Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3123_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
мелкодисперсные аэрозоли эффективны только в тех случаях, когда препарат
представлен раствором
1
, а не суспензией.
1
В настоящее время в большинстве ДАИ используются суспензии препаратов. ИГКС
для ингаляции через небулайзер также представляют собой суспензии. Растворы
применяются только в отдельных ДАИ (Фостер
♠
, Альвеско
♠
) и жидкостных ингаляторах
(Спирива, Спиолто).
Требования к ингаляции через дозированные
аэрозольные ингаляторы
Как уже отмечалось, в ДАИ создается поток аэрозоля с высокой (более 100 км/ч)
начальной скоростью. Инженеры, занятые созданием ингаляционных устройств, не
смогли найти решение, позволяющее снизить скорость частиц. Дело в том, что
содержащийся в ДАИ жидкий пропеллент испаряется внутри баллончика, создавая
относительно небольшое давление - 3-5 атм [21]. Увеличить уровень давления внутри
ингалятора при комнатной температуре невозможно, следовательно, разработчики
снабжают ингаляторы относительно широким соплом (0,15-0,6 мм), проходя через
которое поток жидкости приобретает слишком высокую скорость.
В новых ингаляторах, которые содержат в качестве пропеллента HFA
1
, скорость
потока аэрозоля несколько ниже, чем в ДАИ на основе фреонов (CFC) [22], однако это
принципиально не изменило ситуации: по-прежнему аэрозоль выделяется слишком
быстро, причем вся доза выделяется всего за 0,1-0,2 с [21]. Последнее
обстоятельство предъявляет высокие требования к синхронизации вдоха:
• если больной преждевременно (до начала вдоха) активирует ингалятор, легочная
депозиция снижается примерно в 2 раза [23];
• если ингалятор активируется с опозданием, уже в то время, когда скорость вдоха
достигла максимума, легочная депозиция снижается в несколько раз, так как
основная масса быстро движущихся частиц задерживается в полости рта [23].
Таким образом, основными требованиями при ингаляции через ДАИ
являются: медленный долгий вдох без усилия и активация ингалятора одновременно с
началом вдоха. Однако обеспечить выполнение обоих условий довольно сложно: по
оценкам независимого исследования 47% больных вдыхают через ДАИ слишком
быстро и 25% испытывают проблемы с синхронизацией вдоха [24].
По оценкам экспертов, оптимальной объемной скоростью при ингаляции через ДАИ
является скорость ниже 30 л/мин (0,5 л/с). Поддерживать такую скорость потока на
вдохе можно только в том случае, когда вдох больного будет достаточно
продолжительным (4-5 с у взрослых и 2-3 с у детей [25]). Следовательно, надо
обучать пациентов выполнять медленный глубокий вдох за заданный промежуток
времени (4-5 с).
1
Соединение, температура кипения которого составляет -29 °C.
Плохую координацию вдоха не всегда удается компенсировать обучением. По-
видимому, ряд пациентов с артритами суставов кисти [26] и нарушением мелкой
моторики любого генеза [27] в принципе не способны достаточно точно
синхронизировать вдох и активацию ДАИ. Для этих пациентов оптимальным будет
применение ингаляторов, которые не требуют синхронизации: ПИ и ДАИ,
активируемые вдохом.
Медленный вдох и правильная синхронизация ингалятора являются важнейшими
требованиями, на основании которых определяется способность пациента правильно
https://t.me/medicina_free
122
использовать ДАИ. Однако существует также ряд других требований к технике
ингаляции:
• большинство ДАИ следует встряхивать перед ингаляцией, чтобы частицы препарата
образовали равномерную взвесь. Исключение составляют ингаляторы, в которых
препарат растворен в пропелленте (Фостер
♠
, Альвеско
♠
). Кроме того, не следует
начинать ингаляцию сразу же после встряхивания, необходимо подождать примерно
20-30 с [28];
• ингаляции должен предшествовать спокойный глубокий выдох, благодаря которому
увеличиваются объем последующего вдоха и степень легочной депозиции;
• не следует наклонять голову вперед во время ингаляции;
• после ингаляции следует задержать дыхание, чтобы дать возможность мелким
частицам осаждаться в дыхательных путях [25].
Требования к ингаляции через порошковые
ингаляторы
ПИ - пассивные устройства, которые обеспечивают достаточную легочную депозицию
частиц только в том случае, когда больной выполняет вдох с усилием. К сожалению,
часть больных физически не могут обеспечить адекватное усилие. Например, среди
больных, которым был назначен Серетид Мультидиск, таких больных оказалось
38,4%, а среди больных БА, получавших Симбикорт Турбухалер, - 32,1% [24].
Усилие на вдохе нужно не только для того, чтобы переместить частицы порошка из
ингалятора в дыхательные пути. Дело в том, что ни один ПИ не содержит препарат в
«чистом» виде. Для большинства препаратов разовая доза крайне мала и
выражается в микрограммах. Такое количество препарата крайне трудно точно
отмерить, поэтому внутри ингалятора мелкие частицы препарата образуют
адгезивную смесь
1
1
Благодаря силам адгезии мелкие частицы препарата «прилипают» к крупным
частицам лактозы. Для разделения этой смеси требуется энергия, создаваемая
вдохом больного.
с более крупными частицами лактозы [29, 30] (рис. 9.5). Это позволяет заметно
увеличить общий объем порошка, так порошок легче дозировать и подготовить для
ингаляции. Однако на выходе из ингалятора частицы препарата и частицы лактозы
должны разделится (дезагрегация). Крупные частицы лактозы оседают в полости рта,
а существенно более мелкие частицы препарата под воздействием воздушного
потока перемещаются в дыхательные пути.
https://t.me/medicina_free
123
Рис. 9.5. Адгезивная смесь: мелкие частицы препарата (2-4 мкм) на поверхности
относительно более крупной частицы лактозы (50-150 мкм) (Hoppentocht M.,
Hagedoorn P., Frijlink H.W. et al., 2014)
Для успешной дезагрегации смеси препаратов и лактозы в ингаляторе следует
создать быстрый турбулентный поток частиц, который возникает при разнице
давлений порядка 4 кПа. Этот процесс описывается уравнением:
где dP - перепад давления; R
inh
- собственное сопротивление ингалятора; Q - поток на
вдохе.
Таким образом, адекватная дезагрегация частиц зависит от потока воздуха на вдохе,
который создает больной, и собственного сопротивления ингалятора [31]. Успешная
ингаляция через ПИ требует от больного энергичного вдоха, но, если ингалятор
имеет высокое собственное сопротивление, эффективная дезагрегация возможна и
при относительно низких скоростях инспираторного потока. Именно поэтому для
каждого ингаляционного устройства существует минимальная объемная скорость
вдоха (табл. 9.1), которая пропорциональна сопротивлению ингалятора. Так,
ингаляторы с высоким сопротивлением, например Хандихалер, эффективны даже у
больных с низкой скоростью потока на вдохе (>20 л/мин или 330 мл/с). Напротив, при
низком
Таблица 9.1. Характеристика отдельных ингаляторов
Ингалятор
Фракция частиц
оптимального
размера [39]
Диаметр
выходного
отверстия, мм
[40]
Собственное
сопротивление
Минимальная скорость
потока для эффективной
ингаляции, л/мин [40]
https://t.me/medicina_free
124
ингалятора,
Па × мин
2
/л
2
[40]
Аэролайзер
[41]
Увеличивается при
повышении скорости
потока
Нет данных
Нет данных
Более 90
Бризхалер
[42]
Постоянная
5,8
0,42
Более 50
Дженуэйр
[43]
Незначительно
увеличивается при
повышении скорости
потока
4,2
1,07
Более 45
Некстхалер
[44]
Постоянная
Нет данных
Нет данных
Более 35
Твистхейлер
[45]
Незначительно
увеличивается при
повышении скорости
потока
3,6
1,85
Более 30
Турбохалер
[46]
Увеличивается при
повышении скорости
потока
4,03
1,15
Более 30
Спиромакс
[47]
Постоянная
Нет данных
Нет данных
Более 30
Эллипта [48]
Незначительно
увеличивается при
повышении скорости
потока
5,38
0,66
Более 30
Мультидиск
[49]
Постоянная
5,38
0,66
Более 30
Хандихалер
[50]
Постоянная
3,33
3,03
Более 20
Респимат
[51]
Постоянная
10
0,13
Низкая скорость
предпочтительнее
собственном сопротивлении ингалятора (например, Аэролайзер) для успешной
ингаляции от больного требуется вдох со скоростью >90 л/мин, то есть около 1,5 л/с.
Кроме того, средний размер частиц на выходе из ингалятора может заметно
отличаться в зависимости от скорости вдоха (рис. 9.6). Ингаляторы, продуцирующие
более мелкие частицы при быстром вдохе (например, Аэролайзер или Турбухалер),
дают дополнительные преимущества больным, которые способны на значительное
усилие при выполнении инспираторного маневра.
https://t.me/medicina_free
125
Рис. 9.6. Доля частиц оптимального размера (<5 мкм) возрастает при быстром вдохе
через порошковый ингалятор (Chrystyn H., Safioti G., Keegstra J.R. et al., 2015)
Для измерения скорости потока у больных были разработаны простые и дешевые
устройства [32], которые, к сожалению, пока не нашли применения в нашей стране.
Многие модели спирометров также могут измерять скорость потока на вдохе. Однако
при вдохе через ингалятор скорость потока несколько снижается благодаря
сопротивлению. Обычный спирограф не учитывает это явление. В итоге, врачу
обычно приходиться оценивать способность больного выполнить вдох с усилием без
объективных данных. И, как уже было сказано выше, примерно 1/3 больных не
способна обеспечить необходимое усилие на вдохе. Применение ингаляторов с
высоким собственным сопротивлением способно отчасти решить эту задачу.
Помимо усилия на вдохе, для ПИ критичны еще несколько аспектов выполнения
ингаляции.
• Принято считать, что выполнение ингаляции с наклоном головы вперед может
привести к снижению легочной депозиции. Однако
недавние исследования с ингалятором Мультидиск показали, что положение головы
практически не влияет на доставку препарата [33], по крайней мере в случае с
ингалятором Мультидиск;
• Задержка дыхания после вдоха для ПИ так же важна, как и для ДАИ. Более того,
исследования показывают, что необычно долгая задержка дыхания (на 25 с - это
значительно дольше 5-10 с, которые фигурируют в инструкциях большинства
ингаляторов), способна дополнительно увеличить доставку препарата на 20-40% [34];
• Готовясь к вдоху через ПИ, больной должен сделать спокойный выдох, но, если он
при этом выдыхает в ингалятор, влага, которая содержится в выдыхаемом воздухе
смачивает частицы порошка. Это приводит к снижению легочной депозиции
препаратов [33].
https://t.me/medicina_free
126
Особенности капсульных дозированных порошковых
ингаляторов
Ингаляторы, предназначенные для ингаляции порошка, который содержится в
капсулах, обычно обходятся дешевле. Большинство практикующих врачей считает
эти устройства достаточно удобными и простыми. При этом подготовка таких
ингаляторов требует от больных дополнительных усилий, точности и аккуратности.
Например, только 15% больных артритом суставов кисти в состоянии правильно
подготовить к работе капсульный ингалятор [26]. Еще одно непременное условие -
хорошее зрение: больной должен не только правильно вставить в ингалятор капсулу,
но также проверить остался ли в капсуле порошок после выполнения ингаляций.
Примерно 1/3 больных забывает провести визуальную проверку капсулы [35].
Капсульные ингаляторы содержат гораздо больший объем порошка (20-25 мг с
учетом лактозы) по сравнению с резервуарными многодозовы-ми устройствами
(Турбухалер содержит около 0,5 мг, Мультидиск и другие ПИ примерно 1-5 мг).
Порошок покидает капсулу через несколько небольших отверстий, таким образом от
больного требуется очень долгий вдох (примерно 4 с) или два последовательных
вдоха подряд [29, 36].
Исследование, проведенное у больных ХОБЛ, показало, что ни один пациент не смог
выполнить вдох продолжительностью 4 с. При этом больной, вдох которого
продолжался 3,2 с, получил всего 68% номинальной дозы, а при продолжительности
вдоха 1,3 с - всего 58% [37]. Проблемы с использованием капсульных ингаляторов
чаще всего возникают у больных с низкими легочными объемами - больных ХОБЛ,
детей и пожилых пациентов, большая часть которых не способна выполнить долгий
вдох со значительным усилием [38]. Принципиальными моментами для правильного
выполнения ингаляции у больных, которым были назначены капсульные ПИ,
являются:
• выполнение двух последовательных вдохов подряд;
• визуальный контроль капсулы.
Выбор ингалятора
В настоящее время врач имеет возможность выбирать для своего пациента не только
действующее вещество, но и средство доставки. При выборе ингалятора следует в
первую очередь ориентироваться на то, какой из видов инспираторного маневра
больному легче выполнить:
• быстрый и глубокий вдох продолжительностью 2-3 с - в этом случае следует
рассмотреть ПИ; причем резервуарные многодозовые ингаляторы в целом
представляются более предпочительными по сравнению с капсульными системами
доставки;
• медленный и равномерный вдох продолжительностью 3-4 с - больным больше
подходят ДАИ и Респимат.
Больным, которые одинаково хорошо выполняют оба типа инспираторных маневров,
доступны ингаляторы любых типов. Однако если больному назначены устройства,
требующие разных ингаляционных маневров (например, ДАИ и ПИ), врач должен
быть уверен, что больной хорошо усвоил, какой маневр требуется для каждого из
устройств.
https://t.me/medicina_free
127
Отдельное внимание следует оказать больным с плохой координацией маневра
(такие пациенты могут использовать ДАИ, активируемые вдохом, небулайзер,
Респимат). Больные с дефектами мелкой моторики и со сниженным зрением также
требуют индивидуального подбора устройства для ингаляции, в частности таким
пациентам не подходят капсульные ДПИ и т.п.
Кроме индивидуального подбора ингалятора, большое значение имеет правильное
обучение больного технике ингаляции. Исследования показали, что больным
требуется как минимум 3 раза разъяснить и показать все этапы ингаляции [7] и в
дальнейшем контролировать правильность выполнения маневра на каждом визите.
Больные, независимо от того, какой ингалятор им назначен, должны уметь
задерживать дыхание после вдоха через ингалятор. Дело в том, что в крупных ДП
воздух движется турбулентно со скоростью около 0,7 м/с [52]. При такой скорости
потока большинство частиц (примерно 90%) сталкиваются со стенками бронхов.
Только небольшие по размерам и массе частицы избегают столкновения и поступают
в периферические бронхи. В малых ДП воздух движется ламинарно со скоростью от 2
см/с. В этих условиях частицы (примерно 9%) медленно осаждаются под
воздействием силы тяжести [17]. Осаждение мелких частиц требует времени: если
больной сразу после вдоха через ингалятор начинает выдох, мелкие частицы
покидают дыхательные пути с выдыхаемым воздухом. Именно поэтому задержка
дыхания после ингаляции способствует лучшему осаждению частиц в
периферических дыхательных путях [34].
Список литературы
1. Price D., David-Wang A., Cho S.H. et al. Time for a new language for asthma control:
results from REALISE Asia // J. Asthma Allergy. 2015. Vol. 8. P. 93-103.
2. Sanchis J., Gich I., Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use has patient
technique improved over time? // Chest. 2016. Vol. 150. P. 394-406.
3. Plaza V., Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose
inhalers: a multicentric study. CESEA Group // Respiration. 1998. Vol. 65. P. 195-198.
4. Crompton G.K., Barnes P.J., Broeders M. et al. The need to improve inhalation technique
in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team // Respir. Med.
2006. Vol. 100. P. 1479-1494.
5. Roggeri A., Micheletto C., Roggeri D.P. Inhalation errors due to device switch in patients
with chronic obstructive pulmonary disease and asthma: critical health and economic issues
// Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2016. Vol. 11. P. 597-602.
6. Plaza V., Sanchis J., Roura P. et al. Physicians' knowledge of inhaler devices and
inhalation techniques remains poor in Spain // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2012. Vol.
25. P. 16-22.
7. Takaku Y., Kurashima K., Ohta C. et al. How many instructions are required to correct
inhalation errors in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease //
Respir. Med. 2017. Vol. 123. P. 110-115.
8. Molimard M., Raherison C., Lignot S., Depont F. et al. Assessment of handling of inhaler
devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care // J. Aerosol
Med. 2003. Vol. 16. P. 249-254.
9. van der Palen J., Thomas M., Chrystyn H. et al. A randomised open-label cross-over
study of inhaler errors, preference and time to achieve correct inhaler use in patients with
COPD or asthma: comparison of ELLIPTA with other inhaler devices // NPJ Prim. Care
Respir. Med. 2016. Vol. 26. Article ID 16079.
https://t.me/medicina_free
128
10. Rootmensen G.N., van Keimpema A.R., Jansen H.M., de Haan R.J. Predictors of
incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated
videotaped scoring method // J. Aerosol Med. Pulm. Drug. Deliv. 2010. Vol. 23. P. 323-328.
11. Dal Negro R.W., Longo P., Ziani O.V., Bonadiman L. et al. Instant velocity and
consistency of emitted cloud change by the different levels of canister filling with Metered
Dose Inhalers (MDIs), but not with Soft Mist Inhalers (SMIs): a bench study // Multidiscip.
Respir. Med. 2017. Vol. 12. P. 13.
12. Leach C.L., Davidson P.J., Boudreau R.J. Improved airway targeting with the CFC-free
HFA-beclomethasone metered-dose inhaler compared with CFC-beclomethasone // Eur.
Respir. J. 1998. Vol. 12. P. 1346-1353.
13. Pitcairn G., Reader S., Pavia D., Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the
human lung by Respimat
®
Soft Mist
TM
inhaler compared to deposition by metered dose
inhaler or by Turbuhaler
®
dry powder inhaler // J. Aerosol Med. 2005. Vol. 18. P. 264-272.
14. DelGaudio J.M. Steroid inhaler laryngitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 2002. Vol. 128. P. 677-681.
15. Brand P., Meyer T., Weuthen T. et al. Lung deposition of radiolabeled tiotropium in
healthy subjects and patients with chronic obstructive pulmonary disease // J. Clin.
Pharmacol. 2007. Vol. 47. P. 1335-1341.
16. Usmani O.S., Biddiscombe M.F., Barnes P.J. Regional lung deposition and
bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 172. P. 1497-1504.
17. Bisgaard H., O'Callaghan C., Smaldone G.C. Drug Delivery to the Lung (Lung Biology in
Health and Disease). Boca Raton : CRC Press, 2001.
18. Zanen P., Go L.T., Lammers J.W. Optimal particle size for beta 2 agonist and
anticholinergic aerosols in patients with severe airflow obstruction // Thorax. 1996. Vol. 51.
P. 977-980.
19. Macklem P.T. The physiology of small airways // Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 1998. Vol. 157. P. S181-S183.
20. Dolovich M. New delivery systems and propellants // Can. Respir. J. 1999.
Vol. 6. P. 290-295.
21. Newman S.P. Principles of metered-dose inhaler design // Respir. Care. 2005.
Vol. 50. P. 1177-1190.
22. Smyth H.D. The influence of formulation variables on the performance of alternative
propellant-driven metered dose inhalers // Adv. Drug Deliv. Rev.
2003. Vol. 55. P. 807-828.
23. Newman S.P., Weisz A.W., Talaee N., Clarke S.W. Improvement of drug delivery with a
breath actuated pressurised aerosol for patients with poor inhaler technique // Thorax.
1991. Vol. 46. P. 712-716.
24. Price D.B., Román-Rodríguez M., McQueen R.B. et al. Inhaler errors in the CRITIKAL
Study: type, frequency, and association with asthma outcomes // J. Allergy Clin. Immunol.
Pract. 2017. Vol. 5. P. 1071-1081.e9.
25. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should
know about the new inhalation therapies // Eur. Respir. J. 2011.
https://t.me/medicina_free
129
Vol. 37. P. 1308-1331.
26. Kafaei Shirmanesh Y., Jones M.D. Physical ability of people with rheumatoid arthritis
and age-sex matched controls to use four commonly prescribed inhaler devices // Respir.
Med. 2018. Vol. 135. P. 12-14.
27. Hanania N.A., Braman S., Adams S.G. et al. The role of inhalation delivery devices in
COPD: perspectives of patients and health care providers // Chronic Obstr. Pulm. Dis.
2018. Vol. 5. P. 111-123.
28. Hatley R.H., Parker J., Pritchard J.N., von Hollen D. Variability in delivered dose from
pressurized metered-dose inhaler formulations due to a delay between shake and fire // J.
Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2017. Vol. 30.
P. 71-79.
29. Lavorini F., Pistolesi M., Usmani O.S. Recent advances in capsule-based dry powder
inhaler technology // Multidiscip. Respir. Med. 2017. Vol. 12. P. 11.
30. Hoppentocht M., Hagedoorn P., Frijlink H.W., de Boer A.H. Technological and practical
challenges of dry powder inhalers and formulations // Adv. Drug Deliv. Rev. 2014. Vol. 75.
P. 18-31.
31. Azouz W., Chrystyn H. Clarifying the dilemmas about inhalation techniques for dry
powder inhalers: integrating science with clinical practice // Prim. Care Respir. J. 2012. Vol.
21. P. 208-213.
32. Sanders M.J. Guiding inspiratory flow: development of the In-Check DIAL G16, a tool
for improving inhaler technique // Pulm. Med. 2017. Vol. 2017. Article ID 1495867.
33. Sulaiman I., Cushen B., Greene G. et al. Objective assessment of adherence to inhalers
by patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Re-spir. Crit. Care Med.
2017. Vol. 195. P. 1333-1343.
34. Horváth A., Balásházy I., Tomisa G., Farkas Á. Significance of breath-hold time in dry
powder aerosol drug therapy of COPD patients // Eur. J. Pharm. Sci. 2017. Vol. 104. P.
145-149.
35. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains common in real
life and is associated with reduced disease control // Respir. Med. 2011. Vol. 105. P. 930-
938.
36. Frj link H.W., De Boer A.H. Dry powder inhalers for pulmonary drug delivery // Expert
Opin. Drug Deliv. 2004. Vol. 1. P. 67-86.
37. Chapman K.R., Fogarty C.M., Peckitt C. et al. Delivery characteristics and patients'
handling of two single-dose dry-powder inhalers used in COPD //
Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2011. Vol. 6. P. 353-363.
38. Azouz W., Chetcuti P., Hosker H.S., Saralaya D. et al. The inhalation characteristics of
patients when they use different dry powder inhalers // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv.
2015. Vol. 28. P. 35-42.
39. Demoly P., Hagedoorn P., de Boer A.H., Frijlink H.W. The clinical relevance of dry
powder inhaler performance for drug delivery // Respir. Med. 2014.
Vol. 108. P. 1195-1203.
40. Hira D., Koide H., Nakamura S. et al. Assessment of inhalation flow patterns of soft mist
inhaler co-prescribed with dry powder inhaler using inspiratory
flow meter for multi inhalation devices // PLoS One. 2018. Vol. 13. Article ID e0193082.
https://t.me/medicina_free
130
41. Nielsen K.G., Skov M., Klug B., Ifversen M. et al. Flow-dependent effect of formoterol
dry-powder inhaled from the Aerolizer // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 2105-2109.
42. Pavkov R., Mueller S., Fiebich K. et al. Characteristics of a capsule based dry powder
inhaler for the delivery of indacaterol // Curr. Med. Res. Opin. 2010.
Vol. 26. P. 2527-2533.
43. Magnussen H., Watz H., Zimmermann I. et al. Peak inspiratory flow through the Genuair
inhaler in patients with moderate or severe COPD // Respir.
Med. 2009. Vol. 103. P. 1832-1837.
44. Corradi M., Chrystyn H., Cosio B.G. et al. NEXThaler, an innovative dry powder inhaler
delivering an extrafine fixed combination of beclometasone and formoterol to treat large and
small airways in asthma // Expert Opin. Drug Deliv. 2014. Vol. 11. P. 1497-1506.
45. Yang T.T., Li S., Wyka B., Kenyon D. Drug delivery performance of the mometasone
furoate dry powder inhaler // J. Aerosol Med. 2001. Vol. 14.
P. 487-494.
46. Pedersen S., Hansen O.R., Fuglsang G. Influence of inspiratory flow rate upon the
effect of a Turbuhaler // Arch. Dis. Child. 1990. Vol. 65. P. 308-310.
47. Ghosh S., Ohar J.A., Drummond M.B. Peak inspiratory flow rate in chronic obstructive
pulmonary disease: implications for dry powder inhalers // J. Aerosol Med. Pulm. Drug
Deliv. 2017. Vol. 30. P. 381-387.
48. Grant A.C., Walker R., Hamilton M., Garrill K. The ELLIPTA
®
dry powder inhaler: design,
functionality, in vitro dosing performance and critical task compliance by patients and
caregivers // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2015. Vol. 28. P. 474-485.
49. van der Palen J. Peak inspiratory flow through Diskus and Turbuhaler, measured by
means of a peak inspiratory flow meter (In-Check DIAL) // Respir.
Med. 2003. Vol. 97. P. 285-289.
50. Chodosh S., Flanders J.S., Kesten S., Serby C.W. et al. Effective delivery of particles
with the HandiHaler dry powder inhalation system over a range of chronic obstructive
pulmonary disease severity // J. Aerosol Med. 2001.
Vol. 14. P. 309-315.
51. Laube B.L., Norman P.S., Adams G.K. The effect of aerosol distribution on airway
responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma // J. Allergy Clin. Immunol.
1992. Vol. 89. P. 510-518.
52. Hakim A., Usmani O.S. Structure of the lower respiratory tract // Reference Module in
Biomedical Sciences. Elsevier, 2014.
53. Chrystyn H., Safioti G., Keegstra J.R., Gopalan G. Effect of inhalation profile and throat
geometry on predicted lung deposition of budesonide and formo-terol (BF) in COPD: An in-
vitro comparison of Spiromax with Turbuhaler // Int. J. Pharm. 2015. Vol. 491. P. 268-276.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана