Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сестринское дело в гериатрии. Практикум. Учебное пособие
.pdf
ГЛАВА 6
Возрастные изменения и клиническое течение
заболеваний опорно-двигательного аппарата
в пожилом и старческом возрасте
Особенности строения и возрастные изменения
опорно-двигательного аппарата
Скелет человека составляет около 15% массы тела. Костная
ткань – самая плотная из соединительных тканей. Макроскопически различают два типа костей скелета: плоские и трубчатые.
Внешняя часть костей (кортикальная или компактная) составляет около 70% костной ткани скелета. Компактное вещество входит в состав плоских костей, диафизов длинных трубчатых костей и тонким слоем покрывает все кости снаружи. Внутренняя
часть (трабекулярная, или губчатая) состоит из кальцифицированных трабекул, заполненных костным мозгом, представлена
на концах трубчатых костей, между двумя слоями компактного
вещества в плоских костях черепа, лопатке, грудине, ребрах. Такая структура кости обеспечивает оптимальную механическую
функцию при минимальной костной массе. Микроскопическое
строение кортикальной и губчатой кости различно. В кортикальной кости ткань состоит из остеонов, в центре которых проходит
канал с кровеносными сосудами; остеоны отделены друг от друга цементными линиями. Губчатая кость состоит из структурных единиц (пакетов), которые также отделены друг от друга
цементными линиями, но они не имеют кровеносных сосудов и
питание ее происходит с поверхности.
Снаружи кость покрыта надкостницей, тонкой соединительнотканной оболочкой, содержащей сосуды и нервы. В костной
ткани различают остеобласты и остеокласты. Остеобласты синтезируют коллагеновые волокна и матрикс. После минерализации кости остеобласты превращаются в остеоциты. Остеокласты способны резорбировать обызвествленный хрящ и межклеточное вещество костной ткани в процессе развития и перестройки кости. В течение жизни костная ткань постоянно перестраивается при сбалансированности процессов разрушения
старой и образования новой кости (ремоделирование). У взрос-
131
лого человека ежегодно обновляется 25% губчатой и около 3%
кортикальной кости. Ремоделирование начинается в утробе матери и продолжается всю жизнь. Ремоделирование костной ткани тесно связано с кальциево-фосфорным обменом и регулируется сложной гормональной системой, ведущую роль в которой
играют паратиреоидный гормон околощитовидных желез, кальцитонин щитовидной железы и витамин D. Медленная потеря
костной массы происходит у мужчин и у женщин в пременопаузе. После наступления менопаузы у женщин потеря костной
массы значительно ускоряется. Костная ткань в составе опорнодвигательного аппарата обеспечивает передвижение тела в пространстве и защищает жизненно важные органы. В костной ткани депонируются необходимые для жизнедеятельности организма элементы, в том числе около 99% всего кальция, 87%
фосфора, 50% магния, 46% натрия, между кровью и костной
тканью происходит постоянный обмен кальция и фосфора. Метаболическая функция кости осуществляется за счет стабилизации кислотно-щелочного состояния.
С возрастом в опорно-двигательном аппарате в результате
нагрузок в течение жизни и возрастного снижения нервномышечных влияний происходят дистрофически-деструктивные
изменения. При старении уменьшается объем мышечной массы,
ухудшается сократительная способность мышц, уменьшается
число функционирующих капилляров, мышцы становятся атрофичными и дряблыми. В мышечных клетках происходит увеличение жировых включений и липофусцина. В костях уменьшается содержание минеральных веществ, происходит снижение
костной массы, они становятся менее прочными. К 60 годам выраженные изменения в позвоночнике наблюдаются практически
у всех людей. С 50 лет начинается старческое уменьшение роста
из-за снижения высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков. Изменяются физиологические искривления позвоночника с
образованием дугообразного усиления грудного кифоза и шейного лордоза, нарушаются осанка и походка. В сухожилиях и
суставных сумках откладываются соли кальция (кальциноз),
прогрессирует дегенерация суставного хряща, уменьшается эластичность связок, что затрудняет движения.
Остеоартроз
Остеоартроз – это полиэтиологическое хроническое заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера, в
132
основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, с развитием краевых остеофитов, деформацией суставов и реактивными изменениями со стороны синовиальной оболочки, приводящее постепенно к нарушению функции сустава, утрате
трудоспособности, инвалидности.
Остеоартроз занимает первое место среди заболеваний
опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста.
Распространенность остеоартроза, по данным Института ревматологии Российской академии медицинских наук, среди
людей пожилого возраста составляет 13,9%. В Республике
Беларусь, по данным профессора Н.Ф. Сороки, в структуре
общей заболеваемости остеоартроз составляет 6–10%, а среди пациентов старше 70 лет – около 80%. Рентгенологические
признаки остеоартроза выявляются после 55 лет у 100% обследованных. Развитие заболевания ухудшает качество жизни пациентов, ограничивает их физические и социальные
функции, является причиной инвалидности. Встречается
чаще у женщин в менопаузе. Отмечено, что при наличии
остеоартроза у женщин продолжительность их жизни снижается на 8–10 лет, при этом, чем больше поражено суставов,
тем короче продолжительность жизни. У мужчин чаще развивается остеоартроз тазобедренного сустава, у женщин –
остеоартроз коленного сустава.
Выделяют первичный (идиопатический) остеоартроз, когда
дегенеративные изменения возникают в здоровом хряще под
влиянием его чрезмерной нагрузки, и вторичный остеоартроз
на фоне дисплазий, артритов, травм, гипермобильности. Чаще
всего при остеоартрозе поражаются наиболее нагруженные суставы: суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника,
коленные и тазобедренные суставы. Некоторые виды остеоартроза имеют отдельные названия: для обозначения остеоартроза коленного сустава используют термин «гонартроз», для обозначения остеоартроза тазобедренного сустава – «коксартроз».
При остеоартрозе дистальных межфаланговых суставов кисти,
который обычно развивается у женщин в период климакса, образуются узелки Гебердена – плотные, симметричные, узловатые утолщения, болезненные при пальпации; нередко они сочетаются с образованием костных разрастаний на боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов кисти –
узелков Бушара.
133
Этиология и патогенез. Остеоартроз является полиэтиологическим заболеванием, основными причинами которого считаются травма сустава, дисплазия и воспаление.
Факторы риска первичного остеоартроза – наследственная
предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, чрезмерная механическая и функциональная перегрузка
хряща (профессиональная, бытовая, спортивная).
В основе заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Патологический процесс в хряще обычно развивается медленно и длительное время протекает бессимптомно. Различают три стадии артроза. На первой стадии изменяется
биохимический состав синовиальной жидкости, которая за счет
диффузии питает хрящ. В суставе уже при обычной нагрузке
развивается воспаление и появляется боль. На второй стадии
начинается разрушение суставного хряща. Хрящ становится
плотным, сухим, истончается, а в середине суставной поверхности (в месте наибольшей нагрузки) растрескивается и разволокняется, заменяется соединительной тканью; его мелкие части раздражают синовиальную оболочку сустава, вызывая ее
воспаление. По краям хрящ компенсаторно разрастается, затем
происходит его окостенение и образуются остеофиты. При истончении, старении и разрушении суставного хряща увеличивается нагрузка на субхондральный отдел кости – она уплотняется,
в ней образуются кисты; повышается давление внутри кости,
что приводит к болевым ощущениям не только в суставе, но и в
костях, образующих сустав; нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, появляется неустойчивость сустава, склонность к подвывихам и вывихам, надрывам суставной капсулы и
связок, кровоизлияниям в ткани капсулы и суставную полость,
прогрессирующему разрушению хряща и воспалению сустава.
На третьей стадии развивается тяжелый артрит и выраженная
костная деформация.
Клиническая картина. Основными симптомами остеоартроза являются боль в суставе, возникающая во время или после нагрузки, утренняя скованность не более 30 мин, хруст при
движениях в суставе, изменение формы сустава, болезненность при пальпации в области сустава, ограничение объема
движений в суставе, появление плотных утолщений по краю
сустава. Начальным проявлением остеоартроза любой локализации является боль. Боль в суставе возникает в результате воспаления или дистрофического процесса в хряще, синовиальной оболочке, суставной сумке из-за физической перегрузки
134
сустава, растяжения его сухожильно-связочного аппарата, раздражения синовиальной оболочки остеофитами. Боли различают по интенсивности, длительности и времени появления.
Боль имеет механический ритм. Она появляется после продолжительной ходьбы, ношения тяжестей или же при длительной
фиксации сустава, а в состоянии покоя проходит. В начале болезни боль возникает лишь периодически, после значительной
физической нагрузки, быстро проходит в покое; по мере прогрессирования заболевания интенсивность боли увеличивается, она не исчезает после отдыха и появляется в ночные часы.
Характерны «стартовые» боли – резкие боли в суставе при первых движениях, уменьшающиеся в процессе дальнейших движений; боли усиливаются при длительном стоянии или ходьбе,
спуске по лестнице; иногда во время движения может появиться сильная боль, из-за которой полностью прекращается дальнейшее передвижение («заклинивание» в суставе). Для больных остеоартрозом в старческом возрасте характерны парестезии, судороги рук и ног. Они возникают в покое по вечерам,
при засыпании, ночью и обусловлены спазмами сосудов. Иногда боли в суставах появляются одновременно с болями в сердце, головными болями. В начале заболевания суставы внешне
не изменены, затем они деформируются, амплитуда движений
в них уменьшается.
Диагностика. Для диагностирования заболевания применяют физикальные методы, лабораторные (изменения выявляются при развитии синовита), исследование биоптатов синовиальной оболочки и синовиальной жидкости, инструментальные методы. Общими рентгенологическими симптомами
остео артроза являются сужение и неравномерность суставной
щели, наличие краевых костных разрастаний, грибовидная деформация головки бедренной кости, укорочение ее шейки.
Лечение и уход. При лечении больных остеоартрозом встают две главные задачи: избавить пациента от боли и улучшить
функцию сустава. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава. Лечение остеоартроза является длительным процессом. В диету рекомендуется включать продукты, богатые кальцием и витаминами С и
группы В. Большое значение имеют немедикаментозные ме-
тоды лечения: необходимо уменьшить нагрузку на пораженные суставы путем рационального трудоустройства, уменьшения массы тела, соблюдения ортопедического режима. Медика-
ментозная терапия включает применение парацетамола, не-
135
стероидных противовоспалительных средств для купирования
болевого синдрома и воспаления диклофенака, мелоксикама,
нимесулида, целекоксиба. Для замедления прогрессирования
заболевания применяют болезнь-модифицирующие препараты
(хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат) в виде курсо-
вого лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно.
Болезнь-модифицирующие препараты (хондропротекторы) –
это группа лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм, восстанавливающих соотношение процессов разрушения и образования хрящевой ткани. В состав этих препаратов
входят естественные компоненты основного вещества хрящевой ткани. По показаниям применяют внутрисуставное введение дипроспана, кеналога, гидрокортизона, препаратов гиалуроновой кислоты.
Следует помнить, что применение индометацина и пирок-
сикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты, особенно у пожилых людей, и взаимодействуя с гипотензивными, мочегонными средствами,
β-адреноблокаторами, снижают их эффективность. При длительном лечении неселективными ингибиторами циклооксигеназы развиваются гастропатии, проявляющиеся эрозиями, язвами и кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта. Чтобы избежать осложнений, необходимо
применять только один препарат коротким курсом по 5–7 дней
при острой боли или воспалении. При развитии осложнений со
стороны желудочно-кишечного тракта у пациента, принимающего нестероидный противовоспалительный препарат, необходимо, по возможности, приостановить лечение или заменить
препарат на менее токсичный или селективный ингибитор циклооксигеназы-2. Лечение желудочно-кишечных осложнений
проводится омепразолом.
Широко применяется лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, целью которых является замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава.
При наличии показаний к операции проводится эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов.
Профилактика. Включает предотвращение и эффективное
лечение травм суставов, достаточную двигательную активность
на протяжении всей жизни, снижение избыточной массы тела,
своевременную коррекцию приобретенного или врожденного
нарушения биомеханики суставов. Важно, чтобы ходьба стала
136
главным средством профилактики остеоартроза, потому что она
является основным естественным движением человека. Ходить
следует ровным размеренным шагом, не делать быстрых поворотов и остановок. В течение дня необходимо чередовать статические (стояние) и статико-динамические (ходьба) нагрузки.
Остеопороз
Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, кото-
рое характеризуется низкой костной массой и нарушением
микроархитектоники костной ткани с последующим увеличением хрупкости кости и предрасположенностью к переломам.
Остеопорозом страдает 5–10% населения. У женщин в возрасте 50–60 лет остеопороз встречается в 6–8%, в возрасте
70–80 лет – в 20%, старше 80 лет – более чем в 50%. В последние годы выявлен значительный рост переломов бедра среди
людей пожилого и старческого возраста. В настоящее время
остеопороз является важной социально-экономической проблемой. Согласно данным ВОЗ, остеопороз занимает 4-е место
по частоте среди причин смертности и инвалидности.
В пожилом и старческом возрасте преобладает первичный
(постменопаузальный и сенильный) остеопороз, встречается
вторичный остеопороз, обусловленный различными соматическими заболеваниями или ятрогенными вмешательствами. По
данным В.П. Сытого (2004), среди всех случаев вторичного
остеопороза наиболее часто встречается остеопороз при обструктивных болезнях легких (особенно при лечении кортикостероидными препаратами) и при заболеваниях желудочнокишечного тракта с синдромом мальабсорбции. Вторичный
остеопороз является симптомом основного заболевания или
осложнением медикаментозной терапии.
Этиология и патогенез. Возникновению остеопороза способствуют курение, гиподинамия, недостаточное потребление
кальция с пищей, низкая масса тела (менее 57 кг), избыточное
потребление алкоголя и кофе, длительный прием глюкокортикостероидов, мочегонных средств, антикоагулянтов. Сенильный
остеопороз развивается у женщин и мужчин в возрасте старше
75 лет. Потеря костной ткани при старении обусловлена преобладанием резорбции кости над ее обновлением, возрастным
снижением всасывания кальция в кишечнике, замедлением превращения витамина D в активный метаболит (кальцитриол), а
также повышением секреции паратиреоидного гормона по прин-
137
ципу обратной связи в ответ на снижение уровня кальция в крови. Усиливать остеопороз в пожилом и старческом возрасте могут семейная предрасположенность; гиподинамия и длительная
иммобилизация; нерациональное питание (дефицит или избыток белка, кальция, витамина D); воздействие лекарственных
средств (кортикостероидов, иммунодепрессантов, антацидов,
содержащих алюминий, тиреоидных гормонов); заболевания
печени и желудочно-кишечного тракта, приводящие к синдрому
расстройства всасывания кальция в кишечнике; заболевания суставов (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз).
Клиническая картина. Остеопороз протекает без выраженных клинических проявлений. Наиболее частыми признаками
остеопороза являются уменьшение массы кости и содержания
минеральных веществ в костной ткани. Субъективные проявления сенильного остеопороза до переломов выражены слабо. Генерализованные боли в костях бывают редко. При пальпации
остистых отростков позвонков возможна болезненность. Могут
появляться статические боли в позвоночнике продолжительностью более 30 мин, боли в спине при резких движениях, чаще
после быстрого вставания, в состоянии покоя боли проходят. Отмечаются уменьшение роста более 3 см, раннее поседение, повышенная ломкость ногтей, выпадение зубов, общая мышечная
слабость, быстрая утомляемость, нарушение походки. Снижение плотности костной ткани выявляется при денситометрии.
Остеопороз клинически проявляется переломами позвонков, костей запястья, плечевых, больших берцовых и бедренных костей. В Беларуси ежегодно регистрируется более 20 000 переломов позвоночника, около 60 000 переломов верхних конечностей и более 40 000 переломов нижних конечностей. Примерно
3/4 этих переломов возникают в результате остеопороза. Клиническими проявлениями сенильного остеопороза являются нетравматические и неадекватные травме переломы костей в пожилом возрасте. Переломы при остеопорозе обычно связаны с
незначительной травмой – падением на пол, падением на одну
руку, в результате подъема груза в положении с согнутой спиной. Наиболее характерными переломами для сенильного остеопороза являются переломы проксимального отдела бедренной
кости, компрессионные переломы позвонков с формированием
выраженного кифоза грудного отдела позвоночника – «старческий горб». При переломах у лиц пожилого и старческого возраста увеличивается риск неблагоприятного исхода и смерти от
различных осложнений.
138
Диагностика. Для диагностирования остеопороза большое
значение имеют анамнез и данные объективного обследования,
широко используются рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика. Рентгенологические проявления остеопороза могут отсутствовать при потере костной
массы до 30%, если не возникают переломы. В настоящее время самым надежным методом диагностики остеопороза является костная денситометрия (рентгеновская и ультразвуковая).
С ее помощью можно оценить плотность и потери костной ткани с точностью до 2 – 6% на ранних стадиях остеопороза. Лабораторная диагностика позволяет определять активность
ферментов остеобластов и остеокластов и уровень гормонов,
регулирующих минеральный обмен.
Лечение и уход. Необходимо придерживаться сбалансированной диеты, богатой кальцием. Пища должна содержать не
менее 1,5 г элементарного кальция в сутки. Это достигается
включением в рацион продуктов, содержащих большое количество кальция: молочных продуктов (молоко, творог, сыр),
сухофруктов, орехов, овощей (капуста, сельдерей, лук, оливки), рыбы. Назначают препараты кальция: простые соли кальция (кальция глюконат, кальция лактат, кальция глицерофосфат), комплексы кальция с витамином D
комплексы кальция с витамином D
цемин). Улучшению всасывания кальция в кишечнике способ-
и микроэлементами (каль-
3
(кальций-D3-мик);
3
ствует витамин D. Потребление витамина D с пищей должно
составлять 200 МЕ в сутки. Примерно 10% витамина D образуется в коже при солнечном облучении. По мере удаления от
экватора солнечное облучение менее продолжительное время
обеспечивает образование витамина D в коже: на широте Минска солнечное облучение обеспечивает образование витамина D
с апреля по август. С возрастом всасывание витамина D в кишечнике и синтез в коже снижаются. Медикаментозное лече-
ние остеопороза проводится лекарственными препаратами, подавляющими резорбцию костной ткани, – эстрогенами (проги-
нова, дивина, климонорм), кальцитонином (кальцитар, кальциторан), бисфосфонатами (алендронат, ризедронат, золедронат); препаратами, содержащими кальций, витамин D
кроэлементы (кальцемин, кальцемин адванс); препаратами,
и ми-
3
стимулирующими образование костной ткани (стронция ране-
лат, анаболические стероиды).
Профилактика. В формировании костной массы большое
значение имеют генетические факторы и образ жизни. Пред-
139
полагают, что у женщин, особенно в период менопаузы, плотность костной ткани прямо зависит от массы жировой ткани,
что связано с образованием эстрогенов в жировой ткани.
У мужчин установлена прямая связь между мышечной массой и плотностью кости, обусловленная влиянием тестостерона. Также установлено, что механическая нагрузка повышает массу кости за счет стимуляции остеобластов и ингибирования остеокластов. Регулярные физические упражнения
приводят к заметному увеличению костной массы. Для
предуп реждения травм и падений следует убрать из квартиры
предметы, затрудняющие передвижение, установить перила,
обеспечить ночное освещение. Зимой необходимо своевременно убирать снег, носить обувь, хорошо фиксирующую
ногу, с нескользкой подошвой.
Остеохондроз позвоночника
Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща межпозвонкового диска с реактивными изменениями тел позвонков.
Остеохондроз позвоночника является одним из самых распространенных хронических заболеваний человека, это «плата»
человека за прямохождение. У людей старше 60 лет частота проявления остеохондроза позвоночника составляет 95–100%.
Позвоночник является основой опорно-двигательной системы человека. Состоит из 32–34 позвонков, каждый из которых
соединяется с соседними в трех точках: межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми суставами сзади. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдерживать большие физические нагрузки обеспечивают межпозвонковые диски. В настоящее время установлено, что
межпозвонковый диск является разновидностью хрящевой ткани; доказано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и
периферических суставах принципиально не отличаются.
В процессе старения и дегенерации позвоночника происходит
постепенное уменьшение содержания сульфитов в межпозвонковом диске и нарушается функционирование позвоночника, в
котором диск играет роль амортизирующей прокладки. Дегенерация межпозвонкового диска может проявиться в виде острого
разрыва фиброзного кольца с выпячиванием ядра диска в полость канала или в виде спадения пораженного диска с равномерным выпячиванием кольца во всех направлениях.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]