Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

15 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

Рис. 29. Кишечный шов Кнрнатовского:

— внутренним подслизистый узловой шоп; // — наружный сер о з

но-мышечный 1IJOU

рыменталыю и в клинической практике И. Д. Кириатовский дока

зал возможность заживления кишечного шва по типу первичного

натяжения.

Фо рм ирова ние анастомоза, технику которого разраб отал

P. F. Nockemann (West Ge rm any, Duis burg, 1975), производят сле

дующим образом . В середине задней стенки анастомоза наклады

вают 8-образный шов длинной кетгутовоп нигыо с иглами на о б о  их концах. В этот шов включают только часть подслизистой и всю слизистую оболочку (рис. 30). Непрерывным швом поочередно фор-

Рис. 30. Кишечный шов Пок емана

мируют оба полусегмента анастомоза, пока обе нити не встретятся в середине передней губы, где их связывают. Наружный ряд со 

стоит из узловых серомускулярных швов.

А. Ф. Черноусов и соавторы (В Н Ц Х АМ Н С С С Р , 1973) р а з р а  ботали модификацию кишечного шва, схема которой отображе на на рис. 31. Во внутренний шов включаются слизистая и нодслизи-

Рис. 31. Кишечный шов Чер но усова

стая оболочки стенок полого органа, сопоставление их проводится более прецизионно, чем сшивание одной подслизистой оболочки. В отличие от сп особа Н ок ем ана внутренний шов является узло вым, кроме того, слизистая оболочка прошивается не полностью, а у основания тангенциально, что увеличивает герметичность швов и анастомоза.

Японский хирург Н. Akiy ama (Tokyo, 1980) р аз ра ботал двух рядный шов для реконструкции после операций на пищеводе по поводу рака.

Н а рис. 32 представлена схема анастомозирования пищевода с культей желудка после проксимальной резекции. Особенность этого шва в том, что оба ряда швов проникают в толщу слизн-

Рнс. 32. Э зофа го гастроаиаст ом оз по Акийяма:

/ — сш иван ии мышечных слое в заднем! стенки ан ас то мо за с со х

ранен ием избы тка сл изисты х об оло чек:

ние и с шива ние слизистых обол очек ; 3 — сш иван ие мышечных

слое в и средней губы а на ст ом оз а; 4 — сагиттальный раз ре з в

схем е а на ст ом оза

2 —

точн ое с опо ста вле 

г -

, < п

Рис. 33. Техника кишечного а настом оза по Земля

/ — иод з аж им ам и р ас сек аю т с еро зн ую и мышечную об о лочки, не вскрывай сл изис тую; с осуд ы в нодслн зистон об о лочке пр оши ваю т; 2 — нал ожен ие непр ерывн ого нровн.шр- ног о шва через сли зисту ю и подели ли ту ю оболочки;

— провизорный ш ов з атян ут; б — раз моз жен ны е ткани от 

сечены;

в —

за ; г — ф орм ир ов ан ие передней стенки ана ст омо за зак он 

н аложен ие, шва иа передн юю стейку а на сто мо 

чено, провизорный шов удаляю т

ному:

3 —

стой оболочки: внутренний—-завязывают внутри просвета органов, наружный — проникает в мышечно-подслизистый слои пищевода и в серозио-мышечно-подслизистый слой желудка и завязывается

снаружи.

Автор способа об ра щ ает внимание на важность тщательного

сопоставления слизистых оболочек аиастомозируемых органон.

Сп осо б формирования двухрядного кишечного анастомоза, раз

работанный в 1989 г. А. Г. Земляным и соавт орами, включает в

. себя элементы, характерные для техники наложения закрытых

анастомозов.

На брыжеечный и противобрыжеечный край накладывают се- розно-мышечпо-подслизнстые швы (рис. 33), завязывают и вместе с провизорным швом одноименных сторон берут на держалки.

Переднюю полуокружность ушивают отдельными внеслизистыми

швами. Подслизистая и слизистая оболочки погружаются за счет провизорного шва при завязывании наружны х узловых. Слизистая

оболочка хороню удерживается в просвете орг ан а, не выступает между швами, тщательно адаптируются однородные ткани ки шечных стенок.

Глава V

ЭВЕРТИРОВАННЫИ КИШЕЧНЫЙ ШОВ

Эвертированными (эверсионными) кишечными анастомозами называют такие анастомозы, при формировании которых стенка кишки выворачивается наружу. При этом сшиваемые стенки п ро к

симального и дистального элементов анастомоза прилежат друг к другу слизистой или подслизистой (если слизистая удалена) об о  лочкой.

Технику эвертированных анастомозов впервые разр аботал Heis

ter еще в 1763 г.

Более документированы сведения о технике эвертированного

кишечного шва, предложенного Куммером в 1891 г. (см. рис. 15).

Техника наложения кишечных швов по Хертцлеру и Туттле

представлена на рис. 34.

Существенный вклад в развитие и совершенствование техники

наложения эвертированного кишечного шва внес L. С. Getzen

(1964). Разработанный шов является сквозным (рис. 35).

Известны попытки форм ировать бесшовные, с использованием клеевых композиций, эвертированные анастомозы (P. O ’Neil et а!., US A, Houston, Texas, 1962). В качестве клеевых композиций ис

пользовали препараты, содержащ ие циапокрилаты.

D. A. Weilbaecher и соавторы (USA, New Orleans , Louisiana, 1964— 1966) для формирования эвертированного анастомоза при меняли сосудистые зажимы Хейли и М ура (Healey, Mo ore), в к о

торых фиксировали концы сшиваемых сегментов кишки (рис. 36), и клей Eastm an 910 monomer или adhesive. Согл асно этим экспе-

Рис. 34. Эвертирова шшй кишечный шов по Хертцлеру

/ — проведение иглы в ко сом направ лении к сшива емым 1кл-

ням, при эт ом б ольш е тканей б ерет ся на серо люй обо лочк е и меньше — на слизистой; 2 — схе ма про дольног о сечения сши  ваемы х сегмен тов кишк и; 3— сх ем а попе речн ого се чени я сш и

ваем ых сегмен тов ки шки; 4—5 — схемы а на ст ом оза в з ав е р

шенно м виде после нал оже ния в тор ого р яд а уз ловых швов

Рис. 35. Эвертнрованный кишечный ан аст омоз по Гетцену:

—

вид кише чных швов изн утри пол ого о ргана ;

и Туттле:

2 —

шечн ого шв а относи тель но кишечной стенки

пол оже ние ки

— использование з аж им ов ХсПлн и М ура для нал оже ния эвер тир оваи ног о ана ст ом оза : / — в кольца за жи ма введены концы сегмен тов кишки; 2 — все сл он ки шки вывернуты па кольцах ;

мози рующ нх се гментов кишки; 6 — сх ем а эверт иров а иного ки шечн ого ан ас то мо за

Рис. 36. Эвертироваиный кишечный анастом оз по Вайльбехеру:

3 —

после удаления слизистой обол очк и произв еде но склеи вание стен ок анасто -

рммонтальным исследованиям, клеевые эвертироваппые анастомо зы недостаточно прочны: несостоятельность кишечных швов воз-

никла у 32% оперированных животных (для сравнения, при фор

мировании инвертированного клеевого анаст ом оз а Несостоятель

ность зарегистрирована у 10% животных).

Вполне очевидно, что надежность эвертироваиных кишечных

анастом озов вызывает определенные • сомнения. Так, Ha m ilto n

(USA, Kentucky, 1967) не рекомендует наложение эвертироваиных

кишечных швов при наложении эзоф агоеюнальных и толстокишеч ных анастомозов. Экспериментальными исследованиями, которые выполнил J. A. Rusca с соавторами (USA , L ouis iana , 1969), была

доказана относительно более низкая биологическая герметичность

эвертироваиных анастомозов.

Однако применение не одиночных узловых, а П-образных швов й

металлических скобо к позволило улучшить некоторые характери-

стики эвертированных кишечных швов, таких как механическая

прочность и степень воспалительного процесса, хотя продолжи-

тельность срастания слизистой оболочки занимает больше време

ни (R. S. Chu ng, USA , Iow a City, 1980, et al.).

Пр оце сс заживления эвертированных анастомозов происходит быстрее при сшивании демукозированных сегментов кишки. Для быстрого удаления слизистой оболочки Y. K ojima и соавторы пред

ложили (USA, Los Angeles, 1982) ее обрабатывать гидроокисью натрия. После 10-минутной экспозиции слизистая оболочка легко

снимается тампоном с минимальным кровотечением. Для демуко-

зации также может быть применено излучение углекислотного ла зера.

Глава VI

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ШВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

В клинической практике используются основные принципы ки

шечного шва: сшивание кишечной стенки через все ее слои или применение серозно-мышечного шва.

В результате коллективного опыта хирургов, заложивш их тео

ретические и практические основы теории кишечного шва, сф о р  мулированы основные требования к технике наложения кишечного

шва:

1. Минимальная травматичность вмешательства, которая до 

стигается благодаря щадящим оперативным приемам, использо

ванию атравматичсских игл, малореактивных шовных материалов, отдельных узловых швов, а также отказу от применения разд ав ливающих заж им ов.

2. Сохранение артериального кровоснабжен ия и венозного от

тока в тканях по линии швов.

3. При формировании анастомозов — создание условий, исклю

чающих натяжение швов.

4. Послойная адаптация стенок кишечной трубки с использова

нием принципа футлярностн ее строения:

а) широкое соприкосновение серозных поверхностен сшивае

мых органов обеспечивает раннее склеивание краев раны и герметичность анастомоза;

б) соединение краев подслизистого слоя придает прочность

шву в силу того, что основную структуру этого слоя состав  ляют соединительнотканные волокиа, обеспечивающие ему

большую прочность;

в) сопоставление слизистых оболочек защищает линию шва

(если края их не повреждены последним) от проникновения

постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерий

(в дополнение к механической защите слизистая оболочка

обладает врожденным иммунитетом к инфекции);

г) применение дополнительных мер по защите швов анаст о

м оза- у к р ы тия сальником, перитонизация и т. п.— ос обе н но важно на участках пищеварительной трубки, лишенных серозной оболочки (пищевод, прямая киш ка).

5. Соблюдение мер по предупреждению инфицирования лига

тур содержимым желудочно-кишечного тракта, своевременное про

ве д е ние мероприятий по предотвращению нагноения в результате

прорезывания нерассасы вающ ег ося шовного материала в просвет пищеварительного тракта путем раннего удаления лигатур через

эндоскоп или создание безшовных анастомозов.

Сторонники однорядного шва желудочно-кишечного тракта с

с узлами в просвет органа видят немало преимуществ его перед

двухрядными. Отсутствует замкнутая полость между рядами шва,

являющаяся местом форм ирован ия гнойников. Наблюд ается хоро шее кровоснабжение липни резекции, которое не нару шается на ложением второго ряда лигатур. Важным преимуществом одно рядного шва, по мнению ряда авторов, является миграция лигатур в просвет органа в послеоперационном периоде, что полностью о с вобождает периметр анаст ом оза от шовного материала.

Любые швы на всех отделах пищеварительного канала могут прорезываться, но происходит это в различных отделах в разные сроки. Чем ближе к слизистой оболочке располагается нить, тем быстрее она прорезывается. Прорезывание отдельных лигатур про исходит «индивидуально», тогда как при непрерывном шве проре зывается вся нить. Этот процесс длительный: месяцами про дол жа ется воспаление анастомоза и не наступает его эпнтелизация. Ряд авторов утверждают, что чем меньше захватывается в шов слизи стая оболочка, тем меньше травмы и тем меньше бывает ее кр ае вой некроз и скорее происходит восстановление слизистой оболоч

ки на месте анастомоза. Это должно быть одним из первых пра  вил хирургов в борьбе с анастомозитами, язвами ан астомо за и другими осложнениями.

Первичное заживление соустья происходит не только в связи

с отсутствием повреждения эпителия слизистой оболочки, но и в

результате отличной адаптации и быстрой регенерации субмукоз- ного соединительнотканного слоя, который обеспечивает питание эпителия, что происходит при однорядном шве.

Многие хирурги сде рж ан но относятся к применению одноряд  ного шва в связи с боязпыо возникновения кровотечения из сосудов по линии резекции между лигатурами, недостаточной биологиче ской герметичностью, что может создавать опасность ф о рмиро ва ния внутрибрюшпого гнойника, особе нн о в месте наложения пос  ледних 1— 2 стежков шва анастомоза, которые не удается завязать в просвете органа и при этом тщательно адаптировать слои сши ваемых стенок. Но последний из указанных недостатков од норяд ного шва успешно нивелируется наложением отдельных серозно- мышечных лигатур в местах недостаточной адаптации краев ан ас томоза.

П о данным О. А. Чи биса, 1086 г., гистологическая картина реге нерации стенки одн орядн ою н двухрядного шиа анастомозом 12- диепной данности показала, что при двухрядном анастомозе вслед ствие хорошей адаптации краев подслизистого слоя процесс реге нерации выражен лучше, чем is однорядном анастомозе. I ранули- ционная ткань имеет зрелый вид, наблюдается большое количест во фибробластов. Эпителий слизистой оболочки полностью вос станавливается, начинается регенерация желез слизистой оболочки. Вокруг шва об разу ет ся соединительнотканная капсула; имеются

гигантские клетки.

При однорядном шве анастомоза того же ср ока грануляционная

ткань имеет менее зрелый вид. Помимо фибробластов и большом

количестве имеются круглые клетки. Эпителии также полностью восстановлен, но регенерация желез слизистой оболочки еще не выражена. Следовательно, смещение краев слизистой оболочки и

подслизистого слоя задерживает процесс регенерации кишечной

раны в период развития соединительной ткани и обра зо ван ия рубца.

Однорядный шов не обеспечивает плотного прилегания слизи стой к подслпзнстому слою противоположных сторон: край под слизистого слоя одной стороны может иногда далеко отстоять от подслизистого слоя другой стороны, что также замедляет процесс

регенерации.

Иначе обстоит дело при двухрядном шве. Благодаря наличию

глубокой нити, проходящей через все слои кишечной стенки, края слизистой и подслизистого слоя противоположных сторон после на ложения двухрядного шва соответствуют друг другу. Это создает благоприятные условия для быстрого срастания краев раны и при

водит к более быстрому течению регенерации в период об разов а ния рубца.

Таким об разом , если в первый и второй период заживления кишечной раны, т. е. период образов ани я фибринозного выпота и развития экссудативных явлений, двухрядный шов оказывается менее благоприятным для процесса заживления кишечной раны

по сравнению с однорядным, так как он более травматичен и вы зывает в стенке кишечника более сильные реактивные воспали тельные явления, то в третий период заживления кишечной р а  ны — период стихания воспалительных явлений и развития соеди  нительной ткани — двухрядный шов, наоборот, больше благопри ятствует процессу регенерации, так как пе вызывает резкого сдви га краев подслизистого слоя и обеспечивает тесное соприкоснове

ние всех слоев стенки кишечника.

Прочность однорядных кишечных швов (изученных методом пневмокомпрессии) не уступает прочности двухрядных швов; р ез кое нарушение соответствия краев подслизистого слоя противопо ложных сторон замедляет процесс регенерации кишечной раны;

двухрядные кишечные швы обеспечивают соответствие всех слоев

кишечной стенки и, в частности, подслизистого слоя и поэтому больше, чем однорядные швы, благоприятствуют процессу регене рации стенки анастомоза в период развития соединительной тка

ни и образования рубца.

Широко изучается вопрос герметичности кишечнши шоо.

д е л ь н ы е авторы выделяют физическую (непроницаемость кишеч

ных швов для жидкостей и газов) и биологическую (непроницае мость кишечных швов для бактерии и токсинов кишечника) герме

тичность. Кишечные швы, накладываемые общепринятыми спос о

бами, через 24, 48, 72 часа обладают только физической герметич

ностью и не обеспечивают биологической герметичности шва, и лишь тогда, когда шов запаяй соседними с ним тканевыми о б р а  зованиями, кишечные бактерии из брюшной полости не высевают

ся.

Исследования позволяют выделить в процессе биологической герметизации кишечного шва, накладываемого общепринятыми методами, три стадии: а) первичной биологической герметично сти; б) биологической негермстичности; в) вторичной биологиче ской герметичности.

Стадия первичной биологической герметичности охватывает

период первых 6— 8 часов после операции. Она короче при опера

тивных вмешательствах на толстой кишке и несколько длиннее

при операциях на тонкой кишке. Кишечная инфекция в этот пе риод не проникает через шов в брюшную полость.

Стадия биологической негермстичности сменяет предыдущую

стадию и обусловлена главным обр азом воспалительными измене

ниями, развивающимися в кишечной стенке в области наложения

шва, и миграцией бактерий из просвета кишки в брюшную полость.

Посев из брюшной полости в этот период дает рост кишечной фло ры. Сначала кишечные бактерии обнаружив аю тся лишь в посевах,

взятых с брюшинного покрова и других участков брюшной полости.

Как показывают опыты, продолжительность этой стадии в каждом

отдельном случае различна и находится в прямой зависимости от

того, как ск оро кишечный шов будет отграничен соседними ткане

выми образованиями (большим сальником, петлями кишок и т. д.). Проникновение в этой стадии кишечной флоры в брюшную полость обусловливает воспалительные явления и ведет к развитию спаек между неповрежденными во время операции серозными поверхно

стями органов: брюшной полости, а в отдельных случаях (когда

проникающая через шоп инфекция высоко вирулентна) — к разви тию местного и да же общего перитонита при держащих кишечных

швах.

Стадия вторичной биологической герметичности наступает вслед за полным запаиванием воспалительно измененной области наложения кишечного шва соседними тканевыми образованиями или (если область кишечного шва неполностью зап аяна соседними с ним тканями) вслед за ликвидацией -выраженных воспалительных

явлений в области наложения кишечного шва.

Таким образом, при оперативных вмешательствах на тонком

кишечнике микрофлора начинает проникать в брюш ную полость че

рез область наложения кишечного шва через девять часов после

операции.

Перитонит по-прежнему занимает ведущее место среди причин смертельных исходов послеоперативных вмешательств на желуд

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202615 Мб0Книга_1254_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
15.09.202615 Мб0Книга_1256_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1257_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1258_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1260_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1263_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1265_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
15.09.202615 Мб0Книга_1266_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1268_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf