Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ГЛАВА II. Введение в клиническую психиатрию

Существенной частью истории болезни является ведение дневниковых записей. Дневники истории болезни позволяют отслеживать клиническую динамику. В настоящее время нет четких указаний кратности написания дневниковых записей. Долгие годы психиатры пользовались Методическими рекомендациями «Оформление и правила ведения истории болезни в психиатрическом стационаре», разработанными в 1972 г. Согласно этим рекомендациям, дневниковые записи делались ежедневно первые 7 дней. В дальнейшем при стабилизации состояния больного записи осуществлялись не реже 1 раза в 3–4 дня. Однако если состояние пациента было нестабильным, то записи продолжались также в ежедневном режиме. Если пребывание больного в стационаре затягивалось и превышало 3 месяца, при этом психическое состояние не имело выраженной клинической динамики, то дневниковые записи осуществлялись 1 раз

в5 дней. В Инструкции по оформлению истории болезни, утвержденной МЗ

СССР от 04.10.80 г. №1030, указывается, что дневниковые записи должны быть ежедневными. В настоящее время в рамках существующих Стандартов медицинской помощи при психических расстройствах кратность осмотра врачом пациента прописывается индивидуально в зависимости от патологии. Так, например,

вСтандарте специализированной медицинской помощи больным шизофренией, острой фазой средней продолжительности в стационарных условиях, предполагается длительность пребывания в отделении в среднем 75 дней. При этом врач обязан осмотреть больного не менее 24 раз. Ежедневные дневниковые записи указывают на то, что врач осуществляет постоянное мониторирование психического состояния пациентов, при этом также соблюдается правовая сторона ведения медицинской документации, подтверждающая ежедневное пребывание больного в стационаре. Содержательная сторона дневниковых записей должна отражать терапевтическую динамику. Даже в рамках одной нозологии психопатологическая картина у разных пациентов имеет свои индивидуальные особенности. Описывая редукцию симптомов, темп их исчезновения, врач обозначает эффективность лечения. Дневниковые записи несут отражение индивидуальных особенностей течения заболевания. Поэтому необходимо стремиться уходить от формализованных фразеологизмов. Обязательно в дневниках должно иметь отражение изменение терапевтических назначений, коррелирующее с записями в листе назначения (дата назначения и отмены препарата). Консультации, новые методы обследования и анализы вносятся в дневник с их обоснованием. После получения результатов обследования запись об этом вместе с интерпретацией результатов следует сделать в истории болезни.

Как правило, госпитализация в психиатрический стационар носит длительный характер, поэтому периодически врач обязан проводить аналитическую клиническую работу. Для этого в истории болезни составляется этапный эпикриз, в среднем каждые 10–14 дней. В этапном эпикризе врач подводит про-

81

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

межуточные итоги лечебно-диагностического процесса за указанный период. И если в дневниковых записях он использует описательный стиль, то в этапном эпикризе — квалификационный.

Этапный эпикриз содержит следующие разделы:

1.Паспортные данные.

2.Уточненный клинический диагноз.

3.Жалобы больного.

4.Данные о течении болезни и ее этапах.

5.Анализ полученных результатов обследования и данных консультантов. В обязанности заведующего отделением входит регулярный осмотр па-

циентов отделения, о чем не реже 1 раза в 10 дней делается запись в историю болезни. В записи констатируется текущее состояние пациента, а также даются рекомендации по ведению больного. Осмотр подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

В сложных диагностических случаях врач имеет право созвать врачебный консилиум. Решение консилиума оформляется в истории болезни протоколом, в котором указывается причина проведения консилиума, описывается текущее состояние пациента, проводится анализ полученных клинических и параклинических данных, выносится заключение консилиума. Результаты консилиума подписываются его участниками с указанием фамилий и должностей. Мнение участников консилиума не всегда может совпадать. В этом случае каждый участник консилиума может написать свое особое мнение.

При рассмотрении сложных и конфликтных случаев приказом главного врача создается врачебная комиссия, которая рассматривает (Цыганков Б. Д., Евтушенко В. Я., 2013):

•принятие решений в отношении профилактики, диагностики, медицинской реабилитации граждан;

•определение их трудоспособности, а также профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

•осуществление оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

•обеспечение назначения и коррекции лечения при обеспечении пациентов лекарственными препаратами.

Решение врачебной комиссии принимается большинством голосов, оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.

Завершается ведение истории болезни в день выписки пациента из стационара. Пишется заключительная дневниковая запись, в которой констатируется состояние пациента на день выписки и указываются рекомендации по дальнейшему лечебно-диагностическому процессу, если в этом есть необходимость. Если

82

глАвА III

Общая психопатология

III.1. ПСИхОПАтОлОгИчеСКИе СИМПтОМы (ПСИхИАтРИчеСКАЯ СеМИОтИКА)

III.1.1 Симптомы патологии чувственного познания

При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) — ощущения, воспри-

ятия, представления.

Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств.

Восприятие (в узком смысле слова) — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их чувственно конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Восприятия предметны. Их образ проецируется в так называемое объективное (реальное) пространство, что связано с полем действия анализатора, соотношением его с результатами деятельности других анализаторов и индивидуальным опытом восприятий.

Представления — следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании (непроизвольно или произвольно) при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора. Образ представления проецируется в субъективное пространство, осознаваясь как результат психического творчества субъекта.

84

ГЛАВА III. Общая психопатология

Психологическая характеристика восприятия и представления представлена на рисунке III.1.1.

психологическая характеристика восприятия и представления

Рис. III.1.1. Психологическая характеристика восприятия и представления

Основная классификация проявлений патологии чувственного познания представлена на рисунке III.1.2.

варианты патологии и чувственного познания на уровне...

Рис. III.1.2. Патология чувственного познания

Патология ощущений

А. Патологическое изменение порогов чувствительности

Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией — резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук,

85

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

tВстречается на начальных этапах развития непароксизмальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, параноид и др.), при многих невроти-

ческих синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т.п.).

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия — значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки — отчетливость (доносятся глухо), голоса — индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища — вкус, ароматические вещества — запах, болевая чувствительность падает (пациентка жалуется, что находится как будто «под стеклянным колпаком, а весь мир — за его пределами», звуки доносятся глухо, «как из-под воды, если нырнуть в ванне», «солнечные лучи проникают через этот колпак не яркими, все вокруг блеклое, окружающий мир тусклый, как будто прямо смотришь через пыльное немытое стекло»). Или: пациент жалуется на ощущение, что он «как мертвый», окружающий мир видится «как осенью в пасмурный дождливый день, как сквозь туман».

tВстречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-деперсонали- зационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онейроида, некоторых вариантах делирия, алкогольном

инаркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна). Психическая анестезия — полная нечувствительность одного или несколь-

ких анализаторов при формальной анатомо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезии (аналгезия).

Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах. Б. Сенестопатии — неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разлива-

ние», «щекотание» и т. п.

По содержанию сенестопатии делятся на:

•патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»);

•патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.);

86

ГЛАВА III. Общая психопатология

•циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые);

•ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.);

•патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сенестопатии локализуются в области головы, мозга, реже —

вобласти грудной клетки и брюшной полости, редко — в районе конечностей. часто их локализация меняется, что связано со склонностью сенестопатии к миграции.

Например, больная жалуется на болезненные, крайне неприятные ощущения

вобласти головы, при этом чувствует «как мозг сжимается железными пальцами и как кровь перетекает из левой половины головы в правую». Другой больной

— на «точечные мигрирующие колющие иголками боли» в области волосистой части головы, ощущение, что «на голове как будто шапка надета», мигрирующие ощущения жжения, «жужжания» в грудной и поясничной областях спины, перемещающиеся в область передней стенки грудной клетки, затем в область обоих бедер, «иногда возникает ощущение в мышцах, как будто током бьет, перемещающееся из нижних конечностей на туловище и обратно».

Другой больной жалуется на крайне неприятное, трудно описываемое словами ощущение в области макушки, жжение, «сверление», боли в мышцах обеих стоп, ощущение, что при каждом шаге чувствует, «как раздавливаются эти больные мышцы на стопах», «болезненный докучающий спазм» в области шеи, левого глазного яблока, сердца, при этом «немеет левая рука, левая половина лица», чувствует свой кишечник, «как он работает — сжимается и разжимается, периодически охватывается спазмами по всему животу», покалывает, тянет.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезий.

Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции

всознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина-Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Например, при эрозивном гастрите пациентка жалуется на ноющие боли

вобласти эпигастрия, натощак, уменьшающиеся после еды, беспокоящие в ночное время, купирующиеся при этом приемом пищи. Другая пациентка жалуется на колющие, выраженные вплоть до кинжальных боли в межлопаточной области при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

87

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков), локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гиперили гипестезии).

Например: при левосторонней грыже межпозвоночного диска L5-S1 пациент жалуется на покалывания, жжения в области внутренней поверхности левой голени, стреляющие, простреливающие боли в пояснице, иррадиирующие вниз по боковой и задней поверхности левого бедра (что соответствует зоне иннервации левого корешка L5, ущемленного грыжей). Кроме того, при неврологическом осмотре выявляются болезненность при пальпации в области остистых отростков L5-S1, в паравертебральной области, больше слева, дефанс мышц, также больше слева, сохранность сухожильных рефлексов, гипо-, гипестезия по наружной поверхности левого бедра, внутренней поверхности левой голени, положительный симптом натяжения Лассега.

При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например, при болезни рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности. Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства (например, при варикозной болезни нижних конечностей пациент жалуется на тяжесть, судороги, ноющие боли, покалывания «в ногах»; наблюдаются отек голеней и стоп, пигментация кожи в области голеней, варикозно-расширенные извитые подкожные вены, трофические язвы в области голеней).

tСенестопатии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвированных депрессиях, сенестопатически-ипохондри- ческих(паранойяльных,параноидных,парафренических),аффектив- но-бредовых, онейроидных и психоорганических синдромах.

Патология собственно восприятия

В основе разделения патологии восприятия — сохранение или нарушение идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом.

Представлены двумя группами симптомов (рис. III 1.3.):

А. Психосенсорные расстройства — искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта.

Б. Иллюзии — извращенное восприятие, при котором идентификация реального объекта восприятия нарушена. При иллюзии субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его.

88

ГЛАВА III. Общая психопатология

варианты патологии восприятий

Рис. III.1.3. Патология восприятия

А. Психосенсорные расстройства — нарушения отражения простран- ственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п., с сохранением узнавания воспринимаемого объекта в целом.

По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов:

•метаморфопсии — искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира;

•нарушения восприятия «схемы тела» — искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

По нарушению восприятия отдельных характеристик объектов:

n величины и размеров (макропсии — предметы воспринимаются увели-

ченными, микропсии — уменьшенными);

nформы (дисмегалопсии — предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

nпространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии

—предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными; оптическая аллестезия — пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворо-

89

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

та на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

nтечения времени, последовательности развития событий (тахихрония

—течение времени как бы ускоряется, брадихрония — замедляется);

nчувства реальности (дереализация — реальный мир предстает как бы «мертвым», «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим»; галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность; ксантопсия — все окружающее видится в желтом цвете; эритропсия — в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др. (например, больному кажется, что «живот стал большим, его не охватить руками», или «ноги удлинились, стали огромными, толстыми, тяжеленными, не могу дотянуться до них, чтобы снять туфли, даже не могу сделать шаг, такие тяжелые и огромные»).

По полноте охвата объекта искаженным восприятием:

• тотальное искажение — патологическое восприятие всего объекта в

целом;

• парциальное — восприятие лишь части объекта.

характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отношение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия схемы тела использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (использование зрительного анализатора) могут восстановить патологически измененное восприятие.

tПсихосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

Б.Иллюзии — симптом патологии восприятия, при котором субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его, идентификация реального объекта восприятия нарушена (вместо одного объета пациент воспринимает другой).

Существует несколько видов иллюзий. Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание

90