Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
В
Г
https://t.me/med1917
Рис. 4.5. А-Г - Общий вид кровеостанавливающих жгутов типа «турникет», вшитых в
военную форму; Г – Общий вид жгута, вшитого в шапку, для остановки кровотечения из
вен скальпа (фото автора).
Способы наложения турникетного жгута на верхнюю и нижнюю конечность не
имеют принципиальных различий. При кровотечении из артерий конечности необходимо
(рис. 4.6, 4.7):
1. Подготовить жгут для использования, открыв карман
2. Свободной рукой незначительно натянуть жгут вверх, взявшись за пластиковую
основу
3. При помощи поворотов пластиковой основы (по или против часовой стрелки)
закрутить жгут до прекращения пульсирующего кровотечения из раны
4. Зафиксировать жгут в состоянии сдавления конечности с помощью С-образной
зацепки
5. Указать время наложения жгута на специальной наклейке используя маркер из
аптечки первой помощи
72
А
Б В
Г
https://t.me/med1917
73
Д
Е
А
Б
https://t.me/med1917
Рис.4.6. А – Общий вид турникетных жгутов, вшитых в штаны военной формы;
Остановка кровотечения на нижней конечности: Б – подготовить жгут для использования,
открыв карман; В – свободной рукой натянуть жгут, взявшись за пластиковую основу и
закрутить в любом направлении до прекращения кровотечения из раны; Г –
зафиксировать жгут в состоянии сдавления конечности; Д, Е – указать время наложения
жгута на специальной наклейке (фото автора).
74
В Г Д
Е
https://t.me/med1917
Остановка кровотечения на верхней конечности: Б – подготовить жгут для использования,
открыв карман; В – свободной рукой натянуть жгут, взявшись за пластиковую основу; Г –
держать за пластиковую основу закрутить жгут в любом направлении до прекращения
кровотечения из раны; Д – зафиксировать жгут в состоянии сдавления конечности; Е –
Для остановки кровотечения из поверхностных сосудов скальпа с помощью
утягивающего жгута необходимо (рис. 4.8):
Рис.4.7. А – Общий вид турникетных жгутов, вшитых в китель военной формы;
указать время наложения жгута на специальной наклейке (фото автора).
75
А
Б
В
Г
https://t.me/med1917
1. Подготовить жгут к использованию, отвернув ворот шапки
2. Удерживая регулятор одной рукой, второй натянуть жгут до прекращения кровотечения
из вен скальпа
3. Зафиксировать жгут в затянутом положении в области затылка посредством застежки
типа «репейник».
Рис.4.8. Остановка кровотечения из вен скальпа. А – общий вид жгута, вшитого в шапку;
Б – подготовить жгут к использованию, отвернув ворот шапки; В – удерживая регулятор
одной рукой, второй натянуть жгут до прекращения кровотечения из вен скальпа; Г –
зафиксировать жгут в затянутом положении в области затылка посредством застежки
типа «репейник» (фото автора).
76
https://t.me/med1917
Во время испытания изобретения, при использовании вшитых жгутов во всех
случаях была достигнута цель – прекращение пульсации артерий дистальнее места
наложения жгута.
Модифицированные жгуты типа турникет для остановки кровотечения из
конечностей, а также утягивающий жгут для остановки кровотечения из поверхностных
сосудов скальпа обладают следующими преимуществами:
1. Доступность оказания самопомощи, возможность остановить кровотечение одной
рукой
2. В случаях множественных ранений остановка кровотечения осуществляется
последовательно в нескольких областях
3. Жгуты, наложенные на уровне плечевой и бедренной артерии эффективны при
ранениях любого участка дистальнее места наложения
4. Оптимальная скорость наложения, без затрачивания времени на поиск и
многоэтапность накладывания
5. Жгут всегда наложен не на голое тело, а поверх подкладки - нижняя часть туннеля,
в который вшит жгут
6. Жгут удобен для самостоятельного ослабления по мере необходимость с целью
контроля остановки кровотечения или перенакладывания по истечению 2 часов
7. Не утяжеляют одежду, не мешают движению
8. Жгут сделан из прочного полиэстера - не теряет прочность и форму при
длительном использовании, стирке, кипячении и т.д.
Представленный комплект имеет такие основные преимущества как возможность
остановки кровотечения непосредственно в зоне боевых действий, не дожидаясь первой
помощи, а также возможность остановки кровотечения одной рукой при множественных
ранениях.
Список источников
1. Игнатенко Г.А., Колесников А.Н., Дубовая А.В., Гаврилова Л.К., Кучеренко Е.А.,
Колесникова Н.А., Мороз Ю.Б., Колесникова К.А., Михайлюк С.И. / Под редакцией чл.корр. НАМНУ, проф. Игнатенко Г.А. «Основы доврачебной помощи» Учебнометодическое пособие – Донецк, 2020. – 330 стр.
2. Колесников А.Н., Плиев А.М., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З. «Тактина
интенсивной терапии у пострадавших при локальных вооруженных конфликтах и
террористических актах в условиях ограниченных медицинских сил и средств».(Под
редакцией Игнатенко Г.А., Тадеева В.Б., Ремизова О.А.)-Донецк-ЦхинвалВладикавказ:_Ти-пография ЮОГУ, 2019.-266
3. Колесников А.Н., Плиев А.М., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З. и соавт. Тактика
интенсивной терапии у пострадавших при локальных вооруженных конфликтах и
террористических актах условиях ограниченных медицинских сил и средств (под
редакцией Игнатенко Г.А., Тадеева В.Б., Ремизова О.А.).– Донецк – Цхинвал Владикавказ: Типография ЮОГУ, 2019.– 266 стр
4. Некрасов А.А., Савельев О.В., Игонин В.В., Головлев В.Н.. Организация помощи
пациентам с шоком различной этиологиина этапе «Скорой медицинской помощи».
Применение противошокового костюма «Каштан»". Acta Biomedica Scientifica, №4, 2011,
С. 76-79.
5. Смирнов А.А. Совершенствование индивидуального медицинского оснащения
личного состава подразделений специального назначения, 2015 г
77
Интубационное устройство
IntuBrite
Макинтош
Среднее арифметическое
13.49
15.55
Среднеквадратичное
отклонение
3.00
3.48
Минимум
9.86
9.87
Нижний квартиль
11.37
12.84
Медиана
12.92
15.84
Верхний квартиль
14.50
17.85
Максимум
22.25
23.16
Тест Колмогорова-Смирнова
D = 0.1607, df = 34, p =
0.3096
D = 0.1060, df = 29, p =
0.8670
F-тест Fisher
F = 0.7429, p = 0.4106
t-критерий Стьюдента
Т = 2.5190, df = 61, p =
0.0144
https://t.me/med1917
ГЛАВА 5. Проблема трудных дыхательных путей при проведении неотложной
терапии
«Трудные дыхательные пути» - все клинические ситуации, когда вследствие
различных сочетаний анатомических и/или функциональных изменений у пациентов
и/или нерациональных действий специалиста возникают прогнозируемые и
непрогнозируемые трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую
маску, надгортанное воздуховодное устройство, трудности с интубацией трахеи,
выполнением крикотиреотомии или имеют место различные сочетания указанных
ситуаций, создающие потенциальную или непосредственную угрозу развития
критических нарушений газообмена.
С проблемой трудной интубации сталкиваются анестезиологи всего мира. Именно
проблемы с интубацией являются наиболее частой причиной смерти в анестезиологии.
Трудности, возникшие при выполнении интубации трахеи, могут привести к серьёзным
повреждениям мягких тканей ротоглотки и гипоксическому повреждению головного
мозга.
Для решения проблемы трудных дыхательных путей и улучшения технологии
обучения, всё большее распространение приобретает применение цифровой или
фиброоптической техники. В отличие от прямой ларингоскопии, видеоларингоскопия
обеспечивает визуализацию голосовых связок с коррекцией изображения. Отображение
голосовых связок на специальном экране в несколько увеличенном виде облегчает задачу
врача, выполняющего данную манипуляцию, особенно, если речь идёт о начинающих
врачах-анестезиологах. Всё это обусловило необходимость проведения исследования
сложных дыхательных путей и оптимизации методов решения данной проблемы, а также
обучения студентов и практикующих врачей. Это необходимо для определения
препятствий для внедрения и распространения видеоприборов для управления сложными
дыхательными путями.
Общемировой опыт в обеспечении проходимости дыхательных путей
Обзор имеющихся тенденций ликвидации проблемы трудных дыхательных путей и
разработка на их основе нового аппарата для трудной интубации дают очень
противоречивые результаты. Например, наши коллеги из Польши в своем исследовании
[1] приходят к выводу, что результаты, полученные в ходе проспективного клинического
испытания вне стационара, демонстрируют уменьшение времени интубации с помощью
видеоларингоскопа по сравнению с прямой ларингоскопией во время сердечно-легочной
реанимации (табл. 5.1).
Табл. 5.1.
Время первой попытки (секунды) для каждого устройства
78
Степень сложности
Интубационное
устройство
IntuBrite
Макинтош
Число
Процент
Число
Процент
Очень сложно
5
11,9%
7 15,91%
Трудный
5
11,9%
9 20,45%
Сложный
5
11,9%
8 18,18%
Легкий
27
64,29%
20
45,45%
Chi*2 тест на
независимость
Хи*2 = 3.1663, дф = 3, р = 0, 3667
https://t.me/med1917
Среднее время интубации с использованием видеоларингоскопа (13,49) короче, чем
при использовании Macintosh (15,55). Разница средних значений составляет 2,05 и
является статистически значимой (p <0,05).
Достоверной (p> 0,05) связи между эффективностью и типом используемого
устройства не было (табл. 5.2). Как и в случае с другими показателями, оценивали степень
сложности попыток интубации у всех пациентов, включенных в исследование. Собранные
данные существенно не отличались между группой с использованием видеоларингоскопа
и группой Macintosh (p = 0,67) [1].
Табл.5.2.
Степень сложности для каждого устройства
Это очень интересное открытие, учитывая отсутствие клинического опыта польских
медиков в использовании этого типа ларингоскопа. И предоставляют свое виденье
видеоларингоскопа (Рис. 5.1) со стоимость видеоустройства более 1000$.
В то время как коллеги из Германии в исследовании [2] рекомендуют использование
видеоларингоскопа только при наличии трудных дыхательных путей (ограниченным
Рис. 5.1. Ларингоскоп IntuBrite
79
Алгоритм управления дыхательными путями в условиях интенсивной
Рекомендуется 2
Металлический
Гибкий легкоуправляемый стилет
Быстрая последовательная
Оценка трудных дыхательных
Шкала MACOCHA <3
Шкала MACOCHA >3
Видеоларингоскоп
Прямая
Успешная
Неудачная попытка.
Успешная
Использовать
видеоларингоскоп
(если возможно)
ШАГ
Ларингиальная
маска
Трахеостомия или
использование
фиброскопа (если есть
https://t.me/med1917
открыванием рта или ограниченным движением шеи) и обучении персонала работы с
новым видом устройства, а ларингоскоп типа Macintosh оптимален для пациента с
нормальной анатомией.
Интересные рекомендации озвучивают авторы исследования [3], было высказано
предположение, что использование видеоларингоскопа Macintosh для интубации
значительно снижало частоту возникновения осложнений при интубации и/или
затрудненной ларингоскопии. Использование специальных алгоритмов интубации трахеи
для пациентов в критическом состоянии в случае предсказуемой или непредвиденной
сложности интубации также может быть полезным (Рис. 5.2). В каждом отделении
интенсивной терапии этот алгоритм управления дыхательными путями может быть
адаптирован в соответствии с потребностями и ситуацией.
Рис. 5.2. Алгоритм управления дыхательными путями в условиях интенсивной терапии
Кроме того, в подгруппе пациентов с трудной интубацией, прогнозируемой по
шкале MACOCHA, частота затрудненной интубации была намного выше в группе
«прямой ларингоскопии» (47%), чем в группе «видеоларингоскопа Macintosh» (0%).
MACOCHA — это простая шкала, которая помогает выявить пациентов с риском
затрудненной интубации в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (табл. 5.3). Авторы
рекомендуют использование видеоларингоскопа в случае прогнозируемой трудной
интубации (III или IV балл по Маллампати, снижение подвижности шейного отдела
позвоночника, ограниченное открывание рта, кома, тяжелая гипоксия, ≥ 3 по шкале
MACOCHA) если опыт работы с ним - не менее 15 интубаций. Выполнение более 15
видеоларингоскопий было связано с показателем успеха с первой попытки (87%). Это
подчеркивает важность обучения использованию видеоларингоскопов посредством
клинического моделирования или практики на учебных манекенах до внедрения этих
новых методов у пациентов в критическом состоянии.
80
Факторы
Баллы
Факторы пациента
М Маллампати класс III или IV
5
А Синдром обструктивного Апноэ во сне
2
С Ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника
1
О Открывание рта менее 3 см
1
Факторы патологии
С Кома
1
Н Тяжелая гипоксия (SpO2<80%)
1
Факторы интубатора
А Не анестезиолог
1
Итого
12
Препараты для быстрой индукции
ГИПНОТИКИ
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Препарат Плюсы
Минусы
Препарат
Плюсы
Минусы
Этомид
ат
• Улучшает
гемодинамические
показатели
• Быстрое начало действия:
15-45 секунд
• Вызывает
недостато
чность
коры
надпочечн
иков
Сукцинил
холин
• Быстрое
начало
действия: 45-
60 секунд
• Улучшает
визуализаци
ю голосовой
щели
• Развитие
гиперкалиемии
• Анафилактическ
ие реакции
• Увеличивает
потребность в
кислороде
Кетами
н
• Улучшает
гемодинамические
показатели
• Бронхолилататор
• Анальгетический эффект
• Быстрое начало действия:
45-60 секунд
• Галлюцин
ации
Рокурони
й
• Без риска
развития
гиперкалием
ии
• Антидот-
суггамадекс
• Менее быстрое
начало
действия: 60-90
секунд
• Анафилактическ
ие реакции
Пропоф
ол
• Бронхолилататор
• Быстрое начало действия:
45-60 секунд
• Анти-эпилептик
• Угнетает рефлексы с
верхних дыхательных путей
• Угнетает
гемодинам
ику
https://t.me/med1917
Табл. 5.3.
Шкала MACOCHA. 0 баллов – лёгкая интубация, а 12 баллов – очень сложная
интубация трахеи
Препараты, используемые для интубации, особенно важны при лечении
гемодинамических осложнений. После периода максимальной активации
симпатомиметической системы все анестетики после индукции быстро приводят к
гемодинамической нестабильности. Вазопрессоры следует в основном использовать в
профилактических целях. Соответствующие преимущества и недостатки препаратов,
используемых для интубации, представлены на рис. 5.3. Важно отметить, что эти
гемодинамические осложнения были связаны с повышенным риском смерти. [3]
Среди пациентов, перенесших эндотрахеальную интубацию во внебольничных
условиях неотложной помощи, рокуроний по сравнению с сукцинилхолином не
продемонстрировал не меньшей эффективности в отношении частоты успеха интубации с
первой попытки. Однако различия между двумя препаратами не были клинически
значимыми, что позволяет предположить, что оба препарата можно безопасно
использовать.
Рис. 5.3. Препараты, используемые для интубации: плюсы и минусы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана