Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4869_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
а б в
Р
и
с
.
9
.
Р
у
б
ц
о
в
ы
й
с
т
е
н
о
з
п
о
д
с
к
л
а
д
о
чн
ого о
т
д
е
л
а гор
т
а
н
и
н
а
у
ро
вн
е
т
ра
х
е
ос
т
о
мы
,
рас
п
л
а
в
л
е
н
и
е
п
о
л
у
к
о
л
е
ц
т
ра
х
е
и (указано стрелкой)
:
а
—
гор
и
з
о
н
т
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь
;
б
—
фро
н
т
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь
;
в—
саг
и
тт
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь (Источник: Карпищенко С. А., Рябова М. А., Зубарева А. А., Улупов М.
Ю., Долгов О. И. Трахеостома, ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова, 2020, с. 27)
а
б
в
Р
и
с
.
10
. С
ос
т
о
я
н
и
е
п
ос
л
е
д
е
к
а
н
ю
л
я
ц
ии
. С
у
ж
е
н
и
е
п
рос
в
е
т
а
т
ра
х
е
и
в
б
о
к
о
в
ы
х
ра
з
м
е
ра
х
н
а
у
ро
вн
е
н
ар
у
ж
н
ого о
т
в
е
рс
т
и
я т
ра
х
е
ос
т
о
мы
,
рас
п
л
а
в
л
е
н
и
е
п
о
л
у
к
о
л
е
ц
т
ра
х
е
и (указано стрелкой)
:
а
—
гор
и
з
о
н
т
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь
;
б
—
фро
н
т
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь
;
в—
саг
и
тт
а
л
ь
н
а
я
п
л
ос
к
ос
т
ь (Источник:
Карпищенко С. А., Рябова М. А., Зубарева А. А., Улупов М. Ю., Долгов О. И. Трахеостома, ФГБОУ
ВО Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 2020, с. 27)
Да
нн
ы
й ви
д
и
ссле
д
о
в
а
н
и
я я
в
ляе
т
ся
в
ысо
к
о
и
н
ф
ор
м
а
т
ив
н
ы
м м
е
т
о
д
о
м
д
и
а
г
н
ос
т
и
к
и
п
а
т
оло
г
и
чес
к
о
г
о
п
ро
ц
есса
в
т
рахео
б
ро
н
х
и
аль
н
о
м
д
ере
в
е,
в
т
о
м
ч
и
сле ру
б
ц
о
в
о
г
о с
т
е
н
оза.
Ч
у
в
с
т
ви
т
ель
н
ос
т
ь
м
е
т
о
д
а
п
р
и
д
а
нн
о
й
п
а
т
оло
г
ии
д
ос
т
и
г
ае
т
96–98%, с
п
е
ц
и
ф
и
ч
н
ос
т
ь — 97–98%. Ос
н
о
в
н
ы
ми
п
ре
им
у
щ
ес
т
в
а
ми
м
е
т
о
д
а МС
К
Т я
в
ля
ю
т
ся:
в
ысо
к
ая разре
ш
а
ющ
ая с
п
особ
н
ос
т
ь;
п
олуче
н
и
е
42
п
ол
н
о
ц
е
нн
о
й и
н
ф
ор
м
а
ц
ии
о сос
т
оя
н
ии
т
рахе
и и и
н
т
ра
м
ураль
н
о
г
о
п
рос
т
ра
н
с
т
в
а
за о
д
н
о
и
ссле
д
о
в
а
н
и
е;
н
е
и
н
в
аз
ив
н
ос
т
ь, ч
т
о
п
оз
в
оляе
т
п
ро
в
о
д
и
т
ь
и
ссле
д
о
в
а
н
и
е у
б
оль
ш
и
н
с
т
в
а
пациентов
.
Д
и
н
а
ми
чес
к
ая МС
К
Т я
в
ляе
т
ся
в
а
ж
н
ы
м и
п
о
т
е
нц
и
аль
н
о
ц
е
нн
ы
м м
е
т
о
д
о
м в
д
и
а
г
н
ос
т
и
к
е, со
п
у
т
с
т
в
у
ющ
е
й
т
рахео
м
аля
ц
ии
п
р
и
ру
б
ц
о
в
о
м
с
т
е
н
озе
т
рахе
и, и в
о
п
ре
д
еле
н
ии
д
аль
н
е
й
ш
е
й
т
а
к
т
и
к
и
лече
н
и
я [5].
Виртуа
л
ьна
я
бронхос
к
опи
я
(В
Б
)
д
аё
т
и
н
ф
ор
м
а
ц
и
ю
о
в
н
у
т
ре
нн
е
й
с
т
ру
к
т
уре
т
рахеаль
н
о
й
с
т
е
н
к
и и
её су
ж
е
н
ии
, а
т
а
к
ж
е
м
о
ж
е
т т
оч
н
о
п
о
к
аза
т
ь
п
рос
в
е
т
и
д
и
а
м
е
т
р
б
ро
н
х
и
аль
н
о
г
о
д
ере
в
а
д
о че
т
в
ёр
т
о
г
о
п
оря
д
к
а
и
л
и
б
ро
н
хо
в
д
и
а
м
е
т
ро
м
д
о 2–3
мм
. Ме
т
о
д
ос
н
о
в
а
н н
а
использовании
п
р
и
ро
д
н
о
г
о
к
о
н
т
рас
т
а
м
е
ж
д
у
в
оз
д
ухо
м в
п
рос
в
е
т
е
т
рахе
и и
о
к
ру
ж
а
ющ
ими
т
к
а
н
я
ми
. Про
г
ра
мм
н
ое
о
б
ес
п
ече
н
и
е
п
оз
в
оляе
т
с
п
е
ц
и
ал
и
с
т
у
п
ере
м
е
щ
а
т
ься
в
3D-ре
ж
им
е
п
о
реконструкции
т
рахео
б
ро
н
х
и
аль
н
о
г
о
д
ере
в
а
к
а
к
п
р
и
о
б
ыч
н
о
й
б
ро
н
хос
к
о
п
ии
(рис. 11)
. Мо
д
ель В
Б
о
т
о
б
ра
ж
ае
т
ся
н
а
м
о
н
и
т
оре ря
д
о
м
с
м
н
о
г
о
п
лос
к
ос
т
н
ы
ми
а
к
с
и
аль
н
ы
ми
, са
г
и
тт
аль
н
ы
ми и
к
оро
н
ар
н
ы
ми
среза
ми
МС
К
Т (рис. 12).
Рис. 11. Трахеобронхоскопия (Источник: Ростовцев М. В., Кармазановский Г. Г., Литвиненко
И. В. Лучевая диагностика рака гортани (тактика, трудности, ошибки), 2013, с. 48)
43
Рис. 12. Виртуальная трахеобронхоскопия (Источник: Ростовцев М. В., Кармазановский Г. Г.,
Литвиненко И. В. Лучевая диагностика рака гортани (тактика, трудности, ошибки), 2013, с.
54)
Наря
д
у с МС
К
Т
д
ля
д
и
а
г
н
ос
т
и
к
и
за
б
оле
в
а
н
ий
г
ор
т
а
н
и и
т
рахе
и
применяется
м
а
г
нитно-ре
з
онансная то
м
о
г
ра
ф
ия (МРТ) (рис. 13),
к
о
т
орая
п
о
м
о
г
ае
т
п
ра
ви
ль
н
о о
ц
е
н
и
т
ь рас
п
рос
т
ра
н
е
нн
ос
т
ь за
б
оле
в
а
н
и
я
и ви
зуал
и
з
и
ро
в
а
т
ь
т
е о
т
д
елы
г
ор
т
а
н
и и
т
рахе
и
,
э
н
д
ос
к
о
п
и
чес
к
ое о
б
сле
д
о
в
а
н
и
е
к
о
т
орых за
т
ру
д
н
е
н
о.
Несо
м
н
е
нн
ы
ми
п
ре
им
у
щ
ес
т
в
а
ми м
е
т
о
д
а я
в
ля
ю
т
ся:
б
олее
в
ысо
к
ая
п
о сра
в
н
е
н
и
ю
с МС
К
Т
к
о
н
т
рас
т
н
ая (
т
к
а
н
е
в
ая) чу
в
с
т
ви
т
ель
н
ос
т
ь;
и
д
е
н
т
и
ф
и
к
а
ц
и
я сосу
д
и
с
т
ых
с
т
ру
к
т
ур
б
ез
н
ео
б
хо
д
им
ос
т
и вв
е
д
е
н
и
я
й
о
д
со
д
ер
ж
а
щ
и
х
к
о
н
т
рас
т
н
ых
в
е
щ
ес
т
в и
м
н
о
г
о
п
рое
к
ц
и
о
нн
ое
п
ре
д
с
т
а
в
ле
н
и
е резуль
т
а
т
о
в
. Ос
н
о
в
н
ы
м
ж
е
п
ре
им
у
щ
ес
т
в
о
м
МРТ-
и
ссле
д
о
в
а
н
и
я я
в
ляе
т
ся о
т
су
т
с
т
ви
е
и
о
н
и
з
и
ру
ющ
е
г
о
и
злуче
н
и
я, ч
т
о
н
ельзя
н
е
п
р
и
н
я
т
ь
в
о
в
н
им
а
н
и
е
в
п
е
д
и
а
т
р
и
чес
к
о
й
п
ра
к
т
и
к
е
и
п
р
и
о
б
сле
д
о
в
а
н
ии
б
ере
м
е
нн
ых. Пр
им
е
н
е
н
и
е МРТ
м
о
ж
е
т
б
ы
т
ь о
г
ра
н
и
че
н
о
п
р
и
н
ал
и
ч
ии
у
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
им
п
ла
н
т
и
ро
в
а
нн
ых
в
ор
г
а
н
и
з
м
э
ле
к
т
ро
к
ар
д
и
ос
т
им
уля
т
ора
и
к
о
н
с
т
ру
к
ц
ий и
з
м
а
г
н
и
т
н
ых
м
а
т
ер
и
ало
в
, ч
т
о о
т
н
ос
и
т
ель
н
о о
г
ра
н
и
ч
ив
ае
т
п
р
им
е
н
е
н
и
е
м
е
т
о
д
а у
п
а
ц
и
е
н
т
о
в
с ру
б
ц
о
в
ы
м
с
т
е
н
озо
м [5]
.
44
Рис. 13. МРТ гортани (уровень голосовой щели и подскладкового пространства) (Источник:
Ростовцев М. В., Кармазановский Г. Г., Литвиненко И. В. Лучевая диагностика рака гортани
(тактика, трудности, ошибки), 2013, с. 74)
Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики
между ларингоспазмом и параличом нижних гортанных нервов при срединном
положении голосовых складок можно использовать следующий признак: при
обнаружении срединного положения голосовых складок нужно предложить
пациенту покашлять; при ларингоспазме во время кашля появляется движение
голосовых складок, при параличах голосовые складки остаются
неподвижными.
При физикальном и рентгенологическом обследовании необходимо
установить, не является ли причиной одышки воспаление лёгких или ателектаз.
Последний нередко бывает при закупорке бронха инородным телом; при этом
нередко наблюдается симптом смещения средостения (Гольцкнехта-Якобсона);
при сужении просвета гортани или трахеи также наблюдается ослабленное
дыхание. Состояние сердечной деятельности также играет существенную роль
в определении тяжести стеноза.
При дифференциальной диагностике острого стеноза гортани, несмотря
на типичность инспираторной одышки и всех указанных выше симптомов,
необходимо исключить ряд сходных патологических состояний. К ним
относятся истерия, бронхиальная астма, уремия и ряд других заболеваний
(полиомиелит, черепно-мозговые травмы, бульбарные нарушения), при
которых обильная секреция или недостаточное отхождение мокроты из
дыхательных путей на почве утери кашлевого рефлекса вызывает скопление
слизи в гортани и трахее и клиническую картину стеноза. При истерии может
45
наблюдаться симптомокомплекс острого стеноза, однако общее состояние не
соответствует тяжести одышки и при ларингоскопии выявляется отсутствие
патологических изменений в гортани. Бронхиальная астма отличается
характером одышки, которая носит экспираторный характер и протекает
приступами в большинстве случаев ночью, имеется обычно соответствующий
анамнез. При подвижных дифтеритических плёнках или подвижной опухоли
подскладочного пространства, которая при выдохе попадает в голосовую щель,
одышка также бывает экспираторной. Возможность скопления корок и слизи в
гортани и трахее, которые могут симулировать органический стеноз,
необходимо всегда учитывать, имея дело с тяжелобольными.
При дифференциальной диагностике стеноза гортани необходимо
исключить сердечную и лёгочную одышку. Отсутствие в последних случаях
стридора, а также данные физикального и рентгенологического обследования в
большинстве случаев позволяют правильно оценить причину одышки.
Основными признаками, позволяющими дифференцировать стеноз
трахеи от стеноза гортани, являются: отсутствие нарушений фонаторной
функции, вынужденное положение пациента несколько иное, чем при стенозе
гортани – пациент не запрокидывает голову, а опускает её вперёд; гортань при
дыхании не совершает таких экскурсий, как при стенозе гортани.
Симптомы хронического стеноза гортани слагаются из проявлений,
связанных непосредственно с сужением просвета гортани и необходимостью
ношения трахеотомической трубки, и из вторичных проявлений со стороны
нижележащих дыхательных путей и сердца. Необходимость длительного
ношения трахеотомической канюли является наиболее достоверным признаком
стойкого стеноза гортани. Однако, в некоторых случаях у человека,
перенесшего приступ удушья из которого был выведен благодаря трахеотомии,
создается временная условно-рефлекторная связь между нормальным дыханием
и ношением канюли. Удаление трахеотомической трубки вызывает
расстройство дыхания, хотя просвет гортани достаточно свободен. Особенно
часто такое явление наблюдается у детей. Другим симптомом первой группы
46
является развитие одышки при физической нагрузке (в данном случае
необходимо исключить сердечно-сосудистую патологию).
Голос может быть нормальным (при срединном положении голосовых
складок), иметь разную степень охриплости (в зависимости от высоты
поражения гортани) или совершенно отсутствовать (при полном заращении
гортани). Наряду с этими симптомами дыхание через трахеотомическую
трубку, выключающее такие важные функции верхних дыхательных путей, как
согревание, увлажнение, механическую и биологическую очистку вдыхаемого
воздуха, вызывает ряд вторичных изменений в трахее, бронхах (трахеиты,
бронхиты), а в лёгких – эмфизему и бронхопневмонию. Изменение условий
дыхания отражается и на состоянии сердца, вызывая его гипертрофию и
расширение границ.
При распознавании хронического стеноза гортани недостаточно
установить только наличие стойкого сужения гортани, необходимо выяснить
патогенез и характер стеноза, степень его распространенности и состояние
слизистой оболочки. Из анамнеза можно установить причину, вызвавшую
хронический стеноз, давность процесса, степень нарушения проходимости
гортани для воздуха; при разговоре с больным выявляется степень нарушения
фонаторной функции. Наружный осмотр и пальпация дают возможность
установить наличие наружных инфильтратов и состояние пластинок
щитовидного и кольца перстневидного хрящей. Основным диагностическим
методом является ларингоскопия. Непрямая ларингоскопия у взрослых и
прямая у детей дают представление, главным образом, о состоянии верхних
отделов гортани. Состояние подскладочного пространства удаётся в некоторых
случаях выявить с помощью ретроградной ларингоскопии посредством
маленького зеркала, введённого через трахеостому. Более полное
представление о характере и распространённости рубцовых изменений, а также
вопрос о необходимости и объёме оперативного вмешательства даёт
фиброларингоскопия. В части случаев эти вопросы разрешаются только во
время операции – ларингофиссуры.
47
Существенное значение имеет выяснение причины срединного
положения голосовых складок, обнаруженного при ларингоскопии (анкилоз
или паралич). Для этого необходимо воспользоваться дополнительным
обследованием, к которым относится определение пассивной подвижности
голосовых складок при помощи пуговчатого зонда и стробоскопия. При
анкилозах отсутствует пассивная подвижность, но сохраняются активные,
сторбоскопически видимые вибраторные колебания голосовых складок; при
параличах сохраняется пассивная подвижность, но отсутствуют
стробоскопичекие движения. Следует учесть возможность смешения
хронического стеноза с астмой, что может произойти при исследовании
терапевтом без участия оториноларинголога.
48
ГЛАВА 7. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ГОРТАНИ
Выбор тактики лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, а
во вторую – причиной, вызвавшей стеноз. Существует чёткий алгоритм лечения
стеноза гортани в зависимости от стадии: при I, II (компенсации и
субкомпенсации) стадиях – лечение консервативное (медикаментозное
дестенозирование), при III (декомпенсации) стадии показана трахеостомия,
при IV (асфиксии) стадии – коникотомия с последующей трахеостомией.
Медикаментозное дестенозирование при первой и второй
(компенсации и субкомпенсации) стадиях стеноза гортани включает в себя,
прежде всего, введение 3-х базисных препаратов, купирующих отёк:
глюкокортикостероидов (ГКС), диуретиков и антигистаминных препаратов.
Оптимальным является введение в одном шприце внутримышечно или
внутривенно преднизолона 1мг/кг (но не более 60 мг одномоментно), раствора
пипольфена 0,25% - 2,0 мл, раствора фуросемида (лазикс) 1% - 2,0 мл. После
введения базовых препаратов показана дальнейшая дегидратация с
применением гипертонических растворов, применение
гипосенсибилизирующих и седативных средств, отвлекающих процедур
(горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и на икроножные
мышцы). Эффективны аэрозольные ингаляции ГКС, протеолитических
ферментов, ингаляции увлажнённого кислорода. При отёке гортани
эффективны внутриносовые новокаиновые блокады по Темкину [3, 6, 12].
При воспалительном процессе дополнительно вводят антибактериальные
препараты. Необходимо произвести вскрытие абсцесса гортани или смежных с
ней органов при наличии. При дифтерии гортани на первый план выступает
введение противодифтерийной сыворотки.
При третьей (декомпенсированной) стадии стеноза гортани показано
хирургическое лечение – срочная трахеостомия.
В четвертой (асфиксии) стадии, когда нет времени и условий для
производства типичной трахеостомии, производят коникотомию или
49
крикоконикотомию с последующей трахеостомией. При остром
стенозирующем фибринозно-плёнчатом ларинготрахеобронхите у детей
восстановление просвета гортани начинают с продлённой назотрахеальной
интубации термопластическими трубками. Неэффективность продлённой
интубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеостомии.
При проведении консервативного лечения у детей раннего возраста
необходимо особенно строго следить за их общим состоянием, поскольку
организм детей меньше приспособлен к гипоксии. В этом возрасте вслед за
стадией декомпенсации может довольно быстро наступить асфиксия. Поэтому
при лечении маленьких детей не следует медлить с производством интубации
или трахеотомии. Однако в выборе метода лечения всегда следует подходить
индивидуально к каждому пациенту.
50
ГЛАВА 8. ТРАХЕОСТОМИЯ
Формирование трахеостомы, как метод лечения стеноза гортани, известно
с глубокой древности. Трахеотомия — одна из старейших хирургических
операций, описанная ещё в египетских табличках в 3600 г. до н. э. В 124 г. до н.
э. римский врач Асклепиад из Вифинии сообщил о проведении первой
официально зарегистрированной трахеотомии: он вскрыл «дыхательную
артерию» по поводу удушья. В дальнейшем под названием «ларинготомия» о
ней упоминал Гален (131–201 г. н. э.). Первое достоверное описание
трахеостомии относится к 1546 году, когда итальянский врач Антонио Муса
Брасавола выполнил успешную операцию пациенту с гипертрофией нёбных
миндалин, приводившей к обструкции верхних дыхательных путей. В России
в 1838 г. наложение трахеостомы описано Ф. И. Бушем в «Руководстве к
преподаванию хирургии» [1, 3, 5, 7, 8, 12].
Впервые массовое применение трахеостомии отмечали в начале 50-х
годов XIX века в период эпидемии полиомиелита в Дании, в дальнейшем её
использование у больных в критических состояниях стало обычной
процедурой.
Современная хирургическая методика была разработана на основе
научных исследований Шевалье Джексона в 1909 г. О. Chiari (1916)
сформулировал основные показания к трахеостомии, которые долго считались
классическими. Во время второй мировой войны и особенно после неё
трахеостому стали накладывать для отсасывания мокроты из дыхательных
путей, а с 1952—1953 гг.— для искусственной вентиляции лёгких. С развитием
медицины менялись показания к проведению операции, совершенствовалась её
техника. Первая успешная трахеостомия у ребёнка была выполнена в 1808 г. До
начала XIX в. в литературе было описано всего 28 случаев трахеотомии. В
дальнейшем её стали применять значительно чаще. Одним из пропагандистов
этой операции был француз Труссо, предложивший расширитель трахеи, по сей
день являющийся одним из основных инструментов в наборе для трахеотомии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана