Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страховое право. Учебник
.pdf
181
• физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду
страхователем.
Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора,
предметом которого являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договора
авторского заказа, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с
указанными договорами заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
Действие Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний» распространяется на граждан Российской Федерации, иностранных граждан и
лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или
международными договорами Российской Федерации.
Страховой случаем признается подтвержденный в установленном порядке факт
повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение
обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;
В качестве страховщика по обязательному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний может выступать только Фонд социального
страхования Российской Федерации.
Страхователями по данному виду страхования являются юридические лица любой
организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая
свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан
Российской Федерации) либо физические лица, нанимающие лиц, подлежащих
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний.
Обеспечение по обязательному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний осуществляется:
1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со
страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
2) в виде страховых выплат:
• единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право
на получение такой выплаты в случае его смерти;
• ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на
получение таких выплат в случае его смерти;
3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и
профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий
страхового случая, на:
• медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь,
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь)
застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
182
производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой
утраты профессиональной трудоспособности;
• приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и
медицинских изделий;
• посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том
числе осуществляемый членами его семьи;
• проезд застрахованного и проезд сопровождающего его лица в случае, если
сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, для получения
медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного
случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления
стойкой утраты профессиональной трудоспособности, включая медицинскую
реабилитацию, для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях
(санаторно-курортных организациях), получения транспортного средства, для заказа,
примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий,
ортезов, технических средств реабилитации, а также по направлению страховщика
для проведения освидетельствования (переосвидетельствования) федеральным
учреждением медико-социальной экспертизы и проведения экспертизы связи
заболевания с профессией учреждением, осуществляющим такую экспертизу;
• санаторно-курортное лечение в медицинских организациях (санаторно-курортных
организациях), включая оплату медицинской помощи, осуществляемой в
профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования
природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-
оздоровительных местностях и на курортах, а также проживание и питание
застрахованного, проживание и питание сопровождающего его лица в случае, если
сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, оплату отпуска
застрахованного (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного
законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного
лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно;
• изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
• обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
• обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих
медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и
капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
• профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального
образования.
Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления
страхового случая.
Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате
наступления страхового случая имеют:
• нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню
его смерти право на получение от него содержания;
• ребенок умершего, родившийся после его смерти;
183
• один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его
трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на
иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими
возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению
федерального учреждения медико-социальной экспертизы или медицинской
организации признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем
уходе;
• лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение
пяти лет со дня его смерти.
В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой
член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами
умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на
получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство
несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.
Страховые выплаты в случае смерти застрахованного выплачиваются:
• несовершеннолетним — до достижения ими возраста 18 лет;
• обучающимся старше 18 лет — до получения образования по очной форме обучения,
но не более чем до 23 лет;
• женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, —
пожизненно;
• инвалидам — на срок инвалидности;
• одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему
и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками,
братьями и сестрами, — до достижения ими возраста 14 лет либо изменения
состояния здоровья.
Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате
наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда
нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том
случае, когда часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным
источником средств к существованию.
Для целей обеспечения по обязательному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний страхователи уплачивают страховые
взносы — обязательные платежи по обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рассчитанные исходя
из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, который страхователь обязан
внести страховщику. Страховые взносы уплачиваются страхователем исходя из страхового
тарифа с учетом скидки или надбавки, устанавливаемых страховщиком.
Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством см. Федеральный закон от 29 декабря 2006
г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством», который регулирует правоотношения в
системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и
184
в связи с материнством, определяет круг лиц, подлежащих обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, и виды
предоставляемого им обязательного страхового обеспечения, устанавливает права и
обязанности субъектов обязательного социального страхования на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, а также определяет условия, размеры и
порядок обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и
родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком граждан, подлежащих обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством.
5.3. Медицинское страхование
Медицинское страхование — страхование здоровья — определяется как совокупность
видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению
выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации
дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинские
учреждения за услугами, включенными в программу медицинского страхования
154
.
Медицинское страхование, уточняет Ю. А. Тарасова
155
, является формой социальной
защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Его цель —
гарантия получения медицинской помощи (при наступлении страхового случая) за счет
накопленных целевых средств страхового фонда (резерва), а также финансирование
профилактических мероприятий.
Медицинское страхование позволяет получать застрахованному лицу бесплатные
медицинские услуги в рамках, оговоренных полисом страхования.
Медицинское страхование может быть добровольным и обязательным.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ
добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами
обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может
быть индивидуальным и коллективным.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора
добровольного медицинского страхования (далее — договора ДМС), под которым
понимается письменное соглашение между страхователем и страховщиком, в силу которого
страховщик обязуется за обусловленную договором плату организовать и финансировать
предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема или
иных услуг по страховым программам, а страхователь обязуется уплатить страховую
премию (страховые взносы) в установленные договором страхования сроки и в
соответствующем размере.
Страховым случаем по договору ДМС, как правило, является обращение
застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинскую или аптечную
организацию из числа предусмотренных договором ДМС или согласованных со
154
См. Тарасова Ю. А. Страховое дело. Указ. соч. С. 80.
155
Там же.
185
страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и
других несчастных случаях за получением медицинской (лечебной, диагностической,
консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, диспансерной
профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др.) и иной
(в том числе медико-социальной, медико-транспортной, транспортной, сервисной и др.)
помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного
договором ДМС и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен
договор ДМС.
Каждый страховщик самостоятельно определяет перечень ситуаций, который не могут
быть считаться страховым случаем. Так, например, согласно Правилам медицинского
страхования граждан, на основании которых СПАО «РЕСО-Гарантия» заключает договоры
ДМС (утв. 18 мая 2018 г., введены в действие с 1 июня 2018 г.)
156
, страховым случаем
является (см. п. 5.1) обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора
страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором
страхования или согласованных со Страховщиком при остром заболевании, обострении
хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской
(лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной,
оздорови-тельной, диспансерной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической,
фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико-социальной, медико-транспортной,
транспортной, сервисной и др.) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах
их перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой
программой, на условиях которой заключен договор страхования.
Страховым случаем не является и Страховщик не возмещает стоимость медицинских
услуг, оказанных Застрахованному лицу (см. п. 5.2):
1) в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования, и выбор
которых не был согласован со Страховщиком;
2) в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными:
• в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического, токсического и иного
опьянения Застрахованного лица;
• при управлении Застрахованным лицом транспортным средством под воздействием
лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание, в болезненном или
утомленном состоянии;
• вследствие передачи Застрахованным лицом управления транспортным средством
лицу, находящемуся в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического,
токсического или иного) или под воздействием лекарственных препаратов,
ухудшающих реакцию и внимание, в болезненном или утомленном состоянии;
3) в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства
здоровья, наступившего в результате или при совершении Застрахованным противоправных
действий;
4) в связи с умышленным причинением Застрахованным себе телесных повреждений,
суицидальными попытками;
156
См. URL: http://www.reso.ru/Retail/Med/dms_rules.pdf.
186
5) не назначенных врачом или выполняемых по желанию Застрахованного;
6) обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение за получением услуг,
связанных с преодолением последствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и
иных состояний (беременность, роды и т.д.), произошедших за пределами непрерывного
периода добровольного медицинского страхования в СПАО «РЕСО-Гарантия»
Не является страховым случаем и не подлежит возмещению стоимость медицинских
услуг, оказанных Застрахованному лицу в связи с (см. п. 5.3):
• военными действиями, маневрами или иными военными мероприятиями, актами
терроризма;
• гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
• воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
• стихийными бедствиями.
Не является страховым случаем (см. п. 5.4) событие, произошедшее после увеличения
страхового риска, если о таком увеличении Страхователь (Застрахованный) не сообщил
Страховщику в порядке и форме, установленной Правилами Правилам медицинского
страхования граждан и/или условиями действующего договора страхования.
Также не является страховым случаем и Страховщик не оплачивает расходы на
медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу (см. п. 10.7) если:
• страхователь сообщил Страховщику недостоверные или неполные сведения,
имеющие значение для оценки страхового риска;
• Застрахованным лицом не выполнялись предписания лечащего врача или нарушался
определенный лечащим врачом больничный режим;
• медицинские услуги оказаны Застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не
предусмотренных договором страхования и не согласованных со Страховщиком;
• медицинские услуги, не предусмотрены договором страхования;
• данные услуги были оказаны по желанию Застрахованного, а также вопреки
рекомендациям врача или иного специалиста в рамках их компетенции;
• данные расходы возникли по окончании срока действия Договора страхования, за
исключением расходов, связанных с экстренной госпитализацией Застрахованного,
начавшейся в течение срока действия Договора страхования;
• данные расходы связаны с повторным выполнением исследований для плановой
госпитализации, не состоявшейся по инициативе Застрахованного;
• это расходы по плановой госпитализации застрахованного, начиная с 1-го дня после
даты окончания действия Договора страхования.
Основанием для заключения договора ДМС является письменное заявление
страхователя, форма которого устанавливается страховщиком и в котором сообщаются
данные, необходимые для заключения договора ДМС, в том числе список застрахованных
лиц. Перед заключением договора ДМС страховщик вправе потребовать проведения за счет
страхователя предварительного медицинского обследования лиц, принимаемых на
страхование, и/или их анкетирования, и/или предоставления выписки из истории болезни по
предыдущему месту лечения для оценки фактического состояния лиц, принимаемых на
страхование.
187
Договор ДМС заключается в письменной форме путем составления одного документа,
подписанного обеими сторонами, либо вручения страховщиком страхователю страхового
полиса, подписанного страховщиком. Страховая программа формируется по выбору
страхователя, согласованному со страховщиком. Договор ДМС может содержать различные
страховые программы как из числа страховых программ, являющихся приложением к
Правилам медицинского страхования граждан, так и содержать программу, составленную из
перечня медицинских и иных услуг.
Одновременно с договором ДМС страхователю (застрахованным) может вручаться
сертификат (индивидуальная пластиковая карточка), являющийся именным документом,
удостоверяющим право застрахованного лица на получение медицинских услуг по договору
ДМС.
Договор ДМС вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не
ранее даты уплаты страховой премии или первого ее взноса, если иное не указано в договоре
ДМС. Днем уплаты страховой премии считается дата поступления денежных средств на
расчетный счет или в кассу страховщика.
Право застрахованного лица на получение медицинских услуг, предусмотренных
договором ДМС, наступает с момента вступления договора ДМС в силу. Предоставление
медицинских услуг, предусмотренных договором ДМС, осуществляется при обращении
застрахованного лица в медицинские организации, предусмотренные в договоре ДМС или в
медицинскую диспетчерскую службу страховщика. При обращении застрахованного лица в
медицинскую организацию предъявляется страховой полис либо сертификат
(индивидуальная пластиковая карточка), паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность застрахованного лица.
В случае выявления у застрахованного заболеваний и состояний, не предусмотренных
договором ДМС и/или при которых лечение не может быть осуществлено в медицинских
организациях, сотрудничающих со страховщиком, страховщик оказывает содействие в
направлении застрахованного в специализированную медицинскую организацию. При этом
страховщик не компенсирует расходы по оплате медицинских услуг, оказанных
застрахованному в этих медицинских организациях.
Оплата стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу
медицинскими организациями, производится исходя из фактических затрат на оказание
медицинских услуг по ценам, согласованным между страховщиком и медицинской
организацией, после выставления медицинской организацией страховщику счета по
оказанным услугам.
Во всех случаях страховщик оплачивает услуги медицинских организацией только в
пределах страховой суммы. При необходимости оказания застрахованному лицу
медицинских услуг сверх страховой суммы эти услуги могут быть оказаны застрахованному
только после увеличения страховой суммы по договору ДМС с соответствующим
увеличением страховой премии. Размер дополнительной страховой премии определяется
страховщиком и отражается в соответствующем дополнительном соглашении к договору
ДМС. При отказе страхователя в оплате дополнительной страховой премии решение вопроса
о возможности получения застрахованным лицом медицинских услуг в медицинских
188
учреждениях, определенных в договоре ДМС, за счет личных средств решается
застрахованным лицом индивидуально.
Договор ДМС заключается, как правило, сроком на один год, если условиями договора
ДМС не предусмотрено иное.
Обязательное медицинское страхование. Отношения, возникающие в связи с
осуществлением обязательного медицинского страхования (далее по тексту также — ОМС),
регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации», который определяет правовое
положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного
медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их
реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых,
экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении
страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской
помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах
территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Объект ОМС — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск по ОМС — предполагаемое событие, при наступлении которого
возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному
лицу медицинской помощи.
Страховой случай по ОМС — совершившееся событие (заболевание, травма, иное
состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при
наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по
обязательному медицинскому страхованию.
Страховое обеспечение по ОМС — исполнение обязательств по предоставлению
застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового
случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховые взносы на ОМС — обязательные платежи, которые уплачиваются
страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых
является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Базовая программа ОМС — составная часть программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского
страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и
устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного
медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
189
определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи
на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления ОМС являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении
страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского
страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования,
обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного
медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное
медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение
обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения
страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи,
оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования
и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного
медицинского страхования.
В гл. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» регламентирован правовой статус
субъектов и участников ОМС, в гл. 4 — права и обязанности застрахованных лиц,
страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
Положения гл. 7 посвящены программам обязательного медицинского страхования, гл. 8
регламентирует аспекты системы договоров в сфере ОМС, гл. 5 связана с вопросами
финансового обеспечения ОМС, а в гл. 10 содержатся условия по организации
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме,
предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, является
полис ОМС. Единые требования к полису обязательного медицинского страхования
устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (см. приказ
Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования»).
Контрольные вопросы к главе 5
1. Назовите основные особенности личного страхования.
2. Каковы общие аспекты страхования жизни, и какие разновидности страхования
жизни вы знаете?
190
3. Охарактеризуйте общие условия добровольного страхования от несчастных случаев
и болезней.
4. Дайте характеристику обязательного страхования от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
5. Раскройте основные черты добровольного медицинского страхования.
6. В чем заключаются особенности обязательного медицинского страхования?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]