Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4869_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
В современных условиях при высоком уровне развития анестезиологии
и реаниматологии, совершенствовании технических средств интубации и
искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) трахеотомия не потеряла своего
значения.
8.1. МЕТОДИКИ НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ
В
н
ас
т
оя
щ
ее
в
ре
м
я разл
и
ча
ю
т
сле
д
у
ющ
и
е х
и
рур
г
и
чес
к
и
е
м
е
т
о
д
и
к
и
н
ало
ж
е
н
и
я
т
рахеос
т
о
м
ы.
1.
К
л
ассичес
к
а
я
, и
л
и от
к
рыта
я
(трахеото
м
и
я,
трахеосто
м
ия)
В соо
т
в
е
т
с
т
вии
с
к
а
н
о
н
а
ми
о
п
ера
т
ив
н
о
й
х
и
рур
г
ии
п
о
д
т
ер
ми
н
о
м
«трахеото
м
и
я
» (
г
реч. Τ
ρα
χε
ι
ο
—
д
ыха
т
ель
н
ое
г
орло
и
τ
ο
μ
ά
ι
α
— разрез,
рассече
н
и
е)
п
о
д
разу
м
е
в
аю
т
в
с
к
ры
т
и
е
п
рос
в
е
т
а
т
рахе
и
,
вв
е
д
е
н
и
е
в
её
п
рос
в
е
т
к
а
н
ю
л
и и
ф
ор
ми
ро
в
а
н
и
е нестой
к
о
г
о
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
г
о о
т
в
ерс
т
и
я. Пр
и
э
т
о
м
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
ий
к
а
н
ал
п
о
дд
ер
ж
ив
ае
т
ся л
и
ш
ь за счё
т
ус
т
а
н
о
в
ле
нн
о
й
в
н
е
г
о
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
й
т
ру
б
к
и и
п
р
и
её у
д
але
н
ии
,
к
а
к
п
ра
ви
ло, с
п
а
д
ае
т
ся через
н
ес
к
оль
к
о
ми
н
у
т
и
л
и
часо
в
. В ре
д
к
и
х случаях
п
осле
т
рахео
т
о
мии
п
р
и
д
л
и
т
ель
н
о
м
н
о
ш
е
н
ии
к
а
н
ю
л
и
у
п
а
ц
и
е
н
т
а
ф
ор
ми
руе
т
ся с
т
о
й
к
ая
т
рахеос
т
о
м
а
и
з-
за
м
аля
ц
ии
п
ере
д
н
е
й
с
т
е
н
к
и
т
рахе
и [5]
.
Термин «трахеосто
м
и
я
» (
г
реч. τ
ρα
χε
ι
ο
—
д
ыха
т
ель
н
ое
г
орло
и
σ
τ
ο
μ
α
—
ро
т
, о
т
в
ерс
т
и
е)
подразумевает
в
с
к
ры
т
и
е
п
рос
в
е
т
а
т
рахе
и и
ф
ор
ми
ро
в
а
н
и
е
стой
к
о
г
о
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
г
о о
т
в
ерс
т
и
я. Э
т
о
д
ос
т
и
г
ае
т
ся л
и
б
о
п
о
д
ш
ив
а
н
и
е
м
к
раё
в
т
рахе
и
к к
рая
м
разреза
к
о
ж
и
, л
и
б
о
п
у
т
ё
м в
ы
к
ра
ив
а
н
и
я П-о
б
раз
н
о
г
о
лос
к
у
т
а
в
с
т
е
н
к
е
т
рахе
и
,
т
е
м
са
м
ы
м
ф
ор
ми
руется
ш
и
ро
к
ое
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
ое
о
к
н
о. В
э
т
о
м
случае
к
а
н
ю
л
ю
ус
т
а
н
а
в
л
ив
а
ю
т
в
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
ий
к
а
н
ал
н
а
н
ес
к
оль
к
о
д
н
е
й и
л
и
н
е
д
ель,
п
осле че
г
о
п
ро
п
а
д
ае
т
н
ео
б
хо
д
им
ос
т
ь
в
её
п
ос
т
оя
нн
о
м
н
о
ш
е
н
ии
.
2.
Д
и
л
атационна
я трахеостомия
По
мим
о
к
ласс
и
чес
к
и
х о
т
к
ры
т
ых
м
е
т
о
д
и
к
за
п
осле
д
н
и
е 30 ле
т
б
ыл
и
п
ре
д
ло
ж
е
н
ы
д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
ые с
п
осо
б
ы
п
ос
т
а
н
о
в
к
и
т
рахеос
т
о
м
ы,
к
о
т
орые
в
52
н
ас
т
оя
щ
ее
в
ре
м
я а
к
т
ив
н
о
и
с
п
ользу
ю
т
ся
в
рача
ми
реа
н
им
а
т
оло
г
а
ми и
о
т
ор
и
н
олар
и
н
г
оло
г
а
ми.
В
п
ер
в
ые
м
е
т
о
д
чрес
к
о
ж
н
о
й
д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
о
й
т
рахео
т
о
мии
о
п
и
сал П. С
и
г
л
и
(P. Ciaglia). Е
г
о
п
о
д
хо
д
ос
н
о
в
ы
в
ался
н
а ус
т
а
н
о
в
к
е
т
рахеос
т
о
ми
чес
к
о
й
к
а
н
ю
л
и в
к
а
н
ал, с
ф
ор
ми
ро
в
а
нн
ы
й
п
у
т
ё
м
сер
ии
п
осле
д
о
в
а
т
ель
н
ых чрес
к
о
ж
н
ых
д
и
ла
т
а
ц
ий
т
к
а
н
е
й
ш
е
и
с
п
о
м
о
щ
ь
ю
с
п
е
ц
и
аль
н
ых
б
у
ж
е
й
. Поз
ж
е,
в
1990
г
.
У
.
Г
р
и
г
з (W.
Griggs)
п
ре
д
ло
ж
и
л
и
с
п
ользо
в
а
т
ь с
п
е
ц
и
аль
н
ы
й
за
ж
им
(
м
о
д
и
ф
и
ц
и
ро
в
а
нн
ы
й
за
ж
им
Хо
в
ар
д
а—
К
елл
и
), с
п
о
м
о
щ
ь
ю
к
о
т
оро
г
о
н
а за
в
ер
ш
а
ющ
и
х
э
т
а
п
ах
п
ро
и
з
в
о
д
и
л
и
п
о
п
ереч
н
ое рас
т
я
ж
е
н
и
е
к
оль
ц
е
в
ых с
в
язо
к
т
рахе
и
,
т
е
м
са
м
ы
м
с
н
и
ж
ая р
и
с
к
п
ерело
м
а
и в
д
а
в
ле
н
и
я её
п
олу
к
оле
ц
б
у
ж
а
ми.
Та
к
ж
е
и
з
в
ес
т
н
ы
ре
т
ро
г
ра
д
н
ая
т
ра
н
слар
и
н
г
еаль
н
ая
т
рахео
т
о
ми
я
п
о A. Fantoni
и
чрес
к
о
ж
н
ая
б
алло
нн
ая
д
и
ла
т
а
ц
и
о
нн
ая
т
рахео
т
о
ми
я
п
о M. A. Zgoda.
Пла
н
о
в
ое
н
ало
ж
е
н
и
е
т
рахеос
т
о
м
ы,
п
ро
в
о
д
им
ое
в
усло
ви
ях
и
н
т
у
б
а
ц
ии
трахеи
о
бщ
е
й
а
н
ес
т
ез
ии
,
п
р
и
со
б
л
ю
д
е
н
ии в
сех
п
ра
ви
л
н
е я
в
ляе
т
ся
т
ех
н
и
чес
к
и
сло
ж
н
о
й
о
п
ера
ц
и
е
й
. Э
к
с
т
ре
нн
ое
н
ало
ж
е
н
и
е
т
рахеос
т
о
м
ы,
п
ро
в
о
д
им
ое
б
ез ИВЛ
и
о
бщ
е
й
а
н
ес
т
ез
ии
,
н
ере
д
к
о
в
н
е о
п
ера
ц
и
о
нн
о
й
, я
в
ляе
т
ся сло
ж
н
ы
м
х
и
рур
г
и
чес
к
им вм
е
ш
а
т
ельс
т
в
о
м
, о
т
с
в
ое
в
ре
м
е
нн
ос
т
и и
п
ра
ви
ль
н
ос
т
и
п
ро
в
е
д
е
н
и
я
к
о
т
оро
г
о за
ви
с
и
т
ж
и
з
н
ь
б
оль
н
о
г
о [5, 9].
В
А
Ж
Н
О
!
С
л
е
д
у
е
т
об
р
а
т
и
т
ь
в
ни
м
а
ни
е
,
ч
т
о
с
о
г
л
а
с
но
Ф
е
д
е
р
а
л
ь
но
м
у
з
а
к
он
у
№
323
-
Ф
З
«
О
б
о
с
но
в
а
х
о
х
р
а
н
ы
з
д
о
р
о
в
ь
я
г
р
а
ж
д
а
н
в
Р
о
сс
ий
ск
ой
Ф
е
д
е
р
а
ции
»
о
т
21
но
я
б
р
я 2011
г
.
н
а
ло
ж
е
ни
е
т
р
а
хе
о
с
т
о
м
ы
(
п
л
а
но
в
ой и
э
кс
т
р
е
нной
)
я
в
л
я
е
т
ся
м
е
д
ицин
ск
и
м
в
м
е
ша
т
е
л
ь
с
тв
о
м
.
М
е
д
ицин
ск
о
е
в
м
е
ша
т
е
л
ь
с
тв
о
м
о
ж
е
т
о
с
ущ
е
с
тв
л
я
т
ь
ся
т
ол
ь
к
о
в
р
а
м
к
а
х
о
к
а
з
а
ни
я
м
е
д
ицин
ск
ой
п
о
м
о
щ
и
(
к
о
м
п
л
е
кс
а
м
е
р,
н
а
п
р
а
в
л
е
нн
ы
х
н
а
п
о
дд
е
р
ж
а
ни
е
и
/
или
в
о
сс
т
а
но
в
л
е
ни
е
з
д
о
р
о
в
ь
я
и
в
к
лю
ч
а
ю
щ
и
х п
р
е
д
о
с
т
а
в
л
е
ни
е
м
е
д
ицин
ск
и
х
у
с
л
у
г
)
.
П
р
и
э
т
о
м
н
а
лицо
,
об
р
а
т
и
в
ш
ее
ся
з
а
м
е
д
ицин
ск
ой
п
о
м
о
щь
ю
,
офо
р
м
л
я
е
т
ся
м
е
д
ицин
ск
а
я
д
о
к
у
м
е
н
т
а
ци
я
,
в
к
о
т
о
р
ой
в
об
я
з
а
т
е
л
ь
но
м
п
о
р
я
д
к
е
о
т
р
а
ж
а
е
т
ся с
о
г
л
а
с
и
е п
а
ци
е
н
т
а
(
з
а
к
онно
г
о
п
р
е
д
с
т
а
в
и
т
е
л
я
,
р
е
ш
е
ни
е
к
он
с
или
у
м
а
)
н
а
п
р
о
в
е
д
е
ни
е
н
е
об
х
о
д
и
м
ы
х
м
е
д
ицин
ск
и
х
в
м
е
ша
т
е
л
ь
с
тв
.
Т
а
к
и
м
об
р
а
з
о
м
,
в
ы
п
олн
е
ни
е
э
т
ой
п
р
оц
е
д
у
ры
в
н
е
м
е
д
ицин
ск
и
х
у
ч
р
е
ж
д
е
ний
,
д
а
ж
е
лю
д
ь
м
и
,
и
м
е
ю
щ
и
м
и
м
е
д
ицин
ск
о
е
об
р
а
з
о
в
а
ни
е
,
м
о
ж
е
т
р
а
с
ц
е
ни
в
а
т
ь
ся к
а
к
н
е
з
а
к
онно
е
з
а
н
я
т
и
е
53
м
е
д
ицин
ск
ой
д
е
я
т
е
л
ь
но
с
т
ь
ю
,
а
т
а
к
ж
е
к
а
к
п
р
и
ч
ин
е
ни
е
т
я
ж
к
о
г
о
в
р
е
д
а
з
д
о
р
о
в
ь
ю
ч
е
ло
в
е
к
а
и
п
р
е
с
л
е
д
о
в
а
т
ь
ся
в
с
оо
тв
е
т
с
тв
ии
с
У
г
оло
в
н
ы
м
к
о
д
е
кс
о
м
Р
о
сс
ий
ск
ой
Ф
е
д
е
р
а
ции.
8.2. ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ТРАХЕОСТОМЫ
Показания к трахеостомии часто классифицируют по признаку
необходимой срочности выполнения:
экстренные – трахеостомия должна выполняться
незамедлительно;
неотложные (срочные) – в течение ближайших суток;
плановые – в ближайшее время, не ограниченное текущими
сутками.
Кроме того, показания к трахеостомии могут быть абсолютными и
относительными.
Абсолютные показания - это ситуации, в которых только немедленное
выполнение трахеостомии способно спасти жизнь пациента. Это витальные
показания, они возникают в ситуациях, когда проходимость дыхательных путей
иными способами (интубация трахеи, туалет ротоглотки, применение
воздуховода, проведение тройного приема) обеспечить полностью или
улучшить невозможно.
Эти показания к трахеостомии возникают при попадании инородных тел
в гортань, при тяжелых травмах ротоглотки и гортани, при заболеваниях,
вызывающих полную обструкцию дыхательных путей (отёки, флегмоны,
опухоли, рубцовые стриктуры, ожоги указанных областей). Абсолютность
показаний к трахеостомии определяется отсутствием другого метода
восстановления проходимости дыхательных путей и спасения жизни больного.
В частности, невозможностью по тем или иным обстоятельствам интубировать
трахею или провести масочную ИВЛ после введения миорелаксантов.
К абсолютным показаниям к трахеостомии следует отнести и
необходимость обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных
54
путей при переломах шейного отдела позвоночника с компрессией спинного
мозга. Интубация трахеи при травмах шейного отдела спинного мозга
недопустима, так как в этом случае любые движения в шейном отделе
позвоночника могут усилить сдавление мозга и вызвать остановку дыхания.
При этом должна выполняться трахеостомия без переразгибания шеи [1].
Относительные показания - это ситуации, когда свободное дыхание
может быть обеспечено не только трахеостомией, но и другими методами
(интубация трахеи, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева,
локальное и общее применение глюкокортикоидов, проведение
противоотёчной, муколитической и иной терапии).
Относительными являются и показания к трахеостомии, в выполнении
которой нет экстренности или она может быть выполнена планово, через 1-2
дня и позднее.
Большую группу показаний к трахеостомии составляют ситуации, в
которых необходимо сохранить у пациента сознание, возможность высокой его
двигательной активности и в то же время обеспечить:
свободную проходимость верхних дыхательных путей;
эффективный туалет трахеи и бронхов, удаление из них вязкой
мокроты;
повышение эффективности газообмена в лёгких;
снижение истощающей пациента чрезмерной "энергетической
цены" дыхания. Эти показания возникают:
при стойком послеоперационном парезе или параличе голосовых
складок (например, при двустороннем пересечении во время струмэктомии
возвратных нервов);
при травмах и заболеваниях верхних дыхательных путей,
вызывающих их частичное сужение, но не требующих незамедлительного
улучшения их проходимости для спасения жизни пациента;
55
при дыхательной недостаточности на фоне тяжёлого
послеоперационного периода у ослабленных пациентов, особенно при
одновременном поражении лёгких;
при тяжёлых травмах грудной клетки;
при опухолях головного мозга;
при черепно-мозговой травме и при операциях на головном мозге;
при постреанимационных поражениях головного мозга
(энцефалопатии с различными психоневрологическими дефектами, смерть
головного мозга);
при массивных сливных пневмониях, при тяжёлом астматическом
статусе (исключительная мера), при респираторном дистресс-синдроме;
при слабости дыхательной мускулатуры (миастения).
При относительных показаниях ориентирами для наложения трахеостомы
(при условии комплексной клинической оценки) являются:
частота дыхания 40 и более в 1 минуту (увеличение вдвое от
должной частоты) при нормальной температуре тела пациента;
гипопноэ со снижением дыхательного объёма до 5 мл/кг и ниже,
уменьшение дыхательного объёма вдвое и ниже (норма 7-10 мл/кг), снижение
объёма форсированного вдоха до 10мл/кг и ниже (норма 50-60 мл/кг);
затруднённое дыхание (на вдохе, на выдохе, или в обеих фазах
дыхательного цикла) с развитием синдрома удушья, цианоза и других
проявлений гипоксии;
патологические ритмы дыхания;
уменьшение при дыхании атмосферным воздухом в лёгких Ра О
2
до
60 мм рт. ст. и ниже с увеличением Ра СО
2
до 60 мм рт.ст. и выше;
снижение при дыхании атмосферным воздухом в случаях
паренхиматозных нарушений газообмена в лёгких Ра О
2
до 60 мм рт. ст. и ниже
при нормальном или сниженном Ра СО
2
;
56
устойчивое снижение Ра О
2
до 70 мм. рт. ст и ниже при
вентиляционных и паренхиматозных нарушениях газообмена в лёгких,
несмотря на вдыхание 100% кислорода в течение 30 минут;
снижение Sа О
2
до 70% и ниже.
8.3. ВАРИАНТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ. ПЛАНОВЫЕ И
ЭКСТРЕННЫЕ ТРАХЕОСТОМЫ
1. К
л
а
сс
и
ч
е
с
к
ая
т
е
х
н
и
к
а
Трахеостомию без колебаний следует относить к операциям
повышенного риска, ибо её проводят на главной воздухоносной магистрали
вблизи от важнейших анатомических образований шейной области. Широко
распространённое мнение о простоте производства трахеостомии является
безусловно ошибочным. Старые представления о наложении трахеостомы
задыхающимся пациентам в примитивной обстановке в подавляющем
большинстве случаев имеют только историческое значение, в современных
условиях редко приходится производить трахеостомию в экстренной ситуации.
Большинство трахеостом накладывают хирурги совместно с анестезиологами и
реаниматологами. Трахеостомию, как правило, нужно делать в операционной с
хорошим освещением, наличием отсоса и подачей кислорода [1, 5].
1. Важным условием для наложения трахеостомы является правильное
положение пациента — строго сагиттальное расположение головы и тела.
Линия плеч должна быть строго перпендикулярна средней линии шеи. Валик
укладывают под плечи пациента, голову немного запрокидывают, при этом
гортань и трахея максимально контурируются под кожей, увеличивается
расстояние между кольцами трахеи, крупные сосуды шеи относительно трахеи
смещаются кзади. К сожалению, в экстренных случаях нередко пациента со
стенозом гортани перевести в горизонтальное положение не удается из-за
нарастающей дыхательной недостаточности. В этом случае приходится
57
накладывать трахеостому в положении пациента сидя или полулежа, при этом
голову пациента запрокидывают назад, соблюдая её срединное положение.
2. Идеальным видом анестезии при наложении трахеостомы является
наркоз с интубацией трахеи ИВЛ, однако в экстренных условиях, особенно
если показанием для операции является стеноз гортани, рассчитывать на
возможность интубации трахеи не приходится. Более того, повторные
неудачные попытки её осуществления могут усугубить ситуацию. Если
позволяют условия и состояние пациента, может быть осуществлена местная
инфильтрационная анестезия новокаином или лидокаином из четырех точек,
образующих ромб (ярёмная вырезка, середина перстневидного хряща, передние
края кивательных мышц (рис. 14), однако массивная инфильтрация тканей
анестетиком может осложнить ориентировку в тканях. Также перед
оперативным вмешательством возможно выполнение премедикации. Разрез
должен быть намечен до начала анестезии. В экстренной ситуации не следует
тратить время на тщательное обкалывание анестетиком, необходимо быстро
обнажить трахею, ввести новокаин в предтрахеальное пространство, а после
восстановления дыхания через трахеостому можно дополнить анестезию. В
критических случаях допустима трахеотомия без анестезии. При выполнении
трахеотомии под местной анестезией по экстренным показаниям (стеноз
гортании/или трахеи) необходимо постоянно контролировать оксигенацию
крови пациента и в случае снижения сатурации кислорода дать ему 100% О2
через маску.
58
Рис. 14. Зона местной инфильтрационной анестезии анестетиком (Источник:
https://flectone.ru/traxeostomiya-texnika.html)
3. В экстренных случаях необходимо проводить продольный разрез кожи,
начиная от уровня перстневидного хряща вниз на 4–6 см до ярёмной вырезки.
Более эстетичный горизонтальный разрез по кожной складке. Продольный
разрез достаточной длины позволит легче ориентироваться в ране, не потребует
излишнего растягивания краёв разреза ассистентом, что снизит риск потерять
белую линию шеи. При отсутствии ассистента зажимы, симметрично
фиксированные на средней части кожного разреза, будут достаточно
эффективно раскрывать рану.
4. После рассечения кожи и подкожной клетчатки хирург тупым
способом при помощи зажимов типа Бильрот или Москит (рис. 15) производит
разведение мягких тканей шеи, двигаясь строго по средней линии по
направлению к трахее. При формировании канала глубиной 1–1,5 см, как
правило, для лучшего обзора в рану устанавливают крючки Фарабефа (рис. 15).
Ориентировка в ране является залогом успешной безопасной трахеотомии.
Ассистент, удерживая крючки, должен оказывать симметричные усилия,
избегая перетягивания тканей в сторону от средней линии. Полезно при
59
Рис. 15. Набор для трахеостомии: 1. Шприц. 2. Скальпель брюшистый, остроконечный.
Крючок однозубый. 3. Крючки хирургические пластинчатые по Фарабефу (комплект). 4.
Ножницы. 5. Пинцет хирургический. 6. Расширитель трахеотомический Труссо. 7. Зажимы
кровоостанавливающие. 8. Иглодержатель общехирургический, игла хирургическая. 9.
Набор трахестомических трубок (Источник:
https://www.yandex.ru/images/search?img_url=https%3A%2F%2Fpresent5.com%2Fpresentation%
2F30077894_331117053%2Fimage22.jpg&lr=46&pos=1&rpt=simage&text=набор%20трахеосто
мияечкий)
60
Рис. 16. Трахеотомия: а-верхняя трахеотомия (рассечены 2 и 3 кольца трахеи), б-нижняя
трахеотомия (рассечены 4 и 5 кольца трахеи), в-средняя трахеотомия (рассечены 3 и 4 кольца
трахеи) (Источник: https://www.yandex.ru/images/search?img_url=https%3A%2F%2Fcf.ppt-
online.org%2Ffiles1%2Fslide%2Fc%2FC1nNaKEZOJsW3yHb08Tt6fxSemv7qPXUgGDjQw2Yr
%2Fslide-4.jpg&lr=46&pos=5&rpt=simage&text=трахеостомия)
сложной ориентации периодически извлекать крючки и пальпировать
пальцем трахею (прощупывать гофрированный контур). У детей и молодых
женщин хрящи трахеи очень податливые, мягкие, трахея может попасть под
крючок ассистента. В этом случае определить положение трахеи поможет
пальпация щитовидного и перстневидного хрящей. При больших опухолях
щитовидной
ж
елезы,
д
а
ж
е
д
о
б
ро
к
ачес
т
в
е
нн
ых,
т
рахея
м
о
ж
е
т
б
ы
т
ь с
д
а
в
ле
н
а
о
п
ухоль
ю
. В случае
н
еуверенности
и
л
и
п
р
и в
оз
м
о
ж
н
о
й
п
о
т
ер
е
т
рахе
и в
ра
н
е
п
ере
д
в
с
к
ры
т
и
е
м м
о
ж
н
о
п
ро
п
у
н
к
т
и
ро
в
а
т
ь
т
рахе
ю
и
г
ло
й
с
ш
п
р
и
ц
е
м
-
н
ал
и
ч
и
е
в
оз
д
уха
п
о
д
т
в
ер
д
и
т
п
ра
ви
ль
н
ос
т
ь
д
е
й
с
т
вий
.
5.
Г
е
м
ос
т
аз
н
ео
б
хо
д
им
о осу
щ
ес
т
в
ля
т
ь
д
о
в
с
к
ры
т
и
я
трахе
и
д
ля
п
ро
ф
и
ла
к
т
и
к
и
ас
п
и
ра
ц
ии
к
ро
ви в
н
и
ж
н
и
е
д
ыха
т
ель
н
ые
п
у
т
и
, о
д
н
а
к
о
в
эк
с
т
ре
нн
о
й
с
и
т
уа
ц
ии
д
ос
т
а
т
оч
н
о о
г
ра
н
и
ч
и
т
ься
н
ало
ж
е
н
и
е
м
за
ж
им
о
в
б
ез
л
и
г
и
ро
в
а
н
и
я сосу
д
о
в и
л
и
д
а
ж
е
п
рос
т
ы
м
т
а
м
п
о
н
и
ро
в
а
н
и
е
м
ра
н
ы. После
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана