Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4825_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
чихание во время еды. Инородное тело может попасть в гортань во время
рвоты из желудка или кашле из трахеи и бронхов, во время выполнения опера-
ций (аденотомии и тонзиллотомии). Значительно реже инородные тела прони-
кают в гортань через наружные ткани при травме, заползании в гортань круг-
лых глистов из желудочно-кишечного тракта.
Инородные тела гортани также очень разнообразны: подсолнечные, тык-
венные и арбузные семена, фрагменты яичной и ореховой скорлупы, кусочки
мяса, хлеба, овощей, мясные и рыбные кости, иголки, булавки, мелки, крючки,
игрушки.
Остановка инородного объекта в гортани происходит из-за его размеров,
которые несколько превышают просвет голосовой щели, или из-за того, что его
острые края вклиниваются в слизистую оболочку (рис. 12).
Рисунок 12. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного К.,
31 год: 1 – фронтальная проекция; 2 – боковая проекция
(инородное тело гортани – игла) [2]
Инородные тела, воздействуя на слизистую оболочку гортани, вызывают
ее раздражение и повреждение, что приводит к отеку и воспалению. Эти симп-
томы могут варьировать в зависимости от типа инородного тела, времени его
нахождения в гортани и возможной вторичной инфекции. Острые инородные
предметы способны повредить слизистую и проникать в близлежащие органы
и ткани. Такие повреждения могут создавать условия для вторичной инфекции
и способствовать развитию перихондрита, периларингеальных абсцессов и ме-
диастинита. Длительное пребывание инородного тела в гортани вызывает про-
лежни, контактные язвы, контактные гранулемы, вторичное инфицирование,
а после их удаления может развиваться рубцовый стеноз гортани.
Клинические проявления
Чаще всего инородные тела вклиниваются между голосовыми склад-
ками, реже – в подскладочное пространство, еще реже попадают в гортанные
желудочки.
1
2
22
Необходимо помнить, что признаки стеноза, отсутствующие после попа-
дания инородного тела, через короткое время могут возникнуть.
Симптомы инородного тела гортани зависят от формы, величины и его
локализации.
Основные симптомы инородного тела гортани
1. Резко выраженные приступы кашля, которые могут продолжаться дли-
тельное время с паузами разной продолжительности.
2. Затруднения дыхания или удушье.
3. Дыхание стенотическое, шумное, с затрудненным вдохом (стридор).
4. Втяжение над- и подключичных впадин, яремной ямки вследствие
усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосцевидных и лест-
ничных мышц.
Ущемление крупных инородных тел в гортани при отсутствии быстрой
медицинской помощи может привести к моментальной смерти. Инородные
тела значительных размеров (кусок мяса, аденоидные разрастания, аспириро-
ванный тампон, характеризующиеся мягкой эластичной консистенцией, при
рефлекторном спазме гортани полностью перекрывают ее просвет и также
приводят к смерти от асфиксии.
В зависимости от степени обтурации голосовой щели инородным телом
возникает та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья, дис-
пноэ или апноэ. Если обструкция гортани неполная, то инородное тело прово-
цирует защитный спазм, сильный пароксизмальный кашель, тошноту и рвоту,
что может способствовать его выталкиванию из гортани. Если инородное тело
вклинивается между голосовыми складками, мешая их смыканию, и остается
пространство для минимального прохождения воздуха, то наступают внезап-
ная дисфония или афония. Иногда вследствие раздражения рефлексогенных
зон голосовые складки смыкаются и удерживают инородное тело, что приво-
дит к мгновенному стенозу гортани. Если его не удалить или не сделать тра-
хеотомию, то разовьется асфиксия, наступит летальный исход.
Диагностика инородного тела гортани основывается на жалобах боль-
ного, анамнеза, данных непрямой или прямой (преимущественно у детей) ла-
рингоскопии, эндоскопии гортани, рентгенографии по Земцову (боковая про-
екция гортани).
Труднее диагностируются случаи инородных тел при отсроченных обраще-
ниях, пострадавших к врачу. Чаще всего такие случаи наблюдаются при необ-
структивных инородных телах гортани, когда дыхание остается удовлетворитель-
ным, а вклинившемуся инородному телу начинают сопутствовать различные мест-
ные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихондрит).
Дифференциальная диагностика. Нередко в острых случаях инород-
ного тела гортани возникающие симптомы могут симулировать функциональ-
ный спазм гортани (например, истерического генеза), дифтерийный круп, под-
складочный ларингит, аллергический отек. Если больной обращается к врачу
23
отсроченно, предъявляя при этом жалобы на осиплость, периодический парок-
сизмальный кашель с отхаркиванием слизисто-гнойной мокроты, ощущение
инородного тела в горле, одышку при физической нагрузке, субфебрилитет,
следует исключить случай инородного тела гортани. Длительно стоящее (бо-
лее 5 дней) инородное тело покрывается грануляционной тканью, слизисто-
гнойными выделениями, что значительно затрудняет его обнаружение. В таких
случаях целесообразно применение микроларингоскопии, позволяющей
осматривать все недоступные части гортани.
Дифференцировать инородное тело гортани следует от крупных инород-
ных тел пищевода в шейном отделе, сдавливающих гортань и вызывающих
нарушение дыхания и голосообразования. В этих случаях диагностике помо-
гает рентгенография пищевода с контрастированием.
Рентгенодиагностика инородных тел гортани эффективна при рентгено-
контрастных инородных телах, но ее проведение обязательно во всех случаях,
поскольку с ее помощью удается диагностировать вторичные осложнения
(хондроперихондрит, флегмона гортани, эмфизема средостения, медиастинит).
У маленьких детей инородное тело гортани следует дифференцировать
от подскладочного ларингита (ложного крупа), коклюша, дифтерии и папилло-
матоза гортани.
Лечение
Больной с инородным телом гортани или при подозрении на него нужда-
ется в срочной госпитализации.
Инородные тела гортани независимо от размеров представляют опас-
ность для жизни больного в связи с быстрым возникновением отека и мгно-
венным рефлекторным ларингоспазмом. Удаляют инородные тела гортани
у взрослых при непрямой или прямой ларингоскопии изогнутыми (гортан-
ными) щипцами (рис. 13).
Рисунок 13. Изогнутые гортанные щипцы
Инородные тела гортани у детей удаляют прямыми щипцами при прямой
ларингоскопии (рис. 14, 15).
а
б
24
Рисунок 14. Ларингоскоп для прямой ларингоскопии
Рисунок 15. Гортанн ые щипцы для прямой ларингоскопии
Если у пациента наблюдаются явления асфиксии, то необходимо выпол-
нить срочную трахеотомию, а потом удалить инородное тело. Наиболее слож-
ными для удаления являются инородные тела, вклинившиеся в желудочки гор-
тани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Их удаление вы-
полняют после трахеотомии. При длительно находящихся в гортани инород-
ных телах показана ларинготомия с предварительной трахеотомией, особенно
при наличии грануляций, пролежней и язв или явлений хондроперихондрита,
перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели:
удаление инородного тела и санирующие манипуляции для ликвидации вто-
ричных осложнений. После удаления инородных тел из гортани показано
назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вто-
ричных осложнений, а также седативных, болеутоляющих средств. Прогноз
серьезен, особенно у маленьких детей, которые более расположены к тяжелым
асфиксиям и быстрому летальному исходу. В целом прогноз зависит от сте-
пени обструкции гортани и своевременности оказания эффективной медицин-
ской помощи.
25
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Контрольные вопросы
1. Топография гортани, этажи гортани.
2. Рефлексогенные зоны гортани. Где они расположены и что возникает,
когда на них попадает инородное тело?
3. Между какими образованиями гортани находится коническая связка?
4. Этиология инородных тел гортани.
5. Диагностика инородных тел гортани и принципы лечения.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Чем опасны инородные тела дыхательных путей для жизни?
а) развитием асфиксии
б) развитием дисфагии
2. В каком возрасте чаще всего возникают инородные тела дыхательных
путей?
а) во взрослом
б) в детском
3. Чужеродные объекты различной природы и величины, попавшие в гор-
тань, называются:
а) инородными телами
б) ринолитами
4. Сколько рефлексогенных зон имеет слизистая оболочка гортани?
а) одну
б) две
в) три
5. Первая рефлексогенная зона гортани расположена в верхних отделах
гортани, а именно:
а) в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства
б) на гортанной поверхности надгортанника, в черпалонадгортанных складках
в) в подскладковом отделе
6. Вторая рефлексогенная зона гортани занимает:
а) область черпаловидных хрящей и межчерпаловидное пространство
б) гортанную поверхность надгортанника, черпалонадгортанные складки
в) подскладковый отдел
7. Кашлевой рефлекс возникает при попадании инородных тел:
а) на рефлексогенные зоны гортани
б) слизистую оболочку трахеи
в) голосовые складки
8. Где локализуются инородные тела гортани, имеющие трахеобронхиаль-
ное происхождение?
а) в преддверии гортани
26
б) в подскладочном пространстве
в) в области голосовой (дыхательной) щели
9. Какую реакцию вызывают инородные тела со стороны слизистой обо-
лочки в результате травмы?
а) отек и воспаление
б) размягчение
в) уплотнение
10. К характерным симптомам инородного тела гортани относятся:
а) чувство першения, дискомфорта в горле
б) выраженные приступы кашля, затруднения дыхания или удушье
в) затруднение носового дыхания
11. Какой симптом возникает, если инородное тело вклинивается между
голосовыми складками?
а) потеря сознания
б) остановка дыхания
в) афония
12. Методы диагностики инородных тел гортани:
а) задняя риноскопия
б) мезофарингоскопия
в) непрямая и прямая ларингоскопия
13. При стенозе гортани 3 степени прежде, чем удалить инородное тело,
необходимо выполнить:
а) срочную трахеостомию
б) коникотомию
в) непрямую ларингоскопию
14. Длительно пребывающее (более 5 дней) инородное тело в гортани по-
крывается:
а) фиброзной тканью
б) грануляционной тканью
в) отложением солей
15. Какое обследование помогает дифференцировать инородное тело гор-
тани от крупных инородных тел пищевода в шейном отделе?
а) микроларингоскопия
б) прямая ларингоскопия
в) рентгенография пищевода с контрастированием
16. Лечение инородных тел гортани:
а) наблюдение в динамике
б) удаление
17. Удаление инородного тела гортани у взрослых осуществляют:
а) при непрямой ларингоскопии изогнутыми (гортанными) щипцами
б) при прямой ларингоскопии прямыми щипцами
18. После удаления инородных тел из гортани для профилактики вторич-
ных осложнений показано назначение:
а) глюкокортикостероидов
27
б) местных антисептиков
в) антибиотиков широкого спектра действия
19. Укажите операцию, которую необходимо выполнить при молниенос-
ном стенозе гортани:
а) коникотомия
б) трахеостомия
в) удаление инородного тела
Ситуационные задачи
Задача № 1
Ребенок 2 лет доставлен в городское лор-отделение с приступообразным
кашлем, затрудненным дыханием. Два часа назад во время еды поперхнулся
арбузом, наступил кратковременный приступ удушья, после чего начал повто-
ряться приступообразный кашель, во время которого иногда дыхание резко
ухудшалось.
Объективно: ребенок беспокойный, возбужденный, дыхание шумное.
Выражена инспираторная одышка Других изменений не обнаружено.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тактику врача-оториноларинголога.
Задача № 2
Больной 30 лет доставлен в дежурный лор-стационар с жалобами на за-
труднение дыхания, осиплость, боль в горле при глотании. Час назад употреб-
лял подсолнечные семечки, поперхнулся, после чего появились вышеперечис-
ленные симптомы.
Объективно: при непрямой ларингоскопии надгортанник обычной
формы, подвижен, гортань: голосовая щель сужена, подвижность голосовых
складок ограничена. Между голосовыми складками определяется инородное
тело. Дыхание в покое затруднено, при разговоре и физической нагрузке по-
является инспираторная одышка. Число дыханий 20 в минуту. Осиплость.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите лечебную тактику.
1.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ
Инородные тела трахеи и бронхов чаще наблюдаются у детей в возрасте
от нескольких месяцев до 3–5 лет.
Нередко инородные тела аспирируют лица, находящиеся в состоянии ал-
когольного опьянения, при котором ослабевает кашлевой рефлекс.
28
Моментами, способствующими проникновению инородных тел в тра-
хею и бронхи, являются все те состояния, которые начинаются глубоким вдо-
хом: плач, смех, всхлипывание. При этом мелкий предмет, находящийся во рту,
струей воздуха втягивается в трахею.
Инородными телами нижних дыхательных путей могут стать любые
мелкие предметы: косточки плодов, зерна, фасоль, бобы, арбузные, тыквенные
и подсолнечные семечки, мелкие части игрушек, пуговицы, крючки, гвозди,
булавки, иглы, кусочки проволоки, наконечники от карандаша, кнопки, канце-
лярские скрепки, реже – кусочки пищи, острые кости.
Рисунок 16. Инородные тела трахеи (собственные наблюдения):
а) больной Е., 3 года – часть от ручки; б) больной М., 3 года – абрикосовая
косточка; в) больная С., 2 года – тыквенная семечка;
г) больной П., 2 года – семечка; д) больная Р., 2 года – проволока;
е) больная М., 22 года – игла с ниткой; ж) больной Б., 53 года – часть
от трахеостомической трубки; з) больной Р., 13 лет – пластиковая заглушка
ж
з
а
б
в
г
д
е
29
Нередко инородными телами трахеи являются бобовые (фасоль, бобы),
которые имеют свойство набухать, увеличиваться в размерах и полностью пе-
рекрывать просвет трахеи.
Рисунок 17. Фасоль [18]
Рисунок 18. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Инородные тела трахеи: а) больной Х., 13 лет – швейная булавка [19];
б) металлическая шестеренка [20]
Классификация
Инородные тела трахеи могут быть органического и неорганического
происхождения:
1) баллотирующие (арбузное семя);
2) обтурационные (большие кусочки пищи);
3) вонзившиеся (рыбьи, мясные кости).
В трахею попадают инородные тела, которые по своей величине, харак-
теру, форме могут пройти через голосовую щель.
Жалобы в момент попадания инородных тел: на кашель, затруднение
дыхания. Очень важным объективным симптомом при инородных телах тра-
а
б
30
хеи является симптом «хлопанья» при баллотировании инородного тела, вы-
слушиваемое в момент кашля с помощью фонендоскопа, приложенного спе-
реди к трахее.
«Хлопанье» – это короткий отрывистый звук шлепка, обусловленный
ударом инородного тела, подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность
голосовых связок, которые в ответ на прикосновение к ним судорожно сжима-
ются, препятствуя выхождению инородного тела из трахеи.
Симптом хлопанья и типичный анамнез достаточны для диагноза; «хло-
панье» бывает выражено по-разному: в одних случаях оно различимо на рас-
стоянии, в других – ясно выслушивается в трахее. Чаще всего таким подвиж-
ным инородным телом является арбузное или подсолнечное семя. Иногда при
кашле инородное тело может не полностью выйти из трахеи и ущемляется
в просвете голосовой щели, при этом возникает молниеносный стеноз – асфик-
сия. Если не удалить инородное тело сразу или не сделать срочную трахеото-
мию, то это может привести к летальному исходу.
Диагностика
Большое значение имеют жалобы и анамнез больных, непрямая и прямая
ларингоскопия, эндоскопия, рентгенография – при контрастных инородных те-
лах. Аускультация области трахеи, ларинготрахеоскопия с помощью трахео-
бронхоскопа.
Лечение
Больные с инородным телом трахеи требуют срочной госпитализации
в специализированное лор-отделение, где его могут своевременно удалить.
Удаляют инородное тело щипцами с помощью трахеобронхоскопа. Особое
внимание необходимо уделить инородным телам, которые имеют свойство раз-
бухать в трахее и постепенно вызывать стойкое затруднение дыхания. Их уда-
ляют с предварительной трахеотомией, после которой выполняется осмотр
трахеи с последующим удалением инородного тела.
Осложнения: асфиксия, трахеит, бронхит.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
Контрольные вопросы
1. Анатомия трахеи.
2. Классификация инородных тел трахеи.
3. Дайте определение понятия трахеотомии.
4. Виды трахеотомий.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана