Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4825_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в полном
смысле этого слова, так как они являются составными частями пищи и оста-
навливаются в пищеводе только при их большой величине. Если в пищеводе
имеются рубцовые сужения, то в месте сужений могут застревать даже мелкие
предметы (косточки вишни, кнопки, крючки, мелкие пуговицы).
Клиническая картина при инородных телах пищевода зависит от формы
и размеров инородного тела.
Если поверхность его гладкая, пострадавшие ощущают застревание про-
глоченного предмета в пищеводе, давление и стеснение за грудиной, боль в
межлопаточной области. Последующие глотательные движения не приносят
облегчения, вскоре присоединяется боль в груди, связанная с развитием эзо-
фагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой зависит от степени
перекрытия просвета пищевода. Плоские предметы (монета, пуговица) могут
не вызывать дисфагии.
Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или
он совершенно непроходим для пищи. Обычно можно услышать характерный
рассказ о том, что во время приема пищи человек вдруг почувствовал, как что-
то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. По-
пытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба оставались безуспешными.
Проглатываемая вода с рвотными движениями выходила обратно.
При полной обтурации пищевода возникает «срыгивание» (так называе-
мая пищеводная рвота) жидкостью и пищей, скапливающимися над местом
обтурации. Это приносит временное облегчение.
Основным симптомом является боль, усиливающаяся при глотании, ко-
торая чаще локализуется в области шеи и верхней части грудной клетки, ир-
радиирует в межлопаточное пространство и не всегда строго соответствует
уровню расположения инородного тела.
Аналогичные симптомы возникают и могут сохраняться в течение 1–
2 дней при нанесении царапины в пищеводе острым инородным телом, само-
стоятельно опустившимся в желудок. Этим объясняется то, что у ряда пациен-
тов, обращающихся с жалобами на застревание в пищеводе инородного тела,
его не удается обнаружить.
Диагностика инородных тел пищевода основывается на жалобах, дан-
ных анамнеза, оценке клинической картины, результатов рентгенологических
обследований, эзофагоскопии.
Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра
глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение ино-
родного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе
в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, гру-
шевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз диагностику инородного
тела необходимо начинать именно с фарингоскопии.
При осмотре нижнего отдела глотки иногда можно отметить косвенный
признак наличия инородного тела в шейной части пищевода или нанесенной
42
им травмы – скопление пенистой слюны в грушевидном синусе на соответ-
ствующей стороне.
Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой обо-
лочки, вследствие чего один синус выглядит мельче другого. Может опреде-
ляться припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода
имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею от-
мечается болезненность. Далее необходимо обратиться к рентгеновскому ис-
следованию. При металлических инородных телах положение и локализация
их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной
плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на нерентгеноконтрастное
инородное тело используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед
предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее
водой. Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией предлагают
проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем выпить бариеву
взвесь.
На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепив-
шейся об инородное тело вате.
Рисунок 28. Рентгенограмма
пищевода с контрастным усилением
(собственное наблюдение): больной
М., 8 лет – инородное тело
в пищеводе (урюковая косточка)
Рисунок 29. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
клетки (собственное наблюдение):
больной О., 6 лет – инородное тело
пищевода (монета в 1 сужении
пищевода)
43
Рисунок 30. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
клетки (собственное наблюдение):
больной Р., 6 лет – инородное тело
пищевода (звездочка в 1 сужении
пищевода)
Рисунок 31. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
клетки (собственное наблюдение):
больной П., 3 года – инородное тело
пищевода (мебельный ключ)
Рисунок 32. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
клетки (собственное наблюдение):
больной Ц., 1 год – инородное тело
пищевода (хирургическая игла)
Рисунок 33. Рентгенограмма
пищевода по Земцову (собственное
наблюдение): больной С., 54 года –
инородное тело пищевода
44
Рисунок 34. Рентгенограмма пище-
вода по Земцову (собственное
наблюдение): больной И., 57 лет –
инородное тело пищевода
(рыбная кость)
Рисунок 35. Рентгенограмма
пищевода по Земцову. Инородное
тело пищевода – серьга [22]
Рисунок 36. Длительно стоящее инородное тело в просвете пищевода –
плоская батарейка: а) обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
(плоская батарейка во 2 сужении пищевода);
б) эндоскопическое изображение пищевода (плоская батарейка в просвете
пищевода); в) химический ожог пищевода [25]
а
б
в
45
Рисунок 37. а) обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
(канцелярская кнопка в пищеводе); б) эндоскопическое изображение
(канцелярская кнопка в просвете пищевода) [25]
Рисунок 38. а) рентгенограмма органов грудной клетки
(инородное тело пищевода – монета в 1 сужении);
б) эндоскопическое изображение (монета в просвете пищевода) [25]
а
б
б
а
46
Рисунок 39. Инородное тело пищевода: а) рентгенограмма
(ножницы в пищеводе); б) рентгенограмма в сагиттальной проекции [26]
Рисунок 40. Рентгенограмма пищевода по Земцову
(собственное наблюдение): больная Ж., 35 лет – инородное тело пищевода
(костный фрагмент)
Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Про-
слеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди,
а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположе-
ния инородного тела.
При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны
самого пищевода, так со стороны и окружающих его тканей, и органов. Эти
осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы:
- осложнения средней тяжести;
- тяжелые.
б
47
К первым относятся эзофагит и абсцесс в стенке пищевода, а во вторую
группу входят периэзофагит, особенно гнойный, медиастинит и кровотечение
из крупных сосудов.
Довольно часто бывают «мнимые» инородные тела, т. е. оно было,
нанесло травму и ушло в желудок, а чувство инородного тела осталось: боль
в области травмы при глотании.
Рисунок 41. Собственное наблюдение: больной Ш., 36 лет – множественные
инородные тела пищевода (костные фрагменты)
Лечение
Поднаркозная эзофагоскопия с миорелаксацией. Трубка эзофагоскопа
(размер ее зависит от возраста больных) подводится вплотную к инородному
телу, последнее захватывается щипцами, введенными через трубку эзофа-
го скопа, и удаляется, если можно, через трубку, если не проходит по величине,
то вместе с трубкой.
После удаления инородного тела нужен контрольный осмотр пищевода
до входа в желудок на предмет наличия травмы пищевода, иногда нужно вве-
сти зонд для питания, чтобы не травмировать стенки пищевода и пища не по-
падала в мягкие ткани при разрыве стенки пищевода. Если удалить инородное
тело при эзофагоскопии не удается, то производится шейная эзофагоскопия.
Осложнения: эзофагит, периэзофагит, задний медиастинит, околопище-
водная флегмона, аортальное кровотечение.
48
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Контрольные вопросы
1. Анатомические сужения пищевода.
2. Классификация инородных тел пищевода.
3. Опишите симптомы, характерные для инородных тел пищевода.
4. Основной метод удаления инородных тел пищевода.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Сколько анатомических сужений имеет пищевод?
а) одно
б) два
в) три
2. Второе сужение пищевода называется:
а) аортальное
б) диафрагмальное
в) рот пищевода
3. Косвенные признаки инородного тела пищевода при гипофарингоско-
пии:
а) травма задней стенки глотки
б) скопление слюны в грушевидных синусах
в) царапины задней стенки глотки
4. Удаление инородных тел пищевода проводят:
а) при непрямой ларингоскопии изогнутыми (гортанными) щипцами
б) под наркозом с релаксацией через бронхоскоп щипцами
в) посредством поднаркозной эзофагоскопии с миорелаксацией
5. В каком отделе пищевода чаще застревают инородные тела?
а) шейный отдел
б) грудной отдел
в) брюшной отдел
6. Осложнением пребывания инородного тела в пищеводе может быть:
а) мастоидит
б) медиастинит
в) мастит
г) менингит
Ситуационные задачи
Задача № 1
У ребенка 7 лет на уровне 10 грудного позвонка рентгеноскопически вы-
явлено инородное тело пищевода.
В участке какого пищеводного сужения остановилось инородное тело?
49
Задача № 2
В приемное отделение больницы доставили пациента М., 25 лет, с жало-
бами на боль за грудиной, появляющуюся после глотания и сопровождающу-
юся кашлем. При рентгенологическом исследовании обнаружено инородное
тело в толще стенки пищевода на уровне 5 грудного позвонка.
В области какого сужения пищевода произошло повреждение его
стенки?
1.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО
СЛУХОВОГО ПРОХОДА
Рисунок 42. Инородные тела уха (собственные наблюдения):
а) больной П., 6 лет – зуб; б) больной Ш., 3 года – железный шарик;
в) больной Р., 10 лет – изюм; г) больной Г., 14 лет – спичка
Инородные тела наружного слухового прохода делятся на экзогенные
и эндогенные, а также на живые (тараканы, мошки, клопы, личинки мух) и не-
живые – мелкие предметы (бусины, горох, косточки от ягод, мелкие детали
от конструктора, игрушки, семечки).
а
б
г
в
50
Рисунок 43. Живые инородные тела наружного слухового прохода:
а) клещ; 2) таракан [23]
Чаще всего инородные тела наружного слухового прохода встречаются
у детей, которые самостоятельно вводят себе их в наружный слуховой проход.
Обычно это мелкие детали от игрушек, конструктора. У взрослых же инород-
ные тела попадают в наружный слуховой проход чаще при чистке или чесании
уха (обычно спички с ватой, булавки).
Клиническое течение. Симптомы инородных тел различны и зависят
от их величины и характера. Предметы с гладкой поверхностью, не травмиру-
ющие стенки слухового прохода, могут длительное время не вызывать никаких
жалоб, в отличие от предметов с острыми краями, а также живых инородных
тел, попадание которых сопровождается болью и шумом, зудом в ухе, сниже-
нием слуха, чувством давления. Если инородное тело в барабанной полости,
то могут возникать явления острого среднего отита и даже раздражения лаби-
ринта: нистагм, головокружение, парез лицевого нерва.
Диагностика. Распознать инородное тело в наружном слуховом проходе
при проведении отоскопии или эндоскопии слухового прохода не представляет
труда, если нет явлений воспаления кожи наружного слухового прохода.
Наиболее часто инородные тела, как правило, не вызывают никаких бо-
левых ощущений и нахождение их в ухе не ведет к каким-либо серьезным по-
следствиям. Необходимо знать, что всякие попытки окружающих или самого
пострадавшего удалить инородное тело могут лишь способствовать дальней-
шему проталкиванию их в глубь слухового прохода. Извлечение таких инород-
ных тел неспециалистом категорически запрещается, так как это может приве-
сти к тяжелым осложнениям: перфорации барабанной перепонки, инфициро-
ванию среднего уха.
Лечение. Удалению инородных тел обязательно должны предшество-
вать осмотр и определение характера инородного тела. Инородные тела наруж-
ного слухового прохода подлежат удалению. Наиболее безопасным способом
удаления свободно лежащего инородного тела является вымывание с помощью
шприца Жане. В тех случаях, когда вымыванием не удается удалить инородное
тело, а также когда из анамнеза установлено наличие перфорации барабанной
перепонки, инородное тело удаляют тупым крючком. Этот способ требует
большой осторожности и фиксации головы пациента (у детей иногда прихо-
а
б
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана