Анемии вследствие кровопотерь.

Может быть острая. Этиология.

1. Внешние потери крови - травмы, повреждения крупных сосудов.

2. кровотечение из внутренних органов (ЖКТ, маточные, почечные и т.д.)

Патогенез. Механизм развития зависит от скорости кровопотери и ее масштаба. Если кровопотеря происходит быстро, то симпатоадреналовая система вводит в действие срочную защитно-приспособительную реакцию – системную вазоконстрикцию и централизацию кровообращения, уменьшается объем сосудистого русла (рефлекторная фаза компенсации). Концентрация Hb и эритроцитов в единице объема не снижается, т.к. и плазма, и форменные элементы потеряны в эквивалентном количестве. На протяжении первых 3-5 часов начинает развиваться вторая фаза компенсации – гемодилюция – в кровь поступает тканевая жидкость и лимфа → разжижение крови (гидремия, максимум – 1-2 суток после кровопотери). Кровь почти приобретает первоначальный объем, но количество Hb и эритроцитов пропорционально снижается - нормохромная анемия. За 3 суток при потере литра крови может произойти полное ее замещение по объему. На 3-4 сутки восполнение белка – за счет усиления его продукции. На 4-5 сутки – костномозговая фаза компенсации – выход большего, чем в норме количества ретикулоцитов (анемия гипер- или норморегенераторная). Наряду с ретикулоцитозом наблюдаются перераспределительный лейкоцитоз и тромбоцитоз.

Клиника. При острой кровопотере 15-20% ОЦК признаки обусловлены гипоксией и гиповолемией: бледность, головокружение, шум в ушах, гипотензия, тахикардия, обморок или коллапс. Зависит от степени и скорости кровопотери. При медленной кровопотере даже потеря ¾ ОЦК не приводит к смерти. Тяжелое кровотечение в перинатальном периоде может вызвать белую асфиксию: бледность, кровотечение, низкое ВД (источником кровотечения могут быть пуповина, ЖКТ). Принцип лечения – переливание крови, эритромассы.

Хроническая постгеморрагическая анемия. Этиология.

1. Обильная однократная кровопотеря.

2. Незначительные, но длительные кровопотери (язвенная болезнь, гемороой, фибромиома матки, опухоли).

Патогенез аналогичен патогенезу ЖДА. Лечение – основного заболевания и коррекция дефицита железа.

Анемии вследствие нарушения эритропоэза.

Могут быть обусловлены:

- недостатком факторов, необходимых для кроветворения (железо, В₁₂, фолиевая кислота, медь, кобальт, магний, цинк)

- мутагенными и цитотоксическими воздействиями на кроветворную ткань

- нарушениями регуляции эритропоэза

ЖДА. Ею страдают 12% населения (20% всех женщин). Причины:

1. Экзогенные. Дефицит железа в пище. Более вероятен у детей, в особенности недоношенных в первые 3-4 месяца жизни, а также у детей 6-18 месяцев, находящихся на монотонной молочной диете, у строгих вегетарианцев. Лучше усваивается железо в окисной форме (Fe³⁺). Оно есть в мясных продуктах в составе гемина. В растительных, особенно зерновых продуктах, до 60% железа находится в трудноусвояемой форме, связано с фитиновой кислотой. Окисное негеминовое двухвалентное железо должно освободиться из органических комплексов и превратиться в закисное, чтобы всосаться в клетки слизистой кишечника. Потребность взрослого человека – 15 мг в сутки (всасывается только 10%), у новорожденных – 160 мг/сут, у недоношенных 240 мг/сут. Такая большая потребность связана с тем, что в организме взрослого человека содержится 5 г железа, а у новорожденного – 0,5 г. Поэтому в течение первых 5 лет организм ребенка накапливает железо.

2. эндогенные.

   • Повышенные потери железа. У женщин за менструацию теряется 15-30 мг железа, кровопотеря в родах – до 200 мг. Для полного восстановления уровня железа после родов необходимо 3 года. ЯБЖ, ДПК, неспецифический язвенный колит, у детей – кровотечения при дефиците витамина К, ГБН, анафилактической реакции на термолабильный белок, входящий в состав цельного коровьего молока.

   • Повышенное потребление железа. Беременность + лактация – до 900 мг железа. Практически 100% железа имеют истощение запасов железа в этот период.

   • Нарушение всасывания железа. Агастрическое состояние (у половины больных через несколько лет после субтотальной резекции желудка – комплексный синдром мальабсорбции)

   • Нарушение усвоения железа и его депонирования (инфекции, интоксикации, гиповитаминозы, гипотиреоз, опухоли, циррозы)

   • Внутрисосудистый гемолиз

Патогенез. Главное звено - дефицит железа в организме и крови – сидеропения (в норме – 12,5 – 30,4 мкмоль/л). Это ведет к нарушению синтеза Hb в эритробластах и ретикулоцитах→ задержка созревания и выхода эритроцитов в кровеносное русло→ снижение количества эритроцитов и Hb (гипохромная анемия, гипорегенераторная, микроцитарная) + нарушение окислительно-восстановительных процессов в тканях.

Картина крови. Снижение Hb, эритроцитов (т.к. снижается пролиферативная активность эритрона, неэффективный эритропоэз, укорочение жизни эритроцитов). Снижение ЦП, ретикулоцитарного индекса, концентрации сывороточного железа и уровня ферритина. Увеличена железосвязывающая способность сыворотки.

Общие проявления дефицита железа. Сухость кожи, ломкость и вогнутость ногтей, ломкость волос (т.к. железо входит в состав пролиноксидазы), извращение вкуса, обоняния, ангулярный стоматит, глоссит, мышечная слабость (следствие нарушения функционирования железосодержащих ферментов дыхательной цепи). Т.о., при ЖДА атрофии подвергаются слизистые с активно пролиферирующими клетками. Часто ЖДА появляется у девочек-подростков (ранний хлороз) и женщин в климактерический период (поздний хлороз). Такие больные едят мел, зубной порошок, сырой мясной фарш, страдает психика, внимание. По мере истощения запасов железа гемосидерин и ферритин практически исчезают из костного мозга и из других мест хранения.

В₁₂-фолиеводефицитная анемия. Причины:

1. Экзогенная недостаточность В12 и фолацина.

- диета, бедная зеленью, свежими фруктами, мясопродуктами (источники этих витаминов – дрожжи, зелень, мясо, почки, печень, бананы, лимоны, грибы) – ежедневная потребность 50 мкг. В организме содержится 5-20 мг фолата, 2-5 мг В12.

- вскармливание козьим молоком, задержка прикормов. Недоношенные дети имеют сниженные резервы фолиевой кислоты.

- длительное приготовление пищи разрушает фолат.

2. эндогенная недостаточность.

- нарушение ассимиляции В12 в желудке (гастрэктомия, опухоли желудка, ожоги, атрофический гастрит).

- нарушение всасывания в кишечнике (кишечная мальабсорбция, гельминтозы (дифиллоботриум и анкилостома извлекают В12 из химуса), хронические энтериты, резекции)

- повышенная потребность (беременность, кормление грудью, состояние напряженной адаптации)

- патология печени и аномалии транскобаламина

Патогенез. В12, связанный с R-белком слюны (гликопротеином), поступает в желудок, где освобождается под влиянием протеаз и соединяется с R-белком желудка. В ДПК отщепляется R-белок, а В12 связывается с фактором Кастла, который вырабатывают обкладочные (париетальные) клетки слизистой желудка. Данный комплекс поступает в дистальный отдел подвздошной кишки, где связывается с рецепторами энтероцитов и поступает в их цитоплазму, а затем в кровь уже без фактора Кастла. В крови В12 связывается с транскобаламином-II, который обеспечивает его транспорт через плазматическую мембрану клеток. Все клетки тела имеют рецепторы для комплекса В12 с транскобаламином. В12 является коферментом метионинсинтетазы, при этом метилтетрагидрофолат превращается в ТГФ – форма, в которой фолацин удерживается в клетке. ТГФ необходим для превращения дезоксиуридинмонофосфата в дезокситимидин – компонент ДНК. При дефиците вит. В12 и фолата нарушается синтез ДНК→ нарушается клеточный цикл быстропролиферирующих клеток. Клетке реже делятся → меньше клеток крови. Кроме того, формируется ядерно-цитоплазматический асинхронизм: т.к. репликация ДНК блокирована, а в цитоплазме синтетические процессы протекают нормально. Hb накапливается обычными темпами, а дифференцировка ядра и деление эритроидных клеток задерживается. В результате в крови появляются крупные ядерные (мегалобласты) и безъядерные (мегалоциты) клетки, перегруженные Hb. Образование ретикулоцитов замедлено. Диаметр эритроцитов увеличен, вследствие чего уменьшен срок их жизни (разрушаются в селезенке, т.к. задерживаются в синусах). У плода незрелость ЖКТ и нехватка фактора Кастла придают фетальному эритропоэзу мегалобластический тип.

Проявления. Отчетливо видны при классической анемии Аддисона-Бирмера (пернициозная анемия). В ее основе лежит дефицит В12 в связи с первичным хроническим атрофическим гастритом и недостатком фактора Кастла. Патогенез данного заболевания обусловлен аутоиммунным процессом. Образование антител возможно к:

1. антигенам парительных клеток

2. главных клеток (↓ синтез HCl), нарушается всасывание В12

3. фактору Кастла

4. белкам-компонентам водородного насоса обкладочных клеток

В костном мозге, крови появляются мегалобласты, мегалоциты, гиперсегментированные лейкоциты (результат аномального деления ядра). В крови наблюдается анизо-, пойкилоцитоз, макроцитоз. ЦП = 1,1-1,5. Тельца Жолли, кольца Кебота, ретикулопения. Гематокрит снижен.

В ЖКТ: язвенно-некротические изменения слизистых – глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит.

В ЦНС: характерны для В12-дефицитной анемии, а не фолиевой. Развернутый неврологический синдром называется фуникулярный миелоз. Витамин В12 участвует в метаболизме токсичной для нервных клеток метилмалоновой кислоты, при его дефиците нарушается миелинизация нервных волокон и развивается жировая дистрофия нервных клеток. Дисфункция задних и боковых рогов спинного мозга проявляется в виде парестезий, потери болевой и тактильной чувствительности, нарушением походки. При распространении поражения на пирамидные, спиноталамические и спиноцеребеллярные пути нарастает гиперрефлексия, спастическая атаксия, мышечная слабость, м.б. бульбарный паралич, утрата сухожильных рефлексов, нарушение контроля над деятельностью сфинктеров.

В12-фолиеводефицитные анемии детского возраста.* пед.фак.

1. нутритивная мегалобластическая анемия детей раннего (грудного) возраста. Главным образом у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

2. классическая (типа Аддисона-Бирмера). Патогенез связывают с атрофией слизистой желудка, сопровождающейся полным отсутствием фактора Кастла. Проявления характерны для пернициозной анемии взрослых.

3. ювенильная. Возникает в связи с функциональной недостаточностью фундальных желез, вырабатывающих фактор Кастла, при анатомически нормальной слизистой желудка и сохраненной секреции соляной кислоты. Связывают с выработкой антител к фактору Кастла.

4. семейная В12-дефицитная анемия детского возраста с сохраненным внутренним фактором и протеинурией. Впервые описана Ольгой Иммерслунд в 1950 г. Проявляется на 1-2 году жизни. Связывают с диффузной эпителиопатией кишечника и выпадением его абсорбирующей функции по отношению к витамину В12 вследствие врожденного отсутствия в клетках кишечника специфического белка – акцептора В12.

5. врожденное отсутствие желудочной секреции фактора Кастла или продукция его биологически инертного аналога.

Ахрестические анемии.

Развиваются вследствие неспособности эритробластов костного мозга использавать антианемические факторы.

В12-фолиево-ахрестическая анемия. В основном, при системных заболеваниях крови (эритромиелоз). Картина крови такая же, как и при дефицитной анемии. Отличается отсутствием изменений ЖКТ и ЦНС, желтушность, гемосидероз, ↑ содержание В12 и фолата в плазме крови. Лечение основного заболевание, переливание крови.

Сидероахрестические анемии. Бывают наследственные и приобретенные. Обусловлены нарушением синтеза гема. Могут быть связаны:

1. с дефектом (дефицитом) δ-аминолевулинсинтетазы

2. с дефектом (дефицитом) дегидрогеназы δ-аминолевулиновой кислоты

3. копропорфириноген-синтетазы

4. железохелатирующего фермента

Приобретенные:

1. экзогенные отравления (свинец, кобальт, левомицетин, этанол)

2. эндогенные интоксикации (уремия)

3. системные заболевания крови

4. гипо-, апластические состояния

5. опухоли

6. дефицит В6-кофактора δ-аминолевулиновой кислоты

Патогенез. Блок ферментов синтеза гемма на разных уровнях. Например, при свинцовой интоксикации блокада активных центров дегидрогеназы δ-аминолевулиновой кислоты и других ферментов.

В связи с нарушением синтеза гема ↑ содержание железа в сыворотке, железо откладывается в органах, вызывая прооксидантный токсический эффект (цирроз, вторичный СД, хроническая надпочечниковая недостаточность). Со стороны крови: гипохромия, увеличение содержания железа в сыворотке крови, в костном мозге – гранулы железа, кольцом окружающие ядра (кольцевидные сидеробласты). Гемосидероз.

Врожденные чаще связаны с блоком на уровне превращения копропорфирина в протопорфирин→ накопление в эритроцитах и эритробластах свободных копро- и уропорфириногена при низком содержании в них протопорфириногена. В костном мозге много сидеробластов. В крови – гипохромная анемия, увеличение железа, гемосидероз.

Лечение. Десферал, В6, В12.

Апластические анемии.

Делятся на приобретенные и наследственные.

Этиология приобретенных:

Экзогенные.

• Физические (радиация)

• Химические (бензол, ксилол, толуол, ДДТ, соли тяжелых металлов).

• Лекарственные (левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики, барбитураты и др.)

• Биологические (вирус гепатита Е, ВЭБ, ВИЧ, возбудитель туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса)

Эндогенные.

• Гипотиреоз, пангипопитуитаризм

• Уремический синдром.

Патогенез:

• Индукция летальных мутаций в клетках костного мозга ведет к вымиранию микроокружения и, возможно, части стволовых клеток

• Аутоиммунное поражение гемопоэтической ткани (перекрестная сенсибилизация, гаптеновый механизм)

• Воспалительные процессы в кроветворной ткани

• Метаболические, ферментативные нарушения

• Нарушение продукции эритропоэтина→ нарушение регуляции эритропоэза

• Вытеснение эритроцитарного ростка опухолевыми клонами

Проявления.

• Уменьшение объема гемопоэтической ткани, замещение костного мозга жиром

• Панцитопения→ анемический синдром (бледность, вялость, одышка), тромбоцитопения (геморрагический синдром), инфекционный синдром (лейкопения)

• Анемия нормохромная, нормоцитарная, гипо- или арегенераторная, содержание железа в сыворотке увеличено

Наследственные.

Анемия Фанкони. Наследуется аутосомно-рецессивно. Проявляется в возрасте 4-10 лет. Помимо анемического синдром имеются такие аномалии как бледно-коричневые пятна на коже, низкорослость, гипоплазия почек, селезенки, яичек, врожденные пороки сердца, ЖКТ, скелета и др., часто бывает глухота и нарушение психомоторного развития. В основе лежит дефект фермента γ-эндонуклеазы, которая участвует в работе репаразной системы ДНК (вырезает мутировавшие участки). Это ведет к накоплению мутаций и гибели мутантных клонов→ панцитопения.

Детская гипоапластическая анемия Блэкфана-Даймонда. Проявляется в возрасте до года, наследуется аутосомно-рецессивно. Панцитопении нет. Анемия нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная. В патогенезе предполагают дефект эритроидных предшественников, микроокружения, клеточно-опосредованную и гуморальную супрессию эритропоэза. Прогноз благоприятный. При постоянных переливаниях крови к 8-15 годам наступает улучшение.

Анемия Эрлиха. Начинается в возрасте 18-30 лет, протекает на фоне панцитопении. Продолжительность жизни при лечении 2 и более лет.