Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

15 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 65 6 > Следующая >>>

ке и кишечнике. По данным А. В. Шотта (1987), летальность от перитонита достигает 80— 90% , а в 75-—95% причиной спаечной непроходимости кишечника являются послеоперационные ср ащ е 

ния брюшины.

В последние годы выдвинуты и обоснованы представления, сог ласно которым в механизме возникновения перитонита и спаек после операций на желудке и кишечнике первостепенную роль иг

рает проникновение микробной флоры из просвета кишки в бр ю ш  ную полость через физический герметичный шов. Установлено, что степень микробной проницаемости сшитых тканей при при менении разных методик кишечного шва различна, а летальность и частота развития перитонита после операции на желудочно-ки шечном тракте больше при швах с наиболее высокой микробной проницаемостью.

Об наруж ена прямая зависимость между степенью микробной

проницаемости кишечного шва и выраженностью спаечного про 

цесса в брюшной полости: чем выше микробная проницаемость

шва, тем больше выражен спаечный процесс в области наложенно

го анастомоза.

Коллагеновое равновесие имеет решающее значение для сохр а нения и герметичности анастомоза. Инфицирование зоны анаст о мозов приводит к существенному усилению процессов лизиса кол

лагена, причем отмечен более высокий уровень лизиса в толсто

кишечных анастомозах по сравнению с тонкокишечными.

В связи с вышеизложенными данными в последние годы наря

ду с общепринятыми методиками кишечного шва используются

комбинированные и нетипичные способы соединения стенок абд о  минальных полых органов.

В 1981 г. К. Hell (S w itzerlan d, Lie stal) предложил мод иф ика

цию однорядн ого узлового инвертируемого кишечного шва, при

котором чередуются швы: одни по типу Ламбер а и другой по типу Пирогова. При первом вкол— выкол игры располагается в 2— 3 мм от края раны кишки, при втором — в 4— 5 мм (рис. 37).

Кишечный шов, который предложили С. П. Жученк о и Г. А. Костюк в 1984 г., сочетает в себе элементы и достоинства как од норядного, так и двухрядного шва. Схема данной модификации

шва представлена на рис. 38.

В последние годы предложено много разновидностей кишечно

го шва. Нет необходимости их все характеризовать.

Значительным достижением в хирургии пищевода и желудочно- кишечного тракта за последние тридцать лет является изобрете ние и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. В настоящее время в нашей стране и за'рубеж ом большим успе

хом пользуются современные сшивающие аппапаты. Многочислен ные исследования показывают преимущества механических швов

перед ручными. Применение сшивающих аппарат ов позволяет мо

дернизировать операцию, сократить время ее выполнения, избе

гать обсеменения брюшной полости желудочно-кишечным сод ер

жимым при формировании киля культи желудка и анастомоза, создать гемостатический шов, создать более прочный анастомоз, ис-

...................

пользовать малореактивныи шовный материал (танталовые скреп

ки , рассасывающиеся скрепки). Степень микробной проницаемо

ст и соустий, сформированных механическим швом, в десятки и сот

ни р а з меньше, чем сформированных ручными швами.

. „ ,

При рентгеноскопическом исследовании культи желудка после операции у всех больных отмечена достаточная эластичность ее малой кривизны, сформированной при помощи механического шва.

щ ш т а щ

,) !)

Рис. 37. Кишечный ш ов по Хеллу:

а —

б око ва я пр оекц ия; б — вид све рху

"l // ll ll i ni n tn n t l4 I U 7 ll ll lh

IAfv4nni^№'V4V‘UW!^A;'>R

Рис. 38. Кишечный ш ов по Ж ученко и Костюку

Основными недостатками первых поколений сшивающих аппа

ратов явились: формировани е инвагинационных видов шва, тре

бующих перитонизации, что созд авал о замкнутую инфицирован ную полость между рядами шва, склонную к абсцедированию, широкая полоса раздавливания сшиваемых стенок пищевода, желудка и кишки; наличие инородных тел по линии резекции и периметру анастомоза (скрепок), что делало соустье ригидным и

•неспособным противостоять рефлюксу. Кроме того, р ассас ы ваю щиеся скрепки очень травматичны, их используют только при

ушивании наглухо (ф ормирован ие культи двенадцатиперстной

кишки при резекции желудка по Бильрот-П, ушивание культи тол

стой кишки при операции по Гартману и т. д.).

Сшивающие аппараты первых поколении с момента их со зда ния были существенно усовершенствованы. Разработаны новые аппараты, в которых устранены недостатки их предшественников. В результате стало возможным формирование совершенного ме ханического шва, при котором заживление раны протекает преи мущественно первичным натяжением.

Н. Н. Каншии (1977— 1984) предложил новый сшивающий ап

парат для наложения компрессионного шва, созд ающего полную

физическую и биологическую герметичность и надежный гемостаз.

Отторж ение силиконовых прокладок, создающих компрессию шва,

вместе с танталовыми скрепками в просвет кишечника в раннем послеоперационном периоде освобож дае т анастомоз от шовного материала и обусловливает заживление соустья первичным н а

тяжением.

С. Pezzuoli, С. С. R ebufifat, R. R osati (1988) предложили сши

вающий аппарат, состоящий из трех полипропиленовых колец, для наложения компрессионного шва без скобок. П од действием гра- нулоцитов и макрофа гов эти кольца частично разруша ются на 8— 13-й день, отторгаются из ан ас томоза и выходят с испра жне ниями вместе с некротическими тканями. Опыты авторов показы вают ряд преимуществ: низкий процент осложнений, быстрое вы здоровление, отсутствие стеноза анастомоза.

По мнению ряда авторов, компрессионному шву в хирургии пи

щеварительного тракта принадлежит большое будущее.

Существуют две основные группы сп особ ов укрепления кишеч

ных швов с целью повышения механической прочности и биологи

ческой герметичности. К первой из них относятся способы с при менением клеевых композиций. Так, еще и 1962 г. я п о н с к и й хи рург Т. Inou с успехом использовал цпапокрплатный клей для зак рытия кишечного свища и для укрепления прочности швов гастро

энт ероанастом оза.

Болес прочными и герметичными оказались анастомозы ком

бинированного типа (В. А. Васаитов, 1981, В. С. Савельев и соавт.,

1982). На кишку накладываются редкие, с дистанцией до 3 см на

задней губе анастомоза и около 1 см на передней, узловые швы

по Матешуку после нанесения клея «Сул ьфакрилат» на соединяе

мые серозные оболочки кишок. Анастомозы оказались прочными, оиологически герметичными и зажи вали с минимальной воспали

тельной реакцией.

О. К. Скобелкин с соав торами (1983, 1987) разработали спе-

цйальные инструменты и сшивающие аппараты для выполнения резекции желудка и гастрэктомии с использованием энергии уг лекислого лазера. Применение лазерного скальпеля обеспечивает гемостатический, асептический разре з кишечной трубки, с вар ива  ние слоев ее стенки (слизистой, подслизистой, мышечной и се розной оболочек), что в дальнейшем дает возможность использо вать один ряд узловых серозио-мышечных швов. Но , по данным

10. Г. Пахоменко, после рассечения тканей с помощью лучей уг

лекислого лазера заживление часто протекает по типу вторичио-

ю натяжения в течение 30— 35 дней.

Особ ое место среди способов форми рования безопасных ки шечных анастомозов занимают принципиально новые способы, разработанные в течение последних нескольких лет хирургам и в нашей стране. Разра бот ка таких анастомозов базируется на прин ципах создания наиболее благоприятных условий для заживления

кншечиых швов. Эти условия создаются либо временным функцио

нальным покоем области анастом оза, либо за счет «отключения»

его от пасса жа содержимого, либо за счет высокоэффективной

декомпрессии просвета полого органа.

Вероятно, первым оригинальным решением такого рода я в

ляется «Чрезкишечный способ создания пищеводно-кишечного ан а стомоза на шее» (П. П. Коваленко и Г. И. Чепурной, 1979).

О-

Рис. 39-. Схема лвухэтагшого а насто моз а но Брехо ву — Корспан ову :

(I ПС|)СП ЯЛ К Л КОИ ПГП Ы V о тп ол п п я н лг т п и т т п -п UI. IV ми>11п||-рл«1 1 г,аъл,.л|*1 (Л п , ■,■■■■

тельства; 5 — ан аст ом оз; 6— пе редн яя б рю ш на я ст енка, 7 — к оло стома

ч-( fo

>>.-

л с

о 3 в g

й*В°

° 5

к -О . Я

СЗ СО

* 4 0

й> СО _ Н

£■

о. н °

«О со

к * *

О <т>

х Ч «

sSlg-

* § “ &•=

- р. со

2 4

•0

dlS;

О ж

;з -

- Э га

a «

'«2 *2

о *

*- 1

о I

я ► 3 g

<в с

.. о •

si".

«* я х

ш и <

£ § I ° ^ |

в S '0 «с га х

сг JJ .. 3 Я

Э * р § |

в Б 3 h 2

М а

ш3

g | l § S §

О о . о — л

В " Sв * §

н 3 И °

« К И I К *

я ° 1 5 £

К * ° о о 4

v О О . га

I t-t*

RS 1 g 1 Й

CXN- 5 со о

« Ч И Р .

a _ га 2 га с К S® § я

u §g» S*

. 2 я*ч h «

3 § 1 .. | ь

ё,—s g I

U С .• М. (V.

= 2с Й2

О. о 5 в « ••

* So а й

« Й о . s

тальное сечение проекции ан ас т ом о за

Двухэтаппый анастомоз для снижения ри ска несостоятельно-

гхн швов на толстой кишке разработал Е. И. Брехов (1986). Пос-

,1С резекции пораженного сегмента концы дистального и прокси

ма л ьн ого сегментов кишки перевязывают лигатурой и сшивают

между собой по периметру одним рядом ссромускулярных швов

(рис. 39). Выше анастомоза накладывают декомпрессивпую холо

стому. Через 12— 14 дней эндоскопист излучением АИГ'-лазера или

электрокоагулятором разруш ает искусственно созданную перего

родку между дистальным и проксимальным сегментами. Еще через 7— 10 дней хирургическим путем закрывают слому.

Описанный анастомоз обладает исключительно высокой на

дежностью и может применяться при любой степени обгурацнон-

пой толстокишечной непроходимости вместо операции Гартмана.

Другую технику двухэтапного анастомоза предложил В. И. Ко- рспанов. После удаления резецированного сегмента кишки, в прок симальный сегмент вводят двухканальную трубку. Конец прокси мального сегмента выводят в виде концевой стомы, подшивая кишку отдельными узловыми швами к брюшине и апоневрозу.

Трубка такжё фиксируется к коже. Открытая прямая кишка под

шивается узловыми швами к антимезентериальиому краю стенки проксимального сегмента выше стомы, обра зуя площадку овал ь ной формы, в продольном или поперечном направлении.

В послеоперационном периоде 4— 6 раз в сутки и трубку вводят по 500 мл физиологическою раст вора и затем отсасывают кишеч ное содержимое. Через 10— 14 дней электрокоагуляцией или лучом АПГ-лазера производят деструкцию стенки проксимального сег мента кишки с подведением энергии деструктора с помощью коло- носкопа через анальный канал и прямую кишку. Еще через не

сколько дней удаляют трубку, после чего стома заживает сам о

стоятельно. Таким обра зом , второй этап хирургического лечения является эндоскопическим и операция превращается фактически в

одноэтапную (рис. 40).

В настоящее время существует много методик хирургического

вмешательства подобного рода.

Микрохирургическая техника получает все большее расп рос т ранение в области экспериментальной и клинической гастроэнте рологии. Это нашло отражение не только во вмешательствах на мелких кровеносных сосудах, снабж ающ и х кровью органы желу-

Дочно-кишечного тракта, или мелких нервных веточках, нах од я щихся в стенке органов пищеварительного канала (перифериче ская селективная ваготомия), но также в разработк е операций па самих органах, техники формирован ия анастомозов и техники шва с Учетом футлярное™ строения пищеварительного тракта.

При использовании микрохирургической техники достигается

оптимальная адаптация слоев кишечной стенки, что обеспечивает

заживление кишечной рапы первичным натяжением.

Глава VII

СОВРЕМЕННЫЙ ШОВНЫЙ лиТЕРИАЛ

Одним из путей профилактики нарушения заживления после

операционных «асептических» ран является применение шовного

материала, который: «1) причиняет наименьшее разрушение в нро- кольном канале, 2) имеет гладкую, ровную (не ш ершавую) поверх ность, 3) не впитывает в себя жидкость из ранки, не разбухает, не подвергается брожению, 4) при достаточной плотности и тягучести тонок, гибок, не объемист и не склеивается со стенками прокола»

(Н. И. Пирогов, 1806).. Кроме того, он должен быть биологически активным к инфекции, обладать достаточной растяжимостью, чтобы при нарастающем отеке тканей предупреждать их сдавленно и некроз.

В хирургии используют более 35 разновидностей различных шовных материалов. Пераесасы нающпйся шовный материал объ  единяется в три к ласса: высокомолекулярные соединения (шелк,

мсрсилк), синтетические органические высокомолекулярные гете-

роцепные (капрон, лавсан, эталон, нейлон и т. д.) и карбоценпые

соединения (пролен, полипропилен и т.д .).

Известна практическая незащищенность лигатур or инфициро

вания микробами, обитающими в просвете желудочно-кишечного тракта, а также способность стенок о рганов этой системы к от тор жению шовного материала. Используя различные виды шовного

материала и разную технику шва, можн о влиять на сроки и харак 

тер нагноения, отторжение лигатур. Предотвратить нагноение и са мопроизвольную миграцию лигатур можно посредством их профи лактического эндоскопического удаления па Ч — 14-й день после операции, когда зав ершаются репаративные процессы первичного заживления анастомоза. Приведенные выше положения имеют чрезвычайно ва жное значение, так как отсутствие нагноения в первые 2 недели после операции способствует заживлению раны по типу первичного натяжения и предупреждает несостоятельность анаст ом оза.

Традиционно используемые лигатуры первого ряда шва (лен, шелк, кетгут, крученый капрон) из-за их фитильности и гигроско пичности инфицируются содержимым желудочно-кишечного тр ак  та, нагнаиваются и отторгаются в первые дни после операции, что вызывает резкую и длительную (до шести месяцев и более) вос палительную реакцию о кружаю щ их тканей, котор ая со пров ож да ется замедленной эпителпзацией с образованием грубого и ши рок ог о рубца.

Elek и Сопеп на здоровых добровольцах показали, что для об  разования гнойного воспаления необходимо ввести внутрикожно более одного миллиона микробных тел стафилококка на 1 кг веса. В присутствии шелковой нити достаточно ста микробных тел. Та ким образом , это наблюдение показывает, что вирулентность фло ры под влиянием шелка усиливается в 10 000 р аз .

Известно большое количество исследований, которые свиде

тельствуют о преимуществе ареактивного шовного материала

павсан , капрон, тефлон, таиталовые скобки) при исишшаиии.

.....

,,а желудочно-кишечном шве, так как он обладает прочностью,

гладкой поверхностью, минимальным раздр аж ающим действием

на ткани, отсутствием фитильности. малой склонностью к инфици рованию, а следовательно, вызывает минимальную реакцию тка ней. Эти качества ареактивного шовного материала являются при

ч и н о й его широкого применения при выполнении анаст омозов.

Большим успехом пользуются нити из полиолефиновых соеди

нений. Проведение этих нитей не сопровождается кровоизлияния

ми в лигатурные каналы, и они практически не вызывают воспа лительных реакций в о кружаю щ их тканях на протяжении всех с р о ков наблюдений. Не обна ру живает ся и признаков продуктивного воспаления этих нитей. П о своим химическим свойствам эти сое  динения относятся к классу алкаповых (параф иновы х) соединений. Они крайне нереакционноспособны в биологических средах, не со  держат чужеродных организму элементов, химически инертны, не окисляются и не восстанавливаются.

Реакционная активность в ряду: полиэфирные ( л а в с а н ) — п о 

лиамиды ( к апрон ) — полиолефины (пролен, полипропилен) умень

шается.

Относительная индифферентность к тканям ареактивпого ш ов

ного материала является предпосылкой для инкапсулирования ли

гатур в стенке органа или медленного их инфицирования, локаль

ного формирования полострого воспаления по ходу шовн ого мате риала и отторжения его по завершении заживления анастомози-

руемых органов первичным натяжением.

Однако появляются сообщения, что ткани далеко не безразлич

ны к синтетическому шовному материалу. Арсактивность их явля

ется относительной. Имеются наблюдения фо рм ирования ретсн-

ционных кист и специфических тканей па этот вид шовного мате риала. В связи с этим, видимо, целесообразно использовать по от

ношению к синтетическому шовному материалу термин не ареак-

тнпный, а малореактивиый шовный материал.

Кроме того, к недостаткам синтетических видов шовного мате риала авторы исследований относят трудности и формировании хирургического узла, в адекватном натяжении нити, в способности к еаморазвязыванию узла.

Вопрос изыскания и разработки новых полимеров в поисках «идеального» шовного материала до настоящего времени не утра чивает актуальности. Предпочтение необходимо отдавать такому шовному материалу, который обеспечивает первичное заживление желудочно-кишечного шва.

В последние'годы стали применять шовные нити с антисептиче скими свойствами. Эти нити способны противостоять развитию ин фекционных осложнений в ране и в то же время не оказывать вредного воздействия на ткани.

Летилановые нити получают посредством ацетилирования по-

ливинилепиртовых волокон альдегидом 5-нитрофуранового ряда, Действующим антимикробным веществом которого является 5-нит-

рофурилакролеин. Наш а промышленность выпускает чистый лети-

лан и в комбинации с лавсаном. И з антимикробных волокон фтор-

лок получен шовный материал, который по прочности превосходит

летилан.

В широком клиническом применении антимикробного шовного материала определяется большая перспектива профилактики ин фекционных осложнений н улучшения результатов оперативных вмешательств.

«Идеальным» шовным материалом хирурги до настоящего вре мени не располагают, и разработки новых полимеров в поисках такого шовного материала до настоящего времени не утрачивают актуальности.

Глава VIII

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Успехи хирургического лечения заболевании органов п ищева рения неразрывно связаны с прогрессом диагностических методов исследования. Рентгенологический метод исследования принято считать одним из ведущих в диагностике осложнений после опер а

тивных вмешательств на орган ах пищеварительной системы.

Однако современная фиброэидоскопи я имеет несомненные

преимущества перед другими методами исследования в контроле заживления анастомозов и состояния орган ов верхнего отдела пи щеварительного тракта и ободочной кишки в любые сроки после

операции.

В последние годы в клинической практике успешно применяют ся эндоскопические методы с последующим гистологическим, ци тологическим и бактериологическим исследованием эндоскопиче ских биоптатов для оценки заживлении желудочно-кишечного ана стомоза.

С. А. Холдин (1941) выделил четыре стадии заживления ж е

лудочно-кишечного шва:

1. Непосредственное соединение серозных поверхностей жел у дочно-кишечного шва фибрином;

2. Разрушение и рассасывание избыточных тканей желудочно- кишечного шва, инвагинпрованных во время операции в просвет желудка;

3. Регенерация слизистой оболочки желудочно-кишечного шва;

4. Выпрямление кишечной трубки. Пр и заживлении по типу первичного натяжения вторая стадия

не определяется эндоскопически, а отмечается регенерация слизи

стой оболочки через 8± 2 дня после операции. При заживлении че

рез нагноение процесс регенерации заканчивается через 157± 25

дней.

Следует помнить, что заживление кишечной раны зависит от

многих ф ак торо в и в первую очередь от бактериальной обсеменен-

ности концов анастомозируемой кишки. Значительную роль в нос-

пооперационных осложнениях играют условно патогенные м ик ро

организмы. У здорового человека м икрофлора слюны и желудоч

ного сока идентична и имеет соотношение аэроб ов и ан аэр обо в 1 :

• ю в количестве 102— 104 микробных тел в одном миллилитре. Анаэробная инфекция (Bacteroides, Clostrid iu m , Peptococcus,

Bifidobacterium , E ubacte rium et al.) обусловливает возникновение

абсцессов в замкнутой брюшной полости, не сообщающей ся с воз 

душной средой, после операции на желудочно-кишечном тракте.

Особую проблему создает анаэробная инфекция и среди них самая токсичная — клостридиальная — при развитии несостоятельности шва, перитонита и сепсиса после оперативного вмешательства на

желудочно-кишечном тракте.

Среди аэробной инфекции грамотрицательные бактерии Pro  teus, Klebsiella, Е. C oli и др. чаще вызывают различные гнойные инфекции, чем грамположительиые бактерии.

Для эндоскопического исследования используются современные эндоскопы с торцовой, торцово-боковой, боковой оптикой. Успеш  но применяются отечественный панэндоскоп «Пучок», фиброэндо- скопы «Олимпус» (Япония) и AC M (С Ш А ). Для эндоскопической электрохирургии используются диатермокоагуляторы ЭН-57, ЭН- 57М, ЭС-100 (С Н Г ), «Пневматом 200» (С Ш А ), РС Д (Япони я).

Показаниями к эндоскопическим исследованиям после оп е ра ций на органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта слу жат:

1. Профилактические осмотры анастомозов и оперированных органов (на 8— 14-й день, через 1. 6 и 12 месяцев после опе рации, а в дальнейшем — 1 раз в год ).

2. Клиническое состояние больного и рентгенологические дан ные, позволяющие судить о наличии патологии в оперир ов ан ном желудке.

3. Раиние осложнения после операций на пищеводе, желудке и

двенадцатиперстной кишке следующего характ ера:

а) кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, подозрение на внутрибрюшное кровотечение — для дифференци альной диагностики и исключения возможности кровотечения в

просвет органа;

б) моторно-эвакуаторные нарушения оперированн ого желуд

ка и непроходимость анастомоза, аиастомозит;

в) инфильтрат в брюшной полости (в области оперированн ого

келудка), подозрение на внутрибрюшной абсцесс;

г) подозрение на развивающуюся несостоятельность швов ана

стомоза и культи двенадцатиперстной кишки; частичная несостоя-

'льность швов анастомоза; формирование наружн ог о дигестив-

иого свища;

ного ВЬ1С0кая температура тела у оперированн ого больного неяс-

генеза> послеоперационный панкреатит, холецистит, мехаии-

с*ая желтуха.

ненийК0МПЛеКСе °®ычно® профилактики и терапии ранних ослож-

тэ усп после операций на верхнем отделе пищеварительного грак-

ешно применяется эндоскопическая хирургическая об работ ка

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 65 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202615 Мб0Книга_1254_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
15.09.202615 Мб0Книга_1256_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1257_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1258_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1260_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1262_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1263_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1265_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
15.09.202615 Мб0Книга_1266_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_1268_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf