Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5294_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
выздоровления от первичного герпеса инфекция может не возобновляться, а
может перейти в латентное состояние и рецидивировать под влиянием
различных неблагоприятных факторов (переохлаждение, стрессовые ситуации,
ангины, грипп, пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) [1-
6, 8-10].
Восприимчивость к ВПГ всеобщая, антитела к вирусу выявляются у
80— 90% взрослых. Наибольшее количество заболеваний регистрируется в
холодные месяцы, но эпидемий не бывает, хотя могут наблюдаться небольшие
вспышки в дошкольных учреждениях, школах, больницах.
Герпес может быть госпитальной инфекцией, может наблюдаться
внутрисемейное распространение инфекции. Источником инфекции в семье
может быть не только мать, но и отец. Как было отмечено выше, герпетическая
инфекция в организме детей и родителей может протекать как в виде
моноинфекции, вызванной ВПГ-1 или ВПГ- 2, так и в сочетанной форме, что
подтверждается наличием у человека противогерпетических антител
одновременно к обоим вирусам.
Известны две альтернативные гипотезы для объяснения механизма
персистенции вируса простого герпеса, которые допускают развитие рецидивов
на основе статического или динамического состояния вируса.
Согласно первой, вирус находится в клетках паравертебрального
сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном
состоянии. Под влиянием “пускового фактора” вирус активируется и
перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные
клетки, где реплицируется. Предполагается, что реактивации вируса во многом
способствуют повышенная восприимчивость клеток и ослабление
иммунологического контроля, развившиеся под влиянием различных факторов.
Дефекты иммунной системы приводят к активации вируса и рецидиву болезни,
которые могут возникать на фоне высоких титров антител.
В соответствии с другой (динамической) гипотезой, репродукция и
выделение ВПГ из ганглиев происходит постоянно, но в небольшом
12
количестве. Мигрируя центробежно из ганглия по аксону периферического
нерва, вирус достигает эпителиальных клеток, но механизмы защиты организма
(а также защитные свойства кожи) устраняют микроочаги инфекции, то есть
предупреждают клинические проявления инфекции.
Несмотря на то, что причины длительной персистенции вируса в
организме человека пока до конца не ясны, можно с уверенностью говорить,
что иммунные механизмы контролируют репродукцию вируса герпеса и
обеспечивают его сохранение в организме человека в латентном состоянии.
Чем более выражен иммунодефицит, тем вероятнее развитие и тяжелее течение
болезни (вплоть до генерализации процесса, поражений центральной нервной
системы, легких, печени и других органов). В пораженных вирусом тканях
обнаруживают характерные гигантские многоядерные клетки с
внутриядерными включениями.
ВПГ термолабилен, при нагревании до 50-56°C он инактивируется через
30 минут. При комнатной температуре на кожных покровах и влажных
поверхностях разных предметов выживает в течение 1-4 часов. Низкие
температуры вирус переносит хорошо и при температуре от минус 20°C до
минус 70°C сохраняется в жизнеспособном состоянии десятилетиями. Вирус
устойчив также к повторному замораживанию и оттаиванию, действию
ультразвука и годами может сохраняться в высушенном состоянии. Вирус
погибает под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей; он
чувствителен к действию спирта и других органических растворителей,
протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи.
3. Простой герпес
Типичная для манифестирующей герпетической инфекции картина
начинается с фазы продромальных явлений озноба, недомогания, болей,
парестезий по ходу нервных окончаний, невритов. Затем появляются кожные
13
высыпания; далее может происходить распространение инфекции в виде
назального или лабиального герпеса.
Заболевания, вызываемые ВПГ, подразделяются на первичную и
вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию. По клиническим
проявлениям выделяют 4 формы: латентную, локализованную,
генерализованную и смешанную.
Первичная герпетическая инфекция возникает при первом контакте
человека с ВПГ. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до
пяти лет). После короткого инкубационного периода (от 2 до 14 дней) в крови
начинают определяться антитела к ВПГ, и у 80—90% лиц первичное
инфицирование протекает в латентной форме. У 10—20% лиц имеют место
клинические проявления инфекции, для которых характерен общеинфекционый
синдром с лихорадкой и другими признаками интоксикации — чаще всего OP3
или герпетический стоматит.
Первичный repпec может проявляться поражением кожи и слизистых, в
том числе конъюктивы или роговицы. Особенно тяжело протекает первичная
герпетическая инфекция у новорожденных и на фоне выраженного
иммунодефицита. У таких больных возможна генерализация процесса с
поражением внутренних органов и/или головного мозга, без этиотропной
терапии она обычно заканчивается летально.
Вторичная рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в
любом возрасте после первичного герпеса. Поскольку рецидивы возникают на
фонe наличия противовирусных антител, то они протекают со слабо
выраженным общеинфекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней
и/или состояний, снижающих иммунитет (другие инфекционные и
соматические болезни, переохлаждение, перегрев, ультрафиолетовое
облучение, повышение солнечной активности и радиации, эндокринные
изменения, например, менструация, эмоциональный стресс и др.).
Клинические проявления первичного и вторичного герпеса имеют много
общего и различаются в основном количественно, а не качественно. При
14
первичном гepпece более выражены симптомы общей интоксикации, тяжелее
протекают местные поражения и чаще происходит генерализация процесса.
Локализованные формы простого repпeca дифференцируют прежде
всего по локализации очагов поражения (слизистые оболочки, кожа, глаза и
т.п.).
3.1 Поражения слизистой оболочки при простом герпесе
Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух
формах: острый герпетический стоматит (первичный герпес); хронический
рецидивирующий герпес (рецидивирующий герпетический стоматит) [1-6, 8-10,
13-16, 21].
Острый герпетический стоматит
(stomatitis herpetica acuta).
В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и
распространенности поражения на слизистой оболочке рта различают легкую,
среднетяжелую и тяжелую формы острого герпетического стоматита. В
патогенезе заболевания наблюдаются периоды инкубационный,
продромальный (катаральный), период высыпаний (развития заболевания),
угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции) [4].
Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом.
Крайне тяжело протекает первичный герпес у новорожденных [1].
Инкубационный период длится 1–4 дня. В инкубационном и особенно в
продромальном периоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в
тяжелых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро.
В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37–41 °C,
отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная
гиперестезия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота центрального
происхождения, поскольку вирус простого герпеса энцефалотропен.
В полости рта вначале возникают разлитая гиперемия, отечность
слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие
15
прозрачный экссудат, единичные или чаше группами. Высыпание пузырьков
сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком
слизистой оболочки рта. Количество везикул варьирует от 2–3 до нескольких
десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и
на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом,
весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества
пузырьков, имеют неправильные, полициклические очертания. Везикулы
локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках,
губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи (рис.
1).
Рисунок 1.
Поражения слизистой оболочки рта при остром герпетическом
стоматите среднетяжелой формы
Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пузырьковые
высыпании на лице, вульвовагиниты. Процесс сопровождается обильной
саливацией и сильной болезненностью.
В связи с тем, что элементы поражения могут появляться в течение
нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных
стадиях развития. Характерно диффузное поражение десен — острый
16
катаральный гингивит, в большей степени выраженный со стороны неба и
языка. [1-6, 8-10].
3.2 Хронический рецидивирующий герпес
(herpes chronicus recidivans).
Хронический рецидивирующий герпес (herpes chronicus recidivans) -
является наиболее частой формой эндогенной инфекции, вызываемой простым
герпесом [1].
Рецидив хронической герпетической инфекции характеризуется
высыпаниями одиночных или групп пузырьков диаметром 1–2 мм на
гиперемированной слизистой оболочке (рис. 2).
Рисунок 2
Поражения слизистой оболочки рта при хроническом рецидивирующем
герпесе
Процесс начинается обычно с чувства жжения, зуда, иногда легкой
болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая
гиперемия и отечность слизистой оболочки, на фоне которой возникают мелкие
сгруппированные пузырьки. Они очень быстро вскрываются, в результате чего
17
образуются ярко-красные болезненные эрозии неправильной формы с
мелкофестончатыми очертаниями за счет слияния пузырьков и отдельными
мелкими эрозиями вокруг.
Эрозии затем покрываются бело-желтым фибринозным налетом, на
красной кайме губ и коже — геморрагическими корками. Заживление
происходит на 8—10-й день без образования рубца.
Чаще всего пузырьки появляются на красной кайме губ (рис. 3), в
области границы с кожей (herpes labialis), передних отделах твердого неба,
спинке языка, щеках, крыльях носа (herpes nasalis), реже на коже ягодиц, в
области крестца, на бедрах. Рецидивирующий герпес на слизистой оболочке рта
локализуется в основном в местах, в норме ороговевающих. При повторной
локализации герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном
герпесе. Иногда возникновение пузырьков сопровождается увеличением
поднижнечелюстных и подъязычных лимфатических узлов [1-6, 8-11].
Рисунок 3
Поражения красной каймы и кожи нижней губы при хроническом
рецидивирующем герпесе
18
3.3 Поражения кожи при простом гepпece
Герпетический дерматит - наиболее распространенная форма
герпетической инфекции. После инкубационного периода (2 -12 дней, чаще 3-4
дня) появляется характерная клиническая картина - на коже образуются группы
пузырьков диаметром 0,1- 0,3 см на фоне ограниченного, слегка отечного
розового пятна. Высыпания пузырьков сопровождаются ощущением зуда,
жжением, общего недомогания, боли. Содержимое пузырьков, вначале
прозрачное, через несколько дней мутнеет. Пузырьковые высыпания имеют
фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте
внедрения вируса, а при вторичной —в зоне иннервации того или иного нерва.
Обычная локализация - кожа лица: окружность рта (особенно красная кайма
губ), носа, реже щек, век, ушных раковин.
Распространенные герпетические поражения кожи могут возникнуть
при массивной инфекции, например, у борцов, когда при тесном контакте вирус
втирается в кожу. Обычная локализация сыпи в этом случае - руки, туловище,
лицо. При этом нередко наблюдается повышение температур до 38 °С, и имеют
место другие симптомы интоксикации. Следует отметить, что элементы сыпи
находятся в разных стадиях развития (везикулы, пустулы, корочки).
Герпетиформная экзема - развивается на месте экземы, атопического
дерматита и других хронических поражениях кожи. Чаще всего эта форма
простого repпeca встречается у детей.
Абортивная (атипичная) форма простого repпeca - встречается у лиц,
часто конактирующих с больными (у медицинских работников). Типичные
везикулы при этом отсутствуют. Болезнь сопровождается кожным зудом,
чувством жжения и, нередко, болями по ходу нервов. Местные изменения
характеризуются отеком и гиперемией кожи.
3.4 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция
[herpes simplex]
Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция - хроническое
19
рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно
половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса 2 и/или 1 типа.
Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ-1 (возбудитель лабиального
гepпeca), так и ВГІГ-2. Клинические проявления заболевания идентичны для
инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2. В тоже время клинические проявления
конкретного эпизода у конкретного пациента могут зависеть от наличия гepпeca в
анамнезе (лабиального или генитального), а также первичного очага инфицирования.
Обострения генитального гepпeca, вызванного ВПГ-2, возникают чаще, чем при
инфицировании ВПГ-1.
Генитальный repпec одна из самых распространенных форм
герпесвирусной инфекции и, по данным BO3, занимает третье место среди
инфекций, передающихся половым путем (ИППП), уступая по частоте лишь
гонорее и негонококковым уретритам.
В эпидемиологии аногенитального герпеса важное значение имеет
бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи ВПГ происходит
при бессимптомном течении инфекционного процесса у инфицированного
лица.
Согласно Международной классификации болезней МКБ
аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60)
подразделяется на:
- A60.0 - Герпетические инфекции половых органов и мочеполового
тракта;
- A60.1 - Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и
прямой кишки;
- A60.9 - Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
В клинической практике различают:
- первичный клинический эпизод аногенитального герпеса,
- рецидивирующий аногенитальный герпес
20
- первичный эпизод латентно текущей инфекции вируса простого
герпеса.
По тяжести течения выделяют: легкую (1-2 обострения в течение года),
средней тяжести (3-5 обострений в течение года), тяжелую (6 и более
обострений в течение года) формы;
По клинической картине: типичный и атипичный аногенитальный
герпес
По локализации: герпетический уретрит, герпетический вагинит,
герпетический вульвит, герпетический цервицит, герпетический цистит,
герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.
Генитальный герпес чаще протекает бессимптомно. ВПГ может
персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки
матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом
являются источником и резервуаром инфекции. Частота бессимптомного
носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5% до 8,0%.
Первичный эпизод заболевания характеризуется выраженной
клинической картиной. Он может сопровождаться общим недомоганием и
подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Тяжесть и
продолжительность клинических проявлений при рецидивах аногенитального
герпеса обычно менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.
Первичный эпизод герпетической инфекции, вызванyой вирусом
проcтого гepпeca I (ВПГ-1) или II (ВПГ-2) типа, может протекать
манифестно с клиническими проявлениями, локализованными в месте
проникновения вируса в организм человека (на лице или гениталиях).
Клинических проявлений может и не возникать — в этом случае
инфицирование остается нераспознаннным.
Клинически генитальный герпес наиболее ярко проявляется при
первичном инфицировании. Симптомы манифестной (типичной) формы
аногенитального герпеса: - гиперемия и отечность кожных покровов и
слизистых оболочек в области поражения: у мужчин - в области полового
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана