Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Предпочитают применять шов Черни для форми рования задней гу
бы ан аст омоз а и шов Альберта — для передней губы.
Микулич (M ikulic z) в отличие от шва Черни в качестве перво
го ряда двухрядного шва использовал сквозные швы с расп олож е
нием узлов внутри просвета полого орган а (рис. 12), погружая их
в швы Лам бе р а.
Для ф орми ров ани я первого этаж а шов передней губы ана сто
моза Шмиден (Schm ie den) в 1911 г. предложил сквозной непре
рывный шов (рис. 13), который до настоящего времени ш ироко
используется хирургами.
В 1887 г. Холстед (Halsled) описал однорядный кишечный шов
наложением П -образных швов (рис. 14), который в настоящее
время ш ироко применяется хирург ам и во всем мире. Шов Холсте >
да фор мир уют следующим образ ом . Мглу вкалывают в 5— 8 мм
от края раны, проводят через 3 слоя кишки, ие захватывая слизи
стой оболочки , и выкалывают в 2— 3 мм от кр ая раны. Ан ал огич
но поступают с другим сегментом кишки и воз вр аща ются обратно.
Пр и затягивании лигатуры форми руется очень прочный шов, одн а
ко несколько деформирующий линию ан ас том оза.
Рис. 13. Непрерывным кишечный ш оп Шмидеил
More au & P oulard перед ушиванием кишечной раны удаляли
ножницами избыток слизистой оболочки, чтобы исключить се про-
ла бирован ие между швами Л а м б е ра. Kumtner усовершенствовал
предложение М оро и П отар д а, для чего цпркулярпо иссекал сли
зистую и подслизистую оболочки в виде полоски шириной 1 —
1.5 см. Затем он сш ивал слнзисто-подслизиетые оболочки обои х
сегментов изнутри просвета кишки, сопоставлял остальные слои
и сшивал их серозно-мышечными швами, в результате чего об р а
зовывался циркулярный валик. Таким о браз о м анастомоз пр иоб
ретал вид эвертированиого (рис. 15).
14
Cha p nt (1889) удалял кюретпрованием только эпителиальный
слой слизистой оболочки.
Ro bins on (1891) дем укознро::ал только дистальный сегмент и
ипвапш провал его в проксимальный на резиновой трубке диа
метром, соответствующим просвету кишки.
М. Е. Con nel (Med ic al Record, September, 17, 1892) раз раб отал
Рис. 15. Кишечный ш ов по
Кум меру
15
в эксперименте свой с пособ а наст ом ознрованНя кишок. Согласно
его технике (рис. 16), задню ю губу а насто м оз а формировали не
прерывным сквозным швом. Н а переднюю губу анаст ом оза клали
тоже сквозной непрерывный шов таким об раз ом , чтобы стежок
вдоль сре за кр ая кишки ч ередовался со стежком поперек для
захват а стенки другого сегмента кишки. Посл е затягивания нити
стенки обоих сегментов сближ ались между собой.
Согл асн о технике M a u nse ll (1892), концы анастомозируемы х
сегментов сбл ижаются между собой двумя «временными» (прови
зорными) лигатурами, проведенными через все слои кишки: од
на — на мезентериальном, другая — на противоположном участке
кишки.
М. 1. H arr is (1892) перед форми рование м инвагинационного
Ри с. 16. Кишечный шов Коннела:
а
— фо рм и ро ва ни е задней гу бы ан ас то м о
за ; б — ф ор ми ро в ан ие передней губы а на
ст ом оз а
ан аст омо за производил циркуля рное удаление слизистой обол о ч
ки в дистальном сегменте кишки. Затем накладывал три П-образ-
ных сквозных шва б дистальном сегменте, отступая от кр ая сре за
кишки на некоторое расстояние, и включал в шов край прокси
мального сегмента. Потягиванием за эти лигатуры проксимальный
сегмент инвагинируется в просвет дистального. Н а заве рш ающем
этапе производится наложение узловых швов в месте сопри к осн о
вения края дистального сегмента с поверхностью проксим ал ьного
(рис. 17). В настоящ ее время такой ан астом оз принято называть
«нивагинационным» или «телескопическим».
Cush ing (1899) разр абот ал непрерывный серозно-мышечно-
подслизистый шов со стежками, параллельными кра ю срез а ки
шок, но из-за дефо рм ации тканей метод был оставлен (рис. 18).
Рис. 17. Кишечный анасто моз по Х арр ис у:
ввер ху — н ал ож ен ие «са ла зочн ых » шв ов (/ — ш ов на
задней п ол уок ру жн ос ти а нас то м оз а; 2— ш ов на п е
редне боков ой пове рхн ост и а н ас то м оз а ); в се ре ди
н е— схем а попе реч но го с р ез а ки шки (3 — уз ловые
швы на а н ас то м озе ); внизу — на лож ен ие ан ас то м оза
зак о нч ен о (4— за вязанны й «салаз очны й» ш ов)
Прочный анастом оз р азр абот ал Гоулд (Gou ld , 1904). Этот
ан ас том оз до настоящего времени применяется многими х иру рга
ми. Для наложения этого шва (рис. 19) иглу вкалывают в 5— 8 мм
17
Ри с. 18. Кишечный шо в Кушинга
Ри с. 19. Кишечный шов Гоулда:
а
_ объ е мн ая схе ма на ло жен и я ш ва; б — объ емн ая
схе ма сф ор м ир о ва н но го шва; в — вид св е рх у на сф о р
мированный шов
от кра я ра зреза, проводят через три слоя (серозный, мышечный и
нодслизистый) и выкалывают в 2— 3 мм от края ра зре за. На др у
гой стороне апастом озируем ого орган а иглу вкалывают в 5— 8 мм
от края р а зреза и параллельно ему проводят, включая также 3
слоя, на расс то ян ие около 5 мм и выкалывают па се розу. Третьим
угапом иглу вкалывают в 2— 3 мм от края р а зреза на другой сто
роне раны, проводят через 3 слоя орг ана н выкалывают в 5—-8 мм
от края раз реза . При завязывании узла происходит сопоставление
сер озны х обол очек стенок ана стомозпруемы х. орган ов на знач и
тельной площади с идеальной герметизацией.
Для пластики дефектов желудочной и кишечной стенок, укреп
ления лпийи швов и повышения их герметичности предлагали и с
пользовать различного вида биологические и аллопластнческие ма
териалы: брю шину (D. А. Алекторов, 1955), сальник (Р. Л. Па-
.ропнн, 19-10), мышечно-апоневротический трансплантат, оку тан
ный сальником (А. П. Савчик, 1958), фа сци ю (С. М. Галстян,
19-1-1), клей (В. Д. Висаитов, 1981) и др.
I лава II
ПРИКЛАДНАЯ АИАТГШИЯ СТРОПИ ИЯ СТЕНОК
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Большинство а вт оров различает в стенке пищеварительного
канала четыре основны х слоя: 1) слизистую оболочк у, 2) подсли-
зистый слой, 3) мышечный слой, 4) серозный слой (на пищеводе —
адвентициальный).
В стенке пищевода различаю т три слоя: слизистую обол очку,
нодслизистый и мышечный слои. С ероз ная обол оч ка имеется
только в его абдоминальном отделе. В подслнзистом слое распо
лагаются все основные сосудисто-нервные о б раз ован и я пищевода.
Мышечная оболоч ка состоит из двух слоев: внутреннего — цирку
лярного и наружн ого — продольного. В верхней трети пищевода
об а слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой, в сред
ней т рет и— поперечнополосатой и гладкой, в нижней тре ти—
гладкими мышцами.
Же лудок покрыт со всех сторон брюшиной. С еро зная о бол о ч
ка, переходя на соседние органы , образу ет связочный аппа ра т ж е
лудка. Мышечная оболочка желудка состоит из гладких мышц,
расположенных в три слоя. Наружный слой— продольный, сред
ний— циркулярный, глубокий слой — косой. В подслнзистом слое
проходят сосуды и нервы желудка. Слизист ая обол очка обл адает
подвиж ностью и с оби рается в складки.
Стенка тонкой кишки такж е состоит из 4 слоев. Двенадцати
перстная киш к а — орган зкетраперитонеального типа, только в
начальной части — у привратника и в области дуоденоеюнального
изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Т ощая и под
вздош ная кишка покрыты на всем протяжении брюшиной со всех
сторон и имеют брыжейку. Расп о лож е н ная под серозной обол о ч
кой, мышечная об оло чка топкой кишки состоит из двух слоев
гладкой мышечной ткани: наружный — продольный, развит сравн и
тельно сла бо; внутренний — циркулярный, значительно сильнее.
Нодслизистый слой развит очень хо рошо, поэтому слизистая о б о
19
лочка соб ирает ся в складки. Слизистая обол оч ка покрыта ворсин
ками.
В стенке толстой кишки наружный слои — серозный, причем
слепая и поперечно-ободочная кишки покрыты брюшиной со всех
сторо н, а в осход ящая и нисходящая — имеют серозный покров
спереди и с боков (мезоперитопеальпое положение). В отдельных
случаях в осход ящая обод очн ая кишка располагается интрапери-
тонеально. Далее следует мышечная оболочка , со стоящ ая из двух
слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного.
Кнутри от мышечного слоя следуют подслизистый и слизистый слон.
Большая часть прямой кишки лежит внебрюшинпо, и лишь рек-
тосигмоидальный отдел покрыт брюшиной.
Бл агодаря применению вызванной гамма-лучами рентгенов
ской флюоресценции срезов, инъецированных барием, была изуче
на ультраструктура микроциркуляции кишечника. Небольшие ве
точки, отход ящ ие как от прямых, так и от коротких артерий, идут
кнар уж и для к ро воснабж е ния брюшинного п окрова н ра спо л о
женных на толстой кишке сальниковых отростков. Под серозной
оболочкой фор мируе тся нару жное мышечное сплетение. Пр оходя
через мышечный слой, артерии соединяются в хорон ю развитое
подслизнстое сплетение (с веточками, идущими ретроградно к на
ружному сплетению), представляющее собой крупноячеистое о б р а
зование прямоугольной фор мы, которое рас пол оже но в виде не
прерывного слоя на всем протяжении кишечника. Между сосудам и
этой сети расп олож е на более мелкая тонкая сеть, от которой от
ветвляются артсриолы, н ап равл яющ иеся к ворсинкам или между
криптами для кровос наб жени я непосредственно слизистой обо
лочки. П одслизнстое сплетение в тонкой кишке более вы ражено и
лучше разви то, чем в толстой (рис. 20).
Уст ановлено, что плотность сосудистой сети наиболее вы ра
жен а в слизистом и подслизнстом слоях кишечной стенки: от круп
ных извитых сосудов в подслизистый слой идут более мелкие, кр о во
сн абж а ю щ и е слизистую и мышечную оболочки ; в мышечном слое
находится ш и рок о анастом озирую щ ая сеть сосудистых каналов.
В слизистой обол очке толстой кишки капилляры распол агаю тся
очень плотно друг к другу н в правильном порядке. Сосудистая
система ворсин ок в подвздошной кишке состоит из центральной
артериолы , на конце он а разветвляется на несколько капилляров,
об р азу ю щ их на поверхности хорош о выраженную сеть анасто мо
зов.
В технике кишечного шва необходим о учитывать футлярный
принцип строения стенки пищеварительного капала.
Слизи стая оболочк а и подслизистый слой тесно связаны между
гобой н анатомически составляют неразры вное целое.
Мышечная оболочка и серозный (или адвентициальный) пок
ров также тесно связаны друг с другом. В то же время между
мышечной оболочкой и подслизистым слоем существует очень
рыхлая связь, обеспечи вающая смещение внутреннего и на ружно
го слоев по отношению друг к другу. Поэто му на поперечном се
чении пищевода, желудка или кишки ясно различаются как бы
Ри с. 20. Схем а микроц иркул яции ки шечника:
/ — б рю ши на ; 2— продольный мышечный слой; 3 — кольцевой мы ше ч
ный сло н; 4 — но дслизистый слой; 5 — сл изи ста я об о ло чк а ; 6 — пр я
мой с ос уд ; 7 — с уб с ер оз н ое спле тение; 8— мы шечн ое сплетени е; 9 —
под сли зис тое сплетение*
W —
сли зис тое сп летение
■275
21
- нал ож ени е заж има на ки шк у под углом в 30°;
мышечные обол оч ки над сечены и смещены, со суды подслизистой
обо лоч ки пер евязан ы
б —
се розна я и
с ь
Рис. 26. Кишечный шов по Олеену:
а
— вверху — простой с ероз но- мышечно-подслизнстый шо в; вн изу — с ло ж
ный, соп оставляю щий все о бол очки стенки кишки; б — бо ко вая проек
28
Рис. 27. Кишечный шов по Альговеру:
ция кишечной стенки: за хват ыв ание по касательной
а
Рис. 28. Кишечный ш ов по Мотсону:
— нал ожен ие шва;
б —
вид шв а в момент зат ягив ания узла
просвет пищеварительного тракта, что приводит к осложнениям
(анастомозит, плохая проходимость анастомоза и т. д.).
Глава IV
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДВУХРЯДНОГО
ИНВЕРТИРОВАННОГО КИШЕЧНОГО ШВА
Отличие современных миогорядных кишечных, швов от ранних,
ставших классическими, заключается в стремлении их авторов
достичь максимального прецизионного сопоставления слоев стенок
анастомозируемых полых органов брюшной полости.
И. Д. Кирпатовский (1964) разраб от ал модификацию кишечно
го шва, сущность которой состоит в том, что края слизистой об о
лочки сшиваются за субмукозпый слой, который обнаж ается пу
тем рассечения серозно-мышечной оболочки. Наружный ряд швов
накладывается на края серозно-мышечного слоя (рис. 29). Экспе-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана