Гемолитические анемии.

Делятся на наследственные и приобретенные, острые и хронические, с преимущественным внутриклеточным (экстраваскулярным) гемолизом, характерен для наследственных форм и преимущественным внутрисосудистым гемолизом, характерен для приобретенных форм.

Этиология приобретенных.

• Физические (ИИ, тепловые воздействия, СВЧ)

• Механические (сжатие – маршевая гемоглобинурия, соударение с протезом сердечного клапана, кальцинированным клапаном)

• Гемолитические яды (свинец, фосфор, змеиный, грибной яд)

• Биологические факторы (гемолитический стрептококк, малярия)

• Переливание несовместимой крови

• Иммунные и аутоиммунные реакции

Патогенез.

• Аутоиммунный механизм. Антитела образуются к нативным антигенам, комплексным антигенам, абсорбированным неэритроцитарным антигенам на поверхности к эритроцитам, образование иммунных комплексов и их абсорбция на поверхности эритроцитов (лекарства, вирусы, бактерии)

• Изоиммунный механизм – лизис эритроцитов одного индивида антителами другого (переливание несовместимой крови)

• Соударение эритроцитов в кровотоке с сосудистой стенкой или препятствием (вазопатии, протезы клапанов, тромб)

• Прямое повреждение мембраны (физические и химические факторы)

• Активация фосфолипаз, комплемента (яды, бактерии, лизосомальные ферменты)

Действие этиологических факторов нарушает расположение молекул ЛП в мембране эритроцитов и ведет к образованию пор, через которые из клеток выходят калий, фосфаты, а натрий и вода поступают в клетку. Эритроцит набухает, его поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие эритроциты неспособны пройти через узкие устья венозных синусов селезенки и фагоцитируются макрофагами. Если же объем эритроцита ↑ более чем на 46%, то развивается внутрисосудистый гемолиз с выходом гемоглобина в плазму. Гемоглобин соединяется с гаптоглобином, этот комплекс не проходит через почечный фильтр. Но при превышении уровня Hb 20,9 ммоль/л (распад более 2% эритроцитов) или низком уровне гаптоглобина несвязанный Hb начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия), поглощаться клетками-макрофагами (гемосидероз), превращаться в желчные пигменты (желтуха) и стимулирует тромбообразование.

Анемии эритробластические, регенераторные, нормо-, реже гипохромные или гиперхромные, в мазке много ретикулоцитов и дегенеративных форм.

Наследственные гемолитические анемии.

Делятся на эритроцитопатии (мембранопатии), ферментопатии (энзимопатии) и гемоглобинопатии.

Наследственная семейная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара.

Наследуется аутосомно-доминантно. Главное звено патогенеза – дефект белка цитоскелета спектрина, обладающего контрактильными свойствами и определяющего двояковогнутую форму эритроцита. В результате эритроцит превращается в микросфероцит. Такой эритроцит раньше экспрессирует ген стареющих клеток, он живет всего 7-15 дней. Гемолиз происходит в селезенке. Анемия проявляется в раннем детском возрасте. Наблюдается гипербилирубинемия, желтуха, спленомегалия. В крови – микросфероциты, легко гемолизирующиеся при инкубации при 37˚С в течение суток, ретикулоцитоз. Спленэктомия не приводит к излечению, но снижает тяжесть анемии.

Недостаточность Г-6-Ф-ДГ (фавизм). Наследуется рецессивно, сцепленно с полом. Это несфероцитарная, макроцитарная анемия. Дефицит первого фермента пентозного цикла → ограничению синтеза восстановленного НАДФ→ снижается уровень восстановленного глутатиона, который необходим для предохранения ряда ферментов от инактивации и для ограждения плазматической мембраны эритроцитов от действия липоперекисей, а Hb от окислительной денатурации. Несмотря на то, что в эритроцитах содержание активных кислородных радикалов невелико, окислительные процессы могут активироваться при:

• Употреблении лекарств-окислителей (сульфаниламиды, левомицетин, НПВС, производные азота)

• Пищевые продукты (конские бобы – vicia fava)

• Гиповитаминоз Р, С, Е

• Химические вещества (бензол, анилин, фенилгидразин)

В условиях активации окисления и относительного дефицита антиоксидантов компоненты мембраны, ферменты, гемоглобин подвергаются окислительной денатурации. Эритроциты разрушаются путем как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Проявления. Анемия протекает остро, по типу кризов. Высокая температура, озноб, головная боль, адинамия, рвота, м.б. коллапс и смертельный исход. После приема лекарств на 3-5 сутки проявления острого гемолиза - желтуха, нормохромная анемия с резким снижение гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия. Летальность составляет 8%, при нормальном исходе – выздоровление на 6 день, срок ремиссии – до 6 недель. Лечение – переливание эритромассы, противошоковые мероприятия.

Гемоглобинопатии. Связаны либо с дефицитом синтеза глобина (талассемии) либо с дефектом (серповидноклеточная анемия).

Серповидноклеточная анемия. В основе лежит замена глутаминовой кислоты на валин в цепи глобина, в результате синтезируется аномальный гемоглобин. В дезоксигенированной форме он плохо растворим – в 50 раз хуже гемоглобина А, особенно при гипоксии и венозной гиперемии. В эритроците образуются глыбки гемоглобина, что придает эритроцитам форму серпа. В наиболее тяжелых случаях гомозиготы погибают на первом году жизни. Анемия гипохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая.

Талассемии. Дефект генов-регуляторов, переключающих синтез цепей гемоглобина (гемоглобин взрослого содержит 2 α и 2 β-цепи). α-талассемия – дефект α-цепей гемоглобина. Они меняются на γ-цепи в эмбриональном периоде (гемоглобин Барт), в постнатальном периоде синтезируются 4 β-цепи – гемоглобин Н. Этот гемоглобин откладывается в виде базофильной пунктации в эритроцитах. Такой гемоглобин диссоциирует плохо→ гипоксия тканей, укорочение срока жизни эритроцитов. Гемолиз в основном внутриклеточный. β-талассемия (болезнь Кули). Нарушен синтез β-цепей, образуется тетрамер из α-цепей. Они малорастворимы, имеют тенденцию к преципитации (откладываются в кольцеобразно в эритроците – мишеневидные эритроциты). Эритроциты быстро разрушаются (срок жизни = 30 дней) в селезенке и других органах. Спленомегалия, гепатомегалия, гемохроматоз. Таким больным противопоказаны препараты железа. Для гомозигот прогноз неблагоприятен. Лечение – пересадка костного мозга.