Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
Алгоритм « Закрытая травма грудной клетки у детей »
Закрытая травма грудной клетки или явные клинические признаки
Признаки дыхательной недостаточности? Напряженный пневмоторакс или значительная вероятность перехода
закрытого пневмоторакса в напряженный?
Игольная декомпрессия грудной клетки Признаки гемоторакса
Определить эффективность декомпрессии - аускультация и ЧД
При необходимости выполнить дополнительную декомпрессию
грудной клетки
Рассмотреть необходимость дренирования
плевральной полости.
Критерии необходимости дренирования
плевральной полости:
1. Многочисленные неудачные попытки
игольной декомпрессии.
2. Длительное время ожидания эвакуации.
3. Значительное расстояние эвакуации в
больницу.
Мониторинг
• Контроль боли.
• Оксигенотерапия.
• Антибиотикотерапия.
• Транексамовая кислота.
• Документация.
• Запрос на эвакуацию.
• Эвакуация / госпитализация – ургентная.
• Повторная оценка при напряженном Пневмотораксе.
Дренирование плевральной полости
(торакоцентез)
Нет
Да
Да
Нет
Да
https://t.me/med1917
Рис.10.7. Алгоритм хирургической помощи при травме груди у детей
272
Проникающая травма грудной клетки или явные клинические признаки
Кровотечение?
Протокол остановки кровотечения из туловища и лечения
гиповолемического шока
В сознании со спонтанным адекватным дыханием с (ЧД> 8 и <30 в мин)?
Окклюзионная повязка
Напряженный пневмоторакс или высокая вероятность его развития?
Игольная декомпрессия грудной клетки
Определить эффективность декомпрессии - аускультация и ЧД
При необходимости выполнить дополнительную декомпрессию грудной клетки
Рассмотреть необходимость дренирование плевральной полости
Признаки гемоторакса?
Критерии дренирование плевральной полости?
Алгоритм «Проникающая травма грудной клетки у детей »
Мониторинг
• Контроль боли.
• Оксигенотерапия.
• Антибиотикотерапия.
• Транексамовая кислота.
• Документация.
• Запрос на эвакуацию.
• Эвакуация / госпитализация – ургентная.
• Повторная оценка при напряженном
Пневмотораксе.
Да
Нет
Да
Дренирование плевральной полости
Нет
Да
Нет
Нет
https://t.me/med1917
Рис.10.8. Алгоритм действия при проникающей травме груди у детей
273
https://t.me/med1917
Рис. 10.9. Лечебно диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях груди у детей
(Джелиев И.Ш., Попович В.С. и др., 2011)
274
Алгоритм «Травма живота у детей »
Провести
обследование
пострадавшего
Клинические признаки ОДН:
ЧДД > 40 или < 8 в 1мин;
SpО2 < 90% при дыхании атмосферным
воздухом.
Клинические признаки гиповолемического шока:
• Холодная, бледная, влажная кожа;
• САТ < 90 мм рт.ст.;
• ЧСС более100 в 1 мин,
• Шоковый индекс > 0,9;
• SpО2 < 90%.
Алгоритм «Острая дыхательная
недостаточность»
Алгоритм «Гиповолемический шок»
Уточнить характер
травмы живота
Повреждение полого органа:
• симптомы раздражения брюшины
положительные;
• живот не участвует в акте дыхания;
• болезненность и выраженное
напряжение при поверхностной
пальпации.
Повреждение паренхиматозного
органа:
• бледная, влажные кожные
покровы;
• выраженная тахикардия;
• артериальная гипотензия.
Положение тела на спине.
Евентерований кишечник не вправляется,
закрыть стерильной пеленкой, смоченной
раствором 0,9% хлорида натрия
• положение тела на боку;
• установка воздуховода;
• при необходимости - интубация трахеи;
• пульсоксиметрия;
• установка периферического катетера (при необходимости 2-х и более).
• Инфузионная терапия под контролем АД (САТ 90 мм рт.ст.);
• Оксигенотерапия (под контролем SpО2 - не менее 90%);
• Обезболивания ненаркотическими и/или наркотическими анальгетиками в/в;
• При судорожном синдроме - диазепам 0,5 мг/кг в/в.
• Асептическая повязка на рану после обработки краев раны антисептиком (раствор 3% перекиси водовода) при открытой травме.
Доставка в стационар, при тяжелом состоянии - в ближайший (ОРИТ, минуя приемное отделение)
https://t.me/med1917
Ранения живота
При огнестрельных ранениях живота о наличии проникающего ранения
свидетельствовали симптомы перитонита и внутреннего кровотечения. Абсолютные
признаки проникающего ранения - эвентрация кишечных петель и сальника и выделение
из раны кишечного и желудочного содержимого.
Рис.10.10 Алгоритм действий при травме живота у детей
подозрении на проникающий характер ранения при отсутствии перитонеальных
симптомов и признаков продолжающегося внутреннего кровотечения.
нарушении или потере сознания вследствие черепно-мозговой травмы,
Диагностическая лапароскопия показана в первые 2–3 ч после ранения при
Необходимость в расширении показаний к лапароскопии существует при
психоэмоционального шока или введения на предшествующих этапах медицинской
эвакуации обезболивающих лекарственных средств, при массовых поступлениях раненых.
При выполнении лапароскопии у детей с подозрение на торакоабдоминальное
ранение необходимо предварительно устанавливать плевральный дренаж с
соответствующей стороны.
275
https://t.me/med1917
живота у детей (Джелиев И.Ш., Попович В.С. и др., 2011)
результатов лечения детей с огнестрельными ранениями живота показал, что у 12,5%
детей установленный факт проникающего ранения не являлся абсолютным показанием к
Рис. 10.11. Лечебно -диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях
Проведенный ретроспективный анализ (Джелиев И.Ш., Попович В.С. и др., 2011)
276
https://t.me/med1917
лапаротомии. Применение лапароскопии позволило в 3-х случаях избежать лапаротомии:
в одном наблюдении при изолированном ранении сальника, в двух других – печени, когда
количество крови в свободной брюшной полости составляло не более 50 мл. После
аспирации крови признаков активного кровотечения не было, лапароскопию завершили
дренированием брюшной полости.
Таким образом, отказаться от лапаротомии (в том числе при установленном
проникающем характере ранения) можно в тех случаях, когда нет клинических и
рентгенологических признаков повреждения абдоминальных органов. У таких раненых
показано использование диагностической лапароскопии наряду с проведением
клинического и лабораторного контроля, лечебных мероприятий (инфузионная и
гемостатическая терапия).
Показания к применению тактики хирургического контроля повреждения
(damage control):
• Наличие проникающего колото-резаного ранения живота на фоне САД ниже 80 мм
рт.ст.;
• Закрытая травма органов брюшной полости на фоне САД ниже 80 мм рт.ст.;
• Огнестрельное или взрывное повреждение органов брюшной полости;
• Сочетание переломов таза и травмы органов брюшной полости;
• Тяжелый панкреатит, осложненный эрозией сосудов или разрывом кисты
поджелудочной железы с выходом содержимого кисты в свободную брюшную
полость с умеренной (20–40% ОЦК) или тяжелой (>40% ОЦК) кровопотерей;
• Коагулопатия, включая ДВС-синдром.
Если одним из этиологических факторов шока является продолжающееся
кровотечение, пациента сразу из приемного отделения транспортируют в
операционную, операция в таких случаях считается одним из основных
противошоковых мероприятий.
Интраоперационные показания к применению тактики damage control:
• Необходимость быстрого окончания операции у пациента с массивной
кровопотерей;
• Наличие артериальной гипотензии на уровне менее 80 мм рт.ст. в результате
повреждения крупных кровеносных сосудов органов брюшной полости, печени,
селезенки;
• Массивная кровопотеря, при коррекции которой применялась инфузионная терапия
с инотропной поддержкой;
• Гипотермия (внутрипищеводная температура меньше 34–35 °С, рН <7,25);
• Тяжелый панкреатит с умеренной (20–40%) или тяжелой (>40%) кровопотерей;
• Метаболический и дыхательный ацидоз;
• Снижение перфузии сердца и мозга;
• Наличие нескольких источников кровотечения, которые невозможно
скорректировать мгновенно;
• необходимость большого вмешательства у пациента со стабильной гемодинамикой;
277
https://t.me/med1917
• невозможность закрыть рану традиционным способом через выраженный
висцеральный отек.
Тактика damage control включает три этапа лечения:
1) экстренная операция — проводится на фоне декомпенсированного состояния
пациента для спасения жизни;
2) интенсивная терапия — проводится до достижения субкомпенсации,
после экстренной операции;
3) «окончательная» хирургическая коррекция — выполняется полный
объем хирургической коррекции.
Первый этап лечения. Первостепенное значение имеет порядок исполнения
хирургического вмешательства. Определение очередности операций включает два
аспекта.
При выборе очередности операций выделяют следующие вмешательства:
• высшей срочности: операция выполняется немедленно после установления
показаний к хирургической коррекции и считается одним из противошоковых
мероприятий;
• неотложные вмешательства, выполняемые через 45 мин, состояния,
при которых мерами интенсивной терапии можно непродолжительное время
поддерживать жизнедеятельность организма без дополнительной опасности
развития тяжелых осложнений;
• срочные операции, которые выполняются по неотложным показаниям: выполнение
операции может быть отсрочено на срок от 1 до 6 часов (разрыв полых органов без
признаков продолжающегося кровотечения);
• корректирующие вмешательства, которые можно отложить до полного
вывода пострадавшего из шокового состояния.
Вторым этапом определения очередности операций является порядок исполнения
корректирующих вмешательств у одного и того же пациента при повреждении различных
зон. Рекомендуется следующий порядок проведения хирургической коррекции у одного
пациента:
1) торакотомия;
2) лапаротомия;
3) операции на черепе и головном мозге;
4) операции на магистральных сосудах конечностей при остановленном
кровотечении;
5) фиксация переломов костей конечностей, таза и позвоночника, первичная
хирургическая обработка ран.
Третий этап — выполнение хирургической коррекции в полном объеме.
Травма позвоночника у детей
Лечение потенциально нестабильного позвоночника начинают на месте
происшествия и не заканчивают до тех пор, пока не будет достигнута его надежная
стабилизация. Всем пациентам в коматозном состоянии и /или с сочетанной травмой
необходимо проводить комплекс лечения, учитывающий вероятность травмы
позвоночника. Очень важно провести мягкую мануальную фракцию для стабилизации
278
https://t.me/med1917
шеи и достижения проходимости дыхательных путей. Перемещение пострадавшего на
носилки и в машину скорой помощи проводят при стабильной фиксации шейного отдела
позвоночника. Предпочтительно применение вакуумного матраса, позволяющего
фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса
накладывают фиксирующий шейный воротник (жесткий головодержатель) и
иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме).
Шейные воротники подбираются по размеру с учетом размеров ребенка. После того, как
позвоночник и спинной мозг защищены от дальнейшего повреждения, можно проводить
последующие реанимационные мероприятия и лечение других повреждений. При
повреждении спинного мозга на уровне шейных или первых грудных позвонков,
вследствие отсутствия симпатической стимуляции ниже места повреждения, развивается
состояние «спинального шока». У пострадавших со спинальным шоком развиваются
гипотермия, брадикардия и гипотензия. Поворот и (или) сгибание этих больных может
быть опасным, так как обычные механизмы компенсации постуральных реакций у них
утрачены.
Особенности диагностика спинального шока:
• Не имеет отношения к травматическому шоку.
• Невозможность глубоко дышать - C
• Нельзя поднять и развести руки - C
• Нельзя сжать и разжать руки - C
• Нельзя поднять ноги - L
- LIV.
II
- CV (диафрагма).
II
- C
VII
.
VII
V
-ThI.
• Парез желудочно-кишечного тракта.
• Снижение тонуса ануса.
• Острая задержка мочи - поражение грудных и шейных отделов.
• Недержание мочи - поясничный отдел.
• Верхнешейные отделы спинного мозга - остановка дыхания, понижение
температуры тела.
• Cнижение АД и брадикардия – потеря симпатического тонуса выше Th
Принципы интенсивной терапии пациентов с травмой позвоночника:
IV
.
1. Инфузионная терапия при снижении АД ср. < 90 мм рт. ст. (инвазивный
мониторинг), компрессия емкостных сосудов.
2. Коррекция брадикардии, нарушений вегетативной нервной системы – причина
отека легких при проведении инфузионной терапии в отсутствие компенсации ЧСС (3 - 5
дней).
3. Преднизолон 30 мг/кг в первые 8 часов, затем 5 - 6 мг/кг/ч в течение 1-х суток -
уменьшает неврологический дефицит.
4. Респираторная поддержка.
5. Профилактика трофических расстройств, тромбозов глубоких вен.
Алгоритм «Травма позвоночника у детей »
При наличии признаков ОДН:
• ЧДД >40 или < 8 в 1 мин;
• SpО2 < 90% при дыхании
атмосферным воздухом.
Выяснение обстоятельств
травмы. Обследование
позвоночника.
При наличии клинических признаков
гиповолемического шока:
• Холодная, бледная, влажная кожа;
• САТ менее 90 мм, ЧСС > 100 в 1 мин;
• Шоковый индекс > 0,9;
• SpО2 < 90%.
Алгоритм «Острая дыхательная
недостаточность»
Переломы, вывихи
Алгоритм «Гиповолемический шок»
Грудной и поясничный отделы
Клинические признаки:
• боль в спине (не всегда), которая может
сопровождаться отеком и кровоизлияниями;
• деформация (особенно при взрывных переломах);
• возможное выпячивание остистого отростка
(видимое на глаз или при пальпации);
• признаки поперечного паралича (отсутствие
движений, потеря чувствительности, отсутствие
защитных реакций даже при действии
значительных болевых раздражителей, в
некоторых случаях нарушение сознания,
непроизвольные мочеиспускания, дефекация,
снижение АД);
При повреждении позвоночника:
• ниже Т4 - чувствительность выше сосков
сохранена
• ниже Т10 - чутливисть више пупка сохранена
• выше L2 - невозможность движения в
• выше L5 - невозможность поднять стопу.
Шейный отдел
Клинические признаки:
• боль в шее или появление мышечных спазмов;
• признаки поперечного паралича (отсутствие
движений, потеря чувствительности, отсутствие
защитных реакций даже при действии значительных
болевых раздражителей, в некоторых случаях
нарушение сознания, непроизвольные
мочеиспускания, дефекация, снижение АД);
При повреждении позвоночника:
• С3 / С4 - отсутствует диафрагмальное дыхание;
• выше С5 - невозможность поднять плечи;
• выше С6 - невозможность движений в локтях;
• выше С8/С9 - невозможность движений в пальцах.
• Обезболивание (ненаркотические и
наркотические анальгетики)
• Иммобилизация на щите в положении
на спине (каркасные носилки).
• Обеспечение венозного доступа,
инфузионная терапия.
• Пульсоксиметрия, оксигенотерапия
при Sр02 <90%.
• Преднизолон 30-60 мг (в отдельных
случаях допускается увеличение
указанной дозы).
Иммобилизация шейного отдела
позвоночника воротником Шанца
Доставка в стационар по
профилю основного
заболевания
https://t.me/med1917
279
Рис.10.12. Алгоритм действий при травме позвоночника у детей
280
https://t.me/med1917
Ранения и переломы конечностей у детей
Наружные кровотечения. В догоспитальном периоде чаще всего необходима
временная остановка наружного кровотечения при травмах с ранением крупных сосудов,
позволяющая доставить пострадавшего в лечебное учреждение и спасающая ребенку
жизнь. Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ
прижатия артерий на протяжении: пальцами, сдавление конечности жгутом, сгибание
конечностей с подкладыванием пачки бинта и наложением обычной или давящей повязки
и др. Наиболее часто приходится прижимать общую сонную, плечевую и бедренную
артерии. Общую сонную артерию находят по пульсации в углублении между щитовидным
хрящом гортани и грудино-ключично-сосцевидной мышцей на стороне повреждения.
Здесь ее придавливают тремя пальцами к позвоночнику. Для поиска плечевой артерии
плечо больного отводят под прямым углом и ротируют кнаружи. На внутренней
поверхности плеча между двуглавой мышцей и костью к последней прижимают артерию.
Бедренную артерию определяют по пульсации в паховой области на расстоянии 1 - 1,5 см
ниже медиальной части пупартовой связки. В этом месте артерию прижимают пальцами к
костям таза. Жгут применяют тогда, когда артериальное кровотечение из ран конечностей
невозможно остановить другими способами. Жгут (стандартный или импровизированный)
накладывается поверх одежды или под него подкладывают полотенце, косынку, кусок
марли. Конечность приподнимают, жгут подводят под конечность выше места ранения,
сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя
крючок за звено цепи. Продолжительность нахождения жгута - не более 2 часов. С этой
целью под жгут подкладывают записку с указанием, кем и когда жгут был наложен. В
холодную погоду конечность со жгутом тепло укутывают. Венозное и капиллярное
кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки.
Профилактика инфекции заключается в удалении из раны видимых инородных тел
и наложении асептической повязки.
Транспортная иммобилизация при переломах. Временная иммобилизация при
переломах и транспортировка пострадавшего в функционально выгодном положении
являются обязательными при оказании экстренной помощи при травмах. При проведении
транспортной иммобилизации необходимо соблюдать общие правила травматологии.
Повязка не должна сдавливать поврежденную область, для освобождения которой нужно
снять или (при тяжелых травмах) разрезать одежду пострадавшего. Под повязку в местах
костных выступов желательно подложить вату или любую мягкую ткань. Туры бинта не
следует накладывать туго. При большинстве переломов длинных трубчатых костей
повязка должна фиксировать 2 сустава (выше- и нижележащие), а при переломах
плечевой и бедренной кости - 3 (плечевой, локтевой и лучезапястный, либо
тазобедренный, коленный и голеностопный соответственно). Поврежденной конечности
по возможности надо придать физиологическое положение. Для верхней конечности
физиологичны: отведение на 15-20° в плечевом суставе, сгибание на 90° в локтевом
суставе, среднее положение предплечья (между супинацией и пронацией), тыльное
сгибание на 45° в лучезапястном суставе, слегка согнутые пальцы кисти. Для нижней
конечности физиологичны: отведение бедра на 10 - 15°, ротация его внутрь, сгибание на 5
- 10° в коленном суставе, сгибание стопы под углом 90°.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана