитозом спинномозговой жидкости, сопровождающимся умеренно
повышенным содержанием белка и нормальным уровнем глюкозы [1].
Также редким проявлением диссеминированной герпетической
инфекции у беременных во втором и третьем триместре является гепатит,
характеризующийся тяжелым течением и фульминантной печеночной
недостаточностью с высокой смертностью (25%), с лихорадкой, но часто без
сопутствующих герпетических поражений половых органов или кожи.
По данным эпидемиологических и серологических обследований
взрослых лиц в ≥90% случаев обнаруживаются антитела к ВПГ 1-го и 2-го типа
[8]. До недавнего времени считалось, что существует избирательное поражение
различных участков тела человека ВПГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-1 вызывает
заболевания областей, расположенных выше области пупка, за исключением
области лица, а ВПГ-2 - областей, расположенных ниже области пупка,
преимущественно в зоне гениталий. Однако, последние данные доказывают
роль ВПГ-1 в развитии генитального герпеса, по некоторым оценкам, в
половине (до 50%) случаев. Становятся не редкостью случаи
лабиального герпеса, вызванного ВПГ-2. Также установлен факт более редкого
рецидивирования ВПГ-1 по сравнению с ВПГ-2, при этом более 95% случаев
обострений генитального герпесвирусного заболевания связано с
инфицированностью ВПГ-2 [19, 20].
Собственное простое проспективное исследование, проводимое с июня
2021 г по июль 2022 г, 60 пациентов (28 мужчин и 32 женщины) в возрасте от
18 до 45 лет (средний возраст — 35,12±1,12 года) с хроническим
рецидивирующим герпетическим стоматитом и дерматитом челюстно-лицевой
области выявило у 42 пациентов (70%) методом ПЦР/ПЦР в режиме реального
времени ДНК ВПГ 1 типа, у 12 (20%) – ДНК ВПГ 2 типа, у 6 (10%) – сочетание
ДНК ВПГ 1 и 2 типа [19, 20].
26
3.5 Другие клинические проявления простого герпеса
Офтальмогерпес — может быть первичным и вторичным
(рецидивирующим).
Первичный развивается у людей, не имеющих противовирусного
иммунитета (в основном это дети от 6 месяцев до 16 лет).
Первичная инфекция у детей вызывается ВПГ-1, после 16 лет — ВПГ-2.
Клинически довольно часто (40%) отмечается сочетание кератоконъюктивита с
поражением кожи век, лица.
Более 90% герпетических поражений глаз приходится на вторичный
офтальмогерпес, при котором обычно не наблюдается распространение
процесса, так как рецидивы возникают на фоне циркулирующих
противовирусных антител. Чаще всего эта форма офтальмогерпеса встречается
у мужчин в возрасте 20—40 лет.
Поверхностные поражения переднего отдела глаз характеризуются
развитием конъюктивита (от фолликулярного до везикулезно-язвенного),
сочетанного поражения конъюктивы и век - блефароконъюктивита,
каналикулита, различных кератитов. Возможно развитие рецидивирующей
эрозии роговицы, а также изолированного поражения склеры в виде
диффузного (нередко двухстороннего) эписклерита.
Глубокие поражения переднего отдела глаз характеризуются
инфильтрацией в строму роговицы и протекают в виде стромального кератита
(как с изъязвлением, так и без него). В большинстве случаев эти поражения
сочетаются с воспалением переднего отдела сосудистого тракта, то есть
являются кератоиридоциклитами.
Рецидивирующие герпетические поражения внутренних оболочек глаза
проявляются в виде изолированного иридоциклита, хориоидита, периваскулита
и флеботромбоза сетчатки, неврита зрительного нерва.
27
Висцеральные формы простого герпеса
Поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей
характеризуется симптомами острого респираторного заболевания, которые
клинически не отличаются от OPЗ другой этиологии. Их частота составляет 5-
7% от всех OP3.
Их симптоматика определяется локализацией поражений.
Поражения центральной нервной системы — протекают чаще всего в
виде серозного менингита и острого энцефалита. Герпетическую природу
имеют около 10% всех энцефалитов, 0,6% асептических менингитов, 20%
менингоэнцефалитов.
Поражения периферической нервной системы протекают по типу
невритов и полирадикулитов.
Герпетические пневмонии — возникают в результате активации
герпетической инфекции под влиянием различных иммунодепрессантов. При
этом почти всегда имеет место наслоение бактериальной инфекции.
Герпетический гепатит представляет собой одно из проявлений
генерализованной инфекции, характеризуется острым началом, коротким
преджелтушным периодом, быстрым развитием желтухи и тяжелым течением с
развитием острой печеночной энцефалопатии; его исход, как правило,
летальный.
Клинический исход первичной герпетической инфекции в значительной
мере определяется иммунным статусом организма. В то же время следует
отметить, что характер патогенетических изменений в организме больных
герпесом в значительной мере обусловлен возможностью интеграции вируса в
геном клетки-хозяина, в частности в паравертебральных ганглиях, а также
тропностью ВПГ и других герпесвирусов к элементам крови и иммуноцитам
(эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, макрофаги, лимфоциты). Это
способствует пожизненной персистенции структур ВПГ в организме человека и
обуславливает изменение клеточного и гуморального иммунитета. Более того,
сегодня герпетическая инфекция рассматривается как инфекционная
28
(приобретенная) болезнь иммунной системы, при которой длительная
персистенция в ряде случаев сопровождается продуктивной инфекцией ВПГ
практически во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их
функциональной недостаточностью и способствует формированию
иммунодефицита.
3.6. Диагностика герпесвирусной инфекции
Клиническая диагностика может быть затруднена полиморфизмом
симптоматики, в связи с чем особое значение приобретает лабораторная
диагностика [1, 4, 10, 11, 18, 21].
Диагноз ОГС и ХРГ устанавливается на основании клинических
проявлений.
ВПГ является одним из немногих вирусов, роль которого в
инфекционной патологии может быть доказана всеми возможными
лабораторными методами - от цитологических исследований до молекулярно-
биологических.
Лабораторные методы исследования используются для уточнения
этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью
дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Реакция слюны вначале заболевания кислая, затем определяется сдвиг в
щелочную сторону (рН 5,8-6,4).
Содержимое везикул исследуется молекулярно-биологическими
методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому
применению в Российской Федерации.
В общем анализе крови обнаруживают лейкопению, увеличение
количества палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ в зависимости от
тяжести заболевания.
Цитологически в мазках-отпечатках определяются полиморфно-ядерные
нейтрофилы в различной стадии некробиоза, спонгиоз, акантолиз,
29
баллотирующая дистрофия в сиповатом слое эпителия, ярко-выраженные
гигантские многомерные клетки, характернее для герпеса, лимфоциты.
Наиболее доступно и технически несложно микроскопическое изучение
изменений в клетках, инфицированных ВПГ. В соскобах при микроскопии
выявляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями.
Недостатком цитологического метода является невозможность отличия
первичной инфекции от рецидивирующей, невозможность разграничения ВПГ- 1
и ВПГ-2, а гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями
патогномоничны не только для ВПГ, но и для вируса ветряной ocпы.
Для дифференцации двух типов ВГІГ от других вирусов семейства герпеса
используется электронная микроскопия и иммунофлюоресцентные методы
(прямой и непрямой МФА). Прямой метод МФА позволяет обнаружить ВПГ
непосредственно в материале от больных, а непрямой - с применением меченого
комплемента.
Электронно-микроскопические исследования возможны только при
правильной и быстрой доставке материала (отделяемое герпетических пузырьков)
в лабораторию, так как в среде 199 или растворе Хенкса вирус сохраняется при
4°C всего несколько часов, а при 20°C вирус инактивируется.
Этим методом можно обнаружить характерные по морфологии частицы,
что позволяет быстро исключить другие вирусные болезни, при которых имеются
везикулярные высыпания.
Из серологических методов наиболее часто используется реакция
связывания комплемента (PCK) и реакция нейтрализации вирусов.
В последние годы появились более чувствительные и специфические
методы, такие как метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения
специфических антител класса IgM или IgG. Исследование иммуноглобулинов
противовирусных антител позволяет в определенных условиях определить
первичное заражение по наличию антител IgM, за исключением
новорожденных, так как у них могут быть материнские IgG. Наличие антител
класса IgM свидетельствует об острой фазе инфекции (как первичной, так и при
30
обострении); они определяются, как правило, на второй неделе заболевания, а
позже сменяются специфическими антителами класса IgG.
Обнаружение антител к ВПГ не является основанием для выставления
диагноза. Однако однозначно свидетельствует об инфицированности [11].
Диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раз [2- 4, 9,
10].
Для подтверждения диагноза применяют также кожную пробу с
герпетическим антигеном.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Reai-
time PCR) отделяемого с элементов поражений на слизистой оболочке рта и
кожи для определения ДНК ВПГ (типа герпес-вируса). Является наиболее
чувствительный и быстрым методом диагностики.
Диагноз аногенитальной герпесвирусной инфекции устанавливается на
основании характерной клинической картины; при необходимости (например,
при первичном эпизоде) подтверждается выявлением в исследуемом
биологическом материале ДНК вируса простого герпеса 2 и/или 1 типа
молекулярно-биологическими методами
Проводится осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек
наружных половых органов и перианальной области; оценивается состояние
слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных
выделений из уретры и их характер, проводится пальпация уретры, а также
регионарных лимфатических узлов с определением их болезненности и
размеров [1]. У сексуально активных лиц женского пола проводится осмотр
преддверия влагалища, слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и
видимой части шейки матки в гинекологических зеркалах; оценка выделений в
заднем и заднебоковых сводах влагалища.
Для уточнения диагноза, характера поражения необходимо взятие
материала с очагов поражения на ВПГ с последующей верификацией.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана