Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методика обследования больного с глазными заболеваниями. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 51 2 3 4 5 > Следующая >>>

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Р. И. КОРОВЕНКОВ,

В. Ф. ЧЕРНЫШ

МЕТОДИКА

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ГЛАЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Учебно-методическое пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

ХИМИЗДАТ

2024

ББК

56.7

4108130000–020

Рецензенты:

докт. мед. наук проф. Л. И. Балашевич (С.-Петерб. мед. академия последипломного образования);

докт. мед. наук проф. Н. А. Ушаков (Военно-медицинская академия)

Печатается по постановлению

Редакционно-издателъского совета

С.-Петербургского государственного университета

Коровенков Р. И., Черныш В. Ф.

К 66

Методика обследования больного с глазными за- болеваниями: Учеб.-метод. пособие. – СПб.: ХИМИЗДАТ,

2024., изд. 2-е, стереот. – 40 с.

В учебно-методическом пособии достаточно подробно изложены основные методики обследования больного с глазными заболеваниями, которые студенты медицинских вузов изучают на протяжении всего курса офтальмологии. Представлены методы исследования основных функций органа зрения, оптической системы, рефракции и аккомодации глаза, а также методы исследования зрительной системы.

Предназначено для студентов медицинских вузов, интернов

и клинических ординаторов.

050(01)–24

Без объявл.

ISBN 978-5-93808-441-4

I. ВВЕДЕНИЕ

Практические занятия по офтальмологии преследуют цель дать студентам определенный объем знаний, привить основные практические навыки и развить у них клиническое мышление.

Студенты обучаются:

– методике обследования органа зрения методом бокового фокального освещения и исследования в проходящем свете, а также знакомятся с методами офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмометрии, эхобиометрии, тонометрии и рентгенографии;

– методике исследования основных зрительных функций: остроты зрения, поля зрения, цветового зрения, темновой адаптации, бинокулярного зрения, а также методике исследования рефракции, аккомодации и конвергенции;

– диагностике и оказанию неотложной помощи при заболеваниях, травмах и ожогах органа зрения.

По окончании обучения студенты должны иметь опыт (навыки): выворачивания век, удаления поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктивы и роговицы, исследования внутриглазного давления пальпаторным методом, массажа век, исследования слезоотводящих путей, определения рН содержимого конъюнктивальной полости, промывания конъюнктивальной полости нейтрализующими растворами, прокрашивания поверхности роговицы 2 % раствором флюоресцеина с целью диагностики ее деэпитализации, постановки пробы Зейделя при диагностике прободных ранений, закапывания лечебных и диагностических капель, закладывания мазей, наложения моно- и бинокулярной повязки.

Излагаемая ниже методика обследования глазного больного имеет целью дать обучаемым основные диагностические ориентиры, а также рассмотреть наиболее доступные им методы исследования при практической работе с больными в условиях поликлиники.

Методика обследования больного с глазным заболеванием включает наряду с опросом жалоб, сбором анамнеза болезни, анамнеза жизни и общим обследованием больного проведение исследования офтальмологического статуса.

Исследование офтальмологического статуса больного складывает- ся из исследования основных зрительных функций (центральное, периферическое, цветовое, сумеречное и ночное зрение), анатомического состояния глаза (в том числе рефракции), а также незрительных, т. е. вспомогательных функций (подвижность глазного яблока, слезопродукция, слезоотведение и т. п.) и некоторых физических характеристик глаза, как, например, внутриглазное давление.

II. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

С ГЛАЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. Жалобы

2. Краткий анамнез

3. Данные общего обследования

4. Данные специального обследования (офталь- мологический статус)

4.1. Основные функции органа зрения и методы их исследования

4.1.1. Острота зрения

4.1.2. Поле зрения

4.1.3. Темновая адаптация

4.1.4. Цветоощущение

4.2. Рефракция и аккомодация

4.3. Методы исследования органа зрения

4.3.1. Веки и глазная щель

4.3.2. Слезные органы

4.3.3. Глазное яблоко в целом

4.3.4. Конъюнктива

4.3.5. Наружные мышцы глазного яблока

4.3.6. Склера

4.3.7. Роговица

4.3.8. Передняя камера

4.3.9. Радужка

4.3.10. Зрачок и его реакции

4.3.11. Цилиарное тело

4.3.12. Хрусталик и стекловидное тело

4.3.13. Глазное дно

4.3.14. Внутриглазное давление

Исследуется последовательно сначала правый, а затем левый глаз

5. Формулирование диагноза

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы являются интерпретацией больным субъективных ощущений, вызванных заболеванием. В большинстве случаев они связаны с теми или иными зрительными расстройствами, болями в глазу или прилегающих анатомических образованиях, ощущением зуда, жжения, чувства "песка в глазу", светобоязнью, изменением окраски кожи век и конъюнктивы, наличием отделяемого из конъюнктивального мешка, слезотечением или различного рода косметическими дефектами. Необходимо выяснить, что именно привело пациента к врачу и на что должно быть направлено лечение.

Зрительные расстройства пациент может описывать по-разному, и нередко подробное описание помогает правильно установить клинический диагноз. Часто встречаются жалобы на понижение остроты зрения. В случаях, когда пациент отмечает практически мгновенное и резкое снижение остроты зрения, можно предполагать развитие острого нарушения кровообращения (эмболия, тромбоз) в центральной артерии сетчатки и ее ветвях или стволе зрительного нерва. При жалобах на приступообразное понижение остроты зрения с постепенным восстановлением его можно думать о спазме в бассейне центральной артерии сетчатки.

При заболеваниях, сопровождающихся изменениями полей зрения, пациенты обычно жалуются на появление пелены с какойлибо стороны или на возникновение черного пятна перед глазом, которое может быть постоянным, а в некоторых случаях появляться и исчезать (мерцательная скотома при сосудистых спазмах по ходу зрительного пути). Иногда больные отмечают появление затуманивания зрения (при расстройствах аккомодации, остром приступе глаукомы, ретробульбарном неврите, повышении внутричерепного давления и ряде других заболеваний). Жалобы на ощущения ярких вспышек (фотопсии) характерны для раздражения сетчатки на фоне тракций (которые могут быть предвестником отслойки сетчатки) или воспалительного процесса. Искривление объектов (метаморфопсия) или уменьшение их размеров (микропсия) наблюдается при отеке или ином поражении макулярной области сетчатки. Реже пациентов беспокоит макропсия – увеличение изображения предметов.

Ухудшение сумеречного зрения (никталопия) встречается при поражении периферии сетчатки, при А-гиповитаминозах. Плохое различение цветов чаще всего характерно для наследственных аномалий колбочкового зрения, однако иногда может быть и при некоторых серьезных острых заболеваниях (например, при поражении проводящих путей зрительного анализатора или макулярной области сетчатки). Появление «летающих мушек» или «черных снежинок», как правило, свидетельствует о возрастной деструкции

стекловидного тела. Двоение предметов перед глазами (диплопия) характерно для паралитического косоглазия.

Боли в глазу, а также ощущения жжения, зуда, «песка в глазу» встречаются при многих воспалительных заболеваниях, травмах, нарушениях гидродинамики глаза. Боль в области вспомогательных органов глаза обычно легко локализуется и описывается пациентом. Боль при поражении роговицы, как правило, сопровождается светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом (это состояние называется роговичным синдромом) и значительно ослабевает при закапывании анестетиков. Боли, усиливающиеся в ночное время, характерны для иридоциклитов и заметно уменьшаются после инстилляции мидриатиков. При остром приступе глаукомы болит не только глаз, но и вся половина головы, нередко бывает тошнота и рвота. Головные боли, развивающиеся при зрительной работе вблизи, могут свидетельствовать о перенапряжении интра- и экстраокулярных мышц (астенопия). Жалобы на боли в области глаза могут возникать также и при воспалительных процессах в придаточных пазухах носа, невралгиях ветвей тройничного нерва и ряде других заболеваний, не связанных непосредственно с органом зрения.

Жалобы на покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение всегда тре- буют уточнения. Покраснение может быть связано с воспалительными заболеваниями глаз и проявляться в виде поверхностной (конъюнктивальной), глубокой (перикорнеальной) или смешанной инъекции глазного яблока. Кроме того, покраснение может быть связано с субконъюнктивальными кровоизлияниями. Жалобы на светобоязнь характерны для заболеваний и травм роговицы, однако могут возникать и при иридоциклитах. Слезотечение часто связано с нарушением слезоотведения, которое может возникать по целому ряду причин, а может быть рефлекторным и наблюдаться также при заболеваниях и травмах роговицы совместно со светобоязнью.

Наличие обильного гнойного отделяемого и слипание век по утрам встречается при остром бактериальном конъюнктивите. Для вирусных поражений конъюнктивы и роговицы более характерно слизистое отделяемое. Появление обильного гнойного отделяемого при надавливании на область слезного мешка свидетельствует о наличии у больного хронического дакриоцистита.

Таким образом, тщательный анализ жалоб пациента позволяет врачу с первых минут общения сузить круг диагностического поиска и сориентироваться в более подробном сборе анамнеза.

2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ

Хорошо собранный анамнез является одним из ключевых звеньев в правильной постановке диагноза. Недаром существует пого- ворка: «Qui bene interrogat, bene diagnoscit» («Кто хорошо расспра-

шивает, хорошо ставит диагноз»). При сборе анамнеза прежде всего необходимо установить время начала заболевания, характер его течения (острое или хроническое), динамику патологического процесса, наличие рецидивов и обострений, возможную причину. Следует выяснить, какие и когда проводились лечебные мероприятия, а также их эффективность.

Внезапное начало чаще свидетельствует о сосудистом генезе болезни. Острое начало (в течение нескольких часов или суток) обычно характерно для острых воспалительных процессов или острых нарушений гидродинамики в глазу. Медленное начало и развитие болезни более характерно для хронических воспалений, абиотрофических и опухолевых процессов.

Необходимо выяснить у больного данные о возможно имеющихся или перенесенных им общих заболеваниях (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез и др.), так как патологический процесс в глазу нередко является одним из проявлений системного заболевания. Существенное значение имеет также ознакомление с семейным анамнезом пациента, поскольку многие болезни глаз носят наследственный характер.

Важную роль в сборе анамнеза играет внимательное изучение медицинских документов (если таковые имеются у больного).

3. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

При обследовании больного пытаются выявить признаки общих заболеваний, которые могли сами по себе вызвать вторичное поражение органа зрения, и оценить степень их выраженности. Изменения состояния органа зрения часто являются следствием таких заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезни нервной системы и кожных покровов и т. д.

4. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС)

4.1. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1.1. Исследование остроты зрения (визометрия)

Одна из функций зрения – предметное зрение (способность определять величину и форму предметов).

Качественной характеристикой предметного зрения является способность определять форму предмета, т. е. форменное зрение. Низ- шая его ступень – способность заметить объект – обозначается как minimum visibile, т. е. наименьшее из видимого (точка). Способность увидеть минимальные детали замеченного объекта обозначается как

minimum separabile (нечто, отличное от точки, например, излом линии). Способность опознать объект в целом при наименьших размерах его деталей обозначается как minimum cognoscibile, т. е. самое малое из узнаваемого. Очевидно, что способность распознавать форму предмета неразрывно связана с возможностью оценки его величины, т. е. количественной характеристикой предметного зрения.

Количественной характеристикой предметного зрения является понятие остроты зрения (visus). Под остротой зрения подразуме- вается способность глаза человека различать предметы минимальной величины. Однако один и тот же предмет (или его изображение) представляется нам разным по величине в зависимости от расстояния до него. В связи с этим остротой зрения принято считать способность глаза различать контуры предмета в пределах минимально возможного угла зрения. Чем меньше этот зрительный угол, тем выше острота зрения. Между остротой зрения и минимальным зрительным углом существует обратно пропорциональная зависимость, которую можно выразить формулой:

Острота зрения (visus) = 1/минимальный угол зрения (в минутах)

Н а п р и м е р: если минимальный зрительный угол равен 1 угл. мин, то острота зрения (1/1) = 1,0; если же этот угол равен 10 угл. мин, то visus = (1/10), т. е. 0,1, и т. д.

Таким образом, в соответствии с приведенной формулой за еди-

ницу остроты зрения принята способность глаза различать очерта-

ния предмета, видимого под углом зрения, равным одной минуте

(visus = 1,0).

Острота зрения также зависит от уровня зрительного контраста

между предметом и фоном: с понижением уровня контраста снижается и острота зрения. В связи с этим исследование остроты зрения должно проводиться в условиях стандартного зрительного контраста.

На практике определение остроты зрения строится на распо-

знавании обследуемым оптотипов (в виде букв, геометрических фигур или картинок), структурные детали которых видны под различным углом зрения. Оптотипы могут предъявляться в виде таблиц или отбрасываться на экран с помощью проектора. С помощью проектора знаков (рис. 1) проверяется зрение для дали у взрослых и детей: острота зрения (без коррекции), характер зрения (бинокулярное, одновременное, монокулярное), уточняется сильный и слабый меридиан при астигматизме.

В нашей стране до настоящего времени наиболее распростра-

ненными являются визометрические таблицы Сивцева (для взрослых) и таблицы Орловой (для детей дошкольного возраста).

Рис. 1. Проектор знаков

Визометрические таблицы рассчитываются по формуле Снел-

лена:

Visus = d / D

В данной формуле d – это расстояние от обследуемого до таб-

лицы, а D – максимальное расстояние, с которого оптотип распознается субъектом с остротой зрения, равной 1,0. Угловые размеры оптотипов применительно к этому расстоянию (D) равны 5 угл. мин, а угловые размеры их структурных деталей (толщина букв, колец Ландольта и разрывов в них) соответственно – 1 угл. мин.

Таблица Сивцева включает 12 строк различных по величине

оптотипов и состоит из двух половин: левая содержит оптотипы в виде букв, а правая – в виде колец Ландольта (возможна замена последних другими знаками). Каждый нижележащий ряд оптотипов соответствует более высокой остроте зрения, чем предыдущий, и при исследовании остроты зрения с расстояния 5 м эта разница для верхних десяти строчек равна 0,1. В таблице слева от каждой строки указано значение D, а справа – указана острота зрения, которой соответствует данная строка при ее распознавании обследуемым с порогового расстояния 5 м.

Н а п р и м е р: если обследуемый правильно распознает с расстояния 5,0 м десятую строку таблицы (которой соответствует D = 5 м), то visus = d / D = 5 / 5 = 1,0. Если же он распознает только вторую сверху строку (D = 25 м), то его острота зрения равна d / D =

= 5 / 25 = 0,2.

Таблица размещается в аппарате Рота (рис. 2). Равномерное ос-

вещение таблицы обеспечивается зеркалами, расположенными на боковых стенках аппарата. В осветителе используется лампочка 40 Вт, создающая освещенность таблицы 700 лк (условия стандартного контраста между оптотипами и фоном). Нижняя кромка аппарата Рота должна находиться на расстоянии 1,2 м от пола. Исследование проводится с расстояния от таблицы 5 м. Если же исследование проводится с какого-либо другого расстояния, то расчет остроты зрения осуществляется по формуле Снеллена.

Рис. 2. Аппарат Рота

с таблицей Сивцева

Методика исследования

Обследуемый размещается на стуле, установленном на стан-

дартном расстоянии от таблицы (5 м). Сначала исследуется острота зрения правого глаза. Перед левым глазом помещается светонепроницаемый экран (щиток или, если используется пробная очковая оправа, специальная заслонка из набора пробных очковых линз, устанавливаемая в левый линзодержатель). При этом обследуемый не должен зажмуривать левый глаз.

Оптотипы (обычно буквы) предъявляются обследуемому построч-

но, начиная с верхней строки, с помощью указки, кончик которой следует размещать на некотором расстоянии снизу, не касаясь контуров буквы. Определяющей для остроты зрения считается последняя строка, оптотипы которой распознаются правильно; при этом верхние семь строк таблицы должны быть прочитаны без ошибок, а в остальных допускается одна ошибка. Затем аналогичным образом определяется острота зрения левого глаза.

Н а п р и м е р: если последней правильно прочитанной правым глазом строкой в таблице была 4-я строка, а левым – 6-я, то острота зрения соответственно равна 0,4 / 0,6. В амбулаторной карте больного результаты исследования могут быть записаны кратко: VOD = 0,4; VОS = 0,6. Если же острота зрения обоих глаз оказалась одинаковой, например равной 0,7, то можно записать: VОU = 0,7 (OU – оculi utri usquae – на оба глаза).

Если больной не различает оптотипы даже первой строки таб-

лицы Сивцева, то используют оптотипы Поляка (их же часто применяют при определении остроты зрения у «лежачих» больных). Ежели таковые отсутствуют, то следует предложить пациенту медленно подходить к таблице до того момента, когда он начнет различать эту строку. При этом острота зрения также рассчитывается по формуле Снеллена.

1 / 51 2 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]