Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Навязчивые влечения — побуждения к деятельности — появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.

t Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах.

Компульсивные влечения — побуждения к деятельности — возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение. Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер доминирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

tхарактерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного наркоманического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения — болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

tВстречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.

141

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Б. Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта.

Типология симптомов представлена на рисунке III.1.23.

варианты патологии интеллектуальной компоненты

Рис. III.1.23. Патология интеллектуальной компоненты волевого акта

Амбитендентность — одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности.

t Встречается в рамках кататонических синдромов.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, встречаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

tВходят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств. Компульсивные действия — реализованные компульсивные влечения.

tВходят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых пси-

хопатических состояниях.

Насильственные действия — безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

tЯвляются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия — аффективно-индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов, и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационнопсихологической обусловленности.

t Наблюдаются при кататонических синдромах.

В. Патология на уровне реализации волевого усилия.

Типология представлена на рисунке III.1.24.

142

ГЛАВА III. Общая психопатология

варианты патологии реализации волевого усилия

Рис. III.1.24. Патология реализации волевого усилия.

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.

tВходит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Гипомимия — уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).

tВходит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания.

t Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление (возбуждение)

1. Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.

tВходит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-параноидных синдромов.

143

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

2.Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна. t Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредо-

вых синдромов.

3.Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

t Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

4.Эйфорическая гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания.

Всилу этого деятельность непродуктивна.

t Входит в структуру маниакальных синдромов.

5. Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.

t Входит в структуру кататонического возбуждения.

6. Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями.Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.

t Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение жестов, мимики, поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делятся на следующие виды:

nперсеверации — многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

nвербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

144

ГЛАВА III. Общая психопатология

Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

•активный — негативизм с сопротивлением или противодействием;

•пассивный — негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления.

Восковая гибкость — длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемостъ — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататониче-

ских синдромов.

III.2. ПРОДУКтИВНые ПСИхОПАтОлОгИчеСКИе СИНДРОМы

Рис. III.2.1. Соотношение тяжести

продуктивных психопатологических синдромов, по А. В. Снежневскому

145

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

III.2.1. Астенический синдром

Астенический синдром — состояние нервно-психической слабости — включает в себя и эмоционально-гиперестетические расстройства.

Это простой синдром. Ведущее его проявление — собственно астения. Признаками последней являются повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного возникает истощаемость произвольного внимания и его концентрации, нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного. В поведении больных астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности, недоведением начатого до конца. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия. Отмечается раздражительная слабость — остро возникающие кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам (симптом «спички»), эмоциональная лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения — гипотимия, мрачность, капризность. Имеют место нетерпимость и плохая переносимость ожидания. характерны гиперестезия, головные боли, реже — сенестопатии. Вегетативные нарушения проявляются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, иногда колебаниями температуры от субнормальной до субфебрильной, снижением либидо и потенции. Возникает повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам (перепады барометрического давления, температуры, повышение влажности, духота, мороз и т. п.). Встречающиеся обычно нарушения сна представлены расстройствами засыпания, частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Выделяют две формы астенического синдрома — гиперстеническую и гипостеническую. При гиперстенической форме в клинической картине астенического синдрома превалируют эмоционально-гиперестетические расстройства, при гипостенической форме на первый план выступает резко выраженная собственно астения.

tАстенический синдромвстречается приневрозах,являясь сущностью астенического невроза (неврастении). При последнем его развитие проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический. Кроме того, астенический синдром наблюдается

146

ГЛАВА III. Общая психопатология

при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга, шизофрении. Для шизофренической астении характерно следующее: нарастание тяжести астенического синдрома происходит независимо от умственного напряжения, а также выраженная неадекватность раздражительности, приближающейся к огрублению эмоций, падение активности, сужение круга побуждений, аутизация.

III.2.2. Синдромы аффективных расстройств

В основе классификации синдромов аффективных расстройств — три параметра: аффективный полюс, структура и степень выраженности синдрома (рис. III.2.2).

варианты аффективных синдромов

Рис. III.2.2. Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы включают равномерно представленную триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипоили гипербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение). Ведущие среди них — эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, порой достигающая уровня голотимических сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

Например, у пациентки В., 34 лет, с февраля 2014 г. появились слабость, усталость, стойко снизилось настроение, «на сердце появились тоска, невыносимая душевная боль», «поблекли» эмоции, стала плаксивой, нарастала слабость, «снизились силы». Пациентка перестала справляться с профессиональной деятельностью, с работой по дому, перестала ходить на работу, залеживалась в постели, появились мысли, что она никому не нужна, что она никчемный жалкий человек и жить ей незачем, снизился аппетит, сон стал поверхностным, преры-

147

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

вистым, «просыпалась разбитой», «встать и расходиться могла только после полудня», нарушился менструальный цикл, снизилась масса тела на 10 кг.

В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и дополнительные симптомы. Они чаще всего встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенности включают соматовегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Об атипичности аффективных синдромов свидетельствуют: появление в их структуре факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы и пр.); неравномерность выраженности обязательных симптомов (например, резкое преобладание гипобулии-гипокинезии, не соответствующее незначительной выраженности аффекта); значительное изменение содержания ведущего симптома (например, преобладание аффекта тревоги над тоской).

Например, пациентка Л., 27 лет, жалуется на «разрывающий зуд в спине», «страх покойников, которых чувствую, т. е. всегда знаю, когда кто-нибудь умирает в нашем многоквартирном доме, начинаю ощущать запах покойника», «предчувствие беды», слабость, вялость. При активном расспросе на сниженное, «никакое» настроение, ощущение, что «живет через силу», сообщает, что испытывает ощущение нереальности происходящего, отгороженности от окружающего мира, «как будто я не вместе со всеми, а отдельно от всех», слабость, вялость, отсутствие желания общаться с кем-либо, чем-либо заниматься; тревожна, плаксива, тяготится общением с окружающими, большую часть времени проводит в пределах постели.

Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

При непсихотическом уровне аффективных синдромов эмоциональная патология выражена незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, дополнительные симптомы, как правило, отсутствуют, нет дезорганизации структуры личности, имеется полное критическое отношение ко всем проявлениям болезни.

Психотический уровень аффективных синдромов характеризуется значительными эмоциональными расстройствами, невозможностью контролировать

148

ГЛАВА III. Общая психопатология

поведение, наличием дополнительной симптоматики, неполным осознанием болезни с некритической оценкой ее моментов или полным отсутствием критики.

ДеПРеССИВНые СИНДРОМы

Типичные депрессивные синдромы

Субдепрессивный (непсихотический) синдром

Ведущим симптомом выступает нерезко выраженная тоска с оттенком грусти, скуки, некоторой подавленности, угнетенности, легкой тревоги, пессимизма.

Обязательные симптомы — гипобулия и замедление ассоциативного процесса — в силу незначительности в большей степени переживаются больным субъективно и малозаметны при объективном наблюдении. Гипобулия проявляется чувством вялости, утомленности, физической и психической усталости, несколько снижается продуктивность. Замедление ассоциативного процесса выражается в виде субъективного чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, затруднения в подборе слов. Больные к своему состоянию критичны полностью. Например, у пациентки после череды «перенесенных стрессов, связанных с проблемами на работе», жалобы на слабость, вялость, «разбитость, как будто накануне машину разгружала», «стала невеселой, снизились настроение, общая активность, появились нарушения сна в виде удлиненного засыпания, заметила также, что стала рассеянной, что трудно сосредоточиться на работе, снизилась продуктивность деятельности, снизилось «удовольствие от жизни, деятельности».

Депрессивный (психотический) синдром, депрессия классического типа

Ведущим симптомом является выраженная тоска с оттенком витальности, соответствующей мимикой, позой, жестикуляцией.

Обязательные симптомы — гипобулия, гипокинезия, замедление темпа мышления.

Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая степени голотимических идей виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и действия.

Например, пациентка К., 23 лет, без макияжа, не причесана, выражение лица печальное, взгляд тоскливый. жалуется на тоску, слабость, вялость, «несмотря на аппетит», снижение массы тела, безрадостность; «так плохо, такая сильная тоска, что кажется, что я совершенно одна в мире и нет никого вокруг, такая сильная душевная боль, что захотелось уйти из этой жизни и не мучиться»; пропали эмоции, появилась тревога, внутреннее напряжение, нарастает слабость. Пациентка перестала справляться с домашней работой

— «нет сил, да и желания». Говорит тихим голосом, в нормальном темпе, при рассказе о самочувствии. Плачет, на вопросы отвечает после непродолжительной латентной паузы. Мимика однообразна. Пантомимикой речь не подкрепля-

149

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ет. Структурные расстройства мышления в беседе не выявляет. Концентрация внимания снижена. расстройства восприятия не выявляет, бредовых идей не высказывает. В отделении крайне малообщительна, погружена в собственные переживания, все время лежит в постели, отвернувшись к стене, на прогулки не выходит.

tСочетание типичных депрессивных синдромов с признаками эндогенности свойственно для эндогенной депрессии; психогенное (кататимное) содержание симптоматики при отсутствии признаков эндогенности обычно встречается при реактивных депрессиях.

Атипичные депрессивные синдромы.

Субдепрессивные (непсихотические) синдромы

Астеносубдепрессивный синдром. Ведущий симптом — нерезко выраженная тоска с ощущением потери жизненного тонуса и активности. В структуре его обязательные симптомы значительно преобладают над ведущими: физическая и психическая утомляемость, истощаемость, слабость, определяемые объективно. Имеют место эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность, истощаемость, отвлекаемость и рассеянность внимания. Понижается самооценка собственных интеллектуальных и мнестических способностей.

tНаиболее типичен для заболеваний резидуально-органической природы. Может встречаться при аффективном расстройстве и некоторых вариантах приступообразно протекающей шизофрении.

Адинамическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска без витального компонента, переживаемая больным как безразличие. Нередко больные субъективно отмечают у себя снижение эмоциональной откликаемости (сужение эмоционального резонанса), но от этого не страдают. На первый план выступают обязательные симптомы, в основном и приковывающие внимание пациентов. Они жалуются на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия. Волевая активность снижена, но гипокинезия активно и объективно не определяется. Факультативным симптомом выступает сонливость.

tВстречается при некоторых формах шизофрении как самостоятельный приступ или на этапах развития более сложных приступов.

Анестетическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска с изменением аффективного резонанса. Имеет место субъективно-мучительное переживание утраты способности испытывать чувства. Больные жалуются на исчезновение чувства близости, любви, неприязни, симпатии, антипатии и т. п. Обязательный симптом — гипобулия со снижением побуждений к деятельности. Дополнительные симптомы — тревога, иногда сопровождающаяся ажитацией. Факультативными симптомами выступают явления дереализации, рефлексия.

150