Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
https://t.me/med1917
– необходимость увеличить поток свежего газа до> 15 л/мин и использовать экстренную
подачу кислорода более двух раз;
– высокое сопротивление на вдохе;
– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;
– отсутствие дыхательных шумов;
– раздувание эпигастральной области;
– отсутствие капнограммы (степень D по шкале Lim K.S.);
– неадекватные спирометрические показатели выдоха (Vet не определяется);
– снижение SpO2%;
– цианоз; – изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией
(например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).
Признаки неправильного положения и трудной вентиляции через надгортанные
воздуховодные устройства, требующие коррекции позиции, переустановки, смены размера
или типа устройства, включают:
– наличие значимой утечки газа из ротовой полости при давлении на уровне 15-20 см вод
ст.;
– необходимость увеличить поток свежего газа до >15 л/мин и использовать экстренную
подачу кислорода более двух раз;
– высокое сопротивление на вдохе;
– неадекватные спирометрические показатели выдоха.
Признаки неэффективной вентиляции через надгортанные воздуховодные
устройства включают:
– высокое сопротивление на вдохе;
– неадекватные дыхательные экскурсии грудной клетки;
– ослабленные дыхательные шумы;
– ненормальная форма кривой ЕtСО2;
– неадекватные спирометрические показатели выдоха
– давление утечки менее 25 см вод ст. или разница между давлением утечки и давлением
на вдохе менее 8 см вод ст. при вентиляции в режиме с контролем давления (для
определения давления утечки наркозно-дыхательный аппарат переводят в режим
ожидания, клапан APL устанавливают на уровне 30 см вод. ст, включают поток свежей
смеси на уровне 3 л/мин или на уровне 40 см вод. ст и поток 5 л/мин; наблюдают за ростом
давления в контуре и определяют уровень давления, при котором прекращается его рост,
достигается плато и начинает определяться утечка из ротоглотки;
– SpO2> 92%.
Признаки безуспешной вентиляции через надгортанные воздуховодные
устройства, требующие смены метода вентиляции, включают:
– высокое сопротивление на вдохе;
– отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки;
– отсутствие дыхательных шумов;
– раздувание эпигастральной области;
– отсутствие капнограммы;
– неадекватные спирометрические показатели выдоха
– снижение SpO2 <92%;
– цианоз;
– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например,
артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).
Мероприятия по протекции верхних дыхательных путей в условиях боевых действий
Одной из категорий является «красная зона», она предписывает, что именно следует
делать, находясь непосредственно под огнем противника. При прекращении огня
оказывающий помощь переходит к «оказанию помощи в условиях поля боя» или «желтой
92
https://t.me/med1917
зоне». И наконец, последней категорией является «зеленая зона», представляющая собой
оказание помощи в процессе транспортировки раненого с поля боя в медицинское
учреждение. Рекомендации подобны нормам, принятым в гражданском секторе медицины,
однако они обладают рядом отличительных особенностей, о которых военный должен
знать. Все они являются интуитивно понятными и позволяют ротным медикам и
санинструкторам провести параллели с оказанием помощи в мирных условиях, но с рядом
важных оговорок.
К таким оговоркам относится, например, оказание помощи под огнем противника,
или неприменимость в боевых условиях классической стратегии ABC (восстановление
проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения), поскольку
это может нанести дополнительный вред пострадавшему. Вместе этого, в условиях поля
боя, основной целью является предотвращение возникновения большего числа раненых, а
единственным реально выполнимым мероприятием является остановка кровотечения,
тогда как восстановление проходимости дыхательных путей и поддержание дыхания в
суровых условиях поля боя и под непрерывным огнем противника малореальны. Другими
изменениями являются широкое применение новых и эффективных турникетов, местных
гемостатиков, управляемой гипотонии, низкообъемной заместительной терапии,
пероральной регидратации, применение шейных воротников лишь у пациентов с
клинически выраженными закрытыми повреждениями, применение антибиотиков на
догоспитальном этапе, более совершенные методы обезболивания, профилактика
переохлаждения.
Действия в красной зоне
Пострадавшие с измененным сознанием должны быть немедленно обезоружены.
Мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей лучше отложить
до этапа «желтой зоны».
Важно! Если раненый без сознания длительное время находился на спине это
может привести к западению языка и остановки дыхания, поэтому если есть возможность,
пострадавшего необходимо перевернуть на живот.
Действия в желтой зоне
А. Раненый в сознании, поражения дыхательных путей не выявлено:
● Мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей
не требуется.
Б. Раненый без сознания, обструкции дыхательных путей нет:
● Уложите раненого на бок в восстановительное положение(рис. 5.8).
Техника выполнения:
1. Встаньте на колени рядом с ними. Убедитесь, что они лежат лицом вверх, и выпрямите
их руки и ноги.
2. Возьмите ближайшую к вам руку и сложите ее на груди другого человека.
3. Отведите руку как можно дальше от себя и отведите ее от тела.
4. Согните ближайшую к вам ногу в колене.
5. Поддерживайте голову и шею пострадавшего одной рукой. Возьмитесь за согнутое
колено и откатите пострадавшего от себя.
6. Откиньте голову пациента назад, чтобы дыхательные пути оставались чистыми и
открытыми.
● Запрокиньте голову раненого, открыть рот и выдвиньте его нижнюю челюсть вперёд
(рис.5.9)
Техника выполнения:
1. запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе)
2. открыть рот пациента
93
https://t.me/med1917
3. выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов,
слизь, рвотные массы и т.п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено
применением маневра запрокидывания назад головы с выведением подбородка.
Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, то ограничиваются
только выдвижением нижней челюсти вперед и открыванием рта.
Рис.5.8. Восстановительное положение. (Источник: https://ppt-online.org/769181)
Рис.5.9. Тройной прием Сафара. (Источник: https://cyberpedia.su/1x1008.html)
Необходимо обе руки расположить на нижней челюсти так, чтобы по четыре пальца
фиксировали углы нижней челюсти и выдвигали ее книзу и вперед, затем фиксировать
шейный отдел позвоночника.
● Использование мешка Амбу для вентиляции (рис.5.10). Перед началом искусственной
вентиляции важно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны от посторонних
предметов, мокроты и т. п. и хорошо пропускают воздух. Если нет, используйте установку
воздуховода и санацию верхних дыхательных путей.
94
https://t.me/med1917
Рис.5.10. Мешок типа Амбу. (Источник: https://gorodmed.ru/shop/tovary-dlya-vrachej-i-
meduchrezhdenij1/rashodnye-materialy/ustrojstvo-dlya-ruchnoj-ivl-meshok-ambu/komplekt-
dyhatel-nyj-dlya-ruchnoj-ivl-mnogokratnyj-kd-mp-v-meshok-ambu/)
Техника выполнения:
1. Подготовьте к работе дыхательный мешок.
2. Подберите лицевую маску соответствующего размера.
3. Подсоедините маску к дыхательному мешку.
4. Уложите дыхательный мешок рядом с пациентом.
5. Уложите пострадавшего на ровную твердую горизонтальную поверхность.
Основной этап
• Займите положение у изголовья
• Одну руку установите на лоб пациента и запрокиньте голову назад
• Второй рукой (доминантной) возьмите 1 и 2 пальцами за лицевую маску у ее коннектора,
с присоединенным дыхательным мешком, обращая внимание на правильность ориентации
(носовой-ротовой край)
• Наложите маску на лицо пациента, таким образом, чтобы маска закрывала рот и нос
пациента
• Три свободных пальца (3-5) подведите под подбородок, приподнимая его кверху,
обеспечивая герметичность прижатия маски к лицу отведите руку с мешком в сторону
• Первой рукой сожмите мешок, обеспечив вдох пациента (рис. 5.11)
Заключительный этап
• Чередуйте сжатие и расправление дыхательного мешка в необходимом режиме [20].
Важно! Вентиляция мешком Амбу невозможна при повреждении челюстно-лицевого
скелета пострадавшего.
Рис. 5.11. Вентиляция мешком Амбу. (Источник: https://mfhc.ru/catalog/ivl-apparaty/meshki-
ambu-ivl/)
95
https://t.me/med1917
● или введите носоглоточный воздуховод
● или установить надгортанный воздуховод (рис.5.12)
Рис.5.12. Установка назо/орофарингеального воздуховода. (Источник:
https://showslide.ru/fgbou-vo-severnij-gosudarstvennij-medicinskij-universitet-minzdrava-rossii-
620118)
Техника выполнения:
Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха (козелка)
пострадавшего до угла рта в случае с орофарингеальным воздуховодом и от крыльев носа
до мочки уха в случае назофарингеального воздуховода.
Установка орофарингеального воздуховода. Провести санацию верхних
дыхательных путей с помощью приема Сафара. Слегка отвести голову назад, а нижнюю
челюсть вниз. Вставляем воздуховод изогнутой частью вверх, проводим вперед на
половину длины, разворачиваем изогнутой частью вниз и вводим во внутрь. Убеждаемся в
наличии дыхания через него [18].
Установка назофарингеального воздуховода. Ввести трубку в носовой ход таким
образом, чтобы скошенное окончание было направлено в сторону перегородки. Медленно
поворачивая трубку пальцами, ввести ее глубже в носовую полость параллельно к
основанию черепа, пока не будет достигнута желаемая глубина.
Назофарингеальные воздуховоды не должны использоваться, если у пациента
имеется подозрение на черепно-лицевую травму, из-за опасности установки устройств
через поврежденную решетчатую кость в мозг!
В. Раненый с обструкцией дыхательных путей или угрозой обструкции дыхательных
путей:
● Если раненый в сознании, позвольте ему принять любое положение, в котором
обструкция дыхательных путей будет минимальной, в том числе сесть/допускается легкий
наклон вперед [19].
● Запрокиньте голову раненому и выдвиньте его переднюю челюсть вперёд.
● При возможности и наличии оснащения, выполните аспирацию (рис. 5.13)
(содержимого дыхательных путей).
96
https://t.me/med1917
Рис. 5.13. Аспирация верхних дыхательных путей ручным способом. (Источник:
https://ppt-online.org/110781)
Техника выполнения:
После открытия рта его полость следует очистить от слизи, сгустков, инородных
тел для устранения обтурации дыхательных путей.. Ручным способом (ручным
аспиратором). Применяется при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела
позвоночника
Для этого надо извлечь язык пальцами правой руки с помощью куска марли, бинта
или платка. После извлечения языка язык и нижнюю челюсть следует удерживать левой
рукой.
Голову повернуть в крайнее правое положение и вторым и третьим пальцами,
обернутыми бинтом, платком или марлевой салфеткой на зажиме, очистить полость рта от
содержимого (рвотных масс, мокроты, водорослей, вставных челюстей, згустков крови).
● Введите носоглоточный воздуховод, или
● Установите надгортанный воздуховод (если раненый в бессознательном состоянии).
● Раненого без сознания уложите на бок для профилактики аспирации.
Важно! Если говорить о интубации трахеи или установки ларингеальной маски, то
данные манипуляции не рекомендуются для выполнения в условиях «желтой зоны», т.к.
технически более сложны, требуют особой подготовки спасателя и дополнительного
инструментального оснащения.
Г. Если перечисленные мероприятия оказались неэффективны, выполните коникотомию
(рис. 5.14-5.16) по одной из следующих методик:
● Открытая коникотомия с применением проводника: в трахею на 5-8 см вводится
воздуховод, снабжённый ограничителем и надувной манжеткой; наружный диаметр
воздуховода менее 10 мм, внутренний – 6-7 мм
● Стандартная открытая коникотомия; в трахею на 5-8 см вводится воздуховод,
снабжённый ограничителем и надувной манжетой; наружный диаметр воздуховода менее
10 мм, внутренний – 6-7 мм. (наименее желательный способ)
● Если раненый в сознании, используйте лидокаин.
Техника выполнения:
Положение больного - на спине, под плечи подкладывается валик, голова
запрокинута назад. Указательным пальцем левой руки нащупывают впадину между
нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Эта впадина
соответствует расположению конической (перстнещитовидной) связки. Большой и
средний палец помещают у боковых поверхностей хрящей гортани, натягивая кожу над
ними и одновременно оттесняя в стороны кивательные мышцы и шейные сосудистые
пучки, скальпелем рассекают поперечно все мягкие ткани, держась ближе к верхнему
краю перстневидного хряща, проникают в подскладковое пространство гортани, вводят в
разрез трахеостомическую канюлю (или интубационную трубку с манжетой) и делают
97
https://t.me/med1917
искусственное дыхание. Если расстояние между щитовидным и перстневидным хрящами
недостаточно для проведения трубки, следует рассечь кольцо перстневидного хряща
(крикотомия).
Рис. 5.14. Ориентиры для выполнения коникотомии: 1-щитовидный хрящ, 2-
перстнещитовидная связка, 3-перстневидный хрящ. (Источник: https://ppt-
online.org/474862)
Рис. 5.15. Ориентиры для коникотомии. (Источник: https://ppt-online.org/474862)
Рис. 5.16. Место разреза(а) и место ввода интубационной трубки(б). (Источник: https://ppt-
online.org/474862)
98
https://t.me/med1917
Д. У раненых, получивших только проникающие ранения, стабилизация шейного отдела
позвоночника не нужна.
Е. В качестве дополнительного показателя проходимости дыхательных путей
контролируйте у раненого насыщение гемоглобина кислородом артериализованной крови
с помощью пульсоксиметра (рис. 5.17).
Рис. 5.17. Пульсоксиметр для контроля насыщения крови кислородом. (SpO2 – процентное
содержание кислорода в крови, PR – частота сердечных сокращений) (Источник:
https://rusmedcontract.ru/product/Pulsoksimetry/)
Ё. Помните, что состояние дыхательных путей раненого со временем может меняться и
требует постоянного контроля!
*Примечания по обеспечению проходимости дыхательных путей:
- Из надгортанных воздуховодов оптимальным является i-gel (рис. 5.18), так как его
заполненная гелем манжетка упрощает установку воздуховода, не требует надувания
манжетки и контроля её состояния.
Рис. 5.18. Воздуховод i-gel надгортанный. (Источник: https://ppt-online.org/373865)
99
https://t.me/med1917
- Если используется надгортанный воздуховод с манжеткой, надуваемой воздухом,
необходимо контролировать давление в манжетке, чтобы не произошло её перерастяжения,
особенно при перепадах атмосферного давления во время эвакуации раненого
авиатранспортом.
- Надгортанные воздуховоды плохо переносятся ранеными, не находящимися в состоянии
глубокого угнетения сознания. Если раненый в бессознательном состоянии при отсутствии
непосредственной травмы дыхательных путей нуждается в установке воздуховода, но не
переносит надгортанный воздуховод, введите носоглоточный воздуховод.
- При ранениях лица и рта, или ожогах лица с подозрением на ингаляционное поражение,
установки носоглоточного или надгортанного воздуховода может оказаться недостаточно
и потребуется коникотомия.
- Коникотомия не показана раненым в бессознательном состоянии при отсутствии
непосредственного повреждения дыхательных путей, за исключением случаев, когда
проходимость дыхательных путей не удалось обеспечить с помощью носоглоточного
и/или надгортанного воздуховода.
Действия в зеленой зоне
После доставки в зеленую зону пациенту должна быть оказана квалифицированная
помощь специалистов по протекции дыхательных путей, на этом этапе имеются персонал
с навыками сложных манипуляций: установка ларингеальной маски, интубация трахеи.
Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных
путей»
Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации трудных дыхательных путей
включают:
1) обеспечение доступности и исправности необходимого оборудования и имущества;
2) наличие врача-анестезиолога-реаниматолога, который будет участвовать в процессе
поддержания проходимости верхних дыхательных путей в качестве ассистента, а также
других специалистов;
3) формулирование плана действий;
4) эффективную преоксигенацию через лицевую маску, если нет повреждения лицевого
скелета;
5) обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости верхних
дыхательных путeй [21].
Существуют различные методики проведения преоксигенации. Так, результаты
ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность проведения
преоксигенации через плотно прижатую лицевую маску в течение 3-х и более минут как
метода, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ.
Критерием достижения целей преоксигенации у пациентов без исходных нарушений
газообмена или без повышенного потребления кислорода является величина EtO2>90%
при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе.
Среди новых методов оценки кислородных резервов пациента и эффективности
преоксигенации можно упомянуть анализ так называемого «индекса резервов кислорода»
(ORI, oxygen reserve index), метод, основанный на оценке насыщения гемоглобина
артериальной крови кислородом, а также насыщения кислородом смешанной венозной
крови. Установлено, что значение ORI> 0,24 отражает уровень PaO2 ≥ 100 мм рт ст,
(SpO2=99-100%), ORI=0,55 является нижним порогом для РaO2> 150 мм рт ст. Таким
образом, значение ORI может быть критерием неэффективной преоксигенации в случае,
когда его значение не растет выше 0,24 (при этом достигает SpO2=99-100%). Данная
ситуация требует оптимизации методики преоксигенации. Кроме того, снижение ORI
является более ранним индикатором исчерпания резервов кислорода и начинается в
среднем на 30 секунд раньше, чем анестезиолог выявит изменения SpO2.
100
№
п/п
Устройство и оборудование
1
Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых, назальные канюли для
оксигенации
2
Специальные лицевые маски с клапаном в наборе с полыми орофарингеальными
воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ)
3
Оро- и назофарингеальные воздуховоды всех размеров для взрослых
4
Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна, включая трубки с
клювовидным дистальным кончиком, армированные ЭТТ
5
Проводники для ЭТТ
6
Интубационные бужи с изогнутым дистальным концом, проводники с подсветкой,
полые интубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым
дистальным кончиком; трубкообменники
7
Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) с каналом для дренирования
желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию*, возможность
дренирования желудка - ларингеальные маски (ЛМ)*, ларингеальные трубки (ЛТ),
комбинированные трахео-пищеводные трубки*, безманжеточные устройства); НВУ,
обеспечивающие возможность выполнения интубации трахеи – интубирующая
ларингеальная маска (ИЛМ)*, интубмрующаяя ларингеальная трубка (ИЛТ); НВУ с
возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с
помощью ФБС или вслепую – ларингеальные маски, ларингеальные трубки.
8
Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с
изменяемой геометрией дистального конца
9
Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты,
видеоларингоскопы с традиционными и специальными клинками высокой кривизны
для трудной интубации)
10
Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп
11
Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с ЭТТ
(внутренний диаметр 6-7 мм с раздуваемой манжетой)
12
Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО
13
Мешок типа Амбу с линией кислорода и резервным мешком (с или без клапана
ПДКВ)
14
Шипцы Мэджила, роторасширитель
15
Ламинированные алгоритмы действий во время ситуаций ТДП
https://t.me/med1917
Подготовка оборудования и имущества
Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения
набора, а также уметь применять различные устройства и оборудование из набора.
Табл. 5.9.
Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения проходимости верхних
дыхательных путей
*- согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября
2012 г. № 919 н г. (Регистрационный № 26512) «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и
реаниматология» [21].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана