Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4869_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
в
осс
т
а
н
о
в
ле
н
и
я
д
ыха
н
и
я
п
ро
в
о
д
я
т т
щ
а
т
ель
н
ое л
и
г
и
ро
в
а
н
и
е
к
ро
в
о
т
оча
щ
и
х
сосу
д
о
в
,
т
а
к к
а
к
в
п
ослео
п
ера
ц
и
о
нн
о
м
п
ер
и
о
д
е сохра
н
яе
т
ся р
и
с
к
ас
п
и
ра
ц
ии
к
ро
ви и м
о
ж
е
т
б
ы
т
ь ус
и
ле
н
и
е
к
ро
в
о
т
ече
н
и
я
н
а
ф
о
н
е с
т
а
б
и
л
и
за
ц
ии
г
е
м
о
д
и
н
а
ми
к
и
пациента
.
6. Вы
б
ор уро
в
н
я рассече
н
и
я
т
рахе
и
(
в
ы
ш
е,
н
и
ж
е
п
ере
ш
е
й
к
а
щ
и
т
о
ви
д
н
о
й
ж
елезы
и
л
и
с е
г
о
п
ересече
н
и
е
м
)
в
о
м
н
о
г
о
м
за
ви
с
и
т
о
т
а
н
а
т
о
ми
чес
к
и
х
осо
б
е
нн
ос
т
е
й пациента
,
п
ре
д
п
ола
г
ае
м
о
г
о уро
в
н
я с
т
е
н
оза,
эк
с
т
ре
нн
ос
т
и
клинической ситуации.
В зависимости от места вскрытия трахеи — выше, на уровне или ниже
перешейка щитовидной железы — принято различать верхнюю, среднюю и
нижнюю трахеостомию (рис. 16). Часто считают, что предпочтительнее
верхнюю трахеостомию производить у взрослых, а нижнюю — у детей. Однако
многие оперирующие врачи это утверждение считают спорным [10].
Каждому из видов трахеостомии присущи свои опасности и недостатки.
Так, при верхней трахеостомии воспалительный процесс чаще поражает
верхние кольца трахеи, а возникающий хондрит способствует формированию
подглоточных стенозов. Нижняя трахеостомия сопряжена с опасностью
трахеомаляции и позднего стеноза, развивающегося в непосредственной
близости от карины. В связи с опасностями верхнего и нижнего доступов
некоторые предпочтение отдают средней трахеостомии с пересечением (между
двумя зажимами) и перевязкой перешейка щитовидной железы.
Однако необходимо подчеркнуть, что трахею, как правило,
целесообразно вскрывать и канюлировать на большем расстоянии от гортани и,
в частности, от голосовых складок и подскладкового пространства (Jackson,
1921; В. К. Трутнев, 1954). В таких случаях фиксация канюли лучше, а её
подвижность при глотании относительно небольшая. Меньше опасность
разрастания грануляций и рубцового стеноза, легче последующая деканюляция,
лучше косметический эффект. Поэтому проведение принципиального различия
между верхней и нижней трахеостомией путём ориентировки исключительно
по перешейку щитовидной железы является неправильным: трахею всегда
62
нужно вскрывать ниже I — II трахеального полукольца, а анатомические
варианты положения, формы и размеров перешейка железы широко варьируют.
Оптимальным уровнем для вскрытия просвета трахеи признаются II — III
либо III — IV трахеальные полукольца. Непосредственно перед вскрытием
трахеи в её просвет вводят (через прокол иглой из шприца) 1 — 2 мл 1%
раствора новокаина для того, чтобы уменьшить силу кашлевого рефлекса.
После этого ассистент фиксирует трахею двумя однозубыми крючками и
подтягивает её в рану, что позволяет застраховаться от повреждения задней
стенки трахеи, пищевода.
Пр
и
н
е
б
оль
ш
о
м
п
ере
ш
е
й
к
е
и
д
л
и
нн
о
й
ш
ее,
к
а
к
п
ра
ви
ло, е
г
о у
д
ае
т
ся
д
ел
и
к
а
т
н
о с
м
ес
т
и
т
ь
к
в
ерху
и
л
и
к
н
и
зу,
п
р
и
э
т
о
м
о
б
н
а
ж
ив полу
к
оль
ц
а
т
рахе
и
.
Пр
и
б
оль
ш
о
м
п
ере
ш
е
й
к
е
и
к
оро
т
к
о
й
п
лохо раз
г
и
б
а
ющ
е
й
ся
ш
ее а
д
е
к
в
а
т
н
ая
ви
зуал
и
за
ц
и
я
т
рахе
и в
оз
м
о
ж
н
а
т
оль
к
о
после
е
г
о
п
ересече
н
и
я
н
а за
ж
им
ах
и
п
ро
ш
ив
а
н
и
я
д
ля
н
а
д
е
ж
н
о
г
о
г
е
м
ос
т
аза.
При подозрении на стеноз трахеи или на распространение
патологического процесса гортани в трахею имеет смысл накладывать
трахеостому максимально низкую. Однако в нижних отделах шеи над
предтрахеальной фасцией имеются богатые венозные сплетения, ранение
которых чревато массивным кровотечением. Кроме того, низко расположенный
раневой канал - более длинный, что повышает риск формирования ложного
хода при смене трубки в послеоперационном периоде, вероятность развития
подкожной эмфиземы. У пожилых людей нередко имеется физиологическое
опущение гортани, нижний край щитовидного хряща проецируется ниже
верхнего края ярёмной вырезки грудины. Верхняя трахеотомия - единственно
возможный вариант в этом случае, она может быть осуществлена только после
вытягивания гортани кверху однозубым крючком за перстневидный хрящ.
В экстренных случаях следует избегать пересечения перешейка
щитовидной железы. В большинстве случаев, даже при больших его размерах,
после пересечения перстнещитовидной связки удается мобилизовать и
эффективно сместить перешеек книзу. При больших опухолях щитовидной
63
железы перешеек приходится пересекать. При неустановленном
морфологическом диагнозе после восстановления дыхания должен быть взят
материал из ткани щитовидной железы для гистологического исследования.
Верхняя трахеотомия технически часто представляется более простой,
однако может не решить проблему восстановления дыхания при стенозе
трахеи, кроме того, близкое расположение трахеостомического канала к
перстневидному хрящу часто приводит к развитию хондроперихондрита
гортани с последующим формированием хронического стеноза гортани, а
потому деканюлировать такого пациента будет очень сложно.
7. Разрез передней стенки трахеи предпочтительно проводить в
горизонтальном направлении строго между кольцами трахеи (рис. 17, 18). При
правильном положении пациента межхрящевые промежутки увеличены, при
рассечении трахеи появляется зияние, пузыри воздуха, что облегчает введение
зеркала Киллиана или трахеорасширителя Труссо. Необходимо избегать
широких разрезов на трахее (более окружности трахеи) из-за риска пересечения
возвратных нервов в трахеопищеводной борозде, кроме того, широкий разрез
создает предпосылки для развития подкожной эмфиземы в послеоперационном
периоде, а также увеличивает риск отрыва трахеи при грубой установке
трахеостомической канюли.
На этом этапе при выполнении трахеотомии у детей младшего возраста
хирурги нередко накладывают швы-держалки на края трахеи и фиксируют их
лейкопластырной лентой на коже для облегчения смены трахеостомической
трубки в последующем.
Если планируется наложение стойкой трахеостомы (выполнение
трахеостомии), то на этом этапе осуществляют подшивание краёв трахеи к
коже или выкраивают П-образное окно в передней стенке трахеи.
64
Рис. 17. Рассечение стенки трахеи по форме: а-продольное, б-поперечное, в-О-образное, г-П-
образное (Источник: https://www.activestudy.info/traxeotomiya-u-zhivotnyx/)
8. Введение трубки в просвет трахеи очень ответственный момент. Если
недостаточно рассечена передняя стенка трахеи или подобрана трубка не
соответствующего диаметра, то форсированное введение трубки может
привести к отслойке слизистой оболочки. При введении трубки нередко
происходит перелом хрящей трахеи с пролабированием фрагментов в её
просвет. Этого можно избежать, используя следующий приём: удерживая
канюлю в боковом положении, ввести её верхний край в просвет трахеи, слегка
«наступая» стенкой трубки на верхний хрящ (просвет трахеи при этом
расширяется), далее вводят нижний край канюли, продвигая её книзу с
одновременным разворотом в продольное положение (рис. 18).
После установки трахеостомической трубки в просвет трахеи необходимо
обязательно проконтролировать правильность её положения. Косвенным
признаком правильного положения трубки является проведение дыхательных
шумов во все отделы лёгких при аускультации. Если операцию проводят в
условиях ИВЛ, то после подключения трубки не должна падать сатурация
кислорода, аппарат ИВЛ должен показывать такой же дыхательный объём, как
до операции, или выше. Наилучшим вариантом является непосредственный
визуальный контроль при помощи фиброскопа. Нужно убедиться не только в
том, что трубка находится в просвете дыхательных путей, но и в том, что
нижний её конец расположен выше карины, а не в главном бронхе.
65
9. Не следует тщательно ушивать кожную рану, так как неизбежно
возникающий кашель в послеоперационном периоде может спровоцировать
попадание воздуха под давлением в мягкие ткани шеи и развитие подкожной
эмфиземы. Кроме того, травма щитовидной железы или другой источник
кровотечения могут остаться незамеченными вовремя операции, а после
стабилизации гемодинамики начнется кровотечение, которое при плотно
ушитой ране может привести к попаданию крови в нижние дыхательные пути.
10. Для профилактики аспирации раневого отделяемого и образования
подкожной эмфиземы в первые сутки после наложения трахеостомы
предпочтительнее использовать трахеостомическую канюлю с манжетой.
Правильно подобранная трахеостомическая канюля с манжетой препятствует
повышению давления воздуха в трахеостомическом канале при кашле и
возможной аспирации сукровичного отделяемого в просвет трахеи.
Формирование сукровичных корок в просвете трахеи впервые сутки после
операции может быть причиной асфиксии и гибели пациента. Операцию
заканчивают либо продолжением ИВЛ через трахеостому, либо установкой
увлажнителя на торцевой конец трубки и для продолжения самостоятельного
дыхания. Если пациента переводят в реанимационное отделение, то
целесообразно дополнительно подшить трахеостомическую трубку к коже за
отверстия, к которым привязывается тесьма. Это позволит избежать случайного
выпадения трахеостомической канюли, например, при перекладывании
пациента. Частичное или полное выпадение трубки из трахеостомического
канала может привести к гибели пациента от асфиксии, если выпадение не
будет вовремя замечено персоналом реанимационного отделения. В течение
первых нескольких суток после операции канал обычно недостаточно стойкий,
и повторная установка канюли без помощи опытного оториноларинголога и
дополнительных инструментов может оказаться невозможной. При смене
канюли, в случае невозможности установить её в трахею, необходимо срочно
выполнить интубацию трахеи. Подшивание колец трахеи к коже при
наложении трахеостомы облегчает повторную установку канюли [1, 5, 10].
66
Рис. 18. Техника выполнения трахеостомии: А-положение пациента лёжа на горизонтальной
поверхности с запрокинутой и разогнутой головой кзади, под плечи пациента укладываем
валик; Б-выполняем послойный вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки шеи,
начиная от нижнего края щитовидного хряща до ярёмной вырезки строго по срединной
А
Д
Б
В
Г
67
линии; В-тупым способом разводим мягкие ткани шеи до появления колец трахеи; Г-
однозубым крючком фиксируем первое кольцо трахеи, далее скальпелем пересекаем два-три
кольца трахеи; Д-в сформированный разрез вводим трахеорасширитель Труссо и вводим
трахеостомическую трубку соответствующего размера
2. Т
е
х
н
и
ки
в
ып
олн
е
н
и
я
ди
л
а
т
а
ц
и
онно
й
т
р
а
хеостомии
Пр
ив
е
д
ё
нн
ые
н
и
ж
е
м
е
т
о
д
и
к
и
,
к
а
к
п
ра
ви
ло,
п
р
им
е
н
я
ю
т
в
к
ачес
т
в
е
п
ла
н
о
в
о
г
о х
и
рур
г
и
чес
к
о
г
о
вм
е
ш
а
т
ельс
т
в
а
и
н
е ре
к
о
м
е
н
д
у
ю
т
к
и
с
п
ользо
в
а
н
и
ю
в
эк
с
т
ре
нн
ых с
и
т
уа
ц
и
ях [4, 9].
Т
ех
н
и
к
а
в
ы
п
о
л
н
е
н
и
я
д
ил
а
т
ац
и
о
нн
о
й тр
а
хе
о
т
о
м
ии п
о
C
i
a
g
l
i
a
В усло
ви
ях о
бщ
е
й
а
н
ес
т
ез
ии
п
о
д
к
о
н
т
роле
м
э
н
д
ос
к
о
п
а,
вв
е
д
ё
нн
о
г
о через
и
н
т
у
б
а
ц
и
о
нн
у
ю
т
ру
б
к
у,
ви
зуал
и
з
и
ру
ю
т
её
д
и
с
т
аль
н
ы
й
к
о
н
е
ц
. За
т
е
м
п
ро
и
з
в
о
д
я
т
с
п
ус
к
а
н
и
е
м
а
н
ж
е
т
ы
и
п
о
д
т
я
г
ив
а
н
и
е
и
н
т
у
б
а
ц
и
о
нн
о
й
т
ру
б
к
и
к
в
ерху
в
п
о
д
с
к
ла
д
к
о
в
ое
п
рос
т
ра
н
с
т
в
о. Пр
и
э
т
о
м
н
а
п
ере
д
н
е
й
п
о
в
ерх
н
ос
т
и
ш
е
и
ви
зуал
и
з
и
ру
ю
т
с
в
е
т
о
в
ое
п
я
т
н
о
к
рас
н
о
г
о
ц
в
е
т
а - уро
в
е
н
ь
д
и
с
т
аль
н
о
г
о
к
о
нц
а
э
н
д
ос
к
о
п
а,
н
ахо
д
я
щ
е
г
ося
в
т
рахее. Ма
н
ж
е
т
у
в
н
о
в
ь раз
д
у
в
а
ю
т
. Про
и
з
в
о
д
я
т
н
а
д
рез
к
о
ж
и в
п
рое
к
ц
ии
с
в
е
т
о
в
о
г
о
п
я
т
н
а
д
л
и
н
о
й
0,3–0,5 с
м
д
ля о
б
ес
п
ече
н
и
я
б
олее с
в
о
б
о
д
н
о
й
д
и
ла
т
а
ц
ии
т
к
а
н
е
й
к
о
ж
и
.
Ч
ерез разрез
в
к
алы
в
а
ю
т
и
г
лу
в
п
рос
в
е
т
т
рахе
и
, за
т
е
м
через
и
г
лу
вв
о
д
я
т
п
ро
в
о
д
н
и
к
,
п
о
к
о
т
оро
м
у
в
ы
п
ол
н
я
ю
т
вв
е
д
е
н
и
е
п
ер
в
о
г
о
д
и
ла
т
а
т
ора. После е
г
о
и
з
в
лече
н
и
я
п
ро
и
з
в
о
д
я
т
д
и
ла
т
а
ц
и
ю б
у
ж
о
м
б
оль
ш
е
г
о
д
и
а
м
е
т
ра,
п
о
к
а
к
а
н
ал
н
е с
т
а
н
е
т
д
ос
т
а
т
оч
н
ы
м
д
ля
вв
е
д
е
н
и
я
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
й
к
а
н
ю
л
и
. После ус
т
а
н
о
в
к
и
к
а
н
ю
л
и
п
ро
и
з
в
о
д
я
т
раз
д
у
в
а
н
и
е её
м
а
н
ж
е
т
ы
и
ф
и
к
са
ц
и
ю
ле
н
т
о
й
н
а
ш
ее. Во
к
ру
г
с
т
о
м
ы
н
а
к
ла
д
ы
в
а
ю
т
асе
п
т
и
чес
к
у
ю
п
о
в
яз
к
у. Пр
и
э
т
о
м
т
и
п
е
т
рахео
т
о
мии
н
ере
д
к
о о
т
м
еча
ю
т
в
д
а
в
ле
н
и
е
п
олу
к
оле
ц
т
рахе
и и
ф
ор
ми
ро
в
а
н
и
е
в
п
осле
д
у
ющ
е
м
с
т
е
н
оза
н
а уро
в
н
е
т
рахеос
т
о
м
ы.
Т
ех
н
и
к
а
в
ы
п
о
л
н
е
н
и
я
д
ил
а
т
ац
и
о
нн
о
й тр
а
хе
о
т
о
м
ии п
о
G
rigg
s
Ме
т
о
д
чрес
к
о
ж
н
о
й
д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
о
й
т
рехо
т
о
мии
п
о Griggs
и
д
е
н
т
и
че
н
в
ы
ш
ео
п
и
са
нн
о
м
у, о
д
н
а
к
о
п
осле у
д
але
н
и
я
п
ер
в
о
г
о
д
и
ла
т
а
т
ора,
им
е
ющ
е
г
о
д
и
а
м
е
т
р 4
мм
,
н
е
и
з
вл
е
кая
п
ро
в
о
д
н
и
к
,
в
с
ф
ор
ми
ро
в
а
нн
ы
й
к
а
н
ал
вв
о
д
я
т
м
о
д
и
ф
и
ц
и
ро
в
а
нн
ы
й
за
ж
им
Хо
в
ар
д
а—
К
елл
и
, с
п
о
м
о
щ
ь
ю
к
о
т
оро
г
о
п
ро
и
з
в
о
д
я
т
68
п
о
п
ереч
н
ое рас
т
я
ж
е
н
и
е
т
к
а
н
е
й
ш
е
и
, а за
т
е
м
—
к
оль
ц
е
в
ых с
в
язо
к
т
рахе
и
.
Д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
ы
й и
н
с
т
ру
м
е
н
т
и
з
в
ле
к
а
ю
т
и
п
о
п
ро
в
о
д
н
и
к
у
в
с
ф
ор
ми
ро
в
а
нн
ы
й
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
ий
к
а
н
ал ус
т
а
н
а
в
л
ив
а
ю
т т
рахеос
т
о
ми
чес
к
у
ю
т
ру
б
к
у.
У
ч
и
т
ы
в
ая, ч
т
о
п
р
и
э
т
о
м
п
о
д
хо
д
е
ф
ор
ми
ро
в
а
н
и
е о
т
в
ерс
т
и
я
в
п
ере
д
н
е
й
с
т
е
н
к
е
т
рахе
и
д
ос
т
и
г
а
ю
т
п
у
т
ё
м
рас
т
я
ж
е
н
и
я
к
оль
ц
е
в
ых с
в
язо
к
в
с
т
оро
н
ы, а
н
е
в
п
ере
д
н
еза
д
н
е
м
н
а
п
ра
в
ле
н
ии
, р
и
с
к
в
д
а
в
ле
н
и
я
и
п
ерело
м
а
п
олу
к
оле
ц
с
в
о
д
и
т
ся
к
ми
н
им
у
му
.
Т
ех
н
и
к
а
в
ы
п
о
л
н
е
н
и
я
р
е
тр
о
г
р
а
дн
о
й тр
а
н
с
л
а
ри
н
ге
а
ль
н
о
й тр
а
хе
о
т
о
м
ии п
о
F
a
nt
o
n
i
Ме
т
о
д
и
к
а
п
ре
д
п
ола
г
ае
т
в
ы
п
ол
н
е
н
и
е
п
у
н
к
ц
ии
т
рахе
и
через
к
о
ж
у
и
п
ро
в
е
д
е
н
и
е
в
её
п
рос
в
е
т
м
е
т
алл
и
чес
к
о
г
о
п
ро
в
о
д
н
и
к
а,
к
о
т
оры
й в
ы
в
о
д
и
т
ся
в
ро
т
о
в
у
ю
п
олос
т
ь. За
т
е
м
ре
т
ро
г
ра
д
н
о
и
з ро
т
о
в
о
й
п
олос
т
и
п
о
м
е
т
алл
и
чес
к
о
м
у
п
ро
в
о
д
н
и
к
у ар
ми
ро
в
а
нн
у
ю г
и
б
к
у
ю
т
рахеаль
н
у
ю
к
а
н
ю
л
ю
и
п
р
и
п
ая
нн
ы
й
к
н
е
й
с
п
е
ц
и
аль
н
ы
й
к
о
н
ус
и
з
г
и
б
к
о
г
о
п
лас
т
и
чес
к
о
г
о
м
а
т
ер
и
ала ус
т
а
н
а
в
л
ив
а
ю
т
н
а
п
ере
д
н
юю
с
т
е
н
к
у
т
рахе
и
п
у
т
е
м
п
ро
д
ви
ж
е
н
и
я через
г
олосо
в
ые с
в
яз
к
и
.
Ме
т
алл
и
чес
к
ий
к
о
н
ус
п
ро
н
и
к
ае
т
в
с
т
е
н
к
у
т
рахе
и
,
п
аль
ц
ы о
п
ера
т
ора о
к
азы
в
а
ю
т
в
с
т
реч
н
ое
д
а
в
ле
н
и
е
н
а
п
ере
д
н
юю
п
о
в
ерх
н
ос
т
ь
ш
е
и
с
н
ару
ж
и
,
в
о
к
ру
г
соз
д
а
в
ае
м
о
г
о о
т
в
ерс
т
и
я, о
б
ле
г
чая
п
рохо
ж
д
е
н
и
е
к
о
н
уса через
м
я
г
к
и
е
т
к
а
н
и и
п
ре
д
о
т
в
ра
щ
ая е
г
о с
м
е
щ
е
н
и
е. После
ф
ор
ми
ро
в
а
н
и
я
к
а
н
ала
н
а
к
о
н
еч
н
и
к
-
д
и
ла
т
а
т
ор
у
д
аля
ю
т
, а
в
к
а
н
ал ус
т
а
н
а
в
л
ив
а
ю
т т
рахеос
т
о
ми
чес
к
у
ю
т
ру
б
к
у. Тех
н
и
к
а
н
е
п
олуч
и
ла
ш
и
ро
к
о
г
о рас
п
рос
т
ра
н
е
н
и
я
и
з-за её о
т
н
ос
и
т
ель
н
о
й
сло
ж
н
ос
т
и.
Т
ех
н
и
к
а
в
ы
п
о
л
н
е
н
и
я
б
а
лл
о
нн
о
й тр
а
хе
о
т
о
м
ии п
о Z
g
o
d
a
Началь
н
ые
э
т
а
п
ы о
п
ера
ц
ии
схо
д
н
ы с чрес
к
о
ж
н
о
й
д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
о
й
т
рехо
т
о
ми
е
й
п
о
м
е
т
о
д
и
к
е P.Ciaglia. После
в
ы
п
ол
н
е
н
и
я
н
а
д
реза
к
о
ж
и и вв
е
д
е
н
и
я
п
ер
в
о
г
о
д
и
ла
т
а
т
ора
в
п
рос
в
е
т т
рахе
и вв
о
д
я
т
с
п
е
ц
и
аль
н
ы
й
п
ро
в
о
д
н
и
к
с
б
алло
н
о
м
,
к
о
т
оры
й
рас
п
ола
г
а
ю
т т
а
к
им
о
б
разо
м
, ч
т
о
б
ы о
н
м
а
к
с
им
аль
н
о за
п
ол
н
ял
б
у
д
у
щ
ий
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
ий
к
а
н
ал
п
о
в
се
й
д
л
и
н
е. После
э
т
о
г
о
б
алло
н
раз
д
у
в
а
ю
т
ж
и
д
к
ос
т
ь
ю
п
р
и
п
о
м
о
щ
и
с
п
е
ц
и
аль
н
о
г
о
ш
п
р
и
ц
а,
п
р
и
э
т
о
м
п
ро
и
схо
д
и
т
рас
т
я
ж
е
н
и
е
м
я
г
к
и
х
т
к
а
н
е
й
ш
е
и и
п
олу
к
оле
ц
т
рахе
и
. Далее
б
алло
н
с
д
у
в
а
ю
т
и в
с
ф
ор
ми
ро
в
а
нн
ы
й
к
а
н
ал
вв
о
д
я
т т
рахеос
т
о
ми
чес
к
у
ю
т
ру
б
к
у.
69
8.4. РАЗНОВИДНОСТИ ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛИ И ЕЁ
НАЗНАЧЕНИЕ
Со
в
ре
м
е
нн
ая
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
ая
п
ро
м
ы
ш
ле
нн
ос
т
ь
п
ре
д
ла
г
ае
т
раз
н
ые
ви
д
ы
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
й
к
а
н
ю
л
и
. Разл
и
ча
ю
т
к
а
н
ю
л
ю
с
м
а
н
ж
е
т
о
й и
б
ез
м
а
н
ж
е
т
ы,
к
а
н
ю
л
ю
со
в
с
т
а
в
оч
н
о
й
к
а
н
ю
ле
й и
б
ез
т
а
к
о
в
о
й
,
к
а
н
ю
л
ю
с
в
оз
м
о
ж
н
ос
т
ь
ю
са
н
а
ц
ии
н
а
д
м
а
н
ж
е
т
н
о
г
о
п
рос
т
ра
н
с
т
в
а,
к
а
н
ю
л
ю
с
ф
о
н
а
ц
и
о
нн
ы
ми
о
к
н
а
ми и
д
р. Та
к
ое
раз
н
оо
б
раз
и
е
п
оз
в
оляе
т
п
о
д
о
б
ра
т
ь
д
ля
к
а
ж
д
о
г
о
к
л
и
н
и
чес
к
о
г
о случая
о
п
т
им
аль
н
ы
й
т
и
п
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
й
к
а
н
ю
л
и (рис. 19)
.
К
ан
ю
л
ю
бе
з
ман
ж
ет
ы
ча
щ
е
и
с
п
ользу
ю
т
д
ля
п
ос
т
оя
нн
о
г
о
н
о
ш
е
н
и
я у
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
, с
т
ра
д
а
ющ
и
х хро
н
и
чес
к
им
с
т
е
н
озо
м
г
ор
т
а
н
и и
т
рахе
и
разл
и
ч
н
о
й
э
т
и
оло
г
ии
. О
н
а о
б
ес
п
еч
ив
ае
т
д
ос
т
у
п
в
оз
д
у
ш
н
о
г
о
п
о
т
о
к
а
в
лё
г
к
и
е
в
о
б
хо
д
в
ерх
н
и
х
д
ыха
т
ель
н
ых
п
у
т
е
й
. На
и
б
олее у
д
о
б
н
о
й
сч
и
т
а
ю
т т
ру
б
к
у,
им
е
ющ
у
ю
д
о
п
ол
н
и
т
ель
н
у
ю
в
с
т
а
в
оч
н
у
ю
к
а
н
ю
л
ю
. Вс
т
а
в
оч
н
ая
к
а
н
ю
ля
п
ре
д
с
т
а
в
ляе
т
со
б
о
й
т
ру
б
к
у
м
е
н
ь
ш
е
г
о
д
и
а
м
е
т
ра,
к
о
т
орая
п
о
м
е
щ
ае
т
ся
в
ос
н
о
в
н
у
ю
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
у
ю
к
а
н
ю
л
ю
и
о
б
ес
п
еч
ив
ае
т
у
д
о
б
с
т
в
о
г
и
г
и
е
н
и
чес
к
о
г
о ухо
д
а за
н
е
й
. Пр
и
о
б
т
ура
ц
ии
т
рахеос
т
о
м
ы сл
и
зь
ю
,
к
ор
к
а
ми и
л
и и
н
оро
д
н
ы
м
п
ре
д
м
е
т
о
м в
с
т
а
в
оч
н
у
ю
к
а
н
ю
л
ю
и
з
в
ле
к
а
ю
т
, а
н
а её
м
ес
т
о ус
т
а
н
а
в
л
ив
а
ю
т
за
п
ас
н
у
ю,
ч
и
с
т
у
ю канюлю
.
И
з
в
лечё
нн
у
ю
к
а
н
ю
л
ю
о
б
ра
б
а
т
ы
в
а
ю
т
и
г
о
т
о
в
я
т
к
сле
д
у
ющ
е
й
за
м
е
н
е [7].
Нес
м
о
т
ря
н
а у
д
о
б
с
т
в
о
т
а
к
о
г
о
п
о
д
хо
д
а, сле
д
уе
т
п
о
м
н
и
т
ь, ч
т
о
в
с
т
а
в
оч
н
ая
к
а
н
юля
су
ж
ае
т
в
н
у
т
ре
нн
ий
д
и
а
м
е
т
р ос
н
о
в
н
о
й
к
а
н
юл
и
н
а 1–1,5
мм
, ч
т
о
м
о
ж
е
т
о
к
аза
т
ься
н
е
д
ос
т
а
т
оч
н
ы
м
д
ля
п
а
ц
и
е
н
т
а.
70
Р
и
с
. 19.
Т
ипы
т
ра
х
е
ос
т
о
м
и
ч
е
с
к
о
й
т
р
у
б
к
и
:
а
-с двумя манжетами
;
б
-
с ас
пи
ра
т
оро
м
в
н
а
д
м
а
н
ж
е
т
о
чн
о
м
п
рос
т
ра
н
с
т
в
е; в-
с
м
а
н
ж
е
т
о
й
;
г-без манжеты
;
д
—
с фо
н
а
ц
и
о
нн
ым
о
кн
о
м
Канюлю с манжетой, как правило, используют в первые несколько
дней после наложения трахеостомы для предупреждения попадания крови в
нижние дыхательные пути. Также канюлю с манжетой используют при
необходимости создания герметичности дыхательного контура (при
проведении ИВЛ) либо при наличии у пациента аспирационного синдрома,
что вынуждает его раздувать манжету перед каждым приёмом пищи. Иногда
встречается канюля с двумя манжетами, одна из которых расположена
дистальнее другой. Такое техническое решение позволяет поочередно
раздувать манжеты, тем самым снижая риск повреждения слизистой
а
б
г
д
в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана