Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
Нейрогенный
(спинальный) шок
Повреждение выше уровня, брадикардия, паралич Броун-Секара нарушение двигательной функции на стороне поражения и болевой температурной чувствительности на противоположной стороне.
Класс 1
Класс 2
Класс 3
Класс 4
Потеря объема
крови
до 15%
15 до 30%
30 до 40%
≥40%
ЧСС
Норма
Легкая тахикардия
Умеренная
тахикардия
Выраженная
тахикардия
АД
Норма/увеличено
Норма/снижено
Снижено
Снижено
Тест
наполнения
капилляров
Нормальный
Положительный
Положительный
Положительны
й
ЧД
Норма
Легкое тахипное
Умеренное
тахипное
Выраженное
тахипное
Почасовый
диурез
1 до 2 мл/кг/час
0.5 до 1.0
мл/кг/час
0.25 до 0.5
мл/кг/час
Незначительн
ый
Ментальный
статус
Легкая
тревожность
Умеренная
тревожность
Тревожность/спута
нность
Спутанность/б
еспробудный
сон
Жидкость
замещения (3:1
правило)
Кристаллоиды
Кристаллоиды
Кристаллоиды %
кровь
Кристаллоиды
% кровь
https://t.me/med1917
Первичный осмотр и оценка тяжести состояния должен занимать не более 3 минут
(рис. 10.1):
1. Признаки дыхательной недостаточности:
• резкий цианоз;
• безуспешные попытки ребенка произвести вдох;
• хриплое аритмичное дыхание;
• форсированное участие дыхательной мускулатуры.
Главная причина дыхательной недостаточности зачастую полная или частичная
непроходимость дыхательных путей.
При осмотре необходимо путем перкуссии и аускультации исключить
тяжелые повреждения грудной клетки: открытый или напряженный
пневмоторакс, гемоторакс, повреждения грудного каркаса.
2. Оценка гемодинамики: необходимо измерить ЧСС и артериальное
давление.
Учитывая факт, что дети могут поддерживать АД, несмотря на существенную
гиповолемию и тяжелый шок, основными признаками шока являются нарушения
сознания (от легкой до выраженной заторможенности) и симптомы нарушения тканевой
перфузии: тахикардия, бледная и холодная кожа, повышение капиллярного времени
(«белого пятна») более 2 секунд.
Табл. 10.13
Классификация геморрагического шока у детей [14]
Примечание. *Из расчета, что объем крови составляет 8-9% от массы тела (80-90 мл/кг)
262
https://t.me/med1917
Степени геморрагического шока:
• Легкая степень — потеря до 15% ОЦК (АД и дыхание в норме, возможна
бледность кожного покрова, беспокойство).
• Средней тяжести — потеря ОЦК от 30 до 40% (АД снижено, учащенный пульс,
бледность кожи, повышенное потоотделение, выраженное беспокойство).
• Тяжелая степень — потеря крови более 40% (слабый и частый пульс, АД
резко снижено, бледная, покрытая потом кожа, бессвязная речь, потеря
сознания).
«Золотым стандартом» определения степени шока является шоковый индекс (ШИ)
- отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению (систАД).
Диагностические значения ШИ зависят от возраста ребенка: >1,22 для детей в возрасте 4-6
лет; > 1,0 – в возрасте 6-12 лет; > 0,9 – для детей 13 лет и старше.
У детей с геморрагическим шоком от травматических повреждений НЕ
рекомендуется применение пермиссивной гипотензии. Рекомендуются целевые цифры
АД, которые оптимизируют перфузию органов и обеспечат адекватную оксигенацию.
Рис.10.1. Алгоритм диагностики и оценки критических повреждений у ребенка (Розинов
В.М., Лекманов А.У. и др., 2014)
Для оценки эффективности оксигенотерапии, инфузионной терапии и
фармакологической поддержки проводят мониторинг следующих показателей:
насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (SpO2), частоты
сердечных сокращений, артериального давления, уровня сознания, температуры тела; для
оценки диуреза рекомендуется катетеризация мочевого пузыря.
Особенности сердечно-легочной реанимации
При первичном осмотре особое внимание обращают на признаки клинической
смерти и/или несостоятельности кровообращения: отсутствие пульса на крупных сосудах
шеи, отсутствие спонтанного дыхания, состояние зрачков, отсутствие сердцебиения при
аускультации, значимая брадикардия (у детей до 1 года пульс менее 60 уд./мин и после
года – менее 50 при наличии признаков несостоятельности циркуляции).
В отличие от взрослых, у которых при базовой СЛР рекомендована
последовательность действий САВ (компрессии грудной клетки, дыхательные
263
Масса тела пострадавшего,
кг
Начальные дозы для в\в или
внутрикостного введения
Вторая и последующие дозы
10 кг
0,1 мг
0,1 мл (1:1000)
1-2 мг
1-2 мл (1:1000)
20 кг
0,2 мг
0,2 мл (1:1000)
2-4 мг
2-4 мл(1:1000)
30 кг
0,3 мг
0,3 мл (1:1000)
3-6 мг
3-6 мл (1:1000)
Взрослые
1,0 мг (стандартная доза)
Варьируют
https://t.me/med1917
пути и дыхание), правильным в детском возрасте является алгоритм АВС (дыхательные
пути, дыхание и компрессии для кровообращения) (рис. 10.2).
Рекомендованная частота искусственного дыхания для детей увеличена до 1 вдоха
каждые 2–3 секунды (20–30 вдохов в минуту) во всех случаях детской реанимации.
Чтобы снизить утечки воздуха и необходимость в замене трубок для требующих
интубации пациентов любого возраста, рекомендуется использовать ЭТТ с надувной
манжетой.
Во время интубацции в рутинной медицинской практике не рекомендуется
нажимать на перстневидный хрящ.
Размер эндотрахеальной трубки высчитывается по формуле:
Размер ЭТТ = 14+возраст (годы)/4
ЭТТ вводится от угла рта на глубину, рассчитаную по формуле:
Глубина введения ЭТТ (см) = внутренний диаметр трубки (мм) х 3
Скорость компрессии для всех возрастов составляет не менее 100 в 1 мин. Между
компрессиями следует делать минимальный промежуток, чтобы обеспечить
диастолическую фазу. У интубированных пострадавших вовсе не обязательно
синхронизировать вентиляцию со сдавливанием грудной клетки. У неинтубированных
пациентов вентиляцию следует проводить в промежутках между компрессиями.
Чтобы максимально повысить шанс благоприятного исхода реанимации, следует
как можно раньше ввести Адреналин как можно раньше с начала остановки сердца из-за
нешокового ритма (асистолия и электрическая активность без пульса) (табл. 15.12). В
процессе реанимации адреналин должен вводиться каждые 3-5 минут до восстановления
сердцебиений.
При фиксации шокового ритма величина первых трех разрядов
электродефибрилляции у детей 1-3 лет жизни составляет 4-4-4 Дж/кг, или 2-2-2 кВ, в
зависимости от типа дефибриллятора.
Табл. 10.12
Дозы адреналина при средечно-легочной реанимации у детей
264
https://t.me/med1917
Рис.10.2. Алгоритм реанимации при остановке сердца у детей (American heart association,
2020). ФЖ – фибрилляция желудочков, ЖТ – желудочковая тахикардия, ЭАБП –
электрическая активность без пульса, ВВ – внутривенно, ВК – внутрикостно, ВСК –
восстановление спонтанного кровообращения.
Принципы интенсивной терапии при травме у детей
1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей – ларингеальная
маска, фарингеальная трубка, интубационная трубка, коникотомия.
2. При уровне сознания не ниже сопора – оксигенотерапия через биназальные
канюли (поток от 2 л/мин). При развитии комы рекомендуется ИВЛ через устройства
обеспечения проходимости дыхательных путей (независимо от наличия и регулярности
дыхания!)
3. Обеспечение внутрикостного/внутривенного периферического доступа. При
шоке ТОЛЬКО болюсы 0,9% раствора натрия хлорида до №3 по 10-20 мл/кг, но не более
500 мл каждый за 5 мин. с интервалом 10-15 мин. При неэффективности 3-х болюсов –
адреналин от 0,05 мкг/кг/мин ТОЛЬКО через инфузомат.
4. Анальгезия. При легких повреждениях – НПВС – парацетамол (ректально,
внутривенно) 10-15 мг/кг. При средних повреждениях – опиоиды – трамадол 1-2 мг/кг
265
Политравма у детей
Действия бригады при оказании экстренной медицинской к
помоги на месте происшествия:
- врача;
- фельдшера;
- водителя-санитара.
Соответственно с должностными инструкциями
Остановка наружного кровотечения (сдавление пальцами,
сжимающая повязка, тампонада раны, в крайнем случае - жгут,
при отрывах конечностей - жгут).
Иммобилизация ше йного отдела позвоночника с фиксацией на
длинной доске (R-отрицательные доски, «ковшовые» носилки,
каркасные носилки и т.п.).
При наличии признаков ОДН:
• ЧДД >40 или < 8 в 1 мин;
• SpО2 < 90% при дыхании
атмосферным воздухом.
При наличии клинических признаков
гиповолемического шока:
• Холодная, бледная, влажная
кожа;
• САТ менее 90 мм, ЧСС > 100 в 1
мин;
• Шоковый индекс > 0,9;
• SpО2 < 90%.
Алгоритм «Острая дыхательная
недостаточность»
Алгоритм «Гиповолемический шок»
• Оказание медицинской помощи на месте происшестви я и по пути в больницу, (АВС)
• Положение тела на спине, применение воздухопровода, при необходимости -
интубация трахеи.
• Применение периферического катетера (при необходимости 2-х и более)
Инфузионная терапия (под контролем АД - САД мм рт. Ст.).
Оксигенотерапия (под контролем SpО2
Обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При судорожном припадке и возбуждении - р-р диазепама,
в / в преднизолон 30-60 мг
Стабилизация состояния:
- отсутствие нарушений сознания;
- отсутствие нарушения дыхания;
- САТ мм рт. ст., SpО2
Доставка в отделение неотложных
состояний (осмотр специалистов по
локальным протоколом)
Доставка в противошоковую палату
отделения
неотложных состояний (осмотр
специалистов
по локальным протоколом).
Да Нет
Введение транексамовой кислоты пациенту
Ожидается массивное переливание крови (геморрагический шок, травматическая ампутация конечностей, проникающее ранение туловища,
явно тяжелая кровопотеря)
С момента ранения прошло не более 3-х часов
15 мг/кг транексамовой кислоты в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или Рингера латать в / в в течение 10 мин.
Инфузионная терапия геморрагического шока
В случае задержки госпитализации и / или после применения раствора ГЭК 6% рассмотр еть
повторное введение 15мг/кг транексамовой кислоты
Да
Да
https://t.me/med1917
(внутривенно, внутримышечно) детям старше 1 года. При тяжелых повреждениях без
шока – тримеперидин (промедол) 0,1-0,5 мг/кг внутримышечно.
5. Транспортная иммобилизация в физиологическом положении.
Рис.10.3. Алгоритм действия бригады при политравме у детей
Рис. 10.4 Показания для использования транексамовой кислоты
266
https://t.me/med1917
Гемотрансфузия
В условиях сохранения нормоволемии организм ребенка, так же как и взрослого,
менее чувствителен к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. При кровопотере до
20% ОЦК и уровне гематокрита выше 25% кровь переливать не рекомендуют.
Критический уровень гемоглобина, требующий гемотрансфузии, для новорожденных
составляет 110 г/л, для детей до года – 90 г/л, старше года – 70 г/л.
На начальных этапах лечения больных с массивной кровопотерей проводят
трансфузии свежезамороженной плазмы в соотношении с эритроцитной массой 1:2.
Острая травматическая коагулопатия приводит к дефициту факторов свертывания крови.
Свежезамороженная плазма содержит приблизительно 70% нормального уровня всех
факторов свертывания крови. При этом рекомендуется избегать переливания плазмы у
больных без значительного кровотечения.
Для возмещения кровопотери используют эритроцитную массу (10 мл/кг) или
цельную кровь (20 мл/кг). При острой массивной кровопотере (свыше 60%) возможна
трансфузия цельной стабилизированной донорской крови, которая оказывает более
выраженное гемодинамическое действие, снижает длительность травматического шока и
потребность в гемотрансфузиях, корригирует коагулопатические расстройства (Бельских
А.Н., Самохвалов И.М., 2013) и улучшает выживаемость. Целевой уровень гемоглобина
составляет 70-90 г/л.
Рекомендуется трансфузия концентрата тромбоцитов для поддержания их уровня
выше 50×109/л и при вероятности продолжающегося кровотечения, связанного с
тромбоцитопенией. У пациентов с продолжающимся кровотечением и/или черепномозговой травмой рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов выше 100×109/л.
Стартовая дозировка концентрата тромбоцитов – 4-8 единиц.
Принципы инфузионной терапии
Для ликвидации дефицита ОЦК проводят инфузионную терапию. Рекомендуют
начинать ее с использования сбалансированных кристаллоидных растворов, которые
максимально приближаются по своему электролитному составу и осмолярности к плазме
крови (стерофундин, плазмалит, ионостерил, плазмафузол). Необходимо избегать
чрезмерного использования 0,9% раствора натрия хлорида, так как он может увеличить
ацидоз и повреждение почек у критических пациентов. Если кристаллоидные растворы не
могут восстановить целевое АД, то возникает необходимость в применении растворов
коллоидов. Но их дозировка должна быть в установленных инструкциями пределах.
Препараты модифицированного желатина (Гелофузин) имеют преимущество перед
производными гидроксиэтилкрахмала, которые отрицательно влияют на систему
гемостаза.
Через 1 час после внутривенного введения 5% глюкозы в сосудистом русле
остается только 7% ее объема, в интерстициальном пространстве ¬– 28%,
внутриклеточном пространстве – 65%. 5% раствор глюкозы относится к гипоосмолярным,
он быстро метаболизируется с образованием СО2 и воды. Таким образом, 5% раствор
глюкозы является источником свободной воды, которая быстро уходит в клетки. При
угрозе отека головного мозга применять 5% раствор глюкозы нельзя! Не рекомендуется
использовать 5% раствор глюкозы в качестве базового. Как компонент инфузионной
267
При необходимости, постоянное наблюдение за развитием
шока.
При ранениях грудной или брюшн ой полости - оценка каждые
15 мин.
Есть ли признаки шока у раненого?
1. Изменение или нарушение сознания без имеющейся ЧМТ.
2. Отсутствие пульса на лучевой артерии.
Обеспечить сосудистый доступ 18 G в / в или в / к, если
этого не было сделано
1. цельная кровь или
2. эритроциты / плазма / тромбоциты 1: 1: 1, или
3. эритроциты / плазма 1:1 или
4. только эритроциты или плазма.
В наличии имеются препараты крови, которые
разрешено использовать локальными протокола ми.
Алгоритм «Инфузионная терапия геморрагического шока у детей»
Можно давать пить светлую жидкость для предупреждения
дегидратации, если пациент в сознании и может глотать
Болюсно 20 мл/кг (раствор ГЭК (6%)
или раствор электролитов)
Оценка состояния после введения обязательно аускультация легких
Имеются признаки шока
Прекратить инфу зионную терапию.
наблюдение
Болюсно 20 мл/кг (раствор ГЭК (6%)
или раствор электролитов)
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами до достижения показателя АД - 80-90 мм рт.ст. и ЧСС менее 100 в 1 мин.
Оценка состояния
Имеются признаки шока
Нет
Да
Нет
Да
Нет Да
Да
Нет
https://t.me/med1917
терапии, но в большей степени – парентерального питания (источник энергии)
используют 10% раствор глюкозы. Его можно вводить в периферические вены.
Рис. 10.5 Алгоритм инфузионной терапии при геморрагическом шоке у детей
При неэффективности инфузионной терапии кристаллоидами и синтетическими
коллоидами на фоне гипоальбуминемии могут быть использованы растворы альбумина
10-20%.
Принципы инфузионной терапии:
• либеральная стратегия 4–8 мл/кг в час;
• консервативная стратегия 1–2 мл/кг в час;
• максимум водной нагрузки +1,5 л, если необходимо больше, следует
включить в терапию вазопрессоры;
• ограничение объемной инфузии вплоть до ранней окончательной остановки
кровотечения;
• титровать болюсное введение растворов доя воявления пульса на периферических
эффекта. При шоке тяжелой степени за первый час объем инфузии может быть до 60
мл/кг;
артериях: первый болюс – 20 мл/кг вводится за 5-10 мин, с последующей
клинической оценкой его гемодинамического
• скорейшая остановка кровотечения, титровать объемную инфузию для
поддержания центрального кровообращения (САД 80–90 мм рт.ст.)
268
ЦНС
Угнетение сознания
Дыхательные
пути
Стридор, осиплость голоса - обструкция ВДП
Грудная клетка
Внешние признаки проникающего ранения и продолжающегося
кровотечения, ссадины, флотирующие участки, крепитация реберных
отломков, подкожная эмфизема, нарушение равномерности экскурсии
(западение или отставание одной из сторон), нарушение каркасности,
ослабление дыхания, изменения перкуторного звука (тимпанит или
притупление перкуторного)
Грудина
Ссадины в проекции грудины, флотация при дыхании, патологическая
подвижность, крепитация
Шея
Подкожная эмфизема, раздувание шейных вен, участие в дыхании
шейной (вспомогательной) мускулатуры, смещение трахеи
https://t.me/med1917
Положительная динамика от проведения инфузионной терапии сопровождается
снижением частоты сердечных сокращений, увеличением АД и уменьшением шокового
индекса (ЧСС/АД). Наличие сохраняющейся артериальной гипотензии с каждым часом
увеличивает летальность вдвое.
Физиологические почасовые потребности жидкости у детей рассчитывают по
формуле «4-2-1» (Holliday-Segar):
- на первые 10 кг веса – 4 мл/кг/ч,
- на вторые 10 кг веса – 2 мл/кг/ч,
- на последующие килограммы веса – 1 мл/кг/ч.
Ограничением интенсивности инфузионной терапии и необходимости применения
инотропных средств может послужить появление таких симптомов, как увеличение
размеров печени, появление влажного кашля, нарастающих тахипноэ и влажных хрипов в
легких.
Инотропная поддержка
Компенсация гипотензии не должна основываться исключительно на инфузионной
терапии, необходимо назначение умеренных доз вазопрессоров.
При признаках продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения
уровень САД не должен превышать 70 мм рт.ст., это значение эмпирически принято
считать нижним порогом среднего АД (критерием артериальной гипотензии).
Адекватная оксигенация
Одна из главных целей в терапии шока – гарантировать оптимальную доставку
кислорода.
В шоковом состоянии гипоксия у детей развивается не только вследствие
нарушения тканевой перфузии, но и из-за гиповентиляции и гипоксемии, обусловленных
снижением функции дыхательных мышц, а также внутрилегочным шунтированием
вследствие респираторного дистресс-синдрома.
Показанием к ИВЛ является неэффективность таких методов лечения дыхательной
недостаточности как восстановление продохимости дыхательных путей, применение
воздуховода, кислородотерапия через маску или канюли.
Таблица 10.13
Патологические изменения органов и систем, свидетельствующие о возможной
необходимости проведения ИВЛ
269
Диафрагма,
грудная клетка
Нарушение подвижности диафрагмы (абдоминальный тип дыхания),
паралич дыхательной мускулатуры - признаки полного пересечения
спинного мозга на уровне С3-С4).
Обезболивание у детей при травме
Слабая или умеренная. Умеренная или сильная боль.
Определить уровень боли
1. Парацетамол 1000 мг
каждые 6-8 часов.
У раненого имеются признаки шока и / или
дыхательной недостаточности или предпосылки
развития шока и / или дыхательной
недостаточности
Наркотический анальгетик
Морфин 0,1 мг/кг в / в
Кетамин 50 мг в / м или кетамин 20 мг
медленно в / в или в / к
Оценить состояние. Нужно
дополнительное обезболивание?
Особенности:
1. При введении наркотических анальгетиков следует помнить о возможной остановке
дыхания и быть готовым проводить искусственную вентиляцию легких.
2. В случае введения наркотических анальгетиков следует быть готовым вводить
налоксон при возникновении побочных действий (0,1 мг/кг в/в или в/м).
3. Кетамин вводить каждые 20 мин в/в или 30 мин в/м до достижения обезболивания
или появления горизонта льного нистагма.
3. При возникновении тошноты и/или рвоты следует использовать противорвотные
средства (ондансетрон 0,1 мг/кг в/в, в/м, в/к).
Наблюдение
Дополнительное
введение кетамина *
Да
Нет
Нет
Да
https://t.me/med1917
Если пострадавшему в течение первого часа не удается ликвидировать
артериальную гипотензию, то это также является показанием для перевода его на ИВЛ с
FiO2 = 0,6. При этом нужно избегать высоких концентраций кислорода в газовой смеси длительная вентиляция с использованием высоких концентраций кислорода (FiO2 свыше
0,6) без контроля за рО2 ирСО2 может приводить к гипероксии, гипокапнии,
респираторному алкалозу, на фоне которого развивается выраженный спазм
церебральных сосудов с последующей ишемией мозга.
Искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата желательно проводить в
режиме нормовентиляции – дыхательный объем 6–8 мл/кг массы, частота дыхания
соответственно возрасту, пиковое инспираторное давление – желательно не более 25 см.
вод.ст., положительное давление в конце выдоха – 3–4 см.вод.ст.
Обезболивание
У детского населения главной особенностью в оказании помощи при массивной
травме можно считать то, что в большинстве случаев анестезия начинается на этапе
приемного отделения и является частью интенсивной терапии. Необходимо отметить, что
обезболивание больного наркотическим анальгетиком и/или НПВП
(анальгин/кетолонг/дексалгин) в приемном отделении проводится сразу внутримышечно
до осмотра специалистами, для купирования психо-эмоционального напряжения и
болевого стресса, не зависимо от обезболивания на догоспитальном этапе.
Рис. 10.6 Алгоритм обезболивания у детей
270
https://t.me/med1917
Быстрый аналгетический и гипнотический эффект оказывает введение кетамина.
Его вводят внутривенно или внутрикостно в дозе 1 мг/кг массы. При отсутствии доступа
можно вводить его внутримышечно в дозе 4–5 мг/кг массы, но в таком случае его
действие начинается через 4–5 мин.
Для седации вместе с указанными аналгетиками используют внутривенное
введение диазепама (седуксен, реланиум) внутривенно (внутрикостно) в дозе 0,3 мг/кг
массы или внутримышечно 0,5 мг/кг массы. Наркотические аналгетики (морфин – он
разрешен у детей с периода новорожденности или промедол) в дозах 1–2 мг/кг массы, но
не более 1 мл, фентанил 2 мкг/кг массы лучше использовать у больных, находящихся на
ИВЛ в связи с опасностью депрессии дыхания.
Объем хирургической тактики у детей
Ранения груди
Признаками ранения груди являются симптомы: нарушения гемодинамики,
дыхательной недостаточности, кашель, кровохарканье, симптомы гемопневмоторакса.
Абсолютный признак проникающего ранения груди – присасывание во время вдоха
атмосферного воздуха через раневой канал, а при выдохе выделение из него воздуха с
примесью крови.
Основные хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ранений груди –
первичная хирургическая обработка (ПХО) раны грудной стенки, дренирование
плевральной полости, широкая торакотомия с вмешательством на поврежденных органах.
Дренирование плевральной имеет неоспоримые преимущества перед пункцией не только
как лечебный метод (удаление крови, сгустков, фибрина, воздуха, постоянная активная
аспирация), но и как метод контроля интенсивности поступления крови из плевральной
полости в динамике, что особенно важно для решения вопроса о необходимости
торакотомии.
Тем не менее пункционное ведение раненых оправданно и достаточно при
клинических и рентгенологических признаках малого гемопневмоторакса или отсутствии
гемопневмоторакса, повторного скопления воздуха и крови после пункции при
удовлетворительном состоянии больного.
При разрешенном внутригрудном напряжении, расправленном легком и
продолжающемся продувании воздуха осуществляется дренирование по Бюлау, что
позволяет ликвидировать продувание воздуха у всех раненных в грудь.
Показаниями к срочной торакотомии являются сохраняющееся продувание воздуха
на фоне пассивного дренирования и активной аспирации (величина разряжения 10–30 см
вод. ст.) в течение 4–5 суток и расположение инородных тел в функционально активных и
опасных зонах (легкое, корень легкого, сердце, проекция крупных сосудов средостения).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана