Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
О. Л. Ч И Б И С , О. Г.. ГР Л Б О В С К Л Я ,
II. II. п л х и л о в л
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ТЕХНИКИ КИШЕЧНОГО ШВА
Москва
Издательство Российского университ ета д руж бы народ ов
1996
О. Л. Ч И Б И С , О . Е. Г Р А Б О В С К А Я ,
Н. Н . Б А Х И Л О В А
С О В Р Е М Е Н Н Ы Е А С П Е К Т Ы
Т Е Х Н И К И К И Ш Е Ч Н О Г О Ш В А
Учебн о-методическое п особие
М осква
Издательство Российского университета дру жбы на род ов
Утверждено
Р И С Ученого совета
Росс ий ско го униве рситета
др уж бы н арод ов
Чибис О. А., Гр або вск ая О , Е., Бахил ова Н. Н. Современ*
ные аспекты техники кишечного шва: Учебно-методическое
пособие.— М .: Изд-во Р У Д Н , 199G.— 55 с., ил.
На ст оящ ее пособие в ист ори ческом аспекте и с современных позиций
дает анали з техники кише чного шва, к от о ра я сос тав ляет ос нов у оп ера ти в
ных вмешательств на пищеварительном тракт е в целях от б ора оптимальных
вар иан тов для применения в конкретных клинических ситуациях.
Дл я студентов медицинск ого факультета.
Под гот овлено на каф ед ре госпитальной хирургии.
© Российский универс итет
др уж бы на ро до в, 1996 г.
ВВЕДЕНИЕ
Кишечный шоп является основой для хирургических вм еша
тельств на пищеводе и желудочно-кишечном тракте, которые зан и
мают первое место среди операций в клиниках всех стран мира.
Неблагоприятные исходы операций на пищеварительном тракте в
основном связаны с несостоятельностью кишечного шва и во м но
гом обусловлены техникой операции. Тысячелетний опыт предше
ствующих поколений хирургов позволяет сформ ул ировать осн о в
ные принципы фор миров ан ия кишечного шва с учетом анатомо-фи-
зиологического строения различных отделов кишечной трубки, а
такж е п роц есса ее адаптации в различные сроки после опер ати в
ных вмешательств. Это позволяет р азо браться во всех мн огооб
разных предлагаемых вариантах кишечного шва и отобрать наи
более оптимальные для применения в конкретных клинических си
туациях.
Д о середины XX столетия бытовало мнение о заживлении кишеч
ной раны после ушивания через нагноение. Современные хирурги
стремятся к применению такого вида шва кишечной трубки, ко то
рый бы обеспечивал первичное заживление кишечной раны и, со
ответственно, гладкое послеоперационное течение.
До внедрения эндоскопических методов исследования желудоч
но-кишечного тракта хирург, накладывая швы на кишечную тру б
ку, был лишен возможности проследить за процессом заживления
раны и наблюдал лишь результаты своей работы при фатальных
случаях на секционном материале. Р азр абот к а новых сп особов
ушивания кишечной трубки в условиях эксперимента прим енялась
в клинической практике с оценкой на основании субъективных
клинических симптомов послеоперационного течения.
Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта з
ранние сроки после операций на желудке и ободочной кишке поз
воляют дать сравнительную оценку заживления ран кишечной
3
два фут ляра, вставленные один в другой: внутренний футляр, с о
стоящий из слизисто-подслизистого слоя, и наружный футляр, со
стоящий из мышечной и серозной об ол очек (на пищеводе — из
мышечной и адвентициальной) (рис. 21).
Н
^ 3 2 1
II
Ри с. 21. Футлярное строение стенки пище
/ — внутренний футл яр (слизисто-подслизистый
слой); / / — н аружный фу тл яр (серозно-мышечный
или адвен тициально-мышечны й слой); / — сл изи
ста я о бо ло чк а; 2 — подслнзистый слой; J — мы
шечный слой; 4 — с ер оз н ая об ол оч ка (или ад
варительного канал а:
вен тици альн ая обол о чк а)
(П о И. Д. Кир пат опс ком у, 1964 г.)
Меж ду внутренним и наружным фут лярами существует посто
янная площадь скольжения, выражен ная на разных отделах пи
щеварительного тракта по-разному.
Так, наприм ер, после расс ечения стенки пищевода внутренний
футляр (слизисто-подслизистый слой) пищевода обычно уходит
в глубь просвета, не выступая за край мышечной оболочки. На
желудке, наоборот, серозно-мышечная оболо чка (наружный фут
ляр желудка) сильно сокращает ся, а слизистая оболочка и под-
слизистый слой выворачиваются нар ужу .
На двенадцатиперстной кишке оба рассеченных футляра не
смещ ают ся резк о относительно друг друга и поэтому оказы вают
ся расположенными на одном уровне. Н а толстой кишке наруж
ный фу тляр смещается более сильно, чем внутренний, хотя не в
такой резкой степени, как на желудке.
Ввиду различной степени смещения внутреннего и нару жного
футляров относительно друг друга техника наложения сквозных
краевых швов на различных отделах пищеварительного канала
меняется.
Н а пищеводе и желудке сквозные краевые швы цел есооб раз
но накладывать в несколько ко сом направлении, учитывая силь-
22
Нос смещение слоев. Н а пищеводе вкол иглы делается несколько
ближе к краю ра з реза, чем его выкол; на желудке, н аоб орот, вы-
кол делается у края р а з реза , а вкол — несколько отступая от
кр ая (рис. 22).
Рис. 22. Ос обеннос ти н аложе ния с к во з
ного к ра ев ог о шва на различных отделах
пищеварительного кан ал а в с вязи с фут
лярным строением его стенок и раз лич
ной степенью см ещ эем ости слоев:
а-— стенка пище вод а; б — с тен ка жел удк а;
(П о И . Д . Ки рн ато вск ом у, 1961 г.)
в
— ст енк а кишк и
Если после рассечения стенки желудка избыток слизистой
оболочки срезается , то стенку следует прокалывать в перпендику
лярном направлении.
Н а тонких и толстых кишках нз-за незначительного смещения
слоев шовную пить следует проводить строго перпендикулярно к
кр аю разр е за.
Кишечный шов может проходить сраз у через об а ф утляра
(сквозной ш ов) или захватывать лишь один из них.
Наибо лее соответствует принципу ф утлярного строения пище
варительного канала такая методика д вухрядного ш ва, при кото
рой внутренний ряд швов проходит через все или только через
часть слоев внутреннего футляра, а наружный ряд — через все
слои нар ужно го фу тл яра.
При наложении однорядных серозно-мышечных швов не д о
23
стигается необходимой прочности кишечного шва, так как titOd
проходит только через одни наружный футляр. Прочность шва
обеспечивается главным обр а зом за счет подслизистого слоя. Под-
слнзистый слой представлен рыхлой соединительной тканью, в
которой коллагеновые волокна идут во всевозможных направле
ниях, образ уя соединительнотканный ка ркас кишечной стенки, чем
и объясняется его о собая прочность.
В восстановлении целостности желудочно-кишечных и межки-
шечных соустий, сф орм иро ванны х различн ого вида швами, следует
различать два основных момента:
1) первичное склеивание рапы, возникаю щее главным обр азо м
за счет слипания серозных оболочек;
2) окончательное заживление соустья, характеризующееся о б
разованием соединительнотканного рубца.
В связи с этим в процессе регенерации соустья особен но в а ж
ную роль приобретаю т два слоя желудочно-кишечной стенки: се
розный по кров п подслизпстая оболочк а. Серозный покров созд а
ет анаст омо зу герметизм, нодслизистый слой придает ан астомозу
прочность. Сер оз ны е поверхности раньше всего слипаются — уже
через несколько часов после операции, поэтому широкое серо-се
ро зно е соприкосновение является основным принципом наложения
швов. Следующим слоем, который раньше всего срастается, яв
ляется субмукозный слой. Грануляционная ткань появляется из
концов подслизистого слоя на четвертые сутки после операции.
Нодслизистый слой является основным руслом, по которому п р о
ходят кров еносные сосуды. К ро ме того, этот слой является о сно в
ным слоем стенки пищеварительного канала.
Имеется мнение, что слизистая оболочка обладает врожд ен
ным иммунитетом к неспецифическим инфекциям, и в случае н а
ложения швов с захв ат ом слизистой происходит ее травматиза-
ция и ослабление защитных свойств с последующим вторичным
заживлением анас том оза.
Таким образ ом , ши рокое соприкосновение серозных поверх
ностей и адаптация краев подслизистого слоя — основные прин
ципы техники шва.
Глава III
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОДНОРЯДНОГО
ИНВЕРТИРОВАННОГО КИШЕЧНОГО UIBA
На иб ольшее количество применяемых в желудочно-кишечной
хирургии швов относится к вворачивающим (инвертированным),
когда в результате фор миро ван ия шва между собой соприка са
ются наружные слои.
Однорядный кишечный шоп получил распростран ен ие после
работ В. П. М атешука, которые были выполнены в 40— 60-х го
дах нашего столетия. В св ое время В. П. М ат еш ук предлагал и
применял диа варианта одноряд ного внутрпузелкового шва: один
сквозной шов, предложенный г> 1875 г. С. Чеснейшим-Баришев-
ским, и второй серозно-мышечный шов.
В дальнейшем клинические наблюдения показали, что с квоз
ной шов иногда дает явления ан астомозита, а серозно-мышечный
шов с расп ол ожени ем узлов внутри просвета полого ор ган а не
достаточ но прочен, так как в шов не включается подслизистый
слой.
Поэтом у техника наложения однорядного внутрнузелкового
шва постепенно сов ершенствовалась, и с 1962 г. В. Г1. Матешук
рекомендует к применению в желудочно-кишечной хирургии се-
розно-мышсчно-подслизистый шов с узелками, обращенными
внутрь просвета кишки. Этот шов представляет собой типичный
шов Н. И. Пирогова, но с узелками, обращ ен ны ми внутрь просвета
кишки (рис. 23). Таким обра зом, с полным основанием его мож но
назвать швом П ирогова — М атешу ка.
В 1958 г. С. II. Пахо м ов разра бот а л в эксперименте методику
однорядн ого узловатого петлеобразного вертикального шва. Внут
ренняя нить шва п р о х о д т через подслизистый слой об оих концов
кишки, н ару ж н ая — представляет собой серо-серозный ламберов-
ский шов. Швы накладывают в асептических условиях. П од сл изи
стый слой об нажаю т путем рассечения серозно-мышечного слоя.
Ан астом оз форм ируют при закрытом зажи м ами просвете кишечни
ка, который вскрывают после окончательного затягивания швоз
па задней стенке; по иссечении размо зж енных частей слизистой
оболочки затягивают швы и на передней стенке анастом оза.
Клинические данные о б однорядном гофрирующ ем шве при ре
лекции желудка опубликовал в 1958 г. В. П. Демидов. Он устаж >
вил, что применение однорядной модификации шва о тражае тся
более благоприятно на эвакуаторной и секреторной функции резе
цирован ного желудка, чем классический двухрядный шов.
Усиление интереса за рубеж н ы х хирургов к одноряд ному шву
было стимулировано экспериментальными и клиническими иссле-
25
дованиямн, которые осуществил L. P. G am bee с соав торами (U SA ,
1956).
Шов Гам би является узловым с проведением ниш через все
слон стенки полого органа (рнс. 24). Задню ю губу анастомоза
формируют узлами внутри просвета орган а, переднюю — узлами,
расположенными снаруж и, на серозной оболочке.
По методу С. J. Heifetz (USA , St. Louis, Misso, 1966) сначала
кладут три длинные лигатуры с прошиванием только серозной и
а
— вверху: на лож ени е ш ва на п еред нюю губ у а на сто м оза ; внизу: н а
лож ени е шва па зад ню ю губу а на сто м оза ; б — вид ки шечно го шва
Рнс . 24. Кишечный шов Гамбн:
после з авя зыв ани я узл ов ки шечных ш вов
мышечной оболочек на расстоянии около 10 мм от края раны киш
ки об ои х аиастомозируемых сегментов и потягиванием за лигату
ры сбл ижают сегменты между собой (триангуляция). Затем пос
ледовательно по периметру узловыми швами типа Л а м б с ра фор
мируют а настом оз (рис. 25).
G. В. Olsen и соавторы (C anada , E dmo nton, Alta , 1968), с
целью максимального сохран ения кров ообращ ен ия рекомендуют
резецировать кишку под углом к поперечнику (рис. 26). Анасто
моз формируют узловыми швами, но с захватом в шов только ча
сти слизистой оболочки. Для этого вкол производят через сер о з
ную оболочку, отступя на 2— 4 мм от края раны кишки, проводят
через все слои и выкалывают иглу примерно па середине слизисто
го слоя.
Серьезные экспериментальные исследования по оценке качеств
однорядного кишечного шва по сравнению с двухрядным выпол
нил N. W. Orr (E ngland , 1969). Двухрядный шов состоял из одно
го ряда внутренних узловых сквозных швов и одного ряда на руж
ных узловых серозно-мышечных швов, накладываемых крестооб
разно. Однорядный шов формир ов ал ся узловыми сквозными мат
рацными швами. Было выявлено, что механическая прочность о б о
их типов кишечных швов одинакова, но однорядный шов выполня
ли
ется быстрее, менее травматичен для тканей и в них быстрее вос-
ста на вливается кровооб ращение.
3 2
Рис . 25. Кишечный шов по Хсйфетцу:
/ — на лож ени е сопо ста вл яющ их шиов (/.
2, 3— сопо ста вля ющ ие швы); / / — ф о рм и
ров ание а на сто м оза швами Л ам бе р а (2 —
наводящий шов )
Серию интересных решений но проблеме предложили швей-
царский профессор Альговер (М. A llgovc r, 1971, 1973) с соа вто
рами. Н а рис. 27 представлена схема формирования кишечного
шва между полыми органами, в частности между желудком и
тощей кишкой, между толстыми кишками.
Для максимально полного сопоставления всех оболочек анас-
томозируемых органов R. W . Motson с соав торами (Eng la n d,
1984) разработал сложный шов, включающий в себя по два пр о
ведения нити через все слои каждой стороны сшиваемых органов
(рис. 28).
Рядом авторов предложены модификации непрерывного одн о
рядного кишечного шва. Повод ом для разработки непрерывного
шва стало стремление авторов создать гемостатический, герметич
ный шов, а также сократить время для его выполнения. Однако
общим недостатком разновидностей непрерывного шва является
нарушение питания сшиваемых концов кишечной трубки, сужение
соустья, распространение нагноения по ходу шовного материала,
т. с. по всему периметру анастомо за. Пр и этом затруднена мигра
ция длинных нитей нерассасывающегося шовного материала в
27
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана