Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3123_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
или 5 мкг или тиотропий Хандихалер в дозе 18 мкг. Первичными конечными точками
исследования были риск летального исхода и риск развития первого обострения
ХОБЛ, также изучали сердечно-сосудистую безопасность препаратов, включая оценку
безопасности у пациентов со стабильными заболеваниями сердца [среди них 15,2%
больных имели ишемическую болезнь сердца (ИБС), 6,0% - постинфарктный
кардиосклероз, 10,6% - аритмии].
Исследование TIOSPIR показало, что длительная терапия тиотро-пием Респимат не
отличается от терапии тиотропием Хандихалер по риску летальных исходов (для
тиотропия в дозе 5 мкг ОР 0,96; 95% ДИ 0,84-1,09; для тиотропия бромида в дозе 5
мкг ОР 1,00; 95% ДИ 0,87- 1,14) (рис. 8.8) и по риску развития первого обострения
(для тиотропия бромида в дозе 5 мкг ОР 0,98; 95% ДИ 0,93-1,03) (рис. 8.9). Число
летальных исходов и «больших» сердечно-сосудистых событий было сходным во
всех трех группах терапии тиотропия бромидом.
Рис. 8.8. Летальность от любых причин у пациентов с ХОБЛ во время терапии
препаратами тиотропия (Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al., 2013)
https://t.me/medicina_free
112
Рис. 8.9. Время до развития первого обострения при терапии пациентов с ХОБЛ
препаратами тиотропия (Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al., 2013)
Таким образом, результаты глобального исследования TIOSPIR практически
завершают многолетнюю дискуссию о возможных сердечно-сосудистых рисках
терапии ХОБЛ тиотропием Респимат, ясно продемонстрировав, что новый препарат
обладает хорошим профилем безопасности.
Мнение пациента об ингаляторе Респимат
Выбор ингаляционного устройства для терапии, с точки зрения врача, зависит от
очень многих факторов, таких как лекарственное вещество, доказанная клиническая
эффективность, простота использования ингалятора, экономические аспекты терапии
и др. Кроме того, среди этих факторов важное место отводится отношению пациента
к устройству. Достоинство ингалятора Респимат - простая ингаляционная техника
[23]. По данным Schurmann и соавт., приемлемая ингаляционная техника при
использовании Респимата достигается у 96-98% пациентов всего лишь после первых
пяти ингаляций через устройство [24]. Другое преимущество Респимата - хорошая
координация «больной-ингалятор» - обеспечивает доставку большого количества
препарата в ДП даже у нетренированного пациента. В исследовании Brand и соавт.
легочная депозиция препарата при ингаляции через Респимат у больных ХОБЛ
составила 37% до обучения ингаляционной технике и 53% - после (рис. 8.10) [13]. В
противоположность этому, в том же исследовании лучшие показатели легочной
депозиции при ингаляции через бесфреоновый ДАИ после тренировки составляли
21% [13].
https://t.me/medicina_free
113
Рис. 8.10. Влияние тренировки на легочную депозицию при использовании Респимата
и дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) (Brand P., Hederer В., Austen G. et al.,
2008)
Среди множества исследований, посвященных оценке различных устройств доставки
пациентами, можно найти любые результаты в пользу того или иного ингалятора,
однако чаще всего в данных исследованиях были использованы произвольные
опросники, не учитывающие основ психометрического тестирования [25]. Именно
поэтому особое внимание среди таких работ привлекают исследования,
использовавшие более совершенные инструменты, например, такие как опросник
PASAPQ, который является практичным, валидизированным, надежным и
чувствительным инструментом для тестирования отношения пациента к
ингаляционному устройству [26]. В исследовании Schurmann и соавт., включавшем
224 больных ХОБЛ и БА, с помощью PASAPQ было проведено сравнение
предпочтений пациентов при применении ингаляторов Респимат и ДАИ [24].
Исследование продемонстрировало, что подавляющее большинство пациентов (81%)
предпочли использовать ингалятор Респимат и хотели бы его применять в
дальнейшем [24]. Среднее число баллов для 13 из 15 вопросов по опроснику PASAPQ
было значительно выше для оценки Респимата по сравнению с оценкой ДАИ
(p <0,05); Респимат также продемонстрировал превосходство перед ДАИ по общему
баллу по шкале PASAPQ (p <0,001).
В двух других, похожих по дизайну исследованиях, включавших 152 и 150 больных
ХОБЛ и БА, с помощью опросника PASAPQ сравнивались предпочтения пациентов
при использовании Респимата и ДПИ (Муль-тидиска и Турбухалера) [27, 28]. Общее
предпочтение Респимату было высказано 74 и 64% больных, предпочтение
Турбухалеру - 17%, Мульти-диску - 34%. В обоих исследованиях общее число баллов
по шкале PASAPQ для Респимата было существенно выше, чем для ДПИ (p <0,001)
(рис. 8.11). Еще в одном крупном открытом исследовании, включавшем 1230
пациентов с ХОБЛ, получавших терапию тиотропием Респимат на протяжении 6 нед,
на вопрос об удовлетворенности терапией 77% больных выбрали ответ
«удовлетворен» или «очень удовлетворен» [17].
https://t.me/medicina_free
114
И наконец, в небольшом исследовании из «реальной практики», посвященном оценке
эффектов перевода пациентов ХОБЛ с тиотропия Хандихалер на тиотропий
Респимат, новый ингалятор выбрали 72% больных [18].
При опросе 97,7% пациентов заявили, что использовать Респимат «очень просто»
или «просто». На вопрос: «Как быстро Вы почувствовали уверенность при
использовании ингалятора Респимат?», большинство (76,6%) больных ответили, что
почувствовали уверенность после первого или второго опыта использования этого
ингалятора. Среди больных, применявших для лечения ХОБЛ как Респимат, так и
ДАИ, 74% отдали предпочтение ингалятору Респимат, 19% - ДАИ и только 9%
затруднились дать ответ [29].
Рис. 8.11. Предпочтение пациентов при использовании Респимата и других
ингаляторов (Hodder R., Reese P.R., Slaton Т., 2009): ДАИ - дозированный
аэрозольный ингалятор
Респимат не предъявляет особых требований к дыхательному маневру, который
осуществляет больной. От больного требуется выполнить вдох с обычным усилием
(не форсируя) и обычной продолжительности. Таким образом, Респимат в настоящее
время является одним из наиболее удобных средств доставки препаратов в ДП даже
для пациентов с тяжелым течением ХОБЛ и БА.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Perriello E.A., Sobieraj D.M. The respimat soft mist inhaler, a novel inhaled drug delivery
device // Conn. Med. 2016. Vol. 80. P. 359-364.
2. Dalby R.N., Eicher J., Zierenberg B. Development of Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler and its
clinical utility in respiratory disorders // Med. Devices (Auckl.). 2011. Vol. 4. P. 145-155.
https://t.me/medicina_free
115
3. Dalby R., Spallek M., Voshaar T. A review of the development of Respimat Soft Mist
Inhaler // Int. J. Pharm. 2004. Vol. 283. P. 1-9.
4. van Noord J.A., Smeets J.J., Creemers J.P., Greefhorst L.P. et al. Delivery of fenoterol
via Respimat, a novel ?soft mist? inhaler. A randomised, double-blind (within device),
placebo-controlled, cross-over, dose-ranging study in asthmatic patients // Respiration.
2000. Vol. 67. P. 672-678.
5. Longest P.W., Hindle M. Quantitative analysis and design of a spray aerosol inhaler. Part
1: effects of dilution air inlets and flow paths // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2009. Vol.
22. P. 271-283.
6. Longest P.W., Hindle M., Choudhuri S.D., Byron P.R. Numerical simulations of capillary
aerosol generation: CFD model development and comparisons with experimental data //
Aerosol Sci. Technol. 2007. Vol. 41. P. 952-973.
7. Longest P.W., Hindle M., Choudhuri S.D., Xi J. Comparison of ambient and spray aerosol
deposition in a standard induction port and more realistic mouth-throat geometry // J.
Aerosol Sci. 2008. Vol. 39. P. 572-591.
8. Hochrainer D., Hölz H., Kreher C., Scaffidi L. et al. Comparison of the aerosol velocity
and spray duration of Respimat Soft Mist inhaler and pressurized metered dose inhalers //
J. Aerosol Med. 2005. Vol. 18. P. 273-282.
9. Khachikian D.; VA Pharmacy Benefits Management Services, Medical Advisory Panel,
VISN Pharmacist Executives. Ipratropium/Albuterol (Combi-vent
®
Respimat
®
) Abbreviated
Review. 2012. URL: http://www.pbm.va.gov/ ClinicalGuidance/Abbreviated
Reviews/Ipratropium-albuterol(Combiven-tRespimat).doc. (date of access February 12,
2013)
10. Newman S.P., Steed K.P., Reader S.J., Hooper G. et al. Efficient delivery to the lungs
of flunisolide aerosol from a new portable hand-held multidose nebulizer // J. Pharm. Sci.
1996. Vol. 85. P. 960-964.
11. Newman S.P., Brown J., Steed K.P., Reader S.J. et al. Lung deposition of fe-noterol
and flunisolide delivered using a novel device for inhaled medicines: comparison of
RESPIMAT with conventional metered-dose inhalers with and without spacer devices //
Chest. 1998. Vol. 113. P. 957-963.
12. Pitcairn G., Reader S., Pavia D., Newman S. Deposition of corticosteroid aerosol in the
human lung by Respimat Soft Mist inhaler compared to deposition by metered dose inhaler
or by Turbuhaler dry powder inhaler // J. Aerosol Med. 2005. Vol. 18. P. 264-272.
13. Brand P., Hederer B., Austen G., Dewberry H. et al. Higher lung deposition with
Respimat Soft Mist inhaler than HFA-MDI in COPD patients with poor technique // Int. J.
Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008. Vol. 3. P. 763-770.
14. Caillaud D., Le Merre C., Martinat Y., Aguilaniu B. et al. A dose-ranging study of
tiotropium delivered via Respimat
®
Soft Mist
TM
Inhaler or HandiHaler
®
in COPD patients //
Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2007. Vol. 2. P. 559-565.
15. Ichinose M., Fujimoto T., Fukuchi Y. Tiotropium 5 mg via Respimat and 18 mg via
HandiHaler; efficacy and safety in Japanese COPD patients // Respir. Med. 2010. Vol. 104.
P. 228-236.
16. Bateman E.D., Tashkin D., Siafakas N., Dahl R. et al. A one-year trial of tiotropium
Respimat
®
plus usual therapy in COPD patients // Respir. Med. 2010. Vol. 104. P. 1460-
1472.
https://t.me/medicina_free
116
17. Rau-Berger H., Mitfessel H., Glaab T. Tiotropium Respimat
®
improves physical
functioning in chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis.
2010. Vol. 5. P. 367-373.
18. Asakura Y., Nishimura N., Maezawaet K. et al. Effect of switching tiotropium HandiHaler
to Respimat Soft Mist Inhaler in patients with COPD: the difference of adverse events and
usability between inhaler devices // J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2013. Vol. 26. P. 41-
45.
19. Feifel U., Wallenstein G., Rominger K.-L., Trommeshauser D. et al. Pharmacokinetics
and tolerability (Study 1) with particular reference to ocular safety (Study 2) of tiotropium
Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler: findings from two dose-ranging studies in healthy men // Int. J.
Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2008. Vol. 3. P. 397-403.
20. Hodder R., Pavia D., Lee A., Bateman E. Lack of paradoxical bronchocon-striction after
administration of tiotropium via Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler in COPD // Int. J. Chron.
Obstruct. Pulmon. Dis. 2011. Vol. 6. P. 245-251.
21. Sharma A., Hohlfeld J., Cornelissen P., van Noord J. et al. Comparison of the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of once daily tiotropium Respimat
®
and
tiotropium HandiHaler
®
in COPD patients // Proceeding of ERS Congress. 2013. 981s
(Abstr. 4631).
22. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the risk of
death in COPD // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 1491-1501.
23. Hodder R., Price D. Patient preferences for inhaler devices in chronic obstructive
pulmonary disease: experience with Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler // Int. J. Chron. Obstruct
Pulm. Dis. 2009. Vol. 4. P. 381-390.
24. Schurmann W., Schmidtmann S., Moroni P., Massey D. et al. Respimat
®
Soft Mist
Inhaler versus hydrofluoroalkane metered dose inhaler: Patient preference and satisfaction
// Treat. Respir. Med. 2005. Vol. 4. P. 53-61.
25. Anderson P. Patient preference for and satisfaction with inhaler devices // Eur. Respir.
Rev. 2005. Vol. 14. P. 109-116.
26. Kozma C.M., Slaton T.L., Monz B.U., Hodder R. et al. Development and validation of a
patient satisfaction and preference questionnaire for inhalation devices // Treat. Respir.
Med. 2005. Vol. 4. P. 41-52.
27. Hodder R., Reese P.R., Slaton T. Asthma patients prefer Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler to
Turbuhaler
®
// Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2009. Vol. 4. P. 225-232.
28. Freytag F., Rau-Berger H., Glaab T. et al. Respimat
®
Soft Mist
?
Inhaler preferred to
Diskus by patients with COPD and/or asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol.
175. Abstr. A639.
29. Barczok M., Perleberg C., Kardos P., Hodder R. Presented at VIII Deutsches Aerosol
Therapie Seminar. Marburg, Germany, November 2003.
URL: http://experts.respimat.com/ presentation_kit/patient_preference.html.
30. Спиолто Респимат. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата.
31. Buhl R., Maltais F., Abrahams R. et al. Tiotropium and olodaterol fixed-dose
combination versus mono-components in COPD (GOLD 2-4) // Eur. Respir. J. 2015. Vol.
45. P. 969-979.
https://t.me/medicina_free
117
32. Ferguson GT, Fležar M, Korn S. et al. Efficacy of Tiotropium + Olodaterol in Patients
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Initial Disease Severity and Treatment
Intensity: A Post Hoc Analysis // Adv. Ther. 2015. Vol. 32. P. 523-536.
33. Beeh K.M., Westerman J., Kirsten A.M. et al. The 24-h lung-function profile of once-
daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary
disease // Pulm. Pharmacol. Ther. 2015. Vol. 32. P. 53-59.
34. O'Donnell D.E., Casaburi R,. Frith P. et al. Effects of combined tiotropium/ olodaterol on
inspiratory capacity and exercise endurance in COPD // Eur. Respir. J. 2017. Vol. 49. pii.
1601348.
35. Maltais F
.
, O'Donnell D.
2
, Gáldiz Iturri J.B. et al. Effect of 12 weeks of once-daily
tiotropium/olodaterol on exercise endurance during constant work-rate cycling and
endurance shuttle walking in chronic obstructive pulmonary disease // Ther. Adv. Respir.
Dis. 2018. Vol. 12. P. 1-13.
36. Singh D., Ferguson G.T., Bolitschek J. et al. Tiotropium + olodaterol shows clinically
meaningful improvements in quality of life // Respir. Med. 2015. Vol. 109. P. 1312-1319.
37. Singh D., Gaga M., Schmidt O. et al. Effects of tiotropium + olodaterol versus tiotropium
or placebo by COPD disease severity and previous treatment history in the
OTEMTO
®
studies // Respir. Res. 2016. Vol. 17. P. 73.
38. Beeh K.M., Derom E., Echave-Sustaeta J. et al. The lung function profile of once-daily
tiotropium and olodaterol via Respimat
®
is superior to that of twice-daily salmeterol and
fluticasone propionate via Accuhaler
®
(ENERGITO
®
study)// Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon.
Dis. 2016. Vol. 11. P. 193-205.
39. Troosters T., Maltais F., Leidy N. et al. Effect of Bronchodilation, Exercise Training, and
Behavior Modification on Symptoms and Physical Activity in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2018. Vol. 198. P. 1021-1032.
40. Calverley P.M.A., Anzueto A.R., Carter K. et al. Tiotropium and olodaterol in the
prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (DYNAGITO): a double-
blind, randomised, parallel-group, active-controlled trial // Lancet. Respir. Med. 2018. Vol. 6.
P. 337-344.
41. Maltais F., Aumann J.L., Kirsten A.M. et al. Dual bronchodilation with
tiotropium/olodaterol further reduces activity-related breathlessness versus tiotropium alone
in COPD// Eur. Respir. J. 2019. Vol. 53. pii: 1802049.
https://t.me/medicina_free
118
Глава 9. ПРИНЦИПЫ АДЕКВАТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
ИНГАЛЯЦИИ (В.В. АРХИПОВ, Н.Б. ЛАЗАРЕВА)
Введение
В настоящее время в распоряжении врача имеется несколько десятков устройств для
доставки препаратов в дыхательные пути, но, несмотря на такое разнообразие,
подбор ингалятора для конкретного больного по-прежнему вызывает трудности. В
частности, примерно 1/3 больных БА считают ингалятор, выбранный врачом, слишком
сложным [1]. Больше половины больных допускают серьезные ошибки при ингаляции
с помощью ПИ [2, 3], а при назначении ДАИ до 90% больных выполняют ингаляции с
ошибками [2, 4]. Ошибки при выполнении ингаляций существенно уменьшают
количество доставленного препарата в дыхательные пути. В результате снижается
эффективность лечения, больные нуждаются в дополнительной медицинской
помощи, увеличивается риск обострений БА и ХОБЛ, повышаются общие расходы,
связанные с терапией этих заболеваний [5].
Техника ингаляций обычно выпадает из поля зрения практических врачей. Только
28% из них регулярно оценивают умение своих пациентов делать ингаляции, а
большинству врачей общей практики (86%) не хватает знаний о правилах выполнения
ингаляций [6].
Тема ошибок при выполнении ингаляционного маневра в последнее время стала
предметом множества исследований. Большинство авторов публикаций стремятся
показать, что выбор определенного устройства позволяет снизить число ошибок в
отличие от устройства конкурентов. К сожалению, для оптимизации ингаляционного
маневра у конкретного больного эти исследования практически ничего не дают. В тех
случаях когда исследование ошибок спонсирует фармацевтическая компания,
протокол оценки ингаляций может быть составлен таким образом, чтобы обеспечить
преференции для продукта компании спонсора. В этом случае когда пациенты
используют ингалятор спонсора, ошибки, которые совершают больные,
расцениваются как незначительные, но качество ингаляционного маневра с
ингалятором конкурентов оценивается с максимальной строгостью. Например, доля
критических ошибок при вдохе через Аэролайзер и Бризхалер оценивалась
компанией-производителем на уровне 12 и 15% соответственно [7, 8], в то время как в
исследованиях, выполненных конкурентами или независимыми исследователями,
больные, которым были назначены эти же ингаляторы, совершали серьезные ошибки
примерно в 3 раза чаще (45-46%) [9, 10]. Можно было бы привести еще целый ряд
примеров, которые показывают, что подобные исследования не облегчают выбор
оптимального устройства, но и нередко становятся источником заблуждений
относительно качества отдельных ингаляторов.
Таким образом, проблема оптимальной доставки препаратов в дыхательные пути по-
прежнему далека от решения. Настоящая глава ставит своей целью изложение
ключевых принципов ингаляционной терапии, знание которых позволяет врачу
правильно подобрать ингалятор и корректно оценить технику ингаляционного
маневра у каждого конкретного пациента.
Как препараты попадают в дыхательные пути
Современные ингаляторы служат для доставки в дыхательные пути жидких
(суспензии или растворы) или твердых частиц препаратов. После ингаляции эти
частицы должны более или менее равномерно распределиться по значительному
https://t.me/medicina_free
119
пространству бронхов, создавая необходимую для терапевтического эффекта
концентрацию препарата.
Все ингаляторы можно разделить на два класса:
• активные устройства, создающие быстрый (ДАИ) или медленный (Респимат,
небулайзеры) поток частиц на выходе из ингалятора;
• пассивные устройства (ПИ), в которых для высвобождения частиц препарата
используется поток воздуха, создаваемый на вдохе.
Принципиальная разница между активными и пассивными устройствами заключается
в начальной скорости частиц. Например, при активации Серетида (ДАИ) скорость
частиц в точке, отстоящей от сопла ингалятора на 5 см, составляет 37-47 м/с
1
, что
соответствует примерно 140 км/ч. В точке, отстоящей на 10 см, скорость частиц
снижается до 28 м/с, но и это все еще больше 100 км/ч [11]. На такой скорости в
потоке частиц возникает турбулентность (рис. 9.1), частицы, хаотично
1
По мере расходования препарата скорость частиц на выходе из ДАИ снижается. В
нашем примере скорость 47 м/с соответствует ингалятору, заполненному на 90%, а
37 м/с - ингалятору, в котором осталось только 10% препарата.
двигаясь в различных направлениях, сталкиваются с поверхностью полости рта и
глотки. Высокая скорость выделения частиц через ДАИ может привести к тому, что
основная масса препарата задерживается в полости рта и в гортани
1
[12] (рис. 9.2, см.
цв. вклейку).
Рис. 9.1. Турбулентный поток частиц на выходе из дозированного аэрозольного
ингалятора
Начальная скорость частиц при ингаляции через Респимат почти в 10 раз ниже, чем
при использовании ДАИ, и составляет всего 5-6 м/с в точке, отстоящей на 5 см [11].
Благодаря этому только 19% препарата остаются в верхних дыхательных путях [13].
Задерживаясь в верхних дыхательных путях, некоторые препараты способны
вызывать местные и системные нежелательные эффекты [14]. Не менее важен и
другой аспект: чем меньше легочная депозиция, тем более высокие дозы приходится
назначать для того, чтобы обеспечить адекватное лечебное действие. Увеличение
собственно легочной депозиции позволяет снизить лечебную дозу и сделать терапию
более безопасной. Например, увеличение легочной депозиции с 18 (Хандиха-лер [15])
до 52% (Респимат [13]) позволило снизить эффективную дозу тиотропия бромида с 18
до 5 мкг.
Легочную депозицию можно увеличить не только за счет снижения скорости потока,
но и за счет уменьшения среднего размера частиц [16] (рис. 9.3). Частицы
относительно меньших размеров обладают меньшей инерцией, следовательно, ниже
https://t.me/medicina_free
120
риск столкновения частицы с задней стенкой глотки и другими анатомическими
препятствиями. В нижних дыхательных путях мелкие частицы реже сталкиваются со
стенками бронхов и имеют больше шансов достигать периферических дыхательных
путей [17] (рис. 9.4, см. цв. вклейку).
1
Оставшийся в полости рта препарат проглатывается со слюной, абсорбируется в
ЖКТ и поступает в системный кровоток, что может привести к развитию системных
нежелательных эффектов. Кроме того, постоянная депозиция ИГКС в области
ротоглотки и гортани может приводить к орофарингеальному кандидозу и
хроническому ларингиту.
Рис. 9.3. Механизмы депозиции препаратов в нижних дыхательных путях
Наряду с преимуществами (способность проникать в периферические дыхательные
пути), у небольших частиц есть и недостатки:
• слишком мелкие частицы поступают в бронхиолы и альвеолы, откуда препарат
активно абсорбируется в системный кровоток;
• если назначить бронхолитик через ингалятор, создающий мелкодисперсные
частицы, бронхолитическая активность препарата снизится [18], так как эффект
бронхолитиков определяется, главным образом, поступлением крупных частиц,
содержащих большое количество препарата, в крупные проксимальные бронхи, на
долю которых приходится 90% общего сопротивления дыхательных путей [19];
• если препарат представлен суспензией (взвесь нерастворимых твердых частиц в
жидкости), на долю мелких частиц приходится менее 30% общего количества
препарата [20]. При этом площадь поверхности периферических бронхов в несколько
раз превосходит площадь центральных дыхательных путей. Распределение
относительно небольшого количества препарата по большой площади не позволяет
создать достаточную терапевтическую концентрацию. Следовательно,
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана