Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов лечебного факультета-1
.pdf
Сифилитическая лейкодерма может существовать многие месяцы даже
после проведения специфической терапии.
У больных нередко обнаруживаются патологические изменения в
спинномозговой жидкости, что подтверждается наличием нейродистрофических
расстройств. Пигментный сифилид (сифилитическую лейкодерму)
дифференцировать следует с вторичной лейкодермой, которая появляется после
обратного развития высыпаний при различных дерматозах — псориазе,
разноцветном лишае и др.
Сифилид слизистых оболочек
Поражения слизистых оболочек полости рта, губ, зева, гортани, верхних
дыхательных путей, половых органов возникают во вторичном периоде
сифилиса одновременно с кожными высыпаниями или изолированно (при
рецидивах). Сифилид слизистых оболочек имеет три разновидности (схема).
Пятнистый сифилид наблюдается чаще на слизистых оболочках
миндалин, небного язычка, мягкого неба, небно-язычных и небно-глоточных
дужек в виде различных форм сифилитических розеол, которые необходимо
дифференцировать с изменениями кожи при других заболеваниях (схема1).
схема 1
101
Эритема, развившаяся при слиянии розеол на слизистой миндалин и
мягкого неба у больных вторичным свежим сифилисом, диагностируется как
эритематозная сифилитическая ангина (Angina erythematosutti luetica).
Папулезный сифилид слизистых оболочек часто сопровождает кожные
высыпания при вторичном рецидивном сифилисе. Особенности папулезного
сифйлида следующие.
1. Высыпания на слизистых оболочках наблюдаются преимущественно в
виде плоских и округлых лентикулярных папул, имеющих плотную
консистенцию и окраску темно-красного цвета.
2. Эпителий поверхности папулезных элементов на слизистой оболочке
рта часто мацерируется и поэтому видна белесоватая (опаловая) окраска
центральной части высыпаний.
3. Папулы могут эрозироваться и сливаться.
4. Папулы не сопровождаются субъективными ощущениями, кроме
случаев, когда они эрозируются, что способствует присоединению вторичной
инфекции и возникновению ощущений болезненности.
Наиболее характерно поражение папулезным сифилидом слизистой
миндалин — сифилитическая папулезная ангина (Angina papulatum luetica) и
области гортани, голосовых связок, проявляющееся в осиплости голоса (raucedo)
или афонии.
При дифференциальной диагностике папулезного сифилида с
проявлениями красного плоского лишая, дифтерии, различных форм ангин и
афтозного стоматита следует обращать внимание на наличие типичных
высыпаний на коже, плотную консистенцию основания элементов, отсутствие
острого развития. Подтверждают диагноз результаты обнаружения бледной
трепонемы в серуме эрозированных элементов и серологического исследования
крови.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕТИЧНОГО
СИФИЛИСА
Третичный сифилис (Lues tertiaria) развивается обычно у больных,
нерационально лечившихся или не получавших противосифилитического
лечения. Этот период не является неизбежным в течении сифилиса. Проявлению
третичного сифилиса способствуют хронические инфекции и интоксикации
(алкоголизм, наркомания), физические и психические травмы, старческий
возраст, хронические заболевания, снижающие сопротивляемость организма.
Возникают клинические проявления третичного сифилиса через 3—5 лет после
заражения, но могут развиваться и через 8—10 и даже 50—60 лет от начала
заболевания. В настоящее время третичный сифилис регистрируется очень
редко.
Клинические проявления третичного сифилиса характеризуются
следующими особенностями.
102
1. Сифилиды третичного сифилиса проявляются в виде бугорков
(бугорковый сифилид) или гумм (гуммозный сифилид).
2. Проявления третичного сифилиса локализуются преимущественно на
ограниченном участке кожи или слизистых оболочках.
3. Количество третичных сифилидов исчисляется десятками (бугорки), но
могут регистрироваться и единичные элементы гуммы).
4. Нередко обнаруживаются поражения внутренних органов,
двигательного аппарата, центральной нервной системы.
5. Третичные сифилиды характеризуются образованием глубоких
инфильтратов плотной эластической консистенции, склонных к распаду с
последующим образованием рубцов.
6. Проявления третичного сифилиса практически мало контагиозны, так
как в них бледные трепонемы содержатся в небольшом количестве и они мало
вирулентны.
7. Третичные сифилиды, как правило, не сопровождаются субъективными
ощущениями.
8. Классические серологические реакции положительны лишь у 50—70 %
больных.
9. Под воздействием специфической терапии сифилиды третичного
периода быстро разрушаются.
10. Проявления третичного сифилиса сопровождаются выраженной
деструкцией органа, что приводит к нарушению его функции, а при поражении
жизненно важных органов — к летальному исходу.
Бугорковый сифилид (Lues tuberculosa) проявляется в виде
ограниченных синюшно-красного цвета п6-лушаровидных инфильтратов
величиной .с горошину, локализованных в сетчатом слое дермы. Бугорки имеют
плотную консистенцию (схема).
Высыпания располагаются сгруппированно, однако склонности к слиянию
обычно не наблюдается. Через несколько недель или месяцев бугорки
постепенно уплощаются и рассасываются с образованием атрофических рубцов,
с гиперпигментацией по периферии. Сифилитические бугорки могут
распадаться с образованием неглубоких язв округлой формы, края их не
подрыты, валикообразные, дно выполнено некротизированной тканью. На месте
язв образуются мелкие атрофические рубцы, окруженные пигментной каемкой.
Сгруппированные на ограниченном участке мелкие рубцы разделены узкими
103
полосками здоровой кожи. Мозаичный вид рубца (мозаичный рубец) образуется
при серпегинирующем бугорковом сифилиде. Клинические проявления
бугоркового сифилида необходимо дифференцировать с туберкулезной
волчанкой (табл.3).
Гуммозный сифилид (Lues gummosa). Сифилитическая гумма
представляет собой безболезненный, плотный, эластической консистенции узел.
Располагается он в подкожной клетчатке. В начале своего развития с кожей и
окружающей тканью не спаян, подвижен. Гуммы размером с лесной орех или
104
голубиное яйцо, постепенно увеличиваясь, достигают величины куриного яйца и
больше, резко выступая над поверхностью кожи. Окраска их приобретает
выраженный синюшно-красный оттенок, появляется болезненность, узел
спаивается с покрывающей его кожей. Постепенно в центре инфильтрат
размягчается и узел вскрывается. Через небольшое отверстие выделяется
студенистообразная жидкость, напоминающая гуммиарабик, что и послужило
основанием для названия узла—гумма. Отверстие постепенно увеличивается и
образуется язва с плотными, валикообразными отвесными краями. В
центральной ее части обнажается гуммозный стержень (некротизированные
ткани), после его отторжения формируется рубец, имеющий втянутую форму.
Гуммы чаще одиночны, реже их несколько. Иногда разрешение гумм
происходит «сухим» путем, иногда с последующим обызвествлением. Чаще это
наблюдается в области суставов, где формируются плотные опухолевидные
образования, локализованные в подкожной клетчатке (околосуставные
узловатости) (схема).
Гуммозный сифилис наиболее часто локализуется на передней
поверхности голеней, на лбу, предплечьях, слизистой оболочке носа, твердого и
мягкого неба, язычка.
Сифилитическую гумму необходимо дифференцировать с
колликвативным туберкулезом кожи (табл. 4).
105
Вопросы для самоподготовки:
1. Клиника розеолезного сифилиса и дифф. диагноз
2. Клиника и дифф. диагноз вторичного папулезного сифилиса
3. Клиника и дифф. диагноз сифилитической лейкодермы
4. Клиника и дифф. диагноз третичного бугоркового сифилиса
5. Клиника и дифф. диагноз гуммозного сифилиса
6. Назовите этиология сифилиса.
7. Назовите пути заражения сифилиса.
8. Течение сифилиса
9. Дифференциальный диагноз первичного сифилиса
10. Атипичные формы сифилиса
11. Осложненные формы сифилиса
106
ЗАНЯТИЕ № 12
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
СИФИЛИСА
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
Студент должен знать: клинику врожденного сифилиса,
дифференциальный диагноз.
Студент должен уметь: уметь диагностировать различные формы
врожденного сифилиса
Существует плацентарный путь передачи сифилиса. Наиболее опасным
для потомства является вторичный период сифилиса у матери. Проникновение
бледных трепонем в организм плода осуществляется по пупочной вене, через
лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через
измененную токсинами бледных трепонем плаценту.
Выделяют следующие формы врожденного сифилиса.
I. Врожденный сифилис плода (Syphilis congenita faetus).
II. Врожденный сифилис ранний (Syphilis congenita praecox)
(проявляющийся в возрасте до 2 лет).
III. Врожденный сифилис поздний (Syphilis congenita tarda)
(проявляющийся в возрасте старше 4 лет).
IV. Врожденный сифилис скрытый (Syphilis congenita latens):
а) ранний врожденный сифилис скрытый;
б) поздний врожденный сифилис скрытый.
Ранний врожденный сифилис
Основные клинические проявления
1. Нередко отмечается отставание в развитии новорожденного, подкожная
основа развита слабо, кожа дряблая, цианотична, лицо маленькое, сморщенное,
напоминает старческое (habitus syphiliticus).
2. Поражения кожи:
а) напоминают клинические проявления вторичного периода
приобретенного сифилиса (чаще папулезные). Розеолы и папулы при
врожденном сифилисе склонны к слиянию, на поверхности розеол нередко
появляется отрубевидное шелушение;
б) сифилитическая пузырчатка;
в) диффузная папулезная инфильтрация.
3. Поражения слизистых оболочек:
а) сифилитический насморк (диффузная воспалительная инфильтрация
слизистой оболочки носа);
107
б) диффузная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки гортани
(охриплость голоса, афония).
4. Поражения внутренних органов (печень, селезенка, почки,
лимфатические узлы, яички и др.).
5. Поражения костей:
а) специфический остеохондрит (псевдопаралич Парро);
б) специфический периостит и остеопериостит.
6. Поражения нервной системы:
а) специфический менингит;
б) специфический менингоэнцефалит;
в) гидроцефалия.
7. Поражение глаз (хориоретинит, атрофия зрительного нерва).
Поздний врожденный сифилис
Основные клинические проявления
1. Активные проявления идентичны поражениям, третичного периода
приобретенного сифилиса:
а) гуммы и бугорки на коже;
б) диффузный гуммозный периостит; остеопериостит, остеомиелит;
в) поражение печени, селезенки и других органов;
г) заболевания нервной системы (хронический менингит и др.).
2. Достоверные признаки — триада Гетчинсона:
а) паренхиматозный кератит — встречается чаще других признаков (у 50
% больных). Проявляется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом,
равномерным помутнением роговицы, инъекцией сосудов конъюнктивы и
особенно вокруг роговицы, понижением или потерей зрения. Чаще поражаются
оба глаза, но не всегда одновременно;
б) зубы Гетчинсона—встречаются у 15—20% больных. Оба верхних
медиальных резца сужеными слегка закруглены, имеют форму отвертки с
широкой шейкой и узким режущим краем, часто с полулунной выемкой;
в) лабиринтная глухота — встречается у 3,5 % больных, чаще у девочек в
возрасте 8—15 лет, отмечаются поражения слуховых нервов. Возникает глухота
внезапно, держится стойко, резистентна к специфической терапии.
3. Вероятные признаки:
а) дистрофия зубов (кистеобразный моляр, полулунная вырезка,
добавочный бугорок);
б) деформация черепа (ягодицеобразный, башенный череп, олимпийский
лоб и др.);
в) утолщение грудинного конца ключицы (симптом Австидийского);
г) саблевидные голени;
д) рубцы Робинсона — Фурнье;
е) деформация носа (бараний, седловидный, лорнетный);
108
ж) отсутствие мечевидного отростка (аксифондизм), «готическое» нёбо,
укорочение и искривление мизинца.
Диагноз врожденного сифилиса устанавливают на основании клиникосерологического обследования с учетом возрастных особенностей.
Существенную роль играют данные анамнеза матери:
1. Проявления активного сифилиса или латентный сифилис у матери.
2. Данные анамнеза, свидетельствующие о заболевании сифилисом
матери.
3. Данные акушерского анамнеза матери и результаты обследования
других членов семьи.
4. Наличие у ребенка активных проявлений сифилиса.
5. Наличие достоверных или вероятных признаков врожденного сифилиса
при латентной инфекции.
Диагноз врожденного сифилиса подтверждают положительные
серологические реакции (схема).
Вопросы для самоподготовки:
1. Проявления характерные для раннего врожденного манифестного
сифилиса?
2. Признаки врожденного сифилиса у детей старшего возраста?
3. Дифференциальная диагностика врожденного сифилиса с корью,
краснухой, эпидемической пузырчаткой.
109
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА
Студент должен знать:
1. Методику лечения различных форм сифилиса, показания,
противопоказания при назначении тех или иных препаратов.
2. Осложнения возникающие при лечении антибиотиками.
3. Контроль лечения сифилиса
Студент должен уметь:
1. Уметь выбирать метод лечения сифилиса,
2. Двухмоментное введение дюрантных препаратов.
ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный
бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента
контакта прошло не более 2-х месяцев.
Рекомендуемые схемы:
Методика №1 — амбулаторно бензатин бензилпенициллин
(экстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2,4 млн ЕД в/м, на курс 1 инъекция
Методика №2 — амбулаторно бициллин-3 1,8 млн ЕД в/м или
бициллин-5 1,5 млн ЕД в/м 2 риза в неделю, всего 2 инъекции.
Методика №3 — амбулаторно прокаин-пенициллин 1,2 млн ЕД в/м
ежедневно, всего 7 инъекций, курс лечения 7 дней или новокаиновая соль
пенициллина 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 7 дней.
Методика №4 – стационарно бензилпенициллина натриевая соль 1 млн
ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 7 дней.
Альтернативные схемы:
Методика №1 — амбулаторно доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в
течение 10 дней.
Методика №2 — амбулаторно тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в
течение 10 дней.
Методика №3 — стационарно ампициллин или оксациллин 1.0 г в/м 4
раза в сутки в течение 10 дней.
Методика №4 — амбулаторно цефтриаксон 250 мг в/м один раз в сутки в
течение 5 дней.
Методика №5 — амбулаторно эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки
в течение 10 дней.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]