Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4825_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Рисунок 7. Носовые щипцы
Осложнения
1. Развитие гемисинусита, этмоидита, фронтита, сфеноидита.
2. Развитие гнойного дакриоцистита.
3. Развитие тубоотита.
4. Развитие экссудативного отита.
5. Развитие синехий в полости носа после удаления инородного тела.
6. Возникновение носовых кровотечений.
7. Развитие перфораций носовой перегородки.
8. Аспирация инородного тела с развитием асфиксии при проталкивании
его в носоглотку.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Контрольные вопросы
1. Дайте определение термина «инородные тела полости носа».
2. Назовите основные симптомы, указывающие на наличие инородного
тела в полости носа.
3. Дайте определение термина «ринолит».
4. Назовите способы удаления инородных тел из полости носа.
5. У взрослых или у детей чаще встречаются инородные тела верхних
дыхательных путей?
6. Какие осложнения могут вызвать инородные тела полости носа?
7. В каких отделах носа чаще всего задерживаются инородные тела?
8. Каким инструментом наиболее рационально и удобно пользоваться
при удалении инородных тел из носа?
9. Можно ли без соответствующих мануальных навыков и опыта произ-
водить удаление инородных тел из носа обычным пинцетом?
10. Как легче удалить крупный ринолит?
11. Какие моменты обычно способствуют попаданию инородных тел в
дыхательные пути?
12
Тестовые задания по теме
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Как называется осмотр носа?
а) риноскопия
б) фарингоскопия
в) ларингоскопия
г) ото скопия
2. Инородные тела носа удаляются:
а) пинцетом
б) шприцом Жане
в) иглой Куликовского
г) набором крючков
3. Характерный признак наличия инородного тела в полости носа:
а) затруднение дыхания
б) кровотечение из одной половины носа
в) слизистые выделения
г) гнойные выделения с запахом
4. Инородные тела полости носа чаще локализуются:
а) в верхнем носовом ходе
б) среднем носовом ходе
в) нижнем носовом ходе
г) общем носовом ходе
5. Круглые инородные тела удаляют:
а) пинцетом
б) крючком
в) щипцами
г) зондом
6. Причина образования ринолита:
а) атрофический ринит
б) вазомоторный ринит
в) гипертрофический ринит
г) инородное тело полости носа
7. Ринолит – это:
а) новообразование в полости носа
б) полипозные разрастания
в) носовой камень
8. Укажите симптомы нахождения инородного тела полости носа:
а) одностороннее нарушение носового дыхания
б) гиперемия и инфильтрация кожи наружного носа
в) открытая гнусавость
г) односторонний насморк
9. Для диагностики инородных тел полости носа применяется:
а) риноманометрия
б) передняя риноскопия
13
в) задняя риноскопия
г) эндоскопия полости носа
10. Для диагностики металлического инородного тела полости носа, рас-
положенного в глубоких отделах, применяют:
а) рентгенографию носа и околоносовых пазух
б) ольфактометрию
в) диафаноскопию
г) эндоскопию полости носа
11. Инородное тело, длительно пребывающее в полости носа, покрыва-
ется:
а) грануляциями
б) слизистой оболочкой
в) солями кальция
г) гнойным налетом
Ситуационные задачи
Задача № 1
Ребенок 4 лет доставлен из детского сада к оториноларингологу.
Во время игры малыш засунул в нос бусинку. Попытка медицинской сестры
удалить бусинку пинцетом окончилась неудачей – она ускользнула в глубокие
отделы полости носа.
Объективно: слизистая оболочка правой половины носа гиперемиро-
вана, отечна, носовые ходы сужены, содержат небольшое количество слизи,
следы крови. В глубине общего носового хода видно инородное тело. Левая
половина носа без видимых изменений.
1. Какую помощь нужно оказать ребенку?
2. Какие ошибки допущены при удалении инородного тела из носа?
3. Назовите меры профилактики.
Задача № 2
К оториноларингологу в поликлинику обратилась женщина с трехлет-
ним ребенком с жалобами на затруднение носового дыхания у ребенка, нару-
шение сна, неприятный запах из носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа.
Из анамнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник
засунул в нос кусочек поролона от мягкой игрушки.
Объективно: состояние ребенка удовлетворительное, температура
37,2 °С. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно
правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отде-
ляемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, врач обнаружил в
глубине правой половины носа инородное тело.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
14
1.2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ
Глотка является первым барьером, задерживающим инородные тела,
находящиеся в полости рта. Этому способствует анатомическая структура
глотки, в которой большое количество лимфаденоидных образований, углуб-
лений и выступов, где обычно и останавливаются инородные тела.
Защитная роль глотки проявляется также в виде спазматического сокра-
щения ее мышц при попадании инородного тела, что препятствует его продви-
жению в нижележащие анатомические области.
Топографически глотка делится на три отдела: носоглотку, ротоглотку,
гортаноглотку (рис. 8).
Рисунок 8. Отделы глотки: сагиттальное изображение [16]
Классификация инородных тел глотки основывается прежде всего на их
локализации.
Различают три группы инородных тел глотки:
1) верхнего отдела глотки (носоглотки);
2) среднего отдела глотки (ротоглотки);
3) нижнего отдела глотки (гортаноглотки).
15
Чаще всего инородные тела обнаруживаются в ротоглотке, затем – в гор-
таноглотке и реже – в носоглотке. Инородные тела могут застревать в глотке
во время приема пищи, особенно рыбы (острые, тонкие кости). У взрослых это
могут быть мясные кости, иголки, проволока, мелкие металлические предметы
(монеты, крючки), кусочки фруктов, стекло. У детей – детали от игрушек,
соски, щетинки от зубных щеток. Встречаются живые инородные тела – пи-
явки, аскариды (рис. 9).
Рисунок 9. Инородные тела глотки (собственные наблюдения):
а) больной Ш., 3 года – металлический замок от молнии;
б) больной К., 1 год – шахматная фигура; в) больная З., 15 лет – значок;
г) больной Б., 62 года – проволока;
д) больной П., 2 года – металлическая деталь; е) больной Т., 57 лет – брошь
Причинами попадания инородных тел в глотку могут быть испуг, невни-
мательность и поспешность во время приема пищи, разговор, смех, кашель,
чихание во время еды, привычка держать во рту различные предметы во время
работы.
Инородные тела могут попадать в глотку через нос или из пищевода
во время рвоты. Как исключение, аспирированные в гортань и трахею инород-
ные тела могут быть также откашляны в глотку. У пожилых людей инород-
ными телами могут быть зубные протезы.
а
б
в
г
д
е
16
В зависимости от формы и величины инородные тела могут застревать
в ткани небных миндалин, боковых валиках глотки, язычной миндалине, вал-
лекулах, грушевидных синусах.
В носоглотке инородные тела локализуются редко. Этиологическим мо-
ментом инородных тел в носоглотке служит механическое проталкивание их
из носа или изо рта. Здесь также могут задерживаться остатки пищи при рвоте.
При инородных телах в ротоглотке клиническая картина складывается
из жалоб больного на наличие ограниченных болей в горле, усиливающихся
при пустой глотке и нередко отдающих в ухо. Помимо боли, при инородных
телах ротоглотки больные отмечают умеренную саливацию и усиленное отде-
ление слизи. При мезофарингоскопии определяются воспалительные явления
со стороны слизистой оболочки – гиперемия, отек. При крупных инородных
телах, застревающих в ротоглотке, возможна обтурация дыхательных путей
с последующей асфиксией и летальным исходом.
При локализации инородного тела в гортанной части глотки одним
из признаков инородного тела служит задержка слюны в грушевидном синусе
(«слюнное озерцо»), иногда отмечается очень сильная боль при глотании.
Больной придает шее и голове характерное положение: он вытягивает шею,
наклоняя голову несколько кпереди. Кроме резкой боли, предметы, застрявшие
в гортанной части глотки, почти всегда вызывают ощущение механического
препятствия. В таких случаях, кроме обычной ларингоскопии, используются
прямые методы с применением жестких эзофагоскопов.
В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать флегмону
или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиасти-
нит, что требует соответствующего хирургического вмешательства. Острые
инородные тела могут стать причиной повреждения сонной артерии.
Диагностика
Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и ин-
струментального осмотра (эпифарингоскопия, мезофарингоскопия, гипофа-
рингоскопия). Для уточнения локализации инородного тела большую помощь
оказывает рентгенографическое исследование, пальцевое исследование подо-
зрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызываются не ино-
родным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной им. В таких случаях
необходим динамический контроль за состоянием больного и изменением фа-
рингоскопической картины в течение нескольких дней.
Лечение
Необходимо удаление инородного тела глотки. Инородные тела из рото-
вой части глотки – из миндалин, из небных дужек – удаляют носовым или уш-
ным пинцетом.
17
Удаление инородного тела из гортанной части глотки выполняют после
предварительной анестезии (смазывание 10% раствором лидокаина). Инород-
ное тело из корня языка и грушевидных синусов удаляют гортанными щип-
цами под контролем гортанного зеркала или фиброларингоскопии.
Удаление инородного тела из носоглотки связано с некоторыми затруд-
нениями и неудобствами. Высвободившееся тем или иным способом, оно
легко может проскользнуть в нижележащий отдел дыхательного или пищева-
рительного тракта.
Существует несколько способов извлечения инородного тела из носо-
глотки. Его можно осторожно вывихнуть изогнутым зондом, носоглоточным
ватодержателем или пальцем.
Второй способ извлечения инородного тела из носоглотки: необходимо
приподнять мягкое небо и щипцами извлечь предмет из носоглотки через ро-
тоглотку.
При необходимости после удаления инородного тела раневая поверх-
ность смазывается анестетиками, назначается полоскание растворами анти-
септиков, местная противовоспалительная терапия.
При наступившей асфиксии необходимо попытаться удалить инородное
тело указательным пальцем. Если эта попытка не удалась, то по жизненным
показаниям выполняют коникотомию с последующим удалением инородного
тела.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Контрольные вопросы по теме
1. Топография глотки, отделы.
2. Назовите основные анатомические образования в ротоглотке.
3. Назовите основные анатомические образования в гортаноглотке.
Тестовые задания по теме
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. На какие отделы делится глотка?
а) носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка
б) ротоглотка, передняя, задняя глотка
в) боковая глотка, носоглотка, нижняя глотка
г) задняя глотка, носоглотка, боковая глотка
д) передняя, задняя, нижняя глотка
2. Назовите место расположения трубных миндалин:
а) в устье слуховой трубы
б) розенмюллерова ямка
в) на задней стенке глотки
г) на верхней стенке глотки
3. Укажите место расположения глоточной миндалины:
а) на задней стенке ротоглотки
18
б) в своде носоглотки
в) на боковой стенке глотки
г) на сошнике
4. Назовите метод осмотра глотки при нахождении инородного тела в гру-
шевидном синусе:
а) мезофарингоскопия
б) эпифарингоскопия
в) непрямая ларингоскопия
г) гипофарингоскопия
5. Укажите место расположения язычной миндалины:
а) на задней стенке ротоглотки
б) в своде носоглотки
в) на боковой стенке глотки
г) в области корня языка
6. Инородное тело глотки чаще всего локализуется:
а) в области корня языка
б) небной миндалине
в) надгортаннике
г) маленьком язычке
7. Опишите характер боли при инородных телах в глотке:
а) режущая
б) колющая
в) ноющая
г) нарастающая
8. Назовите состояния, способствующие проникновению инородных тел
в глотку:
а) поспешность при приеме пищи
б) разговор или смех во время еды
в) кашель
г) чихание во время еды
д) все перечисленное
Ситуационные задачи
Задача № 1
К оториноларингологу в поликлинике обратился мужчина с жалобами
на колющую боль в глотке, больше слева, усиливающуюся при глотании.
Из анамнеза известно: вечером ел рыбу, почувствовал внезапную боль при гло-
тании. Глотал корки хлеба, вызывал рвоту, но боль не исчезла. Фарингоскопия:
слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована, неотечная. Левая
небная миндалина обычных размеров, умеренно гиперемирована, в области
верхнего полюса миндалины обнаружено инородное тело (рыбья кость).
1. Определите состояние пациента. Поставьте диагноз.
2. Составьте алгоритм действий врача-оториноларинголога.
19
Задача № 2
К оториноларингологу в поликлинике обратилась пациентка с жалобами
на боль в горле при глотании. Два дня назад ела рыбу, к врачу не обращалась,
пыталась удалить инородное тело, проглатывая воду и хлебные корки, боль
в глотке перестала беспокоить. Утром после приема пищи появилась вновь.
При мезофарингоскопии – умеренная гиперемия слизистой оболочки рото-
глотки, преимущественно в области правой небной миндалины и небно-языч-
ной дужки, инородного тела не обнаружено. При гипофарингоскопии обнару-
жено инородное тело – рыбья кость в правом грушевидном синусе.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача-оториноларинголога.
1.3. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ
Инородные тела верхних дыхательных путей опасны для жизни боль-
ного в связи с возможностью асфиксии, стеноза гортани, обтурации бронхов,
а также из-за развития различных легочных осложнений.
Рисунок 10. Классификация инородных тел дыхательных путей
(Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский)
20
Горт ан ь выполняет защитную функцию, препятствует попаданию ино-
родных тел в нижележащие дыхательные пути. Механизм защитной функции
связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани
(рис. 11). Первая из них расположена в верхних отделах гортани: гортанная по-
верхность надгортанника, черпалонадгортанные складки. Вторая зона зани-
мает черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство и истинные го-
лосовые складки. Третья зона расположена в подскладочном отделе гортани.
Рисунок 11. Рефлексогенные зоны гортани: 1 – гортанная поверхность
надгортанника; 2 – межчерпаловидное пространство, область черпаловидных
хрящей; 3 – истинные голосовые складки; 4 – подскладочное пространство
[17]
При попадании в гортань мелких пищевых частиц, воды, каких-то дру-
гих инородных тел в результате раздражения первой и второй зон возникает
спазм голосовой щели, смыкание голосовых складок, после чего появляется
кашлевой рефлекс, способствующий удалению этих инородных тел.
Инородные тела в гортани встречаются значительно реже, чем в трахее
и бронхах. Чаще они наблюдаются у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Инородные
тела гортани могут наблюдаться у пожилых людей с ослабленными глоточ-
ными рефлексами, а также у лиц с психическими заболеваниями и некоторыми
бульбарными синдромами, при которых чувствительность глотки и гортани
нарушается, а также при невритах чувствительных нервов гортани.
Иногда у взрослых инородные тела гортани могут быть связаны с про-
фессиональной деятельностью, например привычкой держать иглы или бу-
лавки во рту во время работы. Факторами, способствующими попаданию ино-
родных предметов в гортань, являются глубокий вдох, например при испуге,
неосторожный прием пищи (разговор во время еды), а также смех, плач или
1
2
3
4
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана