Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методика обследования больного с глазными заболеваниями. Учебно-методическое пособие
.pdf
21
роты зрения в пределах длины аккомодации. Объем аккомодации
измеряется в диоптриях:
А = RРР – RРR
где RРР – рефракция в ближайшей, а RРR – рефракция в дальнейшей точке ясного зрения.
Клиническая рефракция определяется объективными (с помо-
щью скиаскопии и приборов, называемых рефрактометрами, авторефрактокератометрами) и субъективными методами.
Методика субъективной рефрактометрии основана на подбо-
ре корригирующего оптического стекла, обеспечивающего наилучшую остроту зрения (без включения аккомодации). Для этой цели
используется специальный набор пробных очковых стекол (рис. 7),
Рис. 7. Набор пробных очковых стекол
содержащий положительные и отрицательные линзы, пробные оправы, непрозрачную заслонку и пр.
Пациент располагается, сидя на стуле, на расстоянии 5 м от
таблицы Сивцева. Перед его глазами устанавливается пробная очковая оправа с непрозрачной заслонкой в левом линзодержателе.
По вышеописанной методике определяется острота зрения правого (а затем и левого) глаза. При этом возможны два варианта.
В а р и а н т п е р в ы й . Острота зрения равна 1,0. В этом случае
рефракция глаза может быть эмметропической или гиперметропической (в последнем случае указанная острота зрения достигается с
помощью непроизвольного включения пациентом аккомодации,
перемещающей фокус оптической системы из-за глаза на сетчатку).
Миопия исключается, так как аккомодация может только усилить
22
рефракцию (на практике пользуются теорией аккомодации, предложенной Г. Гельмгольцем).
В линзодержатель устанавливается положительное стекло sph
(+)0,5 D. Если при этом пациент отмечает ухудшение остроты зрения, значит, рефракция глаза эмметропическая. Если же он сообщает, что острота зрения осталась прежней (или даже улучшилась), –
значит, мы имеем дело с гиперметропией. Чтобы установить величину гиперметропии в диоптриях, необходимо подобрать положительное стекло, полностью расслабляющее включенную аккомодацию. Для этого в линзодержатель нужно последовательно устанавливать стекла нарастающей силы (+1,0; +1,5; +2,0 и т. д.) до тех
пор, пока пациент не отметит ухудшение остроты зрения. Мерой
гиперметропии в диоптриях является последнее стекло, при котором острота зрения еще была равна 1,0.
Н а п р и м е р: если это было стекло sph (+)2,0 D – значит, клиническая рефракция глаза: гиперметропия 2,0 D (Н = 2,0 D).
В а р и а н т в т о р о й . Острота зрения меньше 1,0 (при условии
отсутствия патологии зрительно-нервного аппарата или нарушения
прозрачности оптических сред). В таком случае рефракция глаза
может быть или миопией, или гиперметропией (если гиперметропия средней и высокой степени, напряжения аккомодации бывает
недостаточно для перемещения фокуса из-за глаза на сетчатку).
В линзодержатель также устанавливается положительное стек-
ло sph (+)0,5 D. Если при этом пациент говорит, что острота зрения
понизилась еще больше, значит, клиническая рефракция – миопия
(положительные линзы увеличивают миопическую установку глаза). Если же он отмечает улучшение остроты зрения, значит, глаз
имеет гиперметропическую рефракцию.
Определение величины миопической рефракции в диоптриях
осуществляется с помощью подбора минимального по силе отрицательного стекла, корригирующего остроту зрения глаза до 1,0 (точнее, до максимально возможной остроты зрения).
Н а п р и м е р: острота зрения миопического глаза откорригирована до 1,0 с помощью минимального по силе стекла sph
(–)3,0 D. Устанавливая поочередно перед глазом стекла sph (–)3,5 D;
4,0 D; 4,5 D и т. д., мы можем убедиться, что острота зрения оста-
ется равной 1,0. Это происходит потому, что последующие стекла
(после минимального), перемещая фокус за сетчатку, создают
искусственную гиперметропию, которая компенсируется непроизвольным включением аккомодации. Таким образом, в данном
случае клиническая рефракция глаза равна миопии 3,0 D. Естественно, это относится к молодым людям, имеющим значительный
запас аккомодации.
23
Определение величины гиперметропии в диоптриях (как уже
известно) строится на подборе максимального по силе положительного стекла, еще обеспечивающего оптимальную остроту зрения.
Н а п р и м е р: острота зрения гиперметропического глаза
равна 0,3. С помощью стекла sph (+)4,0 D острота зрения доведена до 1,0. Продолжив подбор (sph +4,5 D; sph +5,0 D; sph +5,5 D и
т. д.), мы находим, что со стеклом sph (+)6,0 D острота зрения понизилась (стала меньше 1,0). Значит, в данном случае клиническая рефракция глаза: гиперметропия 5,5 D.
Значительно облегчает определение рефракции глаза и после-
дующий подбор корригирующих очков скиаскопия с помощью скиаскопических линеек (рис. 8) и особенно использование компьютерного авторефрактокератометра (рис. 9).
Рис. 8. Скиаскопические линейки с положительными и отрицательными
линзами
Компьютерный авторефрактокератометр позволяет определить
вид рефракции глаза, степень аномалии рефракции, радиус кривизны и преломляющую силу роговицы, диаметры роговицы и зрачка,
межзрачковое расстояние, состояние прозрачности оптических сред.
Оформление рецепта на корригирующие очки
Для выписки рецепта наряду с определением клинической ре-
фракции необходимо измерить расстояние между зрачками пациента. Врач усаживается перед пациентом и просит его смотреть вдаль
над своей головой. Обычная канцелярская линейка устанавливается
на лбу непосредственно над глазными щелями пациента таким образом, чтобы ее нулевое деление приходилось напротив наружного
24
01.08.2007 г.
01.08.2007 г.
Иванову В. Ф.
Петрову И. Н.
Врач Сидоров М. М.
Врач Орлов Н. П.
Rp:
Rp:
OD sph (–)3,0D
OS sph (–)4,0D
OD sph (+)2,0D
OS sph (+)2,5D
D.pр. – 62 мм
D.pр. – 60 мм
DS: очки для дали.
DS: очки для близи.
Рис. 9. Компьютерный авторефрактокератометр
лимба, например, правого глазного яблока. При этом (для точности
измерения) врач должен смотреть своим левым глазом, зажмурив
правый. Затем, открыв правый глаз (и зажмурив левый), врач определяет, напротив какого деления линейки располагается внутренний лимб левого глаза пациента. Это деление и укажет межзрачковое
расстояние – Distantia pupillarum (D.pр.) в миллиметрах. Во избежание
ошибки рекомендуется измерение проводить не менее двух раз.
Выписка очков при наличии специального рецептурного блан-
ка заключается только в заполнении всех его граф. В случае отсутствия такового следует на отдельном листке бумаги в определенной
последовательности указать: дату, фамилию пациента, фамилию
врача, знак и силу стекла в диоптриях для каждого глаза, межзрачковое расстояние, для какой цели коррекция; в заключение подпись и оттиск личной печати врача.
Н а п р и м е р :
25
Определение объема аккомодации
П р и м е р. Клиническая рефракция глаза – миопия 2,0 D.
Для расчета объема аккомодации по формуле А = RРР – RРR
наряду с клинической рефракцией (рефракцией при оптической
установке на дальнейшую точку ясного зрения) необходимо определить рефракцию при оптической установке на ближайшую точку
ясного зрения. Она, в свою очередь, определяется по формуле:
RРР = 1 / LРР
Расстояние до ближайшей точки ясного зрения (LРР) измеряет-
ся в метрах. Пациенту предлагают читать текст № 4 таблицы для
определения остроты зрения вблизи с расстояния 30–35 см, постепенно приближая текст к глазу. Минимальное расстояние, на котором еще окажется возможным чтение, и будет искомым LРР. Оно
измеряется обычной канцелярской линейкой от наружного костного края глазницы до плоскости текста. Если, например, это расстояние оказалось равным 10 см, то рефракция в ближайшей точке
ясного зрения RРР = 1/0,1 м = 10,0 D.
Тогда объем аккомодации А = RРР – RРR = 10,0 D – 2,0 D = 8,0 D.
Если же RРР равна 10,0 D на глазу с эмметропией, то объем ак-
комодации А = 10,0 D – 0 = 10,0 D.
Если рефракция в ближайшей точке ясного зрения равна 10,0 D
на глазу c гиперметропией (например, 2,0 D), то А = 10,0 D – (–2,0 D) =
= 12,0 D.
4.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Исследование осуществляется по принципу «спереди – назад»,
начинается с наружного осмотра и заканчивается осмотром глазного дна. В ходе обследования глазного больного с диагностической
целью, а также как один из методов лечения в офтальмологии широко используются инстилляции (закапывание) в глаз растворов
лекарственных и диагностических препаратов в виде капель.
Порядок закапывания глазных капель
Пациенту предлагают, слегка запрокинув голову назад, смотреть
вверх. Врач пальцем левой руки слегка оттягивает нижнее веко и, не
касаясь ресниц, закапывает из пипетки 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод. Если при этом из конъюнктивального мешка выделяется избыток раствора – его удаляют ватным или марлевым шариком.
Порядок закладывания глазных мазей
Положение пациента аналогично таковому при закапывании
капель. Врач, взяв на один из концов стеклянной палочки неболь-
26
шую порцию глазной мази и оттянув пальцем нижнее веко, помещает упомянутый конец палочки на нижний конъюнктивальный
свод. Пациенту предлагают сомкнуть веки. Стеклянная палочка
осторожно извлекается из-под сомкнутых век, а мазь остается в
конъюнктивальном мешке.
Простейшим и наиболее доступным офтальмологическим инст-
рументом, дающим возможность провести исследование анатомиче-
ского состояния органа зрения, является зеркальный офтальмоскоп
(изобретенный Г. Гельмгольцем в 1850 г. и модифицированный
Рюте в 1852 г.) в комплекте с собирающими лупами 13,0 D и 20,0 D
и скиаскопом (рис. 10).
Последовательно проводятся три исследования:
1. Исследование в фокальном (боковом) освещении – позволяет визу-
ально оценить состояние вспомогательных органов глаза и переднего отдела глазного яблока, включая радужку и зрачок.
2. Исследование в проходящем свете – дает возможность ориентиро-
вочно судить о состоянии прозрачности роговицы и глубоких преломляющих сред (хрусталика и стекловидного тела) глазного яблока.
3. Обратная офтальмоскопия – осмотр глазного дна.
Рис. 10. Офтальмоскоп
и скиаскоп с набором
луп
Исследование при фокальном (боковом) освещении
Обследуемый размещается на стуле таким образом, чтобы его ко-
лени располагались слева от ног находящегося напротив врача. Источник света (лампа накаливания 100–150 Вт) устанавливается на
столе слева и спереди от головы пациента. Врач, взяв в правую руку
лупу +13,0 D, фокусирует с ее помощью свет от лампы на конкретные
участки рассматриваемых структур глаза (веки, конъюнктива, склера,
роговица, передняя камера, радужка, зрачок); пальцами левой руки
он при необходимости отводит веки, шире раскрывая глазную щель.
Методика исследования в проходящем свете и обратной оф-
тальмоскопии изложены в разделах о хрусталике, стекловидном те-
ле (4.3.12) и глазном дне (4.3.13).
27
4.3.1. Исследование век и глазной щели
Исследование производят методами осмотра и пальпации. При
этом обращают внимание на возможные нарушения формы (колобома, рубцовая деформация), положения (заворот, выворот) век и
на способность открывать и закрывать глаза, т. е. нет ли у больного
птоза или лагофтальма. Исследуется состояние свободного края
век, рост ресниц и их направление (мадароз, тилоз, трихиаз), состояние кожи (гиперемия, отек, высыпания) и хряща век, ширина
и форма глазной щели. Пальпацией оценивают возможное наличие
болезненности, инфильтрации, крепитации в толще века, состояние костного края глазницы, его толщину, гладкость, целостность.
4.3.2. Слезные органы
Возможные изменения слезной железы определяются пальпа-
цией (болезненность, инфильтрация) в области верхне-наружного
угла глазницы. Визуально можно оценить только состояние кожи
(гиперемия) и частично мягких тканей (припухлость) в этой области, а также пальпебральную часть железы, которая в норме видна
при оттягивании верхнего века и взгляде пациента кнутри.
Состояние общей слезопродукции можно оценить с помощью про-
бы Ширмера. Из фильтровальной бумаги вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 35 мм, конец которой (5 мм) сгибают, и загнутый
конец без предварительной анестезии конъюнктивы помещают за
нижнее веко исследуемого глаза. Через 5 мин полоску извлекают и
измеряют (от места перегиба) длину увлажненной части. В норме
слезой смачивается не менее 15 мм полоски. Таким образом можно
судить о состоянии слезопродуцирующего аппарата.
Состояние слезоотводящих путей определяется оценкой: положе-
ния и просвета слезных точек, наполнения слезного ручейка и слезного озера; состояния кожи в области слезного мешка, наличия его
выпячивания или фистулы, выделения гноя из слезных канальцев
при надавливании на область слезного мешка. В случае нарушения
слезоотведения (слезостояние, слезотечение) для уточнения локализации и характера патологии последовательно проводится ряд специальных исследований:
цветная слезно-носовая проба;
канальцевая (насосная) проба;
зондирование слезных канальцев;
промывание слезных путей;
контрастная рентгенография слезных путей.
28
Цветная слезно-носовая проба
В конъюнктивальный мешок закапывают 1–2 капли 1,0–2,0 %-го
раствора флюоресцеина натрия. В одноименный носовой ход помещается ватный или марлевый шарик, и пациенту предлагают наклонить голову на грудь. Через 5 мин пациент должен посморкаться, придерживая пальцем шарик в носу и зажав вторым пальцем
другой носовой ход. После этого извлекают шарик: если при этом
отмечается окрашивание его в желтовато-зеленый цвет, то проба
оценивается как положительная. Результат означает, что слезоотво-
дящие пути на всем протяжении (от слезных точек до носо-слезного
канала) проходимы. Если же окрашивание шарика не наступило, он
помещается на прежнее место и пациент, наклонив голову, ожидает
еще 15 мин, а процедура повторяется. В случае появления краски на
шарике через эти 15 мин проба считается замедленной, что может
быть обусловлено стриктурой на каком-то участке слезоотведения.
Если окрашивания не отмечается – проба считается отрицательной и
свидетельствует об отсутствии проходимости слезоотводящих путей.
В этом случае для определения уровня патологии проводится канальцевая проба.
Канальцевая (насосная) проба
В конъюнктивальный мешок закапывают 3,0 % раствор коллар-
гола. Если через 5,0 мин при надавливании пальцем на область
слезного мешка в просвете слезных точек появляется коричневатого цвета жидкость, проба оценивается как положительная и свидетельствует о проходимости слезных канальцев (колларгол поступил
в слезный мешок, и т. о. присасывающая функция слезных точек и
канальцев сохранена). Это означает, что препятствие на пути слезы
в нос расположено ниже, на уровне носо-слезного канала. Если же
краска из слезных точек не выделилась (значит, в слезный мешок
она не поступила), проба считается отрицательной. Это в свою очередь означает, что препятствие слезоотведению находится в канальцах. В этом случае проводится зондирование канальцев.
Зондирование слезных канальцев
Проводится с целью уточнения уровня обтурации канальцев,
особенно нижнего. Оно осуществляется после эпибульбарной анестезии 0,25–0,5 %-м раствором дикаина с помощью конического зонда. Зонд вводят через слезную точку сначала в вертикальную часть
канальца (перпендикулярно краю века – примерно на 1,0 мм), а затем, развернув на 90°, в горизонтальную его часть и продвигают в
сторону слезного мешка. В случае отсутствия препятствия зонд
свободно проходит в полость слезного мешка и упирается в спинку
29
носа. При наличии сужения или заращения канальца продвижение зонда прекратится на уровне препятствия. По степени погружения зонда в каналец судят о локализации препятствия по ходу
канальца.
Промывание слезных путей
Позволяет выяснить, является ли препятствие сужением или пол-
ной обтурацией одного или обоих канальцев. Кроме того, промывание проводится (по показаниям) с лечебной целью. Оно осуществляется с помощью шприца с канюлей. Канюлей может служить
хорошо затупленная и отполированная инъекционная игла. Обычно для промывания используются раствор фурациллина 1:5000 или
физиологический раствор. Предварительно пациенту дают почкообразный тазик, который он в ходе процедуры должен держать
под подбородком и соответствующей щекой. К промыванию приступают после введения канюли в слезный каналец. Пациенту при
этом предлагают опустить голову на грудь. В случае нормальной
проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно вытекает из носа; выделение жидкости по каплям при некотором усилении давления на поршень шприца свидетельствует о наличии сужения в слезно-носовом пути. Если же имеется его полная
обтурация, то жидкость в нос не проходит, а вытекает струйкой
обратно или через ту же слезную точку, минуя канюлю, или через
вторую слезную точку.
Контрастная рентгенография слезных путей
Проводится с целью уточнения топографии и характера суже-
ний или заращения слезоотводящих путей (обычно при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве). Она заключается в
прицельной рентгенографии путей после предварительного заполнения их полужидким контрастным веществом (обычно иодлиполом) с помощью шприца с канюлей.
4.3.3. Глазное яблоко в целом
При осмотре глазного яблока необходимо обращать внимание на
его форму, размеры и положение в глазнице, сравнивая эти характеристики на обоих глазах. В норме при взгляде прямо-вперед зрительные линии обоих глаз устанавливаются параллельно. При этом
край верхнего века прикрывает верхний лимб в среднем на 2 мм, а
край нижнего века находится на 0,5–1 мм ниже лимба роговицы.
30
О положении глазного яблока в глазнице можно ориентировочно
судить по ширине глазной щели (при экзофтальме она шире, а при
энофтальме соответственно уже, чем на втором глазу), но достоверным исследованием в этом случае является экзофтальмометрия.
Экзофтальмометрия – метод определения величины выстояния
глазного яблока из глазницы. Ее можно выполнить с помощью обычной линейки. Врач, установив линейку параллельно зрительной линии глаза (так, чтобы конец линейки упирался в наружный край
глазницы) и наблюдая сбоку, отмечает, напротив какого деления
линейки находится вершина роговицы. Аналогичное исследование
проводится на другом глазу. Нормальным считается выстояние глазного яблока из глазницы в пределах 13–18 мм. Более точно исследование проводится с помощью специального прибора – экзофтальмометра Гертеля (рис. 11).
4.3.4. Конъюнктива
Для осмотра всех отделов соединительной оболочки (конъюнк-
тивы век, переходных складок и глазного яблока) необходимо вывернуть веки. Нижнее веко легко выворачивается, если при взгляде
пациента кверху веко пальцем оттянуть книзу и прижать к костному краю глазницы.
Рис. 11. Экзофтальмометр Гертеля
Выворачивание верхнего века осуществляется при взгляде обсле-
дуемого вниз. Положив ладонь правой руки на лоб пациента, врач
большим пальцем этой руки слегка оттягивает верхнее веко кверху. Большим и указательным пальцами левой руки он захватывает
ресницы и оттягивает веко вниз и слегка вперед, освобождая при
этом свою левую руку. Взяв в правую руку стеклянную палочку, он
надавливает ее концом вниз на область верхнего края хряща века,
вынуждая верхнее веко как бы перевернуться. Сразу же вывернутое веко большим пальцем левой руки прижимается к верхнему
краю глазницы и удерживается в этом положении на время осмотра
конъюнктивы. Оптимальным является использование векоподъем-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]