Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Прогнозируется высокий риск
ТДП по данным анамнеза или
осмотра
Возможно ли выполнение
местной или регионарной
анестезии?
Если будет проведена индукция общей анестезии:
1. Будет ли успешна интубация трахеи после < 3-х попыток?
2. При неудачной интубации, будет ли эффективна
вентиляция маской или через НВУ?
Другие факторы пациента и обстановки благоприятны?
1. Быстрая десатурация маловероятна после наступления
апноэ?
2. Низкий риск аспирации после утраты сознания?
3. Не имеется признаков обструктивной патологии ВДП?
Низкий риск неудачной
оксигенации после
индукции анестезии
Высокий риск
неудачной
оксигенации после
индукции анестезии
Рассмотреть интубацию после
индукции общей анестезии
• Внутривенная индукция (БПИ)
Выполнима интубация в
сознании?
• Пациент может сотрудничать
Нет
Рассмотреть методики в
сознании
• Интубация через нос/рот
• Трахеостомия под местной
Другие варианты
• Индукция анестезии с «двойной
подготовкой» к экстренной
крикотиреотомии
Да
Нет
https://t.me/med1917
Общий алгоритм принятия решения при прогнозируемых «трудных дыхательных
путях»
Врач-анестезиолог-реаниматолог, проводящий протекцию дыхания пациенту с высоким
риском трудностей в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, должен
владеть основными техническими приемами, применяемыми в случае трудной вентиляции
и интубации трахеи (табл. 5.10).
102
Техника при трудной интубации
Техника при трудной вентиляции
Применение улучшенного Джексоновского
положения, «HELP»-положения и др.,
внешних манипуляций на гортани
Интубационные проводники с подсветкой
или бужи, катетеры
Видеоларингоскопы, в т.ч. с клинками с
высокой кривизной для ТИ
Интубация в сознании
Интубация с помощью интубационного
фиброскопа или гибкого интубационного
видеоэндоскопа с или без
ларингоскопической ассистенции, с
помощью специальных орофарингеальных
воздуховодов и лицевых масок с клапаном
для проведения ФБС
Интубационная ларингеальная маска и
другие НВУ с возможностью интубации
через них (ларингеальная трубка) как
проводник эндотрахеальной трубки
Применение других клинков ларингоскопа
(типа Мак-Коя)
Применение ригидных и полуригидных
оптических стилетов
Вентиляция лицевой маской с помощью
ассистента
Применение техники масочной вентиляции
«VE» - лицевая маска прижата с двух
сторон большими пальцами, остальные
выводят нижнюю челюсть за углы без
компрессии подчелюстного пространства
Оро- или назофарингеальный воздуховод
Надгортанные воздуховодные устройства, в
том числе с каналом для дренирования
желудка
Высокопоточная оксигенация увлажненным
согретым кислородом через назальные
канюли
Интратрахеальный стилет для ВЧ-
вентиляции (требует оснащения и опыта
применения)
Инвазивный доступ к дыхательным путям
Чрестрахеальная струйная ВЧ-вентиляция
(при наличии навыка и оборудования)
https://t.me/med1917
Табл. 5.10.
Технические приемы при трудной вентиляции и интубации
Возможна комбинация различных технических приемов. Выбор врача
анестезиолога-реаниматолога в каждом конкретном случае будет основан на особенностях
оперативного вмешательства и пациента, навыках и оснащенности специалиста [21].
Важно!
1.В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения проходимости
верхних дыхательных путей интубация в сознании остается методом первого выбора и
повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
2.В случае неудачи первой попытки прямой ларингоскопии рекомендуется применение
интубационных проводников, бужей. Оптимально использование данных устройств с
каналом для обеспечения непрерывной оксигенациии в процессе интубации.
3. В случае обеспечения эффективной масочной вентиляции и осуществления не более 2-х
неудачных попыток интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии рекомендуется
применение видеоларингоскопов или использование ИЛМ (или интубирующей
ларингеальной трубки) для выполнения интубации трахеи [21].
4. С целью профилактики развития гипоксемии во время длительных попыток интубации
трахеи рекомендуется проведение апнейстической оксигенации с применением любых
доступных методов (назальные канюли с подачей низкого или высокого потока 100%
кислорода, подача 100% кислорода через рабочий канал гибкого эндоскопа), а также
использование комбинации назальной оксигенации с масочной вентиляцией между
попытками интубации трахеи.
5. В ситуации «нельзя интубировать – нельзя вентилировать» после безуспешных попыток
интубации трахеи и выявления неудачной масочной вентиляции рекомендуется
незамедлительно применить надгортанные воздуховодные устройства для обеспечения
экстренной оксигенации и вентиляции пациента.
103
https://t.me/med1917
Техника выполнения установки ларингеальной маски (рис. 5.19):
Подготовительный этап:
• Уложите пациента на спину
•Проверьте проходимость дыхательных путей
•Проведите гигиеническую антисептику рук
•Наденьте защитные медицинские нестерильные перчатки
Рис.5.19. Схема ларингеальной маски. (Источник:
https://www.medimcom.ru/katalog/teleflex/lma-laringealnyie-vozduxovodyi/lma-
classic%E2%84%A2.html)
Основной этап:
•Расположитесь сбоку (справа или слева) от пациента на уровне его головы
•Откройте рот пациента и проверьте наличие инородных тел, зубных протезов, а при их
наличии, удалите их
•Проведите очистку ротовой полости:
оберните указательный и средний палец руки асептической салфеткой;
вторую руку установите на лобную область пациента; откройте рот пациента;
введите в рот пациента указательный и средний палец руки, обмотанные асептической
салфеткой;
выполните введенной в ротовую полость салфеткой круговое движение по часовой
стрелке с целью контроля инородных тела и туалета ротовой полости, заходя за корень
языка;
извлеките салфетку, поместите салфетку в лоток (контейнер «Дезинфекция перевязочного
материала, СИЗ»)
•Выберите правильный размер ларингеальной маски
•определите примерный вес пациента
•прочитайте характеристики ларингеальной маски на упаковке
•выберите ларингеальную маску размера, соответствующую весу пациента (размер указан
на упаковке и самой маске)
•Подготовьте ларингеальную маску к использованию
•Проверьте срок годности и герметичность упаковки маски
•Вскройте упаковку и извлеките ларингеальную маску
•Тщательно осмотрите ларингеальную маску на наличие повреждений, проверьте
целостность манжеты маски, прочитайте надписи на маске
104
https://t.me/med1917
•Извлеките заглушку клапана магистрали для раздувания манжеты
•Возьмите шприц объемом 20 мл
•Присоедините канюлю шприца к апертуре клапана магистрали для раздувания манжеты
•Удалите воздух из манжеты шприцом
•Отсоедините шприц от клапана магистрали ларингеальной маски
•Выдавите каплю любриканта на стерильную салфетку (без анестетиков)
•Нанести любрикант тонким слоем на боковую и заднюю поверхности манжеты маски ( в
его отсутствии можно использовать вазелин)
•Положить маску на раскрытую упаковку
•Введите ларингеальную маску:
•Встаньте за головой пациента
•Разогните шею пациента в атлантозатылочном сочленении
•Левую руку установите на лобную область пациента
•Правую руку установить на область шеи снизу
•Согласованным движением двух рук выполните запрокидывание головы пациента
(разгибание в атлантозатылочном сочленении)
•Возьмите ларингеальную маску в правую руку
•Правой рукой плотно захватите ларингеальную маску в области защитного уплотнения,
удерживая маску «как писчее перо»
•Указательный палец расположите в месте соединения манжеты с воздуховодной трубкой,
палец упирается в манжету
•Апертура воздуховода направлена в сторону подбородка пациента, а черная линия на
выпуклой части воздуховодной трубки направлена к верхней губе строго посередине
•Слегка надавите на подбородок пациента средним пальцем правой руки и откройте ему
рот
•Введите ларингеальную маску
•Дистальный конец ларингеальной маски введите в рот пациента по направлению к
твердому нёбу
•Прижмите кончик манжеты ларингеальной маски к твердому нёбу и распластайте его по
нёбу
•Маску направьте вниз по твердому нёбу и задней стенки глотки, непрерывно надавливая
указательным пальцем (упираясь им в манжету маски) до ощущения значительного
сопротивления (кончик маски достиг входного отверстия пищевода) (рис. 5.20)
Обратите внимание!
•Не применяйте силу. Не держите челюсть пациента широко открытой во время
продвижения маски, так как это может вызвать западение языка и надгортанника
•Плотно зафиксируйте трубку ларингеальной маски другой рукой и затем удалить
указательный палец из глотки
•Осторожно нажмите на дыхательную трубку маски вниз и убедитесь, что маска
установлена правильно
•Проверьте, чтобы резцы пациента находились на уровне встроенного защитного
усиления маски
•Присоедините шприц с воздухом к клапану магистрали манжеты и раздуйте её объёмом
воздуха, указанным на маске
•Отсоедините шприц и зафиксируйте маску лейкопластырем к щекам или марлевым
жгутом через шею
•Присоедините коннектор ларингеальной маски к дыхательному мешку или аппарату ИВЛ
•Проведите вентиляцию легких дыхательным мешком или аппаратом ИВЛ
105
https://t.me/med1917
Рис. 5.20. Методика установки ларингеальной маски. (Источник:
https://www.semanticscholar.org/paper/Evolution-of-the-Extraglottic-Airway%3A-A-Review-of-
Hernandez-Klock/9ce89975842e22de8f165c48c8a74a8a3448569f)
Техника выполнения оротрахеальной интубации
Предварительный этап:
• Получите информированное согласие пациента на эту процедуру
• Проведите хирургическую антисептику рук
• Наденьте стерильные перчатки
• Уложите пациента в положении на спине
• Подготовьте эндотрахеальную трубку (Рис.5.21):
Рис.5.21. Эндотрахеальная трубка. (Источник: https://www.oxy2.ru/products/trubki-
endotrahealnye-s-aspiratsionnym-kanalom-mederen.html)
106
https://t.me/med1917
• выберите размер
• проверьте герметичность манжеты
• извлеките воздух из манжеты
• смажьте кончик трубки с манжетой стерильным любрикантом
Основной этап:
• Опустите или поднимите операционный стол, таким образом, чтобы голова пациента
располагалась на уровне Вашего эпигастрия (реберной дуги)
• Разогните шею пациента в атлантозатылочном сочленении (поза принюхивания)
• Левую руку установите на лобную область пациента
• Правую руку установить на область шеи снизу o Согласованным движением двух рук
выполнить запрокидывание головы пациента (разгибание в атлантозатылочном
сочленении)
• Выберите размер и форму клинка, ориентировочно соответственно размеру лицевого
скелета пациента (Рис.5.22)
Рис. 5.22. Ларингоскоп с изогнутым и прямым клинком. (Источник:
https://rc.rcjournal.com/content/59/6/850.full )
• Возьмите ларингоскоп в левую руку, таким образом, чтобы клинок находился под Вашей
кистью и был направлен от Вас
• Правой рукой откройте рот пациенту
• Введите клинок ларингоскопа в правый угол рта
• Продвиньте клинок ларингоскопа и сдвиньте язык влево
• Подведите клинок ларингоскопа: o для изогнутого клинка: в валлекулу над
надгортанником (между надгортанником и корнем языка) (Рис.5.23)
Обратите внимание!
Не опирайтесь клинком на передние верхние зубы как на опору .
• Поднимите мягкие ткани дна полости рта кпереди и кверху
• Визуализируйте вход в гортань
• Возьмите в правую руку эндотрахеальную трубку способом "писчее перо"
• Введите эндотрахеальную трубку в гортань за голосовые складки и продвиньте в трахею
• Осторожно извлеките ларингоскоп
• Шприцем раздуйте манжетку эндотрахеальной трубки
• Присоедините к эндотрахеальной трубке требуемый аппарат (мешок АМБУ, наркозный
аппарат и т.д.)
• Прослушайте дыхательные шумы с двух сторон (верхние и нижние отделы)
• Зафиксируйте трубку кляпом или лейкопластырем
107
https://t.me/med1917
Рис. 5.23. Интубация трахеи. (Источник: https://www.syl.ru/article/383280/intubatsiya-trahei-
tehnika-provedeniya-osobennosti-i-posledstviya
К сожалению, не всегда удается интубировать пациента и наладить подачу
кислородно-воздушной смеси пострадавшему, что является частой независимой причиной
смерти при невозможности протекции верхних дыхательных путей, на рисунке 24
представлен клинический случай с минно-взрывной травмой, можете оценить степень
повреждения лицевого скелета, но даже при таких повреждениях анестезиологическая
команда смогла обеспечить адекватную вентиляцию пострадавшему на время выполнения
хирургических манипуляций.
Рис. 5.24. Интубированный пациент с минно-взрывной травмой.
108
https://t.me/med1917
Заключение
Нами были проанализированы данные, указывающие на то, что
видеоларингоскопия помогает решить вопрос интубации трахеи среди неопытных врачей,
которые реже сталкиваются с выполнением данной процедуры, а именно врачи на
догоспитальном этапе, на этапе приемного отделения, особенно у педиатрического
контингента и у беременных. Поскольку именно в этих условиях наиболее часто возникает
проблема непредвиденно сложной интубации, особенно важное значение имеет
видеоларингоскопия, позволяющая облегчить задачу врачу, оказывающему помощь
пациенту. Явным преимуществом видеоларингскопии является возможность более четкой,
а главное, легкой визуализации голосовых связок. Это натолкнуло нас на мысль о
необходимости внедрения и распространения данного метода в повседневную практику
отечественных врачей-анестезиологов.
На базе кафедры (https://vk.com/anaesthesiologydonnmu) разработан и подготовлен к
внедрению в производство инновационный аппарат для видеоларингоскопии (рис. 5.25),
который поможет в решении проблемы трудной интубации и обучении студентов и
молодых специалистов. Автор полезного изобретения – заведующий кафедрой
анестезиологии, реаниматологии и неонатологии ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России,
д. мед. н., профессор Колесников Андрей Николаевич. Аппарат выполнен из зеркала Куско
и прямого ларингоскопа (рис. 5.26), к которому крепится камера с 6 световыми
элементами. Изображение с камеры передается на мобильный телефон, к которому она
непосредственно подсоединяется через кабель с разъемом microUSB. С помощью
программы «CameraFi» возможна передача изображения с камеры по сети WiFi, что
позволяет использовать данный прибор в обучающих целях на расстоянии.
Видеоларингоскопия имеет определенные преимущества перед прямой
ларингоскопией, а именно:
1. Улучшенная визуализация голосовых связок при использовании данных приборов,
особенно в случае возникновения сложной интубации;
2. Применение видеоларингоскопов облегчает интубацию трахеи у неопытных врачей;
3. Во время использования видеоларингоскопа снижается риск развития
постинтубационных осложнений в виде повреждения мягких тканей ротоглотки, а также
дискомфорта и боли в горле;
4. Благодаря отображению процесса интубации на экране, данный метод более удобен в
процессе обучения специалистов.
Рис.5.25. Аппарат для видеоларингоскопии
109
https://t.me/med1917
Рис.5.26. Схема строения аппарата для видеоларингоскопии
1 - световой элемент
2 - камера 5МП
3 - зеркало Куско
4 - кабель с разъёмом microUSB
5 - желоб для проведения эндотрахеальной трубки
6 - фиксированная дужка
7 - соединение рукоятки с клинком
8 - элементы жесткой фиксации составляющих прибора
9 - замок для фиксации в открытом состоянии
10 - подвижная дужка
11 - рукоятка
Анализ информации об имеющихся приборах для видеоларингоскопии и оценка их
стоимости (см. табл. 5.11) ставят под сомнение возможность распространения метода
видеоларингоскопии в повседневной практике врачей-анестезиологов и подтверждают
целесообразность разработки более дешевых, но функциональных аналогов.
Во время испытания изобретения была выявлена чёткая визуализация головой
щели, изображение которой выводилось на экран мобильного телефона (рис. 5.27). При
раскрытии створок прибора, язык отодвигается кверху, интубационная трубка по желобу
проводится к голосовой щели. Себестоимость устройства гораздо ниже фирменных.
То есть, за относительно небольшую стоимость, мы получили функционирующий
видеоларингоскоп. Мы предполагаем, что значительное снижение стоимости
видеоларингоскопа будет способствовать внедрению и распространению его в
повседневную практическую деятельность. Также, мы считаем, что применение данного
прибора возможно не только в практическом здравоохранении, но также и в целях
обучения студентов процессу интубации трахеи благодаря возможности осуществление
online трансляции изображения по сети Wifi.
Преимущества нашего изобретения заключаются в следующем:
- чёткая визуализация голосовой щели и возможность выведения изображения на экран
мобильного телефона без дополнительных затрат на специальные экраны;
110
https://t.me/med1917
- наличие желоба для проведения эндотрахеальной трубки облегчает процесс интубации
трахеи;
- благодаря возможности передачи изображения по сети Wifi имеется возможность его
использования в рамках обучения студентов;
- прибор имеет относительно небольшую стоимость;
- возможность его использование на догоспитальном этапе неспециалистом в зоне
локальных военных конфликтов с ограниченными материальными ресурсами;
- помощь при ликвидации аспирации инородным телом;
- использование данного устройства для телемедицинских консультаций;
- обучение технике интубации трахеи врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей
скорой помощи, студентов и неспециалистов;
- уменьшение вероятности заражение анестезиолога во время интубации.
Рис 5.27. Изображение голосовой щели с камеры аппарата для видеоларингоскопии
Вся необходимая документация на авторское изобретение: патент на полезную модель
№ 126756, от 10.07.2018г., автор модели – заведующий кафедрой анестезиологии,
реаниматологии и неонатологии ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России, д. мед. н.,
профессор Колесников Андрей Николаевич.
Список источников
1. Kluj P, Fedorczak M, Gaszyński T, Ratajczyk P. A pilot, prospective trial of IntuBrite®
versus Macintosh direct laryngoscopy for paramedic endotracheal intubation in out of
hospital cardiac arrest. BMC Emerg Med. 2023 Jun 23;23(1):70. doi: 10.1186/s12873-02300845-3. PMID: 37349703; PMCID: PMC10288703.
2. Eismann, H., Sieg, L., Etti, N. et al. Improved success rates using videolaryngoscopy in
unexperienced users: a randomized crossover study in airway manikins. Eur J Med Res 22,
27 (2017). https://doi.org/10.1186/s40001-017-0268-7
3. De Jong A, Myatra SN, Roca O, Jaber S. How to improve intubation in the intensive care
unit. Update on knowledge and devices. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1287-1298.
doi: 10.1007/s00134-022-06849-0. Epub 2022 Aug 20. PMID: 35986748; PMCID:
PMC9391631.
4. Lascarrou JB, Boisrame-Helms J, Bailly A, Le Thuaut A, Kamel T, Mercier E, Ricard JD,
Lemiale V, Colin G, Mira JP, Meziani F, Messika J, Dequin PF, Boulain T, Azoulay E,
Champigneulle B, Reignier J. Video laryngoscopy vs direct laryngoscopy on successful
first-pass orotracheal intubation among ICU patients: a randomized clinical trial. JAMA.
2017;317:483–493. doi: 10.1001/jama.2016.20603.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана