Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нормальное строение зубочелюстной системы человека в разные возрастные периоды. Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультет.pdf
нескольких месяцев. Однако это осложняется тем, что передний открытий прикус, который может наблюдаться при длительном сохранении сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой
модели из-за физиологической необходимости закрытия переднего промежутка.
Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, типичной
для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а
потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в
то время как ребенок перемещает челюсть в бок уже при открытии.
Изменение жевательной модели происходит в результате прорезывания
постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Взрослые, у которых не была
развита нормальная функция клыков из-за сильно открытого переднего
прикуса, сохраняет детскую жевательную модель.
Формирование зубочелюстной системы в постнатальном
периоде. Период новорожденности
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны.
В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного. По
мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных
мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к
размерам других частей лица.
11
Полость рта новорожденного ребенка сравнительно мала и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися
уплотнением слизистой оболочки. Слабо или умеренно выражен свод
твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В
толще щеки имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира − так называемые комочки Биша, или жировое
тело щеки. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно
для сосания.
Эпителиальный покров слизистой оболочки рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой оболочки из-за обилия
кровеносных сосудов яркая. Вдоль средней линии на твердом небе почти
всегда заметны желтовато-белые точки – так называемые боновские
узелки. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно четко выделяющийся после сосания. Это складка РобенаМажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков.
Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных
между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по
отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера – Люшка). Указанные
особенности позволяют ребенку захватывать губами сосок материнской
груди.
Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое
время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую
сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни. С 5–6-го
месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не
успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение).
У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка
и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры,
поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под
12
орбитами, только по мере роста челюсти альвеолярный отросток все
больше отступает от глазницы.
Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрастом приобретает форму купола. Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке.
На протяжении всего периода продольного роста в области ветви челюсти наблюдается сложная перестройка костеобразовательных процессов:
по переднему краю ветви происходит моделирующая резорбция костной
ткани, по заднему – построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности
нижнечелюстной кости происходит оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.
Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла
между ними и телом челюсти: очень тупой у ребенка угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140 до 105–110 градусов.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную
часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти.
Высота альвеолярной части – 8,5 мм, высота тела челюсти – 3–4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части – 11,5 мм, высота челюсти –
18 мм.
Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженным мыщелковыми отростками и венечным отростками; углы челюсти очень тупые.
Признаки нормального развития ЗЧС в период новорожденности (до 6–8 месяцев):
- отсутствуют видимые и скрытые дефекты тканей челюстно-лице-
вой области;
- уздечки губ тонкие, выражены слабо, прикрепляются на расстоя-
нии 2–3 мм от края альвеолярного отростка, движения губ свободны;
- уздечка языка прикрепляется на значительном расстоянии от его
кончика, тонкая, подвижность языка не ограничена;
- зубы до 6–8 мес. отсутствуют, реже наблюдается их прорезывание
в 4–5 мес.;
13
- беззубые альвеолярные отростки имеют равномерную высоту и по-
лукруглую форму, на них хорошо выражены десневые валики (мембраны). К 6–8 мес. отростки утолщаются, увеличиваются по высоте. Появляются «зубные холмики»;
- язык у новорожденного в соотношении с объемом полости рта мас-
сивный, расположен позади альвеолярных отростков;
- соотношение беззубых челюстей по сагиттали прогнатическое с сагиттальной щелью до 10–15 мм (физиологическая ретрогнатия); по вертикали имеется щель до 3–3,5 мм; по трансверзали – совпадение уздечек
верхней и нижней губы.
Признаки нарушенного формирования ЗЧС:
- определяются дефекты тканей различной локализации (в области
губ, неба);
- уздечки губ прикрепляются в области вершины альвеолярного отростка, могут быть утолщены и укорочены, движения губ ограничены;
- уздечка языка вплетается в кончик или вблизи него, нередко укорочена и утолщена, ограничивает подвижность языка, мешает полноценному сосанию. Возможно полное сращение языка с тканями дна полости
рта (анкилоглоссия);
- в редких случаях (1:16 000) ребенок рождается с зубами, которые
называются неонатальными (чаще резцы нижней челюсти);
- высота альвеолярных отростков неравномерная, форма их может
быть нарушена в одной или нескольких плоскостях: сужена в боковых
участках, уплощена или удлинена в переднем. Указанные нарушения
могут быть следствием врожденной деформации или признаком наследственно обусловленной аномалии;
- язык в спокойном состоянии расположен между губами, увеличен
в размерах, что может быть связано с наличием новообразования или болезни Дауна;
- соотношение челюстей прогнатическое с сагиттальной щелью более 15 мм; может быть прогеническое соотношение челюстей, а также несовпадение срединных уздечек.
Причинами указанных отклонений являются: наследственная отя-
гощенность, пренатальная задержка роста челюсти или родовая травма.
14
Морфологические особенности периода временного прикуса
Первый этап – формирующийся временный прикус начинается
с 6 месяцев, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28–30 месяцам. Прорезывание временных резцов до 4 месяцев считается преждевременным, после 1 года – запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в
то время как окостенение срединного небного шва заканчивается
к 25 годам.
15
При прорезывании первых временных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем прорежутся
временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологиче-
ское повышение прикуса по Шварцу.
От 1,5 до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с
прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность
несколько снижается. Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным.
При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных
моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся
в прикусе в нейтральном соотношении.
Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних
до 2 мм, то дистальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При клиническом обследовании трудно
определить взаимоотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних
молочных клыков. Их правильное соотношение является благоприятным
признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров
остается, как правило, неизменным.
При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дистальными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее наличие, а также незначительное неправильное соотношение молочных моляров и клыков являются неблагоприятными прогностическими признаками для формирования нормального прикуса.
На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко.
16
Признаки нормального развития ЗЧС в период формирования
временного прикуса (от 6–8 мес. до 2–2,5 лет):
- губы сомкнуты, ребенок дышит носом;
- уздечки губ прикрепляются на расстоянии 3–5 мм от края альвео-
лярного отростка, движений губ не ограничивают;
- в 6–8 мес. появляются первые зубы, к 1 году должно быть 8,
к 2–2,5 годам – 20. Зубы прорезаются по 4 правилам: в определенные
сроки, последовательно, в определенном порядке и парами;
- прорезавшиеся зубы имеют правильную форму, нормальные раз-
меры, эмаль в цвете не изменена, поверхность гладкая, блестящая;
- язык в спокойном состоянии расположен позади резцов, при глотании кончик языка расположен в области резцов и переднего участка
твердого неба;
- режущие края нижних резцов касаются небной поверхности верхних, средние линии совпадают, перекрытие 1/3 высоты, в области моляров фиссурно-бугорковые контакты.
Признаки нарушенного формирования ЗЧС в период формиро-
вания временного прикуса:
- смыкание губ нарушено, имеется смешанное или ротовое дыхание;
- уздечки губ прикрепляются к вершине альвеолярного отростка,
ограничивают движения губ, при их отведении возникает анемия десневого края;
- первые зубы появляются с опозданием на 4–5 мес. и более, нарушены порядок, парность, последовательность и сроки;
- нарушены форма, величина зубов, могут быть слившиеся, сросшиеся, сверхкомплектные зубы, реже – адентия. Поверхность эмали неровная, шероховатая с наличием дефектов в виде ямок, борозд, углублений,
изменена в цвете, местами может полностью отсутствовать;
- сохраняется инфантильный тип глотания, в состоянии покоя язык
расположен между передними зубами;
- нарушено соотношение резцов в одной или нескольких плоскостях: имеется сагиттальная или(и) вертикальная щель, средние межрезцовые линии не совпадают, соотношение боковых зубов нарушено в одной или нескольких плоскостях.
17
Второй этап – сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 лет
рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его
интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно.
В возрасте от 4 до 6 лет практически нет роста зубоальвеолярных дуг
и челюстей.
Признаки нормального развития ЗЧС в период сформированного временного прикуса (от 2–2,5 до 4–4,5 лет):
- полностью завершено формирование временного прикуса, зубы
расположены плотно (без трем и диастем), зубные дуги имеют форму полуокружности, величина, форма и состояние твердых тканей нормальные;
- отсутствуют признаки стирания молочных зубов;
- отсутствуют признаки резорбции корней временных зубов, зубы
устойчивы;
- прикус ортогнатический, четко определяется основной признак,
относящийся ко всем зубам: каждый зуб имеет двух антагонистов – одноименный и позади стоящий на верхней челюсти и одноименный и впереди стоящий на нижней челюсти.
Признаки нарушенного формирования ЗЧС:
- наблюдается отсутствие отдельных зубов, обусловленное их адентией или ретенцией. Величина и форма зубов могут быть нарушены,
имеется тесное их положение, зубные дуги деформированы (сужены,
уплощены, удлинены);
- наблюдается выраженная преждевременная стираемость временных зубов, обусловленная аномалиями развития твердых тканей или общими заболеваниями ребенка;
- наблюдается преждевременная резорбция корней, имеется подвижность зубов. Имеются признаки локализованного или диффузного
пародонтита;
- определяются аномалии прикуса в сагиттальной, вертикальной и
трансверзальной плоскостях (дистальная, мезиальная, глубокая, вертикальная дизокклюзия, перекрестная окклюзия).
18
Морфологические особенности молочного прикуса
в период подготовки к смене зубов
Признаки нормального развития ЗЧС:
- появляются физиологические тремы и диастемы (у 60–65 % детей);
- признак активизации роста челюстных костей;
- определяются признаки физиологического стирания бугорков
временных моляров и режущих краев резцов;
- начинается физиологическая резорбция корней временных резцов;
- начинается физиологическое выпадение временных зубов в том
порядке, в каком будут прорезываться постоянные.
Признаки нарушенного формирования ЗЧС:
- тремы и диастемы не появляются, имеется тесное положение передних зубов;
- признаки стирания отсутствуют или имеется неравномерная стираемость (более выраженная на резцах), в связи с чем может возникнуть
стойкое смещение нижней челюсти вперед или в сторону;
- может наблюдаться преждевременная или патологическая резорбция корней различных групп временных зубов;
- выпадение зубов задерживается на длительное время, нарушен
обычный порядок. При патологической резорбции корней утрата зубов
происходит раньше средних сроков.
19
Морфологические особенности периода сменного (смешанного)
прикуса
Сменный прикус – понятие клиническое, а не анатомическое. Он
наблюдается во втором шестилетнем периоде (6–12 лет) формирования
зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание
временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от
развития, роста и прорезывания постоянных зубов.
1. Ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет.
Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года
(6–7,5 лет). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров,
когда временные зубы заменяются постоянными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей
и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6–7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные.
Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных моляров:
При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу уста-
навливаются правильно (в 6 лет).
2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами,
стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет
мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7–7,5лет).
3. При наличии больших челюстей с тремами между временными
зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров
сзади в одной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться
и сразу установиться правильно.
20